Deutsches Ärzteblatt 1974: A-2373

Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
KOMPENDIUM
Der chronische Mittelehrerguß
Konrad Fleischer
Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Gießen
(Direktor: Prof. Dr. med. Konrad Fleischer)
Häufigkeit und klinisches Bild einzelner Arten der Mittelohrentzündung haben sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten bemerkenswert geändert. Während in dieser
Zeit die schweren Formen akuter,
eitriger Otitiden und ihrer Folgekrankheiten seltener geworden
sind, ist die als "seröse Mittelohrentzündung " oder als "Tuben-Mittelohr-Katarrh" geläufige, kurz auch
als "Mittelohrerguß" (Sero- oder
Mukotympanon)
bezeichnete
Krankheit häufiger geworden. Es
liegt nahe, diese Wandlung mit der
seither praktizierten Antibiotikabehandlung in Zusammenhang zu
bringen. Sehr oft nämlich wird
nach unzureichender Antibiotikatherapie aus einer anfänglichen
akuten Mittelohreiterung ein hartnäckiger Mittelohrerguß. Er kann
aber auch ohne vorangegangene antibiotische Therapie entstehen.
Man vermutet deshalb, daß hypovirulente Erreger den Mittelehrerguß
hervorrufen, in Wechselwirkung
wiederum mit einer veränderten
Reaktionsweise der Mittelohrgewebe.
Bedeutung und Gefahren
Die Bedeutung der Krankheit, die
anders als die eitrige Mittelohrentzündung keine lebensgefährlichen
Verwicklungen
heraufbeschwört,
liegt darin, daß sie
..,.. häufig chronisch verläuft und
über Monate und Jahre trotz aller
Behandlungsverfahren fortbesteht,
..,.. immer mit einer erheblichen
Schwerhörigkeit einhergeht, die
bei den vorwiegend betroffenen
Kindern eine ernste Beeinträchtigung der Entwicklung mit sich
bringen kann und vielfach lange
Zeit unerkannt bleibt,
..,.. bei langem Bestehen durch Organisation des Mittelohrsekretes zu
nahezu irreparablen schweren Verwachsungen an Trommelfell und ·
Gehörknöchelchen, also zum gefürchteten Adhäsivprozeß führt und
damit eine bleibende Schwerhörigkeit hinterläßt
Man schätzt nach Reihenuntersuchungen in England und Skandinavien an Kindern im Vorschul- und
Schulalter, daß zumindest temporär 20 Prozent, mitunter aber noch
weit mehr Kinder an einer mittelohrbedingten Schwerhörigkeit leiden, die wiederum in mehr als der
Hälfte der Fälle durch eine seröse Mittelohrentzündung entstanden
sein soll.
Entstehung und Pathologie
Der charakteristische Befund ist
die Flüssigkeitsansammlung in den
Mittelohrräumen hinter einem intakten Trommelfell bei nur geringen oder völlig fehlenden Entzündungszeichen. Das Trommelfell,
das auf Entzündungsreize mit einer
diffusen Rötung oder wenigstens
einer Gefäßinjektion zu reagieren
pflegt, ist beim Mittelehrerguß nahezu normal. Man erkennt allenfalls eine leicht gelbliche Verfärbung, die durch das Sekret in der
Paukenhöhle hervorgerufen wird,
Die Ansammlung einer bakteriologisch sterilen, eiweißreichen Flüssigkeit in den Mittelohrräumen
kennzeichnet
den Mittelohrerguß. Er beruht
vermutlich auf einer hypovirulenten Infektion bei gestörter Resorption und beeinträchtigter
Tubenfunktion.
Rezidivierende Ergüsse werden vielfach therapieresistent; sie sind eine der häufigsten Ursachen für die
Schwerhörigkeit im Kindesalter mit allen ihren Auswirkungen auf die sprachliche und
die schul ische Entwicklung .
