Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Ulm Direktor: Prof. Dr. Horst Kächele Manualisierte Gruppentherapie bei Bulimia nervosa Eine Analyse anhand der vorliegenden Studien und eigene Erfahrungen Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Beate Bunz Schwäbisch Hall 2007 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörn von Wietersheim 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Claudia Mehler-Wex Tag der Promotion: 19.10.2007 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis..................................................................................................... III 1. Einleitung.................................................................................................................. 1 2. Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa .............................................................. 3 2.1 Beschreibung des Störungsbildes .............................................................................. 3 2.2 Diagnosekriterien nach DSM-IV und ICD-10........................................................... 4 2.3 Epidemiologie ............................................................................................................ 5 2.4 Somatische, psychische und soziale Aspekte ............................................................ 6 2.5 Komorbidität .............................................................................................................. 7 2.6 Ätiologie .................................................................................................................. 10 2.7 Verlauf und Prognose .............................................................................................. 13 3. Stand der Psychotherapieforschung: kontrollierte psychotherapeutische Wirksamkeitsuntersuchungen zur Bulimie-Behandlung ............................................ 14 3.1 Kognitive Verhaltenstherapie .................................................................................. 14 3.2 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu antidepressiver und Kombinationstherapie .............................................................................................. 16 3.3 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Psychotherapieansätzen... 17 3.4 Sequentielles Vorgehen ........................................................................................... 18 4. Gesundheitspolitische Aspekte und deren Auswirkungen auf die BulimieBehandlung............................................................................................................. 20 4.1 Empirisch gestützte Psychotherapie ........................................................................ 20 4.2 Therapie-Manuale und Leitlinien ............................................................................ 22 4.3 Empirisch gestützte Psychotherapie bei Bulimie..................................................... 22 4.4 Aktuelle Situation in Deutschland: Leitlinien für die Behandlung von Essstörungen und störungsspezifische Indikation ......................................................... 24 4.5 Vergleich der empirisch gestützten Psychotherapie mit der Praxis der BulimieBehandlung .............................................................................................................. 25 I 5. Fragestellung .......................................................................................................... 32 5.1 Die eigene Gruppentherapie betreffend ................................................................... 32 5.2 Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend ........................................... 33 6. Material und Methoden......................................................................................... 35 6.1 Die eigene Gruppe betreffend.................................................................................. 35 6.2 Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend ............................................ 44 6.3 Statistik .................................................................................................................... 45 7. Ergebnisse............................................................................................................... 46 7.1 Ergebnisse der eigenen Gruppentherapie nach Manual........................................... 46 7.2 Ergebnisse der Analyse der Studien aus NICE und Cochrane ................................ 59 8. Diskussion ............................................................................................................... 87 8.1 Diskussion der Methoden ........................................................................................ 87 8.2 Diskussion der Ergebnisse ....................................................................................... 90 8.3 Schlussfolgerungen .................................................................................................. 98 9. Zusammenfassung ............................................................................................... 100 10. Literaturverzeichnis ............................................................................................ 102 11. Danksagung .......................................................................................................... 120 II Abkürzungsverzeichnis AI The Assertion Inventory AMS Assessment of Depression APA American Psychiatric Association AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWS Attitudes toward Women Scale BAI Beck Anxiety Inventory BCT Body Cathexis Test BDI Beck Depression Inventory BED Binge eating disorder BITE Bulimic Investigatory Test Edinburgh BMI Body Mass Index BN Bulimia nervosa BQ Binge Questionnaire BSI Brief Symptom Inventory BSQ Body Shape Questionnaire BSS Beeinträchtigungs-Schwere-Score CBT Cognitive behavioral therapy CBT-BN Cognitive behavioral therapy bei Bulimia nervosa CGI Clinical Global Impression Cochrane Cochrane Collaboration DAPP Dimensional Assessment of Personality Pathology DAS Dysfunctional Attitudes Test DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edition DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Edition Text Revision EAT Eating Attitudes Test EDE Eating Disorder Examination EDI-2 Eating Disorders Inventory 2 EDNOS Eating disorder not otherwise specified EDQ Eating Disorder Questionnaire III EHC Eating Habits Checklist EPQ Eating Patterns Questionnaire ESQ Eating Self-efficacy Questionnaire FACES Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale FBeK Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers FES Family Environment Scale FKB-20 Fragebogen zum Körperbild (20 Items) FPI-R Freiburger Persönlichkeitsinventar, revidierte Fassung FSKN Frankfurt-Self-Concept Scale GAF Global Assessment of Functionning G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GBB Giessener Beschwerdebogen GHQ General Health Questionnaire GKV Gesetzliche Krankenversicherung GSI Global Severity Index (Symptom Check List) HARS Hamilton Anxiety Rating Scale HDRS Hamilton Depression Rating Scale ICD-10 International Classification of Diseases, 10. Revision IDD Inventory to diagnose Depression IIP Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme IMPS Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale IPT Interpersonal psychotherapy LSE Lawson Social Self-Esteem Scale M Mittelwert MADRS Montgomery and Ashberg Depression Rating Scale Medis Medikamente N Anzahl der Patienten NICE National Institute for the Clinical Excellence P Signifikanzniveau PDS Paranoid Depression Scale PGI Patient`s Global Improvement Scales PSE Present State Examination PSS Perceived Social Support RAS Rathus Assertiveness Schedule IV RCT Randomized controlled trial RSCS Rosenberg Self-Control Rating Scale RSES Rosenberg Self-Esteem Scale SAS Social Adjustment Scale SCID Structured Clinical Interview for DSM SCL-53 53-Item-Version der Symptom Check List SCL-90-R Symptom Check List-90-Revised SCQ Self-Concept Questionnaire SCS Self Control Scale SD Standardabweichung Snaith Scale Clinical Scale for the self-assessment of irritability SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor STAI State-Trait Anxiety Inventory STPI State-Trait Personality Inventory TFEQ Three Factor Eating Questionnaire VT Verhaltenstherapie WCQ Ways of Coping Questionnaire WLFL Work, Leisure and Family Life Questionnaire Zung The Zung Self-Rating Depression Scale V 1. Einleitung Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa wurde in der Fachliteratur erstmals von Russell (1979) beschrieben als Anfälle übermäßigen Essens mit oder ohne anschließendem selbst induziertem Erbrechen. 1980 wurde die Erkrankung in das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) aufgenommen und findet seitdem ein großes wissenschaftliches, gesellschaftliches und gesundheitspolitisches Interesse. Aufgrund intensiver Forschungsaktivitäten der vergangenen Jahrzehnte werden die Möglichkeiten zur Behandlung der Bulimia nervosa im Bereich pharmakologischer und psychotherapeutischer Verfahren gesehen (NICE 2004). Das am intensivsten beforschte Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Bulimie ist die kognitive Verhaltenstherapie. Fairburn und Kollegen entwickelten ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell und ein darauf basierendes Therapiemanual (Fairburn, Marcus, Wilson 1993). In dessen jüngster Überarbeitung (Fairburn et al. 2003) wird der Fokus der Behandlung nach wie vor auf eine Reduktion von Essattacken und Erbrechen gelegt. Von größerer Bedeutung sind nun zusätzliche Mechanismen, die zur Aufrechterhaltung des gestörten Essverhaltens beitragen. Diese sind ein gezügeltes Essverhalten, ein niedriger und vom Körpergewicht abhängiger Selbstwert, perfektionistische Ansprüche an die eigene Person, affektive Instabilität und zwischenmenschliche Probleme. Die Studienlage zur Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie bei Bulimia nervosa besagt, dass dieses Verfahren gemeinsam mit der Interpersonellen Psychotherapie (IPT, Fairburn 1993) zu den wirksamsten Psychotherapie-Ansätzen zählt und klinisch signifikante Verbesserungen zur Folge hat (Hay et al. 2006; NICE 2004). Allerdings muss von ca. 50% Bulimie-Patienten ausgegangen werden, die von einer kognitiven Verhaltenstherapie nicht, nicht ausreichend oder nicht anhaltend profitieren (Fairburn et al. 2003). Gesundheitspoltische und gesellschaftliche Entwicklungen der vergangenen Jahrzehnte führten zum einen dazu, dass Krankenversicherte oder erkrankte Menschen ihre Rechte mehr denn je im Sinne mündiger Patienten im Gesundheitssystem wahrnehmen und einfordern. Zum anderen stehen die Gesundheitssysteme der meisten Länder vor großen finanziellen Problemen. Von Interesse sind daher so genannte empirisch gestützte Behand- 1 lungsverfahren, die aufgrund wissenschaftlicher Überprüfung mit großer Wahrscheinlichkeit zur Heilung oder Linderung einer Erkrankung beitragen. Aus Patienten-Sicht kann formuliert werden, dass sie das Recht haben, mit den gegenwärtig besten (Sackett et al. 1996, S.71) Behandlungsverfahren therapiert zu werden. Aus Sicht der Kostenträger im Gesundheitswesen kann formuliert werden, dass sie mit Recht einfordern, die knappen Mittel (nur) für nachgewiesen wirksame Behandlungsmethoden zur Verfügung zu stellen. Für die Behandlung von Essstörungen existieren in Großbritannien und den USA bereits klinische Leitlinien, in Deutschland werden sie zurzeit entwickelt. Empfohlen werden Therapieverfahren, die sich im Rahmen von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) als wirksam erwiesen haben. Für die Behandlung der Bulimie wird als Verfahren erster Wahl die kognitive Verhaltenstherapie nach Manual vorgeschlagen. Schwierigkeiten mit der Übertragung der empirisch gestützten Psychotherapien in die Praxis werden in vielen Studien berichtet (z.B. Thompson-Brenner & Westen 2005). In Deutschland erfuhr die Diskussion um die Generalisierbarkeit empirisch gestützter Therapien in die Praxis durch die Bestrebungen, Psychotherapie-Verfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur noch für umschriebene Diagnosen der International Classification of Diseases (ICD-10) zu zulassen (störungsspezifische Indikation), eine zusätzliche Schärfe. Vor diesem Hintergrund soll in dieser Arbeit ein Therapiemanual zur kognitiven Verhaltenstherapie von Bulimie-Patienten in der Praxis beispielhaft eingesetzt werden. Es sollen Aussagen zur Wirksamkeit und Praktikabilität gemacht werden. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse von RCT-Studien auf die Praxis soll anhand einer Analyse derjenigen Studien kritisch geprüft werden, die die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen bei Bulimie untersucht haben. 2 2. Das Krankheitsbild der Bulimia nervosa 2.1 Beschreibung des Störungsbildes Hauptmerkmal der Bulimie ist das wiederholte episodische Auftreten von Essanfällen, bei denen in kurzer Zeit große Nahrungsmengen verschlungen werden und die Betroffenen das subjektive Gefühl des Kontrollverlusts erleiden (APA 1994). Häufigkeit und Dauer einer Essattacke variieren stark, wobei ca. 50% der Bulimikerinnen einen Essanfall pro Tag angeben (Davis et al. 1988). Eine Essattacke findet typischerweise im Geheimen statt und dauert durchschnittlich 1 bis 11/2 Stunden. Im Rahmen einer Essattacke werden süße und hochkalorische Lebensmittel, deren Energiegehalt bei ca. 3000-4000 kcal liegt, bevorzugt und auf welche die Patienten normalerweise verzichten. Charakteristisch scheint jedoch die insgesamt konsumierte Menge und nicht die Zusammensetzung der Lebensmittel (Fairburn 2006). Weiterhin kennzeichnend für die Bulimie sind gegensteuernde Maßnahmen wie selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxanzien (Abführmittel), Diuretika (Entwässerungsmittel) oder anderen Substanzen (z.B. Diätpillen), übermäßige körperliche Bewegung oder Fastenkuren. Die kompensatorischen Verhaltensweisen reduzieren körperliche Völlegefühle und kurzfristig auch die Angst vor Gewichtszunahme. Insbesondere das Erbrechen erlangt häufig im Laufe der Erkrankung eine eigenständige Funktion, indem es Gefühle der Erleichterung vermittelt. Essattacken und nachfolgendes Erbrechen haben die Funktion, unangenehme Gefühle und dadurch entstehende Spannung nicht zu spüren bzw. abzubauen. Im Anschluss an eine Ess-Brech-Attacke erleben die Patienten zunächst Gefühle der Betäubung und Erschöpfung, dann auch Scham- und Schuldgefühle sowie Selbstzweifel, Niedergeschlagenheit und Hoffnungslosigkeit. Für Bulimie-Patienten haben Gewicht, Figur und Aussehen eine zentrale Bedeutung für das Selbstwertgefühl, dabei ist das Körperbild häufig gestört (Wahrnehmung des eigenen Körpers verzerrt, negative Wahrnehmung des eigenen Körpers). Das reale Gewicht bulimischer Frauen schwankt beträchtlich (bis zu 7 kg im Monat laut Pirke et al. 1987), was sich auf das stark restriktive Essverhalten außerhalb der Essanfälle zurückführen lässt, bewegt sich jedoch meist im Normalbereich. 3 Diagnosekriterien der Bulimia nervosa Tabelle 1: Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV und ICD-10 DSM IV (307.51) ICD-10 (F50.2) A. Wiederholte Episoden von FressAttacken (Binge eating) mit folgenden Merkmalen: - Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum, die definitiv größer ist als die Menge, die die meisten Menschen in einem ähnlichen Zeitraum unter ähnlichen Umständen essen würden. - Ein Gefühl des Kontrollverlustes über das Essen während der Episode (z.B. ein Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können noch die Art und Menge kontrollieren zu können.) 1. Andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln und Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden B. Wiederholte kompensatorische Verhaltensweisen gegen eine Gewichtszunahme: - selbstinduziertes Erbrechen - Missbrauch von Laxanzien, Diuretika Klistieren, oder anderen Medikamenten - Fasten - Exzessive körperliche Aktivität 2. Versuch, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: - selbstinduziertes Erbrechen - Abführmittelmissbrauch - Zeitweiliges Hungern - Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenhormonen oder Diuretika Bei Diabetikerinnen kann es zur Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen. C. Die Fressattacken und die kompensatorischen Verhaltensweisen treten seit mindestens drei Monaten durchschnittlich zweimal die Woche auf. 3. Krankhafte Furcht davor, dick zu werden. Die selbst gesetzte Gewichtsgrenze liegt weit unterhalb des prämorbiden, vom Arzt als optimal oder gesund betrachteten Gewichts. D. Die Selbstbewertung ist übermäßig von Figur und Gewicht abhängig. 4. Häufig findet sich in der Vorgeschichte eine frühere Episode einer Anorexia nervosa E. Die Störung tritt nicht ausschließlich während Episoden einer Anorexia nervosa auf. Purging-Typ: Während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa treten regelmäßig selbstinduziertes Erbrechen oder der Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren auf. Nicht Purging-Typ: Ohne regelmäßiges Auftreten von selbst induziertem Erbrechen oder dem Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa. Nach Jacobi et al. 2000 DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders IV (APA 1994, bzw. Saß et al. 2003) ICD-10: International Classification of Diseases (Dilling et al. 2000) 4 Die Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-IV und ICD-10 sind in Tabelle 1 dargestellt. Jede diagnostische Einordnung eines Krankheitsbildes aus dem Bereich der Essstörungen muss dabei berücksichtigen, dass Beschwerden und Anzeichen einer solchen Störung symptomatisch und zeitlich gesehen häufig auf einem Kontinuum zwischen Anorexie und Bulimie auftreten. Die starke gedankliche Beschäftigung mit Gewicht und die überzogene Bedeutung von Figur und Gewicht für den Selbstwert stellen Primärsymptome bei beiden Störungen dar. Viele Patientinnen zeigen eine Mischung aus anorektischem und bulimischem Verhalten. Im Krankheitsverlauf entwickeln z.B. 50% - 64% aller untersuchten Anorexie-Patientinnen bulimisches Verhalten und einige anfangs bulimische Patientinnen anorektisches Verhalten (Bulik et al. 1997; Tozzi et al. 2005). Des weiteren ist zu beachten dass viele Patientinnen eine Kombination von Essstörungssymptomen von häufig subklinischer Ausprägung zeigen, welche die Kriterien einer Anorexie oder Bulimie nicht voll erfüllen. Diese werden der ICD-10-Kategorie Atypische Essstörung bzw. der DSMIV-Kategorie EDNOS ( Eating Disorder not otherwise specified ) zugeordnet. Die Binge Eating-Störung (BED) wird bisher als Subkategorie der EDNOS geführt (DSM-IV-TR 2000), ist in der klinischen Praxis allerdings als eigenständige Diagnose mittlerweile von Bedeutung. Fairburn & Bohn (2005) schätzen, dass in der Primärversorgung ca. 60% aller Fälle mit Symptomen einer Essstörung der Kategorie EDNOS zu zuordnen sind, ca. 25% als Bulimie und ca. 14% als Anorexie zu diagnostizieren sind. 2.3 Epidemiologie Die epidemiologische Forschung ist im Bereich der Bulimie dadurch behindert, dass diese Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung eine geringe Prävalenz aufweist (jedoch ca. 3mal häufiger als die Anorexie). Zusätzlich erschwerend wirkt es sich aus, dass die Betroffenen im Erscheinungsbild oft nicht als krank auffallen und sie die Tendenz haben, ihre Störung zu verheimlichen und keine professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen (Hoek 2006). Daher muss von einer Unterschätzung der tatsächlichen Zahlen ausgegangen werden. In der am meisten betroffenen Gruppe heranwachsender und junger Frauen geht man für die Bulimie von einer Prävalenzrate zwischen 1% und 3% aus (Hoek & van Hoeken 2003; Fairburn et al. 1990; für den deutschsprachigen Raum de Zwaan & Schüssler 2000; Westenhöfer 1992). Ca. 90% aller Erkrankten sind weiblich, wobei die Dunkelziffer der betroffenen Männer höher sein könnte. Eine Studie von Keel et al. (2006) ergab mit den 5 Jahren abnehmende Punktprävalenzen für 1982, 1992 und 2002. Auch registrierte Inzidenzraten zeigen eine sinkende Zahl von Neuerkrankungen bei der Bulimie: Soundry et al. (1995) fanden 13 Fälle pro 100 000 Personen pro Jahr in der Zeit von 1980 bis 1990, Currin et al. (2005) berichten von 6,6 Fällen pro 100 000 Personen pro Jahr in der Zeit von 1995 bis 2000. 2.4 Somatische, psychische und soziale Aspekte Obwohl Menschen mit einer Bulimie häufig ein statistisch gesehen normales Gewicht haben, entwickeln sie biologische und psychologische Korrelate eines Hungersyndroms. Es wurde vermutet, dass bei manchen Betroffenen das Gewicht unter dem individuell optimalen Gewicht liegt (Setpoint), was jedoch durch Forschungsergebnisse nicht bestätigt werden konnte (Fairburn 2006). Konsens besteht dahin gehend, dass durch das bulimische Essverhalten mit Diäten, intermittierendem Fasten, Unregelmäßigkeit, Essattacken, unzureichender Nährstoffzusammensetzung und Erbrechen oder anderem Purging-Verhalten gesundheitliche Störungen verursacht werden. Hormonelle Störungen mit Zyklusunregelmäßigkeiten, Beeinflussung physiologischer Prozesse und des natürlichen Sättigungsgefühls, Zahnschäden, Anschwellen der Speicheldrüsen, Rachenprobleme, Beschädigung der Speiseröhre, Hautveränderungen an den Händen, Störungen im Elektrolytgleichgewicht mit drohenden Nierenfunktionsstörungen und Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, Störung der Darmmotilität (die das Völlegefühl verstärkt und so das Krankheitsgeschehen unterhält). Mit der Bulimie häufig einhergehende Verschlechterungen des psychischen Befindens sind Depression, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Impulsivität, Zwanghaftigkeit, Ängste und stark ausgeprägte Scham- und Schuldgefühle. Diese Störungen beeinträchtigen die Patientinnen in sämtlichen Lebensbereichen (psychosoziale Dimension). Aus Angst vor Essattacken oder aufgrund finanzieller Probleme halten sie sich aus sozialen Situationen fern, haben ein schlechtes Gewissen wegen ihrer Geheimnistuerei und sind von ihrem Essproblem derart in Anspruch genommen, dass für anderes wenig Zeit und Aufmerksamkeit übrig bleibt. 