Bestellschein / Datenerfassung - Notfall-Card

Bestellschein / Datenerfassung
Notfall-Card für Halter + Hund
Alle Daten der Notfall-Card sind für denkbare
Unglücksfälle optimiert. Soll eine Angabe nicht auf der
Card erscheinen, streichen Sie bitte das Datenfeld auf
diesem Formular.
Halter:
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Sonstiges/ergänzende Hinweise:
(z.B. ein weiterer spezieller Notausweis – für Diabetiker- ist beim Reiter)
Hausarzt
Adresse des Hausarztes
Ort
Telefon Hausarzt
Handy Hausarzt
E-Mail-Adresse
Telefon / privat
Handy
Telefon / beruflich
Geburtsdatum
Kontaktpersonen:
Familie:
Name
Tel.:
Letzte Tetanus-Schutzimpfung
Datum
Präparat
PKW- Kennzeichen
Sind Allergien bekannt?
PKW-Farbe
o
o
Ja, welche:
Nein
Sind Medikamentenallergien bekannt?
o
o
Ja, welche:
Nein
Blutgruppe +
RH-Faktor
Tel.:
Freunde, Lebensgefährte:
Chronische Erkrankungen
Welche:…
Name
Tel.:
Tel.:
Name
Tel.:
Tel.:
Langzeittherapien
Dosis
Präparat
PKW -Typ
Tierarzt, wenn nicht identisch mit Tierarzt der Kennzeichnung
Mein Hund
Name
Charakter (z.B. lieb, scheu,….)
Rasse
Farbe
Stockmaß
Gewicht
Geboren:
Hunde-Steuer-Nr.:
Bilder
(für die Identifizierung im Notfall unerlässlich):
Adresse Tierarzt
Ein digitales Bild vom Reiter (Kopffoto) und ein Bild vom Pferd
(Kopffoto)…
Telefon:
( …sind in der Mail-Anlage
Handy
( …werden per Mail nachgereicht
Geschlecht
X…liegen bereits vor
Letzte Tetanus-Schutzimpfung
Datum
Präparat
(Bitte bei beiden Fotos auf der Rückseite den Namen des
Reiters eintragen)
Amt:
Kennzeichnung
Erwerb
Das Tier wurde erworben vom o Züchter,
Microchip-Nr.:
Wo tätowiert
o rechtes Ohr,
o linkes Ohr
Name
o rechter Schenke,
o linker Schenkel
Anschrift
Datum:
o
Privatperson
___________________________
Unterschrift des Antragstellers
Tätowierung:
Bezugsperson für das Tier (außer Halter)
Jahr der Kennzeichnung
Tierarzt, der gekennzeichnet hat
Name
Anschrift
Adresse
Telefon:
Senden Sie uns das ausgefüllte Formular per Post, Fax
oder Mail
Handy
Telefon:
Handy:
Notfall-Card
Telefon
E-Mail
Web
Sonstiges:
Eigentümer
Telefon privat
Handy
Telefon geschäftlich
Telefon
Steinhorster Str. 52
23898 Labenz
04536 / 80 89 618
[email protected]
www.notfall-card.de
Bitte erstellen Sie eine:
x
Handy



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Ident-Nr.
V-Nr.