Schließlich kann es bei langem Bestehen eines Ergusses zur Organisation im Mittelohr, zur Narbenbildung,
und damit zu einer bleibenden, auch operativ schwer
beeinflußbaren Schwerhörigkeit kommen . Die Behandlung besteht in wiederholten
Punktionen und in einer Paukenhöhlendrainage.
sowie mitunter bogenförmig erscheinende Sekretspiegel (Abbildungen 1 und 2). Das Sekret selbst
ist anfänglich meist dünnflüssig,
neigt aber später dazu, einzudikken und schleimig-fadenziehend,
schließlich gummiartig ("Giue ear")
zu werden. Dann ist es otoskopisch
kaum noch zu ermitteln.
Ohne Zweifel ist das Sekret nicht
nur ein aus den Gefäßen der Mittelohrschleimhaut
ausgetretener
eiweißreicher Erguß, sondern auch
das Produkt einzelner in der MitteJahrschleimhaut
gelegener
sezernierender Drüsen. Daran, daß
ätiologisch eine bakterielle oder virale Infektion, ausgehend vom Nasen-Rachen-Raum, die Hauptrolle
·spielt, ist heute kein Zweifel mehr,
auch wenn das Sekret meist steril
ist. Die Häufigkeit der Erkrankung
von Kindern erklärt sich durch die
in diesem Alter ohnehin erhöhte lnfektmorbidität und die kindliche
Rachenmandel als begünstigender
DEUTSCHES ARZTEBLA'IT Heft 32 vom 8.August 1974 2373
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Mittelohrerguß
Faktor. Eine Allergie als Mitursache konnte nicht überzeugend
nachgewiesen werden.
Unklar ist die Rolle der Tube. Bei
völligem
Tubenverschluß,
etwa
durch einen Tumor, entsteht bekanntlich auch ein Mittelohrerguß,
ebenso infolge eines gestörten
Druckausgleiches zwischen Außenwelt und Mittelohr beim Fliegen
(Baro-Trauma). Bei der hier zu erörternden Krankheit kann aber nur
initial eine durch Schleimhautschwellung gestörte Tubenfunktion
von Bedeutung sein, auch wenn
die Krankheit später mit persistierenden Flüssigkeitsansammlungen
fortbesteht, obwohl die Tube passierbar ist.
So muß neben anderen Veränderungen an der tubennahen Mittalohrschleimhaut (beeinträchtigte Zilientätigkeit und gestörte Transportfunktion) eine insgesamt verminderte Resorptionsleistung wesentlich sein. Es ist ja geradezu ein
Kennzeichen der normal reagieren-
den Mittelohrschleimhaut, daß sie
- ähnlich übrigens wie ihr entwicklungsgeschichtliches Pendant,
die Bronchiolen und Alveolen eine erstaunliche Resorptionsleistung bei massiver Exsudation vollbringen kann. Es ist noch Spekulation, anzunehmen, daß diese gestörte Reagibilität Folge einer ungenügenden Stimulation der Abwehr- und Heilungsmechanismen
bei abgeschwächter Erregervirulenz sein könnte. Ungeklärt ist
auch noch die Ursache der in therapeutischer Hinsicht so schwerwiegenden Viskositätszunahme des
Ergusses.
Ein interessanter Sonderfall ist die
Möglichkeit des Auftretens eines
hämorrhagischen, bläulich oder
schwärzlich gefärbten Sekretes im
Mittelohr. Man spricht von der
"Otitis nigra". Dabei lassen sich
mitunter in Warzenfortsatz oder
der
Paukenhöhle
sowie
an
Schleimhaut der Mittelohrräume
cholesterinhaltige
Granulationen
nachweisen.
Symptome und Diagnose
Einen Mittelohrerguß zu erkennen
ist, zumindest bei Erwachsenen,
meist nicht schwierig. Entsprechende Hinweise sind nicht nur
den Angaben der Patienten, sondern auch einigen einfachen Untersuchungen zu entnehmen :
..,.. Meist läßt sich ein Infekt mit
Schnupfen und Rachenkatarrh als
Ausgangspunkt der Erkrankung
eruieren.
