HIV im Griff
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HIV – im Griff ? Manuel Battegay Chefarzt Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene Vizepräsident European AIDS Clinical Society 31. März 2011 HIV – Im Griff ? • Eine kurze Medizingeschichte • Die Krankheit HIV/AIDS • HIV-Therapie HIV Th i - einer i d der grössten ö t M Medizinfortschritte di i f t h itt • Individualisierte Therapie • Der HIV-Test • Ausblicke hier und in Afrika HIV - Ursprung ca. 1920 und Ausbreitung nach 1960 • T Transportwege t in i Afrika Af ik und d von Afrika Af ik nach h Europa/USA • Sexuelle Freizügigkeit • Kein Wissen über Virus und Übertragung • Drogenabusus D b Hillis DM et al, Science, 2000 Geschichte - HIV/AIDS 1981 Pneumocystis carinii pneumonia Initial 5 Patienten in LA und New York Kumulativ ca. 60 Millionen je infiziert seit 2009 Neuansteckungsrate (Inzidenz) fallend 1983 1987 1992 1995 1997 1997-03 2007-12 2012-15 IIsolation l i d des Vi Virus AZT - erste Therapie HIV führende Todesursache, 25-44 J. 1981 Diagnostik und Therapie - Saquinavir (Roche) Senkung der Mortalität (SHCS) Verbesserung der Therapien Unverminderte Lebensverlängerung (?) Therapien weltweit und Transmissionsreduktion Sepkowitz, “AIDS - The first 20 years”, NEJM, 2001 Schweizerische HIV Kohortenstudie - 1988 • • • • • BAG begründet SHCS Umfassendes Betreuungs- und Forschungsprogramm 5 Universitätskliniken, St. Gallen und Lugano Kantons- und Regionalspitäler, spezialisierte Privatärzte Funding: Schweizerischer Nationalfonds 100% 100% 81_100 % der Patienten n IDU/Sex 80% HET IDU 71_80 80% 61_70 60% 60% 40% 40% 51_60 41_50 MSM 20% Others 0% 31_40 20% 21_30 16_20 0% 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 Source : SHCS 05/2012; www.shcs.ch Schweizerische HIV Kohortenstudie - SHCS • Repräsentativ • >17‘000 Patienten, Informed Consent • 8411 Patienten im Jahre 2011, 600 Neuregistrationen/Jahr • Integrierte Qualitätssicherung, • Richtige Therapie (?) (?), Interaktionen Interaktionen, Nebenwirkung Neben irk ng etc etc. • Neue Therapien / Studien • Forschungsresultate finden sofort Eingang in Klinik • Medizinische, Medizinische biologische biologische, soziale Forschung • 635 Artikel, bisher 28‘530x zitiert, 45x pro Artikel www.shcs.ch HIV – Im Griff ? • Eine kurze Medizingeschichte g • Die Krankheit HIV/AIDS • HIV-Therapie HIV Th i - einer i d der grössten ö t M Medizinfortschritte di i f t h itt • Individualisierte Therapie • Der HIV-Test • Ausblicke hier und in Afrika HIV ist extremst variabel – ändert sich ständig und ist durch eigene Abwehr nicht kontrollierbar Influenza HA Gen HIV-1 env Gen,, C2-V5 N = 20 1997/1998 Grippe In Kanada N=1 Einzelnes Individuum Beschwerdefrei 6 Jahre Beschwerdefrei, nach infektion N = 96 1996 Globale H3N2 Grippe Viren Fellay J et al, PLoS Genetics, 2009 N = 193, 1997 Kongo HIV HIV - Der natürliche Verlauf Primoinfektion 1200 Tod in >95 107 Akutes Primosyndrom Verteilung und Einbau im Körper 1100 900 AIDS 106 Symptome 105 Klinische Latenz 800 700 600 500 HIV RN NA Kopien/mL 1000 104 400 300 AIDS Risiko 103 200 100 102 0 0 3 6 9 Wochen 