AUTISMUS und das ASPERGERSYNDROM

Dr. med. Walter Stübecke für die
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
St. Georg Klinikum Eisenach
1934 Arnold Lucius Gesell veröffentlicht:
den Atlas of Infant Behavior
Hiervon beeinflusst erschien 1943 Kanners
Artikel: autistische Störungen des
affektiven Kontaktes mit der
Hauptaussage: bei autistischen Kindern
liege ein angeborener Mangel an
Bedürfnissen n. sozialem Kontakt vor
Kanner betonte zusätzlich die
Störungen der kommunikativen
Fähigkeiten, er beschrieb:
Sprachauffälligkeiten z.B. Echolalie,
Umkehr der Personalpronomina,
fehlendes Verständnis für Symbole u.
abstraktes Material, Interesse an
unbelebter Umwelt,
starke Reaktionen auf Geräusche,
Bedürfnis n.konstantem Tagesablauf u.
Umgebung
Den Begriff Autismus entlehnte Kanner
von Eugen Bleuler, der den
egozentrischen Rückzug schizophrener
Patienten auf sich selbst als Autismus
bezeichnet hatte.
Asperger beschrieb 1944 in seinem
Artikel: autistische Psychopathien im
Kindesalter
Patienten mit Verarmung von
Kommunikation, Mimik u. Gestik,
merkwürdigem Blickkontakt, schwacher
Empathie, Neigung zu Aggressionen,
auffälliger Motorik
Internationale Anerkennung bekam das
Aspergersyndrom erst 1981, nachdem
Lora Wing eine engl. Übersetzung des
Aspergerartikels vorlegte.
F 84.0
F 84.1
F84.2
F84. 3
F84.4
F84.5
frühkindlicher Autismus
Atypischer Autismus
Rettsyndrom
andere desintegrative Störungen
des Kindesalters
Überaktive Störung mit
Intelligenzminderung u.
Bewegungsstereotypien
Aspergersyndrom
Beginn vor dem 30.-36.Lebensmonat
Spezif. schwere u. allgemeine Störung,
soziale Beziehungen einzugehen
Spezif. Störung der Kommunikation
Stereotypien, zwanghafte Rituale,
Bindung an ungewöhnliche Objekte
Häufigkeit 0,2 Promille bis 0,1%, Knaben :
Mädchen 2-4:1, Geistige Behinderung
bei 80%
Stufenschema der Leitlinie der Dt. Ges.
für Kinder- und Jugendpsychiatrie u.
Psychotherapie 2007
ADI-R (Autismus-Diagnostisches Interview in
Revision, Rühl et al., 2004)
Das ADI-R ist ein standardisiertes,
halbstrukturiertes Interview. Eltern sowie
engste Bezugspersonen des Kindes werden
dabei über das Auftreten autismustypischer
Verhaltensweisen im Verlauf der kindlichen
Entwicklung befragt. Durch differenzierte
Fragestellungen erhält der Beurteiler ein
umfassendes Bild vom Kind und bewertet
dessen Verhalten in den drei bekannten
Verhaltensbereichen.
CARS (Autismus-Beurteilungsskala nach
Schopler, Steinhausen, 1993)
Die CARS stellt eine Beurteilungsskala dar,
die verschiedene Funktionsbereiche
überprüft. Die Bewertung erfolgt auf einer
vierstufigen Skala (von 1 = unauffällig bis 4 =
hochgradig abnorm). Der Gesamtwert
sowie die Anzahl der Bereiche, in denen
das Kind 3 oder mehr Punkte erhält, bilden
die Grundlage für die diagnostische
Einschätzung.
PEP-R (Psychoeducational Profile, XXX)
Das PEP-R wurde im Rahmen des TEACCHProgramms in North Carolina aus der
praktischen Arbeit mit Autisten heraus
entwickelt. Es wird zur Förderdiagnostik bei
Kindern mit Autismus oder verwandten
Entwicklungsstörungen eingesetzt. Ziel ist es
dabei, ein Entwicklungsprofil zu erstellen, aus
dem sich einzelne Förderbereiche ableiten
lassen. Neben Aussagen über den aktuellen
Entwicklungsstand des Kindes ist auch die
Erfassung von Auffälligkeiten in vier
Verhaltensbereichen möglich
AAPEP (Adolenscent and Adult Psychoeducational
Profile, Mesibov et al., 2000)
Der AAPEP stellt die Weiterentwicklung des PEP-R für
Jugendliche und Erwachsene dar. Der Bogen erfasst
Kompetenzen des Betroffenen im Hinblick auf seine
berufliche und gesellschaftliche Eingliederung. In
sechs Kompetenzbereichen können Förderbereiche
zum Arbeitsverhalten, zur Freizeitgestaltung oder zu
zwischenmenschlichen Beziehungen abgeleitet
werden. Außerdem findet der soziale Kontext stärkere
Beachtung. So sind im AAPEP zwei strukturierte
Interviews mit dem häuslichen, dem schulischen oder
beruflichen Umfeld enthalten.