6 2.5 Komorbidität Im Zusammenhang mit der Bulimie treten häufig weitere psychische/psychiatrische Erkrankungen auf. Bislang ist unklar, ob eine Essstörung die Vulnerabilität für andere psychische Erkrankungen oder aber das Vorhandensein anderer psychischer Erkrankungen die Vulnerabilität für eine Essstörung erhöht (Risikofaktoren). Unbestritten scheint zu sein, dass einige psychische Erkrankungen schon vor Ausbruch der Essstörung bestehen. Studien lassen vermuten, dass komorbide psychische Störungen die Schwere, Chronizität und Therapieresistenz einer Bulimia nervosa erhöhen (Blinder et al. 1988; Bulik et al. 2002) bzw. dass Bulimie-Patientinnen mit einer zusätzlichen psychischen Störung spezielle Behandlungsprozedere benötigen (z.B. Herzog et al. 1996). Laut Studienlage sind die häufigsten komorbiden (DSM-IV-) Achse-I-Erkrankungen von Essstörungen affektive und Angststörungen sowie Substanzmissbrauch (z.B. Braun et al. 1994; Herzog et al. 1996). Die Lebenszeitprävalenz für klinisch relevante Depressionen bei Frauen mit einer diagnostizierten Bulimie ist mit 46% wesentlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (Mangweth et al. 2003). In einem Review (Godart et al. 2002) werden die Komorbiditätsraten von Essstörungen und Angsterkrankungen zusammenfassend dargestellt, wobei auf die stark variierenden, teilweise widersprüchlichen Ergebnisse der Untersuchungen hingewiesen wird. Für Bulimie lassen sich Komorbiditätsraten von 15%-59% für soziale Phobie, 0%-40% für Zwangsstörungen, 10%-55% für generalisierte Angststörung, 0%-17% für Agoraphobie, 0%-15% für Panikstörung, 10%-37% für spezifische Phobie und 3%-30% für posttraumatische Belastungsstörung finden. Blinder et al. (2006) untersuchten eine große Stichprobe stationärer Patientinnen und fanden, dass sich Patientinnen mit verschiedenen Essstörungs-Diagnosen (nach DSM-IV) bzgl. der Häufigkeit komorbider affektiver und Angsterkrankungen nicht unterschieden: 94% aller Essgestörten hatten eine komorbide affektive Störung, meistens unipolare Depression, und 56% hatten zusätzlich zur Essstörung eine Angsterkrankung. Bei ambulanten Bulimie-Patientinnen fanden andere Autoren (z. B. Wonderlich et al. 1997; Bulik et al. 2002) eine im Vergleich zu Anorexie-Patientinnen höhere Komorbiditätsrate mit sozialer Phobie, generalisierter Angst- und Panikstörung. Blinder et al. (2006) machen darauf aufmerksam, dass stationäre Bulimie-Patientinnen im Vergleich zu ambulanten anscheinend häufiger an einer Posttraumatischen Belastungsstörung leiden und vorhandene Angstsymptome durch diese Diagnose abgedeckt sind. Außerdem vermuten die Autoren, dass in an- 7 deren Studien bulimische Symptome (wie Scham-, Schuldgefühle und körperliches Unbehagen in sozialen Situationen, Angst vor Entdeckung der Essattacken und des Purgingverhaltens) irrtümlich als sozialphobische Symptome kodiert wurden. 22% aller untersuchten Patientinnen mit einer Essstörung hatten in der Studie von Blinder et al. (2006) eine zusätzliche Diagnose aus dem Bereich Substanzmissbrauch. Dabei sind Bulimie-Patientinnen sowohl bzgl. Alkoholmissbrauchs als auch bzgl. des Missbrauchs anderer Substanzen deutlich häufiger betroffen als Patientinnen mit anderen Essstörungen (das Verhältnis bei Alkohol für Bulimie:Anorexie/binge-purge:Anorexie/restriktiv = 9:5:1; bei anderen Substanzen 6:3:1). Diese in der Literatur bekannten hohen Komorbiditätsraten (Holderness et al. 1994; Dansky et al. 2000) werden in Zusammenhang gebracht mit der beobachtbaren hohen Impulsivität der Bulimie-Patientinnen (z.B. Wiederman & Prior 1996; Lilenfeld et al. 1997). Die Komorbidität von Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen wird in der Literatur unter den Gesichtspunkten der Entstehung und Aufrechterhaltung der Essstörung sowie der Therapieresponsivität betrachtet. Es werden hierbei Angemessenheit und Nutzen eines Persönlichkeits-Kategorien-Modells versus eines Persönlichkeits-Dimensionen-Modells diskutiert (z.B. Bloks et al. 2004; Westen & Harnden-Fischer 2001). Das PersönlichkeitsKategorien-System (z.B. nach DSM-IV) diagnostiziert das Fehlen oder Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung auf der Basis eindeutig, lebenslang gegebener Schwierigkeiten auf der kognitiven, emotionalen und Verhaltensebene. Das Persönlichkeits-DimensionenModell beschreibt akzentuierte und/oder pathologische Ausprägungen von Persönlichkeitszügen, ohne dass die volle Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vorliegen muss. Grilo et al. (2003) berichten, dass der (natürliche) Verlauf der Bulimie nicht signifikant beeinflusst wird durch eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung, deren Schwere oder zeitlich bedingte Änderungen. Auch konnten Studien nachweisen, dass komorbide Persönlichkeitsstörungen keine Prädiktoren für die essstörungsspezifische Psychopathologie darstellen, jedoch für die allgemeine Psychopathologie und das Funktionsniveau in verschiedenen Bereichen (Steiger & Stotland 1996; Wonderlich et al. 1994). Bzgl. der Komorbiditätsraten von Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen ergeben Studienübersichten stark variierende Ergebnisse, die auf unterschiedliche Diagnosekriterien, unterschiedliche Erhebungsmethoden (standardisierte Interviews vs. Selbstbeurteilung) und auf unterschiedliche Merkmale der Patienten (z.B. Therapiemotivation betreffend, 8 klinische oder community-Fälle) zurückgeführt werden können (z.B. Grilo et al. 2003). Zu beachten ist auch, in wie weit Persönlichkeitszüge schon vor Beginn der Essstörung ausgeprägt waren (Hinweis für trait ) oder ob sie als Korrelate der Essstörung und des Krankheitsverlaufs zu verstehen sind (Hinweis für state ). Rosenvinge et al. (2000) fassen für alle Essstörungs-Diagnosegruppen insgesamt zusammen, dass im Durchschnitt 49% der ambulanten und 75% der stationären Patientinnen mindestens eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung haben. Die Persönlichkeitspathologie der Bulimikerinnen scheint heterogener zu sein als diejenige der Anorexiepatientinnen. Eine Meta-Analyse von Bornstein (2001) ergab Prävalenzraten bei Bulimie von 31% für Borderline-, 31% für dependente und 30% für selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörungen. Abhängig von der Erhebungsmethode (Selbst- versus Fremdbeurteilung) errechneten Cassin & von Ranson (2005) getrennte Prävalenzraten für komorbide Persönlichkeitsstörungen bei Bulimie und fanden bei Selbstbeurteilungsmethoden 41% dependente, 40% selbstunsicher-vermeidende, 33% histrionische und 32% Borderline Persönlichkeitsstörungen. Im Vergleich dazu waren die Werte bei diagnostischen Interviews deutlich geringer, wobei sie ein ähnliches Muster zeigen: 21% Borderline-, 19% selbstunsicher-vermeidende, 10% dependente und 10% paranoide Persönlichkeitsstörungen bei Bulimikerinnen. Erlebter sexueller Missbrauch wird von vielen Bulimie-Patientinnen berichtet (z.B. 20%50% , Wonderlich et al. 1997), jedoch nicht häufiger als von Personen mit anderen psychischen Erkrankungen (Fairburn et al. 1997). Patientinnen mit einer Essstörung und erlebtem sexuellen Missbrauch sind hinsichtlich psychischer/psychiatrischer Komorbidität schwerer krank als andere essgestörte Patientinnen. Auch wird davon ausgegangen, dass Bulimikerinnen außer sexuellem Missbrauch in der Kindheit insgesamt stärker traumatisiert sind und eine eher belastete Kindheit und Jugend hatten als restriktiv Magersüchtige (Schmidt et al. 1993). Auf der körperlichen Ebene besteht eine erhöhte Komorbidität mit Diabetes mellitus (NICE 2004; Herpertz 2001). Es werden bewusst betriebene Manipulationen der Insulindosis beschrieben ( Insulin-Purging ), wodurch Gewicht reduziert werden soll. Durch die unzureichende Insulinsubstitution werden auch mögliche Folgen des Diabetes (z.B. Nervenschäden) verstärkt (Crow et al. 1998). 9 2.6 Ätiologie Zum Verständnis der Ursachen einer Bulimie-Erkrankung wird chischen Erkrankungen wie bei den meisten psy- von einer multifaktoriellen Ätiologie ausgegangen. Soziokultu- relle und individuelle Faktoren, familiäre Belastungen, biologische Faktoren und Kognitionen spielen als unspezifische Faktoren eine Rolle und müssen für das Verständnis jeder individuellen Krankheitsgeschichte spezifiziert werden. Legenbauer & Vocks (2006) differenzieren - entsprechend der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehensweise - prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen und stellen sie zusammenfassend dar (Abbildung 1). Als prädisponierende biologische Faktoren sind genetische und neurobiologische Faktoren sowie das prämorbide Gewicht, frühe Menarche und ernährungsphysiologische Faktoren (Diätverhalten, Störung der Hunger- und Sättigungswahrnehmung) zu nennen. Prädisponierende Faktoren aus dem soziokulturellen Bereich sind das gesellschaftlich existierende Schlankheitsideal sowie der Einfluss durch Familie und Peers bzgl. Figur und Körper. Hinsichtlich prädisponierender familiärer Faktoren sind Störungen der Grenzregulation, heftige Konflikte, Neigung zu Impulsivität, soziale Defizite und die Abhängigkeit von der Primärfamilie zu nennen. Schließlich können individuelle Merkmale die Ausbildung einer Essstörung begünstigen: Niedriger Selbstwert, Perfektionismus, Impulsivität und körperliche Unzufriedenheit sowie kognitive Defizite (dysfunktionale Grundannahmen, Störungen der Informationsverarbeitung). Eine Essstörung auslösende Faktoren können kritische Lebensereignisse und weitere Belastungen sein, aber auch eine Phase strenger Diät. Zu den aufrechterhaltenden Faktoren werden ein gezügeltes Essverhalten, ein hohes Maß an Stress, Defizite in der Bewältigung von Belastungssituationen und Fehler in der Informationsverarbeitung gezählt. Thiels (2004) weist in Anlehnung an Fairburn et al. (1997) darauf hin, dass hohe elterliche Erwartungen und eine prämorbide negative Selbstbeurteilung spezifische Risikofaktoren für Bulimie und Anorexie zu sein scheinen, elterlicher Alkoholismus ein spezifischer Risikofaktor für Bulimie. 10 Abbildung 1: Multifaktorielles Modell der Bulimie (nach Legenbauer & Vocks 2006, S. 30; modifiziert nach Fairburn et al. 2003, S. 516) Connors (1996) erarbeitete ein Zwei-Faktoren-Modell zur Ätiologie von Essstörungen und beschreibt darin das Zusammentreffen der Faktoren Unzufriedenheit mit dem Körper ( body dissatisfaction ) und Probleme bei der Selbstwertregulation ( self-regulatory difficulties ) als ausschlaggebend für die Entstehung einer Essstörung. 