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Jahre Fauci et al., Ann Intern Med ,1996 HIV – Im Griff ? • Eine kurze Medizingeschichte • Die Krankheit HIV/AIDS • HIV-Therapie HIV Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte • Individualisierte Therapie • Der HIV-Test • Ausblicke hier und in Afrika Inhibitoren RT-Hemmer nukleosidisch Fusionshemmer RT Enfuvirtide (Fuzeon,T20) CorezeptorC t Antagonist DNA Celsentri (Maraviroc) (Vi i i ) (Vicriviroc) Chromosom Emtriva (FTC) Lamivudine (3TC) Videx (ddI) Viread ((Tenofovir)) Ziagen (Abacavir) Zidovudine (AZT) nicht-nukleosidisch Intelenz (Etravirine) Stocrin (Efavirenz) Viramune (Nevirapine) Rilpivirine IN Integrasehemmer Isentress (Raltegravir) mRNA Elvitegravir Dolutegravir Kombination von 3 Medikamenten M t Maturation ti (Bevirimat) Dia Thomas Klimkait, Universität Basel PR Protease-Hemmer Aptivus (Tipranavir) Crixivan (Indinavir) Invirase (Saquinavir) Kaletra (Lopinavir) Telzir (Fosamprenavir) P i t (Darunavir) Prezista (D i) Reyataz (Atazanavir) Viracept (Nelfinavir) Therapieziele - Richtlinien US Department of Human Health and Human Services European AIDS Clinical Society, 2012 1. Maximale Suppression HIV viral load 2. Immunologische Funktion +++ 3 Reduktion HIV3. HIV Morbidität und Verlängerung des Lebens mit guter Lebensqualität 4 Prävention 4. Pä ti HIV T Transmission i i www.aidsinfo.nih.gov/guidelines http://www.europeanaidsclinicalsociety.org 600 5 500 4 CD4 /μl) 400 3 Alter, Viruslast, Hepatitis 300 2 HIV-1 RN NA Log10 K//ml L CD4 und Immunrekonstitution 200 Falls F ll CD4 Zellen Z ll über üb den d Schwellenwert S h ll t von 200 ansteigen besteht praktisch kein Risiko mehr für AIDS-Krankheiten AIDS-Krankheiten. Stop sämtlicher Prophylaxen! 100 0 1 3 9 1 12 15 18 21 2 24 27 30 33 336 39 42 45448 51 54 month 57 60 70 e 5 63 66Ja Jahre Antivirale HIV-Therapie Kaufmann et al, Arch Int Med 2003, CID 2005, Battegay & Kaufmann, Lancet Inf Dis, 2006; Wolbers et al, HIV Medicine, 2008, Mocroft et al, Lancet 2007, Sabin et al, AIDS, 2008, Khanna et al, CID, 2008 Estimated cu umulative e mortality y, pro oportion Lebenserwartung (fast) identisch wie ohne HIV-Infektion HIV Infektion 1.0 Age g <45 years y at seroconversion 0.8 HIV infected pre-1996 HIV-infected pre 1996 0.6 04 0.4 0.2 0.0 0 HIV-infected at risk (n) Pre-1996 3615 2004–2006 1415 2 4 6 8 HIV-infected 2004–2006 General uninfected population 2004–2006 10 12 14 Ti Time since i seroconversion i (years) ( ) 3870 1366 2851 1067 1716 1009 739 1121 166 1140 26 1076 3 799 Hammer SM et al, ACTG 320, N Engl J Med, 2007; Egger et al, SHCS, BMJ 2007; Bhaskaran K et al, CASCADE, JAMA 2008; Hogg et al The ART-CC, Lancet 200 ; Elzi L et al, Arch Int Med 2010, CASCADE, PLoS Medicine 2012 Monitoring g • Safetylabor: BB BB, Leber Leber, Niere Niere, Chol Chol, TG • Schneller Abfall der Virusmenge – nach 12 Wochen < 400 Kopien/ml – < 20-50 Kopien/ml nach 24 Wochen • Adherence Drogen Drogen, Alkohol Alkohol, Erziehung • Nebenwirkungen, Toxizität • Interaktionen • Medikamentenkonzentration • Resistenztestung Glass TR, et al. JAIDS, 2010, Glass TR et al. PLoS One, 2012, Marzolini