Screening-Tools gehören die modifizierte
Checkliste für Autismus bei Kleinkindern (MCHAT), die Früherkennung von autistische Züge
Fragebogen, und das erste Jahr Inventory,
erste Daten über die M-CHAT und sein
Vorgänger CHAT auf Kinder im Alter von 18-30
Monaten deutet darauf hin, dass es ist am
besten in einem klinischen Umfeld eingesetzt
werden und dass es eine niedrige Sensitivität
(viele falsch-negativ), aber gute Spezifität
(wenige False Positives). Screening-Tools für
eine Kultur-Normen für Verhaltensweisen wie
Blickkontakt ausgebildet sein kann für eine
andere Kultur ungeeigne
ADOS (Diagnostische Beobachtungsskala
für Autistische Störungen, Rühl et al., 2004)
Für das Kind wird eine Reihe von Situationen
geschaffen, die eindeutigen
Aufforderungscharakter zur sozialen
Interaktion besitzen. Der Beurteiler schätzt
ein, inwieweit das Kind diese Situationen
angemessen aufgreift. Das ADOS ist das
inzwischen am häufigsten angewandte
Instrument bei der Diagnostik autistischer
Störungen.
Differentialdiagnostischer
Entscheidungsbaum für autistische
Störungen
Hierbei handelt es sich um einen
frühkindlichen Autismus mit einem
Erkrankungsalter im o. nach dem 3.
Lebensjahr
High Funktion Autisten weisen IQ > 70 auf
Wahrscheinlich biologische Ursache:
Erkrankungsrisiko bei Geschwistern um
50fach erhöht
Zwillingsstudien
Hohe Konkordanz mit geistiger
Behinderung , Assoziation mit
genetischen Erkrankungen
Geringe Umweltabhängigkeit
Deprivation verursacht anderes Leiden
Beziehungsstörungen treten nicht so früh
deutlich in Erscheinung (nicht vor 36
Monate)
typisch: Mangel an Einfühlungsvermögen, Distanzlosigkeit,
Humorlosigkeit, große Probleme ab
Schulalter
Sprachentwicklung: häufig früher Beginn,
Jedoch Mängel der kommunikativen
Abstimmung mit Gesprächspartner
Intelligenz : von durchschnittlich bis
überdurchschnittlich
Ausgefallene Sonderinteressen z.B. :
Steine, Vögel, etc.
Ausschluss anderer Aktivitäten
repetitives Befolgen der Aktivität
mehr Routine als Bedeutung
Rede- und Sprachbesonderheiten
(mindestens drei der folgenden Merkmale):
verzögerte Entwicklung
(oberflächlich gesehen) perfekter
sprachlicher Ausdruck
formelle, pedantische Sprache
seltsame Prosodie, eigenartige
Stimmmerkmale
beeinträchtigtes Verständnis einschließlich
Fehlinterpretationen von
wörtlichen/implizierten Bedeutungen
Nonverbale Kommunikationsprobleme
(mindestens zwei der folgenden Merkmale)
begrenzter Blickkontakt
begrenzte Gestik
unbeholfene oder linkische Körpersprache
begrenzte Mimik
unangemessener Ausdruck
eigenartig starrer Blick
Motorische Unbeholfenheit
Mangelnde Leistung bei Untersuchung
der neurologischen Entwicklung
Störung der Exekutivfunktionen
Hierzu zählen : vorausschauendes
Denken, Planungsprozesse,
zielgerichtetes problemorientiertes
Handeln
Aufmerksamkeitsstörungen
Schlafstörungen
Im Verlauf Depressionen
Wg. der sozialen Integrationsstörung,
Verhaltensstörungen, Depressionen
werden im Verlauf Psychotherapie,
Beratung von Patient und Eltern, ggf.
Partnern notwendig, bereits im Kindes o.