11 Jacobi & Neubert (2005) fassen den Forschungsstand zu psychosozialen Risikofaktoren und aufrechterhaltenden Bedingungen von Essstörungen zusammen, wobei sie auf eine Typologie von Risikofaktoren hinweisen, welche hier nur hinsichtlich der Differenzierung zwischen Korrelat und Risikofaktor angesprochen werden soll. Demnach verstehen die Autoren solche Faktoren als Korrelate, die in einer definierten Population in einer signifikanten Beziehung zu einem Outcome stehen. Erst wenn zusätzlich nachgewiesen werden kann, dass das Korrelat dem Outcome vorausgeht, handelt es sich um einen Risikofaktor. Für die Bulimie ergibt sich folgende Zusammenstellung: Tabelle 2: Risikofaktoren und retrospektive Korrelate für Bulimia nervosa (zitiert nach Jacobi & Neubert 2005, S. 83) Zeitpunkt Geburt Kindheit Adoleszenz Risikofaktoren und retrospektive Korrelate für Bulimia nervosa - genetische Faktoren Geschlecht Ethnische Zugehörigkeit Schwangerschaftskomplikationen frühkindliche Gesundheitsprobleme Angst Depression Sexueller Missbrauch, körperliche Vernachlässigung Überängstlichkeit in der Kindheit Übergewicht in der Kindheit Akkulturation adoleszentes Alter früher Pubertätsbeginn übermäßige Beschäftigung mit Figur und Gewicht, Diäten, negatives Körperbild niedriges Selbstwertgefühl, Ineffektivität psychiatrische Morbidität, negative Affektivität erhöhter Alkoholkonsum (letzter Monat) YSR-unbeliebt, -aggressiv höheres Ausmaß an Neurotizismus negative Lebensereignisse niedrige Interozeption Flucht-Vermeidungs-Copingstil mangelnde soziale Unterstützung sexueller Missbrauch, negative Lebensereignisse stärkere Belastung durch persönliche, umgebungs- und diätbezogene Risikobereiche (z. B. negative familiäre Erfahrungen, elterlicher Alkoholismus, Depression, Drogenmissbrauch, elterliches Übergewicht, kritische Anmerkungen der Eltern zu Gewicht und Figur, wenig Kontakt, hohe Erwartungen) - Soziale Phobie - Prodromale Symptome - höheres Maß an Schüchternheit Anmerkung: Retrospektive Korrelate sind kursiv dargestellt Interessant ist, dass Faktoren, die bislang häufig als Risikofaktoren bezeichnet wurden (z.B. Variablen familiärer Interaktion, Perfektionismus, hoher BMI), durch den aktuellen Forschungsstand anscheinend nicht unterstützt werden. Befunde zu aufrechterhaltenden Bedingungen identifizieren mit großer Übereinstimmung Internalisierung des Schlank12 heitsideals, Unzufriedenheit mit dem Körper, Dauer des gestörten Essverhaltens, geringe soziale Anpassung, anhaltendes kompensatorisches Verhalten, Perfektionismus und negativen Affekt als die bulimische Symptomatik aufrechterhaltende Faktoren. 2.7 Verlauf und Prognose Die Zeitspanne vom Auftreten der ersten Symptome bis zum Beginn einer Therapie liegt im Durchschnitt bei 7 Jahren. Diese Verzögerung ist im Fall der Bulimie häufig durch Scham- und Schuldgefühle bedingt oder durch das Gefühl, dass es keine Hilfe gibt. Sehr viele Bulimie-Erkrankte kommen nie in eine Therapie, Herpertz & de Zwaan (2005) gehen diesbezüglich von 80% aller Betroffenen aus. Studien zum Verlauf der Bulimie lassen für alle Fälle, die keine Behandlung erfahren, einen eher schlechten Verlauf vermuten, der von Symptomfluktuationen gekennzeichnet sein kann und zu Chronizität tendiert (Fairburn et al. 2000). 32% der Betroffenen leiden mehr als 10 Jahre an der Erkrankung (Paul et al., 1987). Zum Verlauf der Bulimie nach einer psychotherapeutischen Behandlung wird aufgrund der Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien von guten und anhaltenden Erfolgen und Verbesserungen ausgegangen (s.Kap.3, Psychotherapieforschung). Jacobi et al. (2000) gehen davon aus, dass der Verlauf von 40% der an Bulimie Erkrankten entweder chronisch oder intermittierend ist, d.h. Remissionsphasen wechseln sich mit dem Wiederauftreten von Essattacken ab, und bei weiteren 40% nach Therapieende eine vollständige Besserung der Krankheit eintritt. Die Mortalitätsrate ist vermutlich gering, wird aber möglicherweise unterschätzt (Quadflieg & Fichter 2003). Als prognostisch ungünstig sind stark ausgeprägte Symptomatik, hohe Komorbidität und familiäre Vorbelastungen anzuführen. Als prognostisch günstig sind gute familiäre Beziehungen und Freundschaften, hoher sozialer Status, ein früher Erkrankungsbeginn und hohe Therapiemotivation zu nennen (Herzog et al. 1996). 13 3. Stand der Psychotherapieforschung zur Bulimie: kontrollierte psychotherapeutische Wirksamkeitsuntersuchungen Die Behandlung der Bulimia nervosa gilt als gut beforschtes Gebiet. Neben psychotherapeutischen Interventionen wurden medikamentöse Ansätze evaluiert. Ergebnisse zur Wirksamkeit von Medikamenten bei Bulimie sind detailliert in Meta-Analysen und Reviews dargestellt (z.B. Whittal et al. 1999; Bacaltchuk & Hay 2003). Hier sollen lediglich Vergleiche der kognitiven Verhaltenstherapie mit antidepressiver bzw. mit einer Kombinationstherapie betrachtet werden (s. Kap.3.2). 3.1 Kognitive Verhaltenstherapie Unter den psychotherapeutischen Verfahren ist der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz der am intensivsten beforschte. Fairburn (1985) entwickelte ein kognitivverhaltenstherapeutisches Vorgehen sowie ein Manual zur Behandlung der Bulimie, das Grundlage aller in Studien eingesetzten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen ist und selbst durch Forschungsergebnisse weiter entwickelt wird (Fairburn, Marcus, Wilson 1993, Fairburn et al. 2003). In Reviews und Meta-Analysen, die kontrollierte Wirksamkeitsstudien zusammenfassend darstellen, erwies sich die kognitiv-verhaltenstherapeutische Einzeltherapie durchgängig als eindeutig wirksam bzgl. einer zum Therapieende gemessenen Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten sowie depressiver Symptome (im Studiendesign: Vergleich mit Warte-Kontrollgruppe) (NICE 2004; Hay et al. 2006). Wilson & Fairburn (2002) bestätigen zusammenfassend, dass durch kognitive Verhaltenstherapie klinisch signifikante Verbesserungen bzgl. bulimischer Symptomatik (Essattacken, Purging, Diätverhalten, Einstellungen zu Figur und Gewicht) und allgemeiner Psychopathologie (Selbstwert, Depression, soziales Funktionsniveau, Persönlichkeit) erreicht werden. Darüber hinaus werden die erreichten Verbesserungen nach einer kognitiven Verhaltenstherapie aufrechterhalten: In 1Jahres-, 6,5-Jahres- und 11-Jahres-Follow-up-Untersuchungen konnten 36% bis 50% der Patientinnen Abstinenz von Essattacken und Purging halten (Fairburn et al. 1995; Mitchell et al. 1990). Mussell, Mitchell et al. (2000) fanden, dass Symptomremission (Abstinenz von Essattacken und Purging) während der beiden letzten Therapiewochen das Befinden nach 6 Monaten am besten voraus sagte. 14 Studien, die Patientenvariablen vor Beginn einer Therapie als mögliche Prädiktoren für das Ergebnis der kognitiven Verhaltenstherapie untersuchten, ergaben inkonsistente Ergebnisse. Am ehesten können Persönlichkeitsstörungen von manchen Autoren besonders her- vorgehoben die Bordeline-Persönlichkeitsstörung (z.B. Rossiter et al. 1993) - als prognostisch negative Faktoren angesehen werden. Agras, Crow et al. (2000) konnten zeigen, dass eine Reduktion des Purging-Verhaltens zum Zeitpunkt der sechsten Therapiesitzung den Erfolg der gesamten kognitiven Verhaltenstherapie besser vorher sagte als jede Pretreatment-Variable. Ähnlich vermuten Wilson et al. (1999), dass die Gesamtverbesserung durch eine kognitive Verhaltenstherapie schon nach den ersten Therapiewochen ersichtlich ist, bzw. dass ein frühes Nicht-Ansprechen auf die Therapie ein eher schlechtes Ergebnis statistisch und klinisch signifikant vorher sagt. Von der kognitiven Verhaltenstherapie in Gruppenform erhofft man sich bei der BulimieBehandlung die zusätzliche Wirkung hilfreicher Faktoren, nämlich adäquaterer Umgang mit Scham, Verringerung der sozialen Isolation sowie Rückmeldung, Motivation und Unterstützung durch andere Betroffene. Nicht zuletzt aus Kostengründen erscheint eine Gruppen- im Vergleich zu einer Einzeltherapie sinnvoll. Chen et al. (2003) verglichen die Wirksamkeit von kognitiver Gruppen- und Einzeltherapie und berichten, dass sowohl die spezifische Essstörungs- als auch die sekundäre Symptomatik (allgemeine Psychopathologie, Selbstwert, soziales Funktionsniveau) in beiden Behandlungsvarianten reduziert werden konnten. Zum Therapieende erreichten allerdings signifikant mehr Einzel-Patientinnen (20%) als Gruppentherapie-Teilnehmerinnen (0%) Abstinenz von Essattacken und Erbrechen. Dieser Unterschied war zum 3-Monats-Follow-up mit 16,7% der Einzel- und 3,3% der Gruppenpatientinnen sowie zum 6-Monats-Follow-up-Zeitpunkt mit 13,3% und 10% nicht mehr signifikant gegeben. In einer weiteren Studie zeigte sich, dass die Therapieergebnisse dann besser sind, wenn am Anfang der Gruppentherapie mehrere Sitzungen pro Woche stattfinden (Mitchell et al. 1993). Eine Meta-Analyse ergab deutliche Vorteile der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Einzel- im Vergleich zur Gruppentherapie bzgl. der Reduktion bulimischer Symptome (Thompson-Brenner et al. 2003). 15 3.2 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu Antidepressiva und Kombinationstherapie Kognitive Verhaltenstherapie erwies sich in der Meta-Analyse von Whittal et al. (1999) im Vergleich zu Antidepressiva als wirksamer hinsichtlich der Reduktion von Essanfällen, Purging-Verhalten und depressiver Symptomatik sowie hinsichtlich einer Verringerung der übermäßigen Bedeutung von Gewicht und Figur. Die Autoren der NICE-Guidelines (2004) bewerten in ihrer Studienübersicht die Vorteile der kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber antidepressiver Behandlung als gering. Betrachtet man die Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung von kognitiver Verhaltenstherapie und Antidepressiva ergeben sich Vorteile gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung hinsichtlich einer Reduktion von Essattacken und Purging-Verhalten (Walsh et al. 1997). Wirksamkeitsvergleiche zwischen Kombinationsbehandlung und alleiniger kognitiver Verhaltenstherapie ergeben nur wenig konsistente Ergebnisse. Mitchell et al. (1990) berichten, dass zusätzliche medikamentöse antidepressive Behandlung zur kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppentherapie keine zusätzlichen Effekte bzgl. der bulimischen Symptomatik zeigte, jedoch bzgl. einer stärkeren Reduktion von depressiven und Angstsymptomen. In den NICE-Guidelines (2004) wird alleinige kognitive Verhaltenstherapie als der Kombinationsbehandlung gleich wirksam bzgl. der Reduktion von Essattacken und Purging-Verhalten zum Therapieende eingestuft. In einem aktualisierten Review zum Vergleich von Psychound Pharmakotherapie werden folgende Effektstärken angegeben: bzgl. der Reduktion von Essattacken 0.80 für Psycho-, 0.67 für Pharmako- und 1.00 für Kombinationstherapie. Bzgl. der Reduktion von Erbrechen 1.04 für Psycho-, 0.40 für Pharmako- und 0.62 für Kombinationstherapie. Bzgl. der Verringerung der Depression 1.03 für Psycho-, 0.29 für Pharmako- und 1.29 für Kombinationstherapie (Centre for Reviews and Dissemination 2007). Die Aufrechterhaltung von positiven Veränderungen in einem 4- bis 6-Monatszeitraum scheint deutlich besser nach einer kognitiven Verhaltenstherapie als nach einer medikamentösen Behandlung zu gelingen (Pyle et al. 1990; Agras et al. 1994). Kognitive Verhaltenstherapie wird von Bulimie-Patientinnen besser akzeptiert als eine antidepressive Medikation. Mehrere Autoren berichten, dass potentielle Studienteilnehmerinnen die Teilnahme verweigerten, nachdem sie der Untersuchungsbedingung nur Medikament zugeteilt worden waren (z.B. Leitenberg et al. 1994). Die Abbruchraten sind ent- 16 sprechend ebenfalls in den Untersuchungsgruppen mit Medikation höher als in Psychotherapiegruppen. Studien berichten von Abbruchraten zwischen 17% und 42,6% in den Medikamentengruppen im Vergleich zu Raten zwischen 4,3% und 25% in der kognitiven Verhaltenstherapie-Gruppe (Mitchell et al. 1990; Agras et al. 1992). In der Meta-Analyse von Whittal et al. (1999) unterschieden sich die Abbruchraten für kognitive Verhaltenstherapie (18,6%) und medikamentöse Behandlung (25,4%) allerdings nicht signifikant. 