C et al. Antiviral Ther. 2010 Therapeutische Konzepte 1996 Heilung ? Hit hard, hit early NEIN 1997 Mortalität reduzieren JA 2003 Weniger Nebenwirkungen JA 2007 Mortalität reduzieren und noch weniger NW JA 2011-15 Transmission durch Therapie reduzieren JA! 2010 20 2010-20 Komorbidität und Langzeitnebenwirkungen werden wichtiger JA Es braucht eine fast perfekte Einnahme der Medikamente ((>>90%) 90%) und einen genug frühen Therapiebeginn Treatment status by mode of HIV infection in the SHCS as of July 2011 - Qualitätskontrolle Never TREATED CD4<350 Never TREATED CD4>=350 % of pattients 100% 80% Not TREATED but ART experienced 60% 40% TREATED 20% 0% HET IDU MSM Source : SHCS 05/2012 HIV – Im Griff ? • Eine kurze Medizingeschichte g • Die Krankheit HIV/AIDS • HIV-Therapie HIV Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte • Individualisierte Therapie • Der HIV-Test • Ausblicke hier und in Afrika Ist der Patient für die ART bereit ? Patienten Faktoren Depression Drogen, Alkohol Kognitive Störungen Sö Ausbildung System Faktoren Versicherung, Kosten Kontinuität in der Behandlung Psychosoziale Unterstützung Ko-Morbiditäten Opportunistischer Infekt Infektion mit HBV Infektion mit HCV Kardiovaskuläre Kh Reflux Psychiatrische Kh Schwangerschaft Alter, Demenz Therapie Indikation Therapie-Indikation Spezielle Medikamente Genetik Interaktionen 68% >1Komedikation Nebenwirkungen Adherence Marzolini et al, J Antimicrob Chemother 2011, Mallal S, et al. NEJM 2008 HIV – Im Griff ? • Eine kurze Medizingeschichte g • Die Krankheit HIV/AIDS • HIV-Therapie HIV Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte • Individualisierte Therapie • Der HIV-Test • Ausblicke hier und in Afrika Testkonzepte PICT: Provider induced counselling and testing • Fieber, Symptomatik viraler Infekt (Primoinfektion) • Erkrankungen assoziiert mit HIV (AIDS, Tuberkulose, STD, Lymphom, Hepatitis B und C) • Schwangerschaft VCT: Voluntary counselling and testing • Basiert B i t auff Freiwilligkeit F i illi k it und d Ei Eigenverantwortung t t Setting wichtig ¾ ¾ ¾ ¾ AIDS-Hilfe, Check-Points: Beratung Schwangerschaft: g Routineempfehlung! g Medizinische Indikation: Informieren! Kosteneffektiv! Zugang zu Betreuung, Therapie, Sekundärprävention Einverständniserklärung 1. Der HIV-Test soll zur Routine gehören und darf ohne explizite Einverständniserklärung durchgeführt werden 2 Ei 2. Eine kurze k Information, I f ti dass d ein i HIV-Test HIV T t durchgeführt wird, ist ohne Beratung adäquat i Sit in Situationen ti mit it einer i medizinischen di i i h Indikation 3. Man braucht lediglich eine mündliche Einverständniserklärung und eine Beratung 4. Patient kann HIV test verweigern BAG Bullettin 27, 2011 HIV – Im Griff ? • Eine kurze Medizingeschichte • Die Di K Krankheit kh it HIV/AIDS • HIV-Therapie - einer der grössten Medizinfortschritte • Individualisierte Therapie • Der HIV-Test HIV Test • Ausblicke hier und in Afrika HIV im Griff ? • Individuelle Ebene – bei g guter Therapietreue p fast ‚‚normales‘ Leben – Toxizität der Nebenwirkungen, Angst vor Disclosure (Stigma) – Sexualität, «Kinder kriegen» erschwert – Fixed dose Kombinationen, Elektronische Hilfen – Noch bessere Medikamente mit weniger Nebenwirkungen • Älter werden, Komorbidität, Interaktionen der Medikamente – Forschung g – Elektronische Checks • Neuansteckungen – Mehr HIV Tests nötig, v.a. bei Indikatorsituationen – Gezielte Informationen und Kampagnen – Therapie als Prävention HIV im ruralen Afrika - Beispiel Tansania Kilombero 800‘000 Einwohner 6.2% HIV infiziert Von einer tödlichen zu einer Catchment area of CDCI, St. Francis Referral Hospital, Ifakara chronischen Krankheit Tuberkulose-HIV! Lugala Lutheran Hospital IMANI NA AFYA ST. FRANCIS DESIGNATED DISTRICT HOSPITAL Mahenge District Hospital The Swiss Statement EKAF 30.1.2008 “ Eine HIV-infizierte Person ohne andere STI, unter einer antiretroviralen Therapie mit vollständig supprimierter Virämie ist sexuell nicht infektiös, d.h. sie gibt das HIVirus über Sexualkontakte nicht weiter, solange folgende Bedingungen erfüllt sind: • Die ART wird eingehalten und kontrolliert • Die Viruslast liegt seit mindestens 6 Mo unter der Nachweisgrenze • Es bestehen keine STI ” Transmissionsreduktion durch Therapie Myron Cohen et al al, New England Journal of Medicine, Medicine 2011 Botswana, Brazil, India, Kenya, Malawi, South Africa, Thailand, United States, Zimbabwe • 1763 diskonkordante Paare (HIV+/HIV-) (HIV+/HIV ) • Reduktion, falls therapiert 96% ! – 1 Übertragung in früher Therapiegruppe – 27 Übertragung bei Standard Therapiegruppe (d.h. erst wenn Abwehr geschwächt) HIV im Griff ? • Weltweite HIV-Infektionen – Neuansteckungsrate N t k t (Inzidenz) (I id ) fallend, f ll d aber b iin Af Afrika ik 1 1,9 9 Mi Mio Neuansteckungen, CH: ca. 500 /Jahr – Mehr HIV testen, v.a. Männer – Alle therapieren? ‚15 by 15‘ – Entwicklungsländer noch Jahrzehnte auf Hilfe angewiesen • Heilung und Impfstoffprogramme u a durch NIH neu angekurbelt u.a. Luigia L i i El Elzii Marcel Stoeckle Erik Mossdorf Andreas F. Widmer M j W Maja Weisser i Nina Khanna Stefanie Bersacola Catia Marzolini Th Thomas Klimkait Kli k it Christoph Rudin Hans Hirsch Heiner Bucher L k S Lukas Sponagell Claude Scheidegger Peter Reiss Nathan Clumeck Sylvie Chatelin David Haerry Aubert V, Barth J, Battegay M, Bernasconi E, Böni J, Brazzola P, Bucher HC, Burton-Jeangros C, Calmy A, Cavassini M, Cheseaux JJ, Drack G, Duppenthaler A, Egger M, Elzi L, Fehr J, Fellay J, Flepp M, Francini K, Francioli P (President of the SHCS), Furrer H, Fux CA, Gorgievski M, Grawe C, Günthard H, Gyr T, Haerry D, Hasse B, Hirsch HH, Hirschel B, Hösli I, Kahlert C, Kaiser L, Keiser O, Kind C, Klimkait T, Kovari H, Ledergerber B, Martinetti G, Martinez de Tejada B, Metzner K, Müller N, Nadal D, Pantaleo G Posfay-Barbe G, Posfay Barbe K K, Rauch A A, Regenass S, S Rickenbach M M, Rudin C (Chairman of the Mother & Child Substudy), Schmid P, Scheibner K, Schultze D, Schöni-Affolter F, Schüpbach J, Speck R, Taffé P, Tarr P, Telenti A, Trkola A, Vernazza P, Weber R, Wyler CA, Yerly S. Marcel Tanner Christoph Hatz Lars Henning Fabia Franzeck IMANI NA AFYA ST. FRANCIS DESIGNATED DISTRICT HOSPITAL Salim S li Abd Abdulla ll Senga Pemba Patience Kibatala