..,.. Typisch ist die Angabe über ein
Druck- und Völlegefühl im Ohr, gelegentlich auch über plätschernde
Geräusche
bei
Kopfbewegung.
Auch über einen eigenartigen
dröhnenden Klang der eigenen
Stimme im betroffenen Ohr wird
geklagt. Schmerzen gehören nicht
zur Krankheit, gelegentlich wird
aber ein Ohrrauschen angegeben.
..,.. Immer ist eine Hörstörung auf
dem befallenen Ohr zu verzeichnen. Beim Kind fällt sie allerdings
meist nur dann auf, wenn beide
Seiten erkrankt sind und die Eitern
Abbildung 1 (links): Paukenhöhlenerguß links mit Flüssigkeitsspiegel vor und hinter dem Hammergriff (Nach: von Eicken und
Schulz van Treek "Atlas der Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten" Thieme Verlag, Stuttgart, 1951, 3. Auflage, S. 46, Abb. 84) -Abbildung 2 (rechts): Paukenhöhlenerguß rechts nach Lufteinblasung beziehungsweise nach Valsalvaschem Versuch . Die Flüssigkeit ist schaumig verteilt hinter dem Trommelfell erkennbar. (Nach: van Eicken und Schulz van Treeck "Atlas der Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten" Thieme Verlag, Stuttgart, 1951, 3. Auflage, S. 46, Abb. 84)
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Abbildungen 3 und 4: Lage eines Drainage-Röhrchens im Trommelfell
hinreichend aufmerksam sind. Man
kann leicht mit Hilfe einer Stimmgabel feststellen, daß es sich um
eine Schalleitungsschwerhörigkeit
handelt (Knochenleitung besser als
Luftleitung: Rinnescher Versuch
ist negativ). Dem entspricht auch
das Audiogramm. Es wird darüber
hinaus angegeben, daß sehr häufig
die Schwerhörigkeit sich ändert
oder verliert, wenn der Kopf in einer bestimmten Lage gehalten
wird. Diese Erscheinung erklärt
sich dadurch, daß die Mittelohrflüssigkeit je nach Kopflage in unterschiedlicher Weise das Trommelfell
und die Gehörknöchelchen am
Schwingen hindert.
• Otoskopisch erkennt man die
bereits
beschriebene
gelbliche
Verfärbung des Trommelfells und
durchscheinende
Ergußspiegel
(Abbildung 1). Fehlt beides, ist zumindest der keilförmige Lichtreflex
am Trommelfell nicht normal ausgebildet; gelegentlich sieht man
auch trichterförmige Einziehungen
des Trommelfells. In den fortgeschrittenen Fällen lassen sich erste
Anzeichen der Verwachsung, also
des beginnenden Adhäsivprozesses, strangförmige Narbenbildungen und zipfelförmige Einstülpungen erkennen. Die otoskopische
Untersuchung ist besonders wichtig bei Kindern, die ungenügende
anamnestische Angaben machen
und einer eingehenden Hörprüfung
noch nicht zugänglich sind.
• Zur Sicherung der Diagnose
wird man häufig genötigt sein,
durch eine Trommelfellpunktion
den Nachweis zu erbringen, daß
sich Sekret im Mittelohr befindet.