3.3 Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu anderen Psychotherapie-Ansätzen Neben kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen werden andere psychotherapeutische Ansätze in der Behandlung der Bulimie eingesetzt und wurden bzgl. ihrer Wirksamkeit beforscht. Im Vergleich zu kognitiver Verhaltenstherapie sind psychodynamisch orientierte Therapieansätze zur Bulimiebehandlung weniger häufig im Rahmen kontrollierter randomisierter Studien evaluiert worden und gelten als weniger wirksam (Fairburn et al. 1986; Garner et al. 1993). Interpersonelle Psychotherapie für Bulimie (Fairburn 1993) erwies sich zwar am Therapieende im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie als weniger wirksam (Agras, Walsh et al. 2000; Fairburn et al. 1991). Zu 8- und 12-Monats-Follow-up-Zeitpunkten sind die erreichten Ergebnisse allerdings gleichwertig (Agras, Walsh et al. 2000; Fairburn, Jones et al. 1993) und auch die Langzeitwirkung (Follow-up-Zeitraum betrug im Durchschnitt 5,8 Jahre) war bei beiden Verfahren gleich gut (Fairburn et al. 1995), so dass bei kognitiver Verhaltenstherapie und IPT von zeitlich verschieden wirkenden Mechanismen ausgegangen wird (differential effects over time). Behaviorale im engeren Sinn oder verhaltenstherapeutische Ansätze (VT) ohne Fokus auf Einstellungsänderungen unter anderem bzgl. Figur und Gewicht erwiesen sich als weniger wirksam als kognitive Verhaltenstherapie, wobei die Ergebnisse zum Therapieende uneinheitlich, zum 1-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt allerdings eindeutig sind: Signifikant mehr Patienten der VT-Behandlungsgruppe wurden rückfällig als Patienten der kognitiven VTBehandlungsgruppe, signifikant bessere Werte bzgl. Purging-Verhalten wurden durch kognitive VT erreicht, beinahe signifikant bessere Werte bzgl. Essattacken, Diätverhalten und 17 Einstellungen zu Figur, Gewicht und Essen (Cooper & Steere 1995; Fairburn et al. 1991, 1995; Fairburn, Jones et al. 1993). Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der kognitiven Therapieelemente für die Aufrechterhaltung von Behandlungserfolgen. Kognitive Verhaltenstherapie ergänzt durch Exposition (spezielle Nahrungsmittel für Essattacke) plus Reaktionsverhinderung (Erbrechen nach dem Essen) - als behaviorale Elemente im engeren Sinn - wurde ebenfalls hinsichtlich ihrer Wirksamkeit untersucht, was zu widersprüchlichen Ergebnisse führte (z.B. Bulik 1998; Agras et al. 1989). Laut CochraneReview ergeben sich keine zusätzlichen Vorteile im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie (Hay et al. 2006). 3.4 Sequentielles Vorgehen Kognitive Verhaltenstherapie bei Bulimie stellt eine spezielle Therapieform dar, die von speziell geschulten Therapeuten durchgeführt werden sollte und laut Manual 20 Sitzungen umfasst. Der Bedarf nach Therapie ist bei weitem größer als die verfügbaren Ressourcen an geschulten Therapeuten. Es entstehen Wartezeiten bis zum Beginn einer Behandlung, die eine Chronifizierung der Störung begünstigen und für Patientinnen die Verlängerung ihres Leidens bedeuten. Zudem benötigen manche Patientinnen zur Verringerung bzw. Remission ihrer Beschwerden eine solche intensive, zeit- und kostenaufwendige Therapie gar nicht, manche scheuen sie unter anderem aus Angst vor Beschämung. Um Alternativen zur nicht bei jeder Patientin nötigen bzw. verfügbaren Vollversorgung mit spezialisierter kognitiver Verhaltenstherapie anbieten zu können, wurde das sequentielle Behandlungsvorgehen entwickelt und evaluiert. Die erste Stufe stellen niederschwellige Therapieansätze dar, die in der Literatur als Selbsthilfe, Selbstveränderung oder Bibliotherapie bezeichnet werden. Eine Patientin führt hier zunächst mit (d.h. geleitet oder guided ) oder ohne ( pure ) minimale therapeutische Begleitung selbständig ein kognitivverhaltenstherapeutisch orientiertes Selbsthilfemanual durch und wird erst in eine Psychotherapie weiter empfohlen, wenn diese Selbsthilfe nicht erfolgreich genug war. Perkins et al. (2006) fassen die Vorteile eines Selbsthilfe-Ansatzes in der Behandlung von Essstörungen zusammen. Bisher vorliegende Ergebnisse von Outcome-Studien zeigen, dass ein Drittel der Patientinnen, die für 8 Wochen einem Selbsthilfe-Manual gefolgt waren, signifikante Verbesserungen bzgl. Essattacken und Purging-Verhalten erreichen und im 18-Monats-Follow-up- 18 Zeitraum halten können (Treasure et al. 1996). Thiels et al. (1998) fanden, dass 8 vierzehntägige Sitzungen angeleitete Selbsthilfe ein gleichwertiges Ergebnis bzgl. einer Verringerung von Essattacken und Purging-Verhalten gemessen nach einem Jahr ermöglichten wie 16 wöchentliche Einzelsitzungen kognitive Verhaltenstherapie. Bailer et al. (2004) untersuchten die Wirksamkeit von geleiteter Selbsthilfe im Vergleich zu kogni- tiv-verhaltenstherapeutischer Gruppentherapie. In beiden Untersuchungsbedingungen reduzierten sich bulimische Symptome signifikant. Vorteile der geleiteten Selbsthilfe lassen sich zum Therapieende bzgl. höherer Abstinenzraten und zum 1-Jahres-Follow-up bzgl. einer größeren Reduktion von Erbrechen, EDI-Skalen-Werten für Bulimie, Depressionswerten und bzgl. Gewichtszunahme berichten. Demgegenüber führte kognitive Verhaltenstherapie zu beiden Messzeitpunkten zu einer ausgeprägteren Reduktion des Schlankheitsstrebens. Carter et al. (2003) berichten von einer signifikanten Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten bei einem Teil der Anwenderinnen eines Selbsthilfe-Manuals. Demgegenüber zeigten sich keine Veränderungen bei Diätverhalten, Einstellungen zu Gewicht und Figur, Depression, Angst und Selbstwert. Die Eigenschaften derjenigen, die gut auf das Selbsthilfe-Manual ansprachen, waren ein geringeres Vorwissen über Essstörungen, größere Probleme mit Intimität und gewissenhaft-zwanghaftere Züge. In einer weiteren Studie ergab sich, dass antidepressive Medikation plus ein Selbsthilfe-Manual wirksamer ist als Medikation allein bzgl. Abstinenz von Essattacken und Purging-Verhalten (Mitchell et al. 2001). Die Autoren der NICE-Guidelines (2004) sowie Hay et al. (2006) fassen zusammen, dass für einen Teil der Patientinnen und evtl. als erste Stufe eines sequentiellen Behandlungsvorgehens manualisierte Selbsthilfe angemessen sein kann, wobei die geleitete der reinen Selbsthilfe überlegen zu sein scheint. 19 4. Gesundheitspolitische Aspekte und deren Auswirkungen auf die Bulimie-Behandlung 4.1 Empirisch gestützte Psychotherapie Seit den frühen 1990er Jahren entwickelte sich in den USA und Großbritannien die so genannte evidence-based-medicine - Bewegung und als Teil davon die empirically validated/supported treatments -Bewegung. Unter evidence-based medicine wird der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten verstanden (Sackett et al. 1996, S.71). Der externen wissenschaftlichen Evidenz stellen die Autoren als gleichbedeutend die interne Evidenz zur Seite, das individuelle, auf der Grundlage der Ausbildung und der Erfahrung erworbene Wissen und Können des Praktikers, seine klinische und therapeutische Expertise. Sackett et al. (1996) formulieren, dass ohne klinische Erfahrung die ärztliche Praxis durch den bloßen Rückgriff auf die externe Evidenz riskiert, ´tyrannisiert´ zu werden, da selbst exzellente Forschungsergebnisse für den individuellen Patienten nicht anwendbar oder unpassend sein können. Die evidence-based medicine geht davon aus, dass die Patientenversorgung verbessert und dadurch eine Einsparung von Kosten erreicht werden kann, indem aktuelles empirisches Wissen von Klinikern erworben und genutzt wird, und dass die klinische Arbeit eines Praktikers an Wert verliert, falls er dieses Wissen nicht hat bzw. es nicht anwendet. (Anmerkung: evidence = Beweis, Nachweis, auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhend. Davon abweichende Bedeutung des Begriffes Evidenz = Augenscheinlichkeit, Gewissheit, Einsicht). Für die Psychotherapie als medizinisches Fach kann festgehalten werden, dass diese Bewegung zum einen als Reaktion der Psychologen und Psychotherapeuten auf die Übermacht der Psychiater verstanden werden kann, zum anderen entwickelte sie sich im Zuge der Notwendigkeit, Kosten im Gesundheitswesen reduzieren zu müssen. Strauß & Wittmann (2005) formulieren, die Bewegung der empirically supported treatments habe ihren Ursprung in dem Bestreben von Psychotherapeuten, die wissenschaftliche Fundierung von Psychotherapie und deren Ebenbürtigkeit mit psychopharmakologischer Behandlung, die als vermeintlich kostengünstiger deklariert wurde, nachzuweisen (S.761). 20 Die ökonomischen Probleme in den Gesundheitssystemen vieler Staaten sind drängend und wirken sich auch auf die Psychotherapie aus, so dass es gilt, die wissenschaftlichen Grundlagen für effiziente Therapien zu verbessern und so eine rationale Grundlage für den Einsatz knapper Mittel zu schaffen (Kächele 1999, S.102). Die Kriterien für die wissenschaftliche Fundierung psychotherapeutischer Interventionen bzw. deren Wirksamkeitsnachweis wurden von der APA festgelegt (z.B. Fydrich & Schneider 2007) und orientieren sich am höchsten methodischen Standard von Untersuchungsdesigns, den randomisierten und kontrollierten klinischen Studien (RCT = randomized clinical trial). RCT-Studien im Forschungsbereich Psychotherapie sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet (in Anlehnung an Heekerens 2005): 1. Randomisierung (Zufallszuteilung zu Behandlungs- und Kontrollgruppe) 2. Kontrolle von Placeboeffekten 3. Therapiestandardisierung (Manualisierung) und Sicherung der Therapietreue 4. feste Behandlungsdauer und dichte 5. klar operationalisierte Zielgrößen 6. Einfachverblindung (der externen Beurteiler) 7. Störungsspezifität 8. fixer Follow-up-Zeitraum. Die Wirksamkeit und Effizienz von Psychotherapie im Allgemeinen (unabhängig vom Behandlungsmodell, vom Setting und von der Störung) sind auf diese Weise inzwischen wissenschaftlich gut belegt. Die Größe der Effekte liegt häufig über denen, die durch medikamentöse Behandlungen bei entsprechender Indikation erzielt werden (Fydrich & Schneider 2007). Die vergleichende Psychotherapieforschung (differentielle Wirksamkeit von Psychotherapien) kam zu dem Ergebnis, dass unterschiedliche, auf spezifischen Theorien beruhende Behandlungen, die durch entsprechend ausgebildete Therapeuten durchgeführt werden, sich in ihrer Effektivität nur unwesentlich unterscheiden (Wampold et al. 1997). 