Jugendalter Training von
Sozialfertigkeiten, dazu funktionelle
Behandlung der motorischen Probleme
Partnerbeziehungen sind seltener
Schul- und ggf. Hochschulabschluß sind
abhängig von Intelligenz und Förderung
möglich
Häufig Depressionen und
Suizidgedanken
Das Aspergersyndrom keine Vorform der
Schizophrenie
Fr. Dr. Preißmann, Ärztin und
Aspergerpatientin, bei der die Diagnose
erst mit 27 Jahren berichtet: sie könne
z.B. den Kontext in Filmen o. Romanen
nicht erschließen oder auch Sprichwörter
nicht verstehen z.B. als in einem Kurs
gesagt wurde in dem Ort würden die
Bürgersteige bereits um 18:00
hochgeklappt, habe sie sich schwere
Sorgen gemacht
Autismus u. Aspergersyndrom werden in
den Versorgungsmedizinischen
Grundsätzen n. SGB IX explizit genannt.
Ein GdB von 50 bis 100 ist vorgesehen,
ggf. auch Merkzeichen z.B. H,G,B.
Die Versorgungsämter beurteilen nach
Aktenlage. Hier führen die
Positivaussagen der Förderschulen u.
Behandlungseinrichtungen zu
unangemessenen Beurteilungen
Die Pflegeversicherung lässt Gutachten zum
Pflegebedarf auch von autistischen
Kindern von Pflegefachkräften erstellen, die
nicht über spezifische Erfahrung verfügen.
Eine Fehleinstufung ist daher nicht selten.
Bei einem nach Abzug des physiologischen
Pflegebedarfes für die spef. Verrichtung
Gesamtgrundpflege- bedarf von 46
Minuten tgl. besteht Anspruch auf
Pflegegeld nach Stufe 1etc.
7.3 Rechtsansprüche nach Lebensabschnitten
a) Heilpädagogische Leistungen und Frühförderung
Mit einer Autismustherapie in einem spezialisierten
Autismus-Therapie-Zentrum sollte im Vorschulalter
möglichst früh begonnen werden.
Die dort zu erbringenden heilpädagogischen
Leistungen sollen eine drohende Behinderung
abwenden oder die Folgen einer Behinderung
beseitigen oder abmildern, § 56 SGB Abs. 1 Satz 1
SGB IX. Sie werden an schwerstbehinderte und
schwerstmehrfachbehinderte Kinder, die noch nicht
eingeschult sind, nach fachlicher Erkenntnis immer
erbracht, § 56 SGB Abs. 1 Satz 2 SGB IX
Leistungen der Frühförderung (§ 30 SGB IX) können
zusammen mit heilpädagogischen Leistungen (§ 56 SGB
IX) als Komplexleistung durchgeführt werden, d.h. von
einer Einrichtung, § 30 Abs. 1 Satz 2 SGB IX.
Die Zuständigkeit ist wie folgt geregelt: Die Sozialhilfe- oder
Jugendhilfeträger finanzieren die Komplexleistungen in
den interdisziplinären Frühförderstellen. Die Krankenkassen
sind für die Leistungen in den sozialpädiatrischen Zentren
zuständig. Ein Antrag kann bei jedem in Betracht
kommenden Kostenträger gestellt werden.
Die interdisziplinären Frühförderstellen und die
sozialpädiatrischen Zentren sollten, sobald Anzeichen einer
autistischen Störung festgestellt werden können, möglichst
bald an ein spezialisiertes Autismus-Therapie-Zentrum
verweisen.
b) Ambulante Autismustherapie als Hilfe zur
Schulbildung
Mit dem Beginn der Schulpflicht ist die
Autismustherapie als Hilfe zur angemessenen
Schulbildung zu gewähren.
Die Kosten einer notwendigen Autismustherapie in
einem spe zialisierten Autismus- Therapie-Zentrum
müssen von der Eingliederungshilfe über nommen
werden; entweder vom Sozialamt nach §§ 53, 54 SGB
XII oder vom Jugendamt nach § 35a SGB VIII i.V.m.
§§ 53, 54 SGB XII. Der Umfang der Therapie pro
Woche und die Gesamtdauer richten sich nach den
Erfordernissen des Einzelfalls.
d) Beschulung von Schülerinnen und
Schülern mit Autismus;
Nachteilsausgleich
Grundlegend sind die Empfehlungen der
Kultusminister-Konferenz (KMK) aus dem
Jahr 2000 zur Beschulung von
Schülerinnen und Schülern mit Autismus.
Sie beschreiben vor allem den
sonderpädagogischen Förderbedarf (s.
Kap. 6.3
Dr. med. Walter Stübecke für die
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
St. Georg Klinikum Eisenach