Differentialdiagnostisch ist vor allem ein Nasen-Rachen-Malignom
auszuschließen. Ein versteckt im
Nasenrachen entstehendes Karzinom oder Sarkom führt zunächst
durch den Verschluß der Tubenöffnung zu einem Paukenhöhlenerguß
und einer Schalleitungsschwerhörigkeit auf einer Seite. Späterhin
kommt es dann zu Augenmuskellähmungen und zu Lymphknotenmetastasen am Hals. Es ist also
zwingend notwendig, bei jedem
einseitigen und anhaltenden Erguß
an diese Möglichkeit zu denken
und einen Nasenrachentumor
durch Besichtigung des Nasen-Rachen-Raumes auszuschließen. Notfalls muß dies mit Anästhesie und
Endoskopie ermöglicht werden,
wenn die einfache Postrhinoskopie
nicht gelingt. Beim Kind ist bei der
Untersuchung des Nasen-RachenRaums auf die vergrößerte Rachenmandel als wichtigste Ergußursache zu achten.
Behandlung
In einem Teil der Fälle ist der Mittelohrerguß flüchtig. Er verschwindet mit der Ausheilung des Nasenracheninfekts nach Anwendung
von Wärme und Gabe von Nasentropfen zur Abschwellung der Rachen- und Tubenschleimhaut. Das
Hörvermögen wird wieder normal.
Leider ist bei den meisten Patienten mit einem Fortbestehen der
Flüssigkeitsansammlung zu rechnen. Führt die einfache lnfektbehandlung nicht zum Ziel, muß man
den Erguß abpunktieren.
Trommelfellpunktion
Die Trommelfellpunktion wird beim
Erwachsenen in Oberflächenanästhesie, beim Kind im Rausch oder
in einer Kurznarkose ausgeführt.
Eine abgebogene Punktionsnadel
wird unter guter Sicht durch den
Ohrtrichter im hinteren unteren
Quadranten des Trommelfells eingestochen. Die Nadel ist zweckmäßigerweise über einen Schlauch
mit einer Spritze oder einem Sauger verbunden. Auf diese Weise
läßt sich, ohne schmerzhafte Nadelbewegungen, das dünnflüssige,
meist bernsteinfarbene Sekret entleeren. Ist es dickflüssig, müssen
dickere Nadeln und kräftigere Sauger eingesetzt werden. Sammelt
sich nach einigen Tagen in der
Paukenhöhle erneut Flüssigkeit an,
und sind auch wiederholte Punktionen ohne bleibenden Erfolg, entschließt man sich zur Paukendrainage.
Paukendrainage
Die Paukendrainage wird mit dünnen PVC-Röhrchen (Fertigpräparate oder eigene Anfertigungen) vorgenommen, die in eine Parazente-
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Mittelohrerguß
AUSSPRACHE
se-Öffnung eingebracht werden.
Sie bleiben über Monate in der
Paukenhöhle liegen und dienen sowohl dem Abfluß des Sekrets als
auch der Dauerbelüftung der Paukenhöhle. Die Drainage-Röhrchen
werden nach einigen Monaten häufig abgestoßen; im allgemeinen
werden sie von den Patienten ohne
weiteres toleriert und lösen keine
Beschwerden aus (Abbildungen 3
und 4).
Die Strahlentherapie
der Hirngliome
Kennzeichnend für die mitunter
hartnäckige Krankheit und die vielfältigen therapeutischen Schwierigkeiten ist es, daß auch die Paukendrainage nicht immer zu dem Ziel,
nämlich eine lufthaltige, adhäsionsfreie Paukenhöhle wiederherzustellen, führt. In manchen Fällen
kann man beobachten, wie sich allen Bemühungen zum Trotz ein Adhäsivprozeß mit allen seinen Auswirkungen entwickelt. Zu den Versuchen, dieser Entwicklung Einhalt
zu gebieten, gehört auch die Tubenbestrahlung, meist mit einem
kurzzeitig in die Tube eingebrachten Strahlenträger. Der Gedanke
dabei ist, Schleimhautschwellungen in der Tube, welche die Paukenbelüftung beeinträchtigen und
lymphatisches Gewebe am Tubeneingang, welches die Infektion
fördert, zu beseitigen. Gelegentlich
ist man allerdings auch gezwungen, den Warzenfortsatz operativ
zu öffnen und das Zellsystem auszuräumen, um fortwirkende Entzündungseinflüsse durch etwaige diskrete ostitische Prozesse im Warzenfortsatz sicher auszuschalten.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Konrad Fleischer
63 Gießen
Friedrichstraße 22
2376
Zum Beitrag von Dr. med. Heinz-Karl Pemsel und
Prof. Dr. med. Friedhelm Heß in Heft 37/1973, Seite 2375
Pemsel und Heß haben zur Strahlenbehandlung der Gliome des Gehirns Stellung genommen. Sie stützen sich auf ein Material von nur
78 Fällen, von denen allerdings 19
ohne histologische Bestätigung
blieben, so daß sie aus einer kritischen Bewertung ausgeschieden
werden müssen. Bedenken sind
auch gegen die statistische Bearbeitung auf der Grundlage von
„Absterberaten" vorzubringen.