21 4.2 Therapie-Manuale und Leitlinien Für den Praktiker ist es schwierig, sich die für sein Fachgebiet neuen Informationen laufend anzueignen, da das ständig anwachsende Wissen und die Vielzahl neuer Entwicklungen in der Therapie kaum mehr überschaubar sind (Voderholzer & Hohagen 2006, S.V). Um die externe Evidenz, also das beste zur Verfügung stehende objektive Fachwissen von der Wissenschaft in die Praxis zu transportieren, so dass es für klinisch arbeitende Psychotherapeuten genutzt werden kann, gibt es Institute, die systematische Recherchen und Zusammenfassungen der Forschungsbefunde anfertigen (z.B. Cochrane Collaboration). Auch Therapie-Manuale (deren Ursprünge und Ziele, Therapie zu standardisieren und Therapieerfolge zu sichern, in den USA bis in die 1960er Jahre zurückgehen) und Behandlungsleitlinien werden auf der Basis systematischer Zusammenstellungen von Studienergebnissen formuliert und sollen demselben Zweck dienen, den Stand der Forschung möglichst zuverlässig in die alltägliche Praxis zu übertragen. Die Vorteile von manualisierter Therapie können laut Wilson (1998) über die nachgewiesene Effektivität in kontrollierten Studien hinaus für die Praxis darin gesehen werden, dass sie durch ihren zeitlich begrenzten Rahmen und das strukturierte Vorgehen mit Erarbeitung eines gemeinsamen Krankheits- und Therapieverständnisses, Ableitung der Ziele und Teilziele sowie regelmäßiger Überprüfung der Fortschritte eine bessere Fokussierung mit höherem Engagement des Patienten ermöglichen. Kritisch festzuhalten ist, dass im Rahmen der empirisch gestützten Psychotherapie und damit auch im Rahmen von Manualen und Leitlinien, die sich auf RCT-Studien stützen, spezielle therapeutische Techniken fokussiert und für Symptomverbesserungen verantwortlich gemacht werden, was in gewisser Weise konträr zu Bestrebungen innerhalb der Psychotherapieforschung steht, allgemeine Wirkfaktoren und deren Rolle für den Therapieerfolg zu betrachten. 4.3 Empirisch gestützte Psychotherapie bei Bulimia nervosa Der Stand der Forschung zur empirisch gestützten Psychotherapie bei Bulimia nervosa besagt, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren wirksam und im Vergleich zu 22 anderen aktiven Behandlungen sowie im Vergleich zu medikamentösen Therapien vermutlich effektiver sind (s. Kap.3). In den USA und Großbritannien wurden Leitlinien zur Behandlung von Essstörungen entwickelt (APA 2005; NICE 2004). Für die Behandlung der Bulimia nervosa geben die britischen Leitlinien folgende Empfehlungen, die im Sinne eines sequentiellen Vorgehens zu durchlaufen sind: 1. Psychologische Interventionen: a. Manualisiertes, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiertes Selbsthilfe- Programm unter Begleitung, Motivierung und Unterstützung durch Professionelle b. Manualisierte kognitive Verhaltenstherapie für Bulimie (CBT-BN) mit 16 bis 20 Sitzungen im Zeitraum von 4 bis 5 Monaten c. Für Non-Responder der kognitiven Verhaltenstherapie oder für Patienten, die keine kognitive Verhaltenstherapie wollen: ein anderes psychologisches Verfahren d. Interpersonelle Psychotherapie (IPT) als Alternative zur kognitiven Verhaltenstherapie, wobei die Patienten informiert werden müssen, dass es 8 bis 12 Monate dauert, um vergleichbare Resultate zu erzielen 2. Pharmakologische Interventionen: a. Alternative zur Selbsthilfe als erstem Schritt: Antidepressivum b. Die Patienten informieren, dass ein Antidepressivum die Häufigkeit von Essattacken und Purging-Verhalten reduzieren kann, dass diese positive Wirkung sich schnell einstellt, dass aber die Langzeiteffekte bisher unbekannt sind c. Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), besonders Fluoxetin, sind die Medikamente der Wahl (hinsichtlich Akzeptabilität, Tolerabilität und Symptomreduktion) d. Die effektive Dosis bei der Bulimie-Behandlung (60 mg/die) ist höher als diejenige bei der Depressionsbehandlung (20 mg/die). 3. Klinisch-praktische Empfehlungen: 23 Die große Mehrzahl der Bulimie-Patientinnen kann ambulant behandelt werden. Bei komorbider Suizidalität, schweren Selbstverletzungen, niedriger Impulskontrolle oder Substanzmissbrauch können die Patientinnen von einem Standardprogramm wahrscheinlich nicht/weniger profitieren, so dass die Behandlung den Problemen angepasst werden muss, d.h. intensivere ambulante Therapie, teilstationäre oder stationäre Therapie. Eine stationäre psychiatrische Behandlung sollte nur dann stattfinden, wenn dort Erfahrungen mit Bulimie-Patientinnen gegeben ist. 4.4 Die aktuelle Situation in Deutschland - Leitlinien für die Behandlung von Essstörungen und störungsspezifische Indikation In der Bundesrepublik Deutschland koordiniert die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) auf Anregung des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen des Bundesministeriums für Bildung und Forschung seit 1995 die Entwicklung von Leitlinien für die Diagnostik und Therapie. Für den Bereich Essstörungen sollen die entsprechenden Leitlinien bis Frühjahr 2008 fertig gestellt sein. Die AWMF definiert Leitlinien als systematisch entwickelte Hilfen ( ) zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wis- senschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen (AWMF online). Die Leitlinien werden regelmäßig und bei Bedarf aktualisiert und erweitert. Im Zuge der wissenschaftlichen Beforschung von Psychotherapie sowie der in diesem Zusammenhang erforderlichen Kontrolle von Bedingungen und notwendigen Standardisierungen hat sich die Frage der Indikation von Psychotherapie zur Frage der störungsbezogenen Indikation von Psychotherapieverfahren entwickelt. Die Frage lautet nicht mehr: Welches Heilverfahren, medizinisches, psychotherapeutisches, pharmakologisches, physiotherapeutisches oder rehabilitatives ist bei seelischen Krankheiten angezeigt? , sondern gefragt wird: Welches psychotherapeutische Verfahren bzw. welche psychotherapeutische Methode ist für die Beseitigung welcher psychischen Störung angezeigt? . Dabei wird angenommen, dass der entscheidende Indikator für die Erfolg versprechende Anwendung 24 eines bestimmten psychotherapeutischen Verfahrens die nach ICD oder DSM diagnostizierte Störung des Patienten ist. Störungsbezogenheit herrscht in Psychotherapie-Manualen und -Leitlinien. Analog zur medizinischen bzw. medikamentösen Behandlung soll auch in der Psychotherapie versucht werden, spezifische Behandlungsbausteine für bestimmte psychische Störungen zu entwickeln, Orientierungshilfen und Handlungsempfehlungen für eine angemessene Vorgehensweise in der Diagnostik und Psychotherapie spezieller nach ICD-10 diagnostizierter Störungsbilder zu bieten. Darüber hinaus gibt es in Deutschland auf dem Hintergrund eines solchen vorrangig störungsbezogenen Indikationsverständnisses Bestrebungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie der Bundesärzte- und der Bundespsychotherapeutenkammer, die Psychotherapie-Richtlinien so zu verändern, dass zukünftig Psychotherapie-Verfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur noch für einzelne ICD-10-Diagnosen zugelassen werden und damit zugleich die kassenärztliche Abrechnungsbefugnis für einzelne Psychotherapieverfahren diagnosebezogen eingeschränkt wird (berufs- und sozialrechtliche Relevanz von Forschungsergebnissen). Die Akkreditierung einer Therapieform gründet sich nach dem derzeitigen Verständnis auf drei Bestandteile: das Vorhandensein einer Theorie, einer Vefahrensbeschreibung (durch Manuale) und einer Evaluation der Ergebnisse. Für die Behandlung der Bulimia nervosa sehen sowohl die in Entwicklung befindlichen Leitlinien als vermutlich auch die Bestrebungen nach störungsspezifischer Indikation vor, manualisierte kognitive Verhaltenstherapie als das am besten evaluierte Verfahren einzusetzen. 4.5 Vergleich der empirisch gestützten Psychotherapien mit der Praxis der Bulimie-Behandlung Befragungen von Psychotherapeuten in der Praxis zur Verbreitung manualisierter Therapie bei verschiedenen Störungen zeigen, dass niedergelassene Psychotherapeuten Manuale bisher wenig einsetzen (Lang). Entsprechende Untersuchungen bzgl. der Behandlung von 25 Essstörungen, teilweise speziell bzgl. der Behandlung der Bulimia nervosa, ergeben eine ebenfalls wenig verbreitete Anwendung von Manualen (Haas & Clopton 2003; Mussell, Crosby et al. 2000). Die Gründe hierfür können unter dem Stichwort fragliche Generalisierbarkeit/externe Validität der empirisch gestützten Psychotherapien zusammengefasst werden. Der Laborwirksamkeit (=efficacy) wird die Wirksamkeit in der Praxis (=effectiveness) und die Wirtschaftlichkeit (=efficiency) einer Psychotherapie gegenüber gestellt. Dabei wird unter anderem die Angemessenheit der von pharmakologischen Studien übernommenen statistischen Methoden und des Wissenschaftsverständnisses für die Psychotherapieforschung diskutiert (siehe z.B. Revenstorf 2005). Des Weiteren werden die unterschiedlichen Bedingungen von Wirksamkeitsstudien und Therapien in der Praxis betrachtet. 4.5.1 Naturalistische Studien und Befragungen von Praktikern zur BulimieBehandlung Mussell, Crosby et al. (2000) befragten praktisch tätige Psychotherapeuten u.a. bzgl. der Anwendung empirisch gestützter Therapieverfahren bei Essstörungen. Haas & Clopton (2003) führten eine ähnliche Befragung durch und verglichen die Daten mit Angaben und Ergebnissen in Outcome-Studien. Thompson-Brenner & Westen (2005) befassten sich in ihrer Untersuchung mit verschiedenen Aspekten der Bulimie-Behandlung in der klinischen Praxis. Im Durchschnitt verfügten die in diesen Studien befragten Kliniker über 14,7 Jahre (SD=8,9) und 16,1 Jahre (SD=7,9) Berufserfahrung als Psychotherapeuten (Mussell, Crosby et al.; Thompson-Brenner & Westen). Der Anteil von essgestörten Patienten an allen behandelten Klienten betrug durchschnittlich 11,0% (SD=19,8) und 10,4% (SD=15,5) (Mussell, Crosby et al.; Thompson-Brenner & Westen). Die theoretische Ausrichtung betreffend bezeichneten sich die meisten Psychotherapeuten als schwerpunktmäßig kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiert (37,7% bei Thompson-Brenner & Westen; 38,8% bei Mussell, Crosby et al.; 65,9% bei Haas & Clopton). Der Anteil psychodynamisch orientierter Psychotherapeuten war sehr unterschiedlich: 5% bei Mussell, Crosby et al. (hier allerdings 25% familientherapeutisch-systemisch und andere), 11,9% bei Haas & Clopton und 33,8% bei Thompson-Brenner & Westen. Eine schwerpunktmäßig interpersonelle psychotherapeutische Ausrichtung (IPT) gaben 3,3% (Mussell, Crosby et al.) und 26 9,5% (Haas & Clopton) an. Eine weitere Antwortkategorie fand sich bei Mussell, Crosby et al. sowie Thompson-Brenner & Westen, die zeigte, dass sich 28,3% und 28,9% respektive als vor allem eklektisch orientiert einordneten. Ergänzend werden im Folgenden auch Ergebnisse anderer Autoren aufgeführt. 4.5.1.1 Kenntnisse und Anwendung empirisch gestützter Therapie Die Frage nach absolviertem Training in manualisierter kognitiver Verhaltenstherapie oder manualisierter interpersoneller Psychotherapie beantworteten 78% (Mussell, Crosby et al.) und 72% (Haas & Clopton) aller Psychotherapeuten und 65% (Mussell, Crosby et al.) der schwerpunktmäßig verhaltenstherapeutisch Tätigen mit Nein, keinerlei Training absolviert . Dem gegenüber verfügten nur knapp 22% bzw. 12% (Haas & Clopton; Mussell, Crosby et al.) aller Psychotherapeuten über eine entsprechende Schulung. Die Einstellungen zu Manualen waren mehrheitlich positiv, so stuften beispielsweise 61% der Therapeuten Manuale als generell hilfreich ein (Haas & Clopton) und deutlich mehr als 70% äußerten Interesse an einem Training (Mussell, Crosby et al.). Von vielen Autoren wird bemängelt, dass empirisch gestützte Therapien zu wenig Raum in den Ausbildungs-Curricula von Psychotherapeuten einnehmen (z.B. Wilson 1998). Obwohl keine spezielle Schulung für Manualtherapie gegeben war, berichteten viele Kliniker, häufig kognitivverhaltenstherapeutische Interventionen (67%; Mussell, Crosby et al.) einzusetzen. Die Anwendung eines Manuals wird von nur wenigen definitiv bestätigt (16,9%; Haas & Clopton). Gründe, empirisch gestützte Manualtherapie nicht einzusetzen, waren neben dem mangelnden Training die Einschätzung, Manuale seien inadäquat für komorbide Störungen und komplexe Probleme der Klienten (41% bei Haas & Clopton), sowie die Ansicht, Manuale seien nicht zu vereinbaren mit dem eigenen therapeutischen Stil (23% bei Mussell, Crosby et al.). 4.5.1.2 Erkrankungsschwere, Komorbidität und Ausschlusskriterien in RCT-Studien Haas & Clopton (2003) nahmen zusätzlich zur Therapeutenbefragung einen Vergleich der Daten aus der Praxis mit Forschungsdaten vor. Bzgl. der Essstörungs-Diagnosegruppen finden sich in psychotherapeutischen Praxen zu ungefähr gleichen Anteilen Patienten mit Anorexie und Bulimie (ca. 41% jeweils). Dem gegenüber werden in randomisierten kontrollierten Studien deutlich mehr Bulimie- (81%) als Anorexie-Patienten untersucht. Immerhin knapp 18% der wegen einer Essstörung in ambulante Psychotherapie kommenden Klienten erhalten die Diagnose einer nicht näher spezifizierten Essstörung (EDNOS), in 27 Studien finden sich davon nicht einmal 2%. Von den Klienten in ambulanter Essstörungstherapie hatten 72% mindestens eine zusätzliche komorbide Störung. In 58% der von den Autoren einbezogenen Studien waren keinerlei Angaben bzgl. Komorbidität enthalten, in 35% wurde sie als Ausschlussgrund aufgeführt. Weitere Ausschlusskriterien für Studien waren Alter (<18J. oder >40J.), Gewicht (zu hoch oder zu niedrig), schlechter allgemeiner Gesundheitszustand, Suizidalität sowie stationäre Vorbehandlungen wegen einer Essstörung. Wie häufig eines oder mehrere dieser Kriterien bei Klienten in der Praxis gegeben sind, lässt sich dem Artikel von Haas & Clopton nicht entnehmen. Thompson-Brenner & Westen (2005) berichten, dass 90% der Bulimie-Patienten in der klinischen Praxis mindesten eine komorbide Achse-I- und 60% eine Persönlichkeitsstörungs-Diagnose bekommen, 52,4% der Patienten nahmen im Laufe der Psychotherapie für unterschiedlich lange Dauer verordnete Medikamente ein. Die Autoren wendeten die in RCTStudien üblichen Ausschlusskriterien (Substanzmissbrauch, Gewicht mehr als 15% über oder unter dem Idealgewicht, bipolare Störung) auf die Patienten der klinischen Praxis an und fanden, dass 38,6% von ihnen ausgeschlossen worden wären. Unberücksichtigt geblieben ist Suizidalität als Ausschlusskriterium, so dass evtl. noch mehr echte Patienten von einer Teilnahme an RCT-Studien ausgeschlossen bleiben. Eine Meta-Analyse, die Bulimie-Studien bis zum Jahr 2000 einbezog, ergab, dass im Durchschnitt 40% der für eine Teilnahme gescreenten Patientinnen ausgeschlossen wurden (Thompson-Brenner et al. 2003). In einem weiteren Analyseschritt fanden die Autoren in der Studie von 2005, dass die hypothetisch ausgeschlossenen im Vergleich zu den hypothetisch eingeschlossenen Patienten älter und länger an Bulimie erkrankt waren, ein niedrigeres allgemeines Funktionsniveau (GAF-Score, Global Assessment of Functioning) und eine größere Anzahl stationärer Vorbehandlungen hatten. Zu anderen Ergebnissen kommen Autoren wie Stirman et al. (2005) bzgl. verschiedener Diagnosegruppen sowie Arnow (1999) bzgl. Bulimia nervosa. Arnow fand, dass in neueren Bulimie-Studien die Ausschlusskriterien eher begrenzt waren und gleichzeitig strikte Einschlusskriterien vorgegeben waren (z.B. bzgl. der Diagnosekriterien nach DSM-IV: Essanfälle und Purging mindestens zweimal pro Woche), so dass die Erkrankungsschwere bei Studienteilnehmerinnen evtl. sogar ausgeprägter ist als bei Klientinnen in der psychotherapeutischen Praxis. 28 4.5.1.3 Behandlungsumfang/ -dauer und Setting (Einzel oder Gruppe) Haas & Clopton (2003) berichten von Behandlungen in der klinischen Praxis im Umfang von 5 bis 700 Sitzungen, nur knapp 5% der Psychotherapeuten setzten Gruppentherapie als Behandlungssetting ein. Die Studienübersicht dieser Autoren zeigte jedoch, dass in Outcome-Studien durchschnittlich 19,28 Behandlungssitzungen (Range 3-80) und 34,2% der Behandlungen ausschließlich in Gruppen durchgeführt werden. Die in der Studie von Thompson-Brenner & Westen (2005) angegeben Behandlungsdauern bei niedergelassenen Psychotherapeuten (außerhalb von Studien) ergaben bei einer Frequenz von einer Sitzung pro Woche eine mittlere Therapiedauer von 97,8 Wochen (SD=101,8) bei allen Psychotherapeuten und 69,3 Wochen bei schwerpunktmäßig kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psychotherapeuten. Die zum Erreichen einer klinisch signifikanten Verbesserung aufgewendeten Therapiedauer betrug im Mittel 49,4 Wochen (SD=67,7). Zum Erreichen von Symptomfreiheit benötigten die Kliniker durchschnittlich 66,8 Wochen (SD=64,1). 4.5.1.4 Therapieziele, Behandlungsthemen und Ergebnisse In der Befragung von Haas & Clopton bewerteten praktisch tätige Psychotherapeuten das Ergebnis von 40,5% der von ihnen durchgeführten Essstörungsbehandlungen als sehr gut , wobei weitere 32,4% der Therapien noch nicht abgeschlossen waren. Die vorrangigen Therapieziele waren eine Reduktion von Essanfällen und Purging-Verhalten (83,7%), Steigerung des Selbstwerts (29,3%) und Verbesserung des affektiven Befindens (25,2%). Dabei wurde in der Einschätzung der Psychotherapeuten in 68,0% der Therapien viel Zeit für Selbstwert-Themen verwendet, in 64% spielten zwischenmenschliche Beziehungen und in 62,4% familiäre Beziehungen eine wichtige zeitaufwendige Rolle, in 56% der Therapien dysfunktionale Kognitionen. Weitere Themen der Behandlungen waren Substanzmissbrauch, zwanghaftes Verhalten, Persönlichkeitsakzentuierungen und -störungen, Suizidalität sowie sexueller Missbrauch. In RCT-Studien wurden den Angaben von Haas & Clopton zufolge als Themen der Behandlung Ernährungsmanagement, dysfunktionale Kognitionen und Psychoedukation bzgl. der Essstörung beschrieben. Andererseits berichten einige RCT-Studien, dass Manual-basierte Therapie zu Verbesserungen nicht nur der spezifischen Symptome führt, sondern sich durch eine erfolgreiche Behandlung der Bulimie auch depressive Symptome und Störungen des Selbstwerts und sozialen Funktionierens reduzierten (z.B. Garner et al. 1993, Fairburn et al. 1986). 29 Bei Thompson-Brenner & Westen schätzten die Kliniker 89,6% der Bulimie-Patienten am Ende der Behandlung als deutlich verbessert und 52,7% als symptomfrei ein. Die Auswertung der Daten ergab darüber hinaus Zusammenhänge zwischen einigen komorbiden Erkrankungen einerseits und Behandlungsdauer sowie ergebnis andererseits. So befanden sich Bulimie-Patienten mit zusätzlicher depressiver oder Panikstörung, Substanzmissbrauch oder Borderline-Persönlichkeitsstörung länger in Therapie und erreichten ein weniger gutes Ergebnis. Des weiteren zeigte sich, dass hypothetisch ausgeschlossene Patienten, also solche, die vermutlich aufgrund von Ausschlusskriterien nicht an RCT-Studien hätten teilnehmen können, länger in Therapie waren, länger benötigten, um Verbesserungen und Symptomfreiheit zu erreichen, und am Ende der Behandlung ein niedrigeres allgemeines Funktionsniveau (GAF-Score) erlangten als die hypothetisch eingeschlossenen Patienten, also solche, die den Einschlusskriterein von RCT-Studien entsprechen würden. Auf der Bulimie-Symptomebene (Essattacken und Purging-Verhalten betreffend) allerdings erzielten die hypothetisch ausgeschlossenen Patienten am Ende ihrer längeren Therapie vergleichbar gute Ergebnisse wie hypothetisch eingeschlossene Patienten. 4.5.1.5 Therapiemotivation Probleme der Motivation, Widerstände gegen Veränderungen oder andere Therapiebarrieren werden in RCT-Studien laut Haas & Clopton nicht erwähnt. Die von den Autoren befragten praktisch tätigen Psychotherapeuten schätzen, dass in 63,5% ihrer Behandlungen deutliche Widerstände, in 57% die Therapie behindernde familiäre Probleme und in 32,5% Therapiebarrieren aufgrund komorbider Störungen gegeben sind. 4.5.1.6 Zusammenfassung Die Einstellung von praktisch tätigen Psychotherapeuten gegenüber Therapiemanualen ist mehrheitlich positiv. Eine Schulung für manualisierte kognitive Verhaltenstherapie oder interpersonelle Psychotherapie wurde von den meisten befragten Klinikern nicht absolviert. Zum Einsatz kommen selten ganze Manuale, eher einzelne kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen. Gerade in die Behandlung von Essstörungen werden Techniken einbezogen, die auch Bestandteile der entsprechenden Manuale sind (z.B. Identifikation von Auslösern der Essattacken). Patienten in der Praxis sind voraussichtlich schwerer krank sowohl bzgl. der Essstörung als auch bzgl. komorbider Störungen, bzw. entsprechende Themen und Probleme werden in der Praxis ausführlicher thematisiert als in Stu- 30 dien. In der Praxis finden deutlich mehr Einzeltherapien als Gruppenbehandlungen statt, die Therapiedauer ist deutlich länger. 