Darüber hinaus muß aber mit
Nachdruck darauf hingewiesen
werden, daß weder die Oligodendrogliome noch die Astrozytome
des Gehirns als biologisch einheitliche Tumorgruppe gelten können.
Nur eine Unterteilung in Untergruppen nach unterschiedlichen (histologisch bestimmbaren) Malignitätsgraden erlaubt eine vergleichende
Auswertung klinischer Daten. In
Übereinstimmung mit der histologischen Graduierung ergeben sich
im eigengesetzlichen Krankheitsablauf jeweils drei Kollektive (Darstellung 1).
Hier muß ausdrücklich klargestellt
werden, daß die Astrozytome des
Kleinhirns in ihrem eigengesetzlichen Krankheitsablauf sich von
den Großhirn-Astrozytomen total
unterscheiden: Sie sind — von
Ausnahmen abgesehen — tatsächlich gutartige Tumoren. Im eigenen
größeren Kollektiv besteht für 85
Prozent der Patienten mit Kleinhirn-Astrozytomen eine Überlebenswahrscheinlichkeit von mehr
als 20 Jahren! Dagegen sind die
Astrozytome des Großhirns grundsätzlich maligne Tumoren.
Werden alle drei Untergruppen zusammengefaßt, hat nur die Hälfte
Heft 32 vom 8. August 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLAIT
der Patienten eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 21 Monaten; bei nur zehn Prozent ist mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit
von achteinhalb Jahren zu rechnen. Nimmt man aus der Gesamtgruppe die Gruppe I, in der zweifellos atypische Fälle sowie auch
seltene Fälle von im Großhirn lokalisierten gutartigen Astrozytomen
vom Typ des Kleinhirn-Astrozytoms
enthalten sind, heraus, sinkt die
Überlebenswahrscheinlichkeit für
die Hälfte der Patienten auf zwölf
Monate, und nur zehn Prozent haben eine Lebenserwartung von
über fünf Jahren. Werden in der
Statistik Astrozytome des Kleinhirns und des Großhirns nicht getrennt aufgeführt, ergeben sich
durchaus falsche Werte hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit bei Gliomen des Großhirns.
Das gilt insbesondere auch für die
Bewertung der Strahlenbehandlung. Sie ist bei Kleinhirn-Astrozytomen überflüssig und daher abzulehnen.
Unserer Darstellung liegen die vergleichenden Ergebnisse aus einem
sehr großen Material zugrunde,
das einer Sammlung aus sechs
neurochirurgischen Kliniken entstammt1 ).
Es handelt sich um die Verlaufsdaten von 965 Patienten mit Astrozytomen des Großhirns und 570 Patienten mit Glioblastomen, ausnahmslos histologisch bestätigt.
Alle wurden operiert, aber nur teilNeurochirurgische Kliniken und Neuropathologische Institute der Universitäten
Bonn, Düsseldorf, Köln, München und
Wien; siehe auch den Beitrag von R.
Wüllenweber im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 37/1973, Seite 2370