4.5.2 Reaktion von Praktikern In der Bonner Erklärung mit dem Titel Das Unbehagen in der (Psychotherapie-) Kultur äußerten sich auf einem Symposium im Jahr 2006 praktizierende Psychotherapeuten hinsichtlich der störungsspezifischen Indikation: Wir lehnen die Anerkennung und die Zulassung von psychotherapeutischen Verfahren ausschließlich auf der Grundlage von Wirksamkeitsmessungen an bestimmten ICD-10-Diagnosen ab. Das Vorgehen steht im Widerspruch zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, es erfasst nur einen Bruchteil der Faktoren, die eine erfolgreiche Psychotherapie ermöglichen (Hein & Hentze 2007, S.261). Kritisiert wird das medizinisch einfache Krankheitsmodell, wonach Patient = Störung = Psychotherapieverfahren sowie die Gleichstellung einer mechanisch fixen Beziehung zwischen Symptom und zugrunde liegenden gestörten Vorgängen. Gefordert wird die Anerkennung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, die Anerkennung des genuin ganzheitlichen Ansatzes der Psychotherapie (Richter & Harfst 2006) und des Anspruchs der Psychotherapie, eine umfassende Orientierung an der Begleitung von Menschen, zur Vorbeugung, Heilung und Rehabilitation psychischer Erkrankungen anzustreben (Kächele 2006). Psychotherapie wird grundsätzlich nicht technisch kontrolliert konstant hergestellt, sondern ist situationsspezifisch; wird nicht appliziert, sondern entsteht erst in der Begegnung Patient-Therapeut und ist damit grundsätzlich sozialsinnhaft (Kriz 2005, S.24). Bezüglich der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen äußerten sich Vertreter der Bundesregierung und des Bundesrats inzwischen derart, dass mit den ICD-10-Diagnosen für psychische Erkrankungen der Behandlungsaufwand nicht ausreichend bestimmt werden kann (report psychologie 2007). 31 5. Fragestellung 5.1 Die eigene Gruppentherapie betreffend Die Durchführung einer ambulanten manualisierten Gruppentherapie bei Patientinnen mit Bulimia nervosa soll die Beantwortung folgender Fragen ermöglichen: 1. Wie ist die Gesamtwirksamkeit der Gruppentherapie? Sowohl spezifische Symptome der Bulimie (Häufigkeit von Essattacken und PurgingVerhaten laut Protokoll der Patientinnen, Merkmale der essstörungsspezifischen Fragebogen EDI-2, FBeK, FKB-20) als auch die allgemeine Psychopathologie (SCL-90-R, GBB, FPI-R, IIP) werden vor (Prä) und am Ende der Therapie (Post) erhoben und verglichen, bzw. die Veränderungen auf Signifikanz geprüft. 2. Wie zufrieden sind die Patientinnen mit der Therapie? Auf jeweils 4-stufigen Antwortskalen schätzen die Patientinnen am Ende der Therapie ein, wie zufrieden sie mit dem Ausmaß der erhaltenen Hilfe und der Behandlung insgesamt sind. Sie beurteilen die Qualität der Behandlung, die Beziehung zu den Therapeuten und das Ausmaß der durch die Therapie verbesserten Problemlösefähigkeit. Schließlich geben sie an, ob sie sich am richtigen Platz gefühlt haben (3-stufige Antwortskala) und ob sie erneut zu uns/in eine ähnliche Therapie kommen würden. 3. Wie sind die Verläufe zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Therapie? Wie schnell ändert sich die bulimische Symptomatik? Hierzu soll aus den Wochenprotokollen der Patientinnen die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen entnommen und analysiert werden. 4. Wie regelmäßig kommen die Patientinnen zur Therapie? Wie viele brechen ab? Die Anwesenheitslisten pro Therapiesitzung sowie Aufzeichnungen der Entschuldigungen werden herangezogen. Abbruchkriterium soll sein, wenn eine Patientin einseitig beschließt, die Therapie vorzeitig zu beenden. 5. Was sind unsere therapeutischen Erfahrungen mit dem Manual und der Gruppentherapie-Leitung nach Manual? 32 Die Motivation zur Therapie wird vor Beginn der Behandlung von Patientinnen und Therapeutinnen eingeschätzt und die Patientinnen- mit der TherapeutinnenEinschätzung verglichen. Die therapeutische Beziehung wird vor Therapiebeginn von Patientinnen und Therapeutinnen und ebenso am Ende der Behandlung von beiden Seiten (mit Hilfe des HAQ) eingestuft. Es werden folgende Vergleiche angestellt: Patientinnen-Einschätzung Prä Patientinnen-Einschätzung Post Therapeutinnen-Einschätzung Prä Patientinnen-Einschätzung Prä Patientinnen-Einschätzung Post Therapeutinnen-Einschätzung Post Therapeutinnen-Einschätzung Prä Therapeutinnen-Einschätzung Post 6. Darüber hinaus sollen die der Essstörung zugrunde liegenden Probleme betrachtet werden. Ist eine zufrieden stellende Bearbeitung dieser Themen möglich? Die Einschätzung der Patientinnen am Therapie-Ende wird herangezogen. 5.2 Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend Bei der Analyse der Studien, die den NICE-Guidelines und dem Cochrane-Review zugrunde liegen, werden folgende Fragen untersucht: 1. Wie lassen sich die Patienten/TeilnehmerInnen der Studien bzgl. Alter, Erkrankungsdauer, Anzahl der Vorbehandlungen und komorbider Störungen beschreiben? Aufgrund welcher Ausschlusskriterien wurden Patienten nicht in die Studien aufgenommen? 2. Werden zur Durchführung der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen Manuale verwendet und werden Gruppen-, Einzel- oder Selbsthilfe-Therapie durchgeführt? Über welchen Zeitraum erstreckt sich eine Therapie, mit wie vielen Sitzungen und welcher Sitzungsdauer wird gearbeitet? Wie viele Studienteilnehmer befinden sich in den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingungen und wie viele von ihnen brechen die Behandlung ab? 3. Welche Berufe haben die Therapeuten, die im Rahmen der Studien die Behandlungen durchführen, und wie viel Erfahrung als Therapeuten und mit essgestörten PatientIn- 33 nen? Durchliefen sie eine Manualschulung und wird begleitende Supervision durchgeführt? 4. Anhand welcher Variablen wird das Ergebnis der Behandlungen gemessen? Welcher Zeitraum nach Ende der Therapie wird betrachtet? 5. Wie lässt sich die methodische Qualität der Studien bzgl. Randomisierung, Zuweisungsmethode, Verblindung, Dropoutbeschreibung und Intent-to-treat-Analyse einschätzen? Wie groß ist die jeweilige Gesamtstichprobe? 34 6. Material und Methoden 6.1 Die eigene Gruppe betreffend 6.1.1 Das Manual Grundlage der von uns durchgeführten ambulanten Gruppentherapie für BulimiePatientinnen stellte das Manual Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa" von Jacobi, Thiel und Paul (2000) dar. Die Rahmenbedingungen der Behandlung sehen vor, eine Gruppe von maximal 10 Teilnehmerinnen ambulant in 20 Doppelstunden (eine Doppelstunde dauert 90 Minuten) über die Dauer von 4 Monaten mit zwei Therapeuten/Innen zu behandeln. Das therapeutische Vorgehen basiert auf dem Verständnis, dass die kognitive Verhaltenstherapie der Bulimie den Kreislauf von verzerrtem Gewichtsideal, diätetischem Essverhalten und mangelnden alternativen Konfliktbewältigungsstrategien durchbrechen" soll, indem sie das Essverhalten normalisiert, verzerrte Einstellungen zu Körper und Gewicht systematisch in Frage stellt, Auslöser, Hintergründe und die Funktion des gestörten Essverhaltens deutlich macht und neue Bewältigungsstrategien anwendet" (Jacobi et al. 2000, S.49). Hierbei werden die Patientinnen als an den Veränderungen aktiv beteiligt betrachtet. Wichtige Behandlungselemente und zentrale Therapiebausteine eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens sind Informationsvermittlung, Selbstbeobachtung, Aufbau und Einhalten geregelter Mahlzeiten, Reduktion von Essattacken und Erbrechen bzw. Purging, Problemanalyse, kognitive Techniken zur Korrektur verzerrter Einstellungen und Überzeugungen sowie spezifische Techniken (z.B. Soziales Kompetenztraining). Laut Manual ist die gesamte Therapie in drei Phasen gegliedert, welche in der Praxis nicht strikt voneinander zu trennen" sind und folgende Ziele und Interventionen beinhalten: 1. Phase (dauert 4 Wochen; Sitzung 1 bis 8 mit zwei Sitzungen pro Woche): - Diagnostik mit Problemanalyse, Vorgeschichte der Ess-Störung, Auslöser der Essattacken, des Purging und/oder Nicht-Essens, Funktionaltität der Ess-Störung. - Informationsvermittlung bzgl. soziokultureller Einflüsse, Zusammenhängen zwischen 35 Diätverhalten und Symptomen, Set-Point des Körpergewichts und medizinischer Folgen durch die Ess-Störung. - Aufbau von Alternativverhalten und Abbau von Essattacken und Purging mit Etablierung regelmäßigen Essverhaltens und Veränderung der Nahrungsauswahl, sowie spezifischer Strategien wie Stimuluskontrolltechniken, Selbstkontrolltechniken, Aufbau konkreten Alternativverhaltens und positiver Aktivitäten. 2. Phase (dauert 2 Monate; Sitzung 9 bis 16 mit wöchentlichen Sitzungen): - Aufbau bzw. weitere Festigung von Alternativverhalten, geregeltes Essen, Maßnahmen gegen Essattacken, Erbrechen und Abführmitteleinnahme, Alternativverhalten in kritischen" Situationen. - Bearbeitung der zugrunde liegenden, mit der Ess-Störung in Zusammenhang stehenden bzw. ihr zugrunde liegenden Konflikte, Coping-Strategien, Alternativverhalten und problemlösendes Verhalten. - Korrektur verzerrter Einstellungen zu Figur, Körper und Gewicht, Identifikation, Konfrontation und Beginn der Korrektur dysfunktionaler Einstellungen. 3. Phase (dauert 1 Monat; Sitzung 17 bis 20 mit wöchentlichen Sitzungen): - Stabilisierung der erzielten Veränderungen, Bilanzierung nicht erreichter Veränderungen, Planung der Zeit nach Beendigung der Therapie. - Rückfallprophylaxe mit Analyse und Umgang mit weiterhin kritischen Situationen, Vorbereitung auf Schwierigkeiten in der Zukunft. Die Indikation für eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung sehen die Autoren des Manuals dann gegeben, wenn eine Patientin sich auf ein gleichermaßen symptomwie auch konfliktzentriertes Vorgehen einlassen kann" (S.55). Als Kontraindikationen gegen eine ambulante Behandlung werden betrachtet: starker Gewichtsverlust, schwere körperliche Folgeerscheinungen, Schwierigkeiten im Bereich der Impulskontrolle in Form der Borderline-Persönlichkeit, andere schwerwiegende Persönlichkeitsstörungen, Suizidgefahr, Alkohol- oder Drogenprobleme und eine besonders problematische psychosoziale Situation. 36 6.1.2 Unser Vorgehen Die Zeit von Juli bis Oktober 2002 (Gruppe I) sowie die Zeit von Februar bis Mai 2003 (Gruppe II) stellten die Rekrutierungs- und Vorbereitungsphasen dar. Die Therapiezeiträume waren für die Gruppe I: 31.10.2002 bis 20.03.2003 mit einem Nachtreffen am 2.07.2003 und für die Gruppe II: 12.06.2003 bis 6.11.2003 mit einem Nachtreffen am 5.02.2004. Bei allen Patientinnen, die sich in den Rekrutierungszeiträumen in der Psychotherapeutischen Ambulanz der Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit dem Störungsbild bzw. der Diagnose Bulimia nervosa" meldeten, wurde die ambulante Gruppentherapie für Bulimie-Patientinnen als mögliche Behandlungsart einbezogen. Des weiteren wurde das Vorhaben, diese ambulante Gruppentherapie durchzuführen, über unser Haus hinaus im Rahmen eines regionalen Netzwerks für Berufsgruppen, die mit EssStörungen arbeiten, bekannt gemacht. Entsprechend schickten niedergelassene Kollegen oder Therapeuten von Beratungsstellen in Frage kommende Patientinnen zu uns. In beiden Gruppendurchgängen befand sich jeweils eine Patientin, die in unserer Psychosomatischen Tagesklinik behandelt worden war und in diesem Rahmen das Angebot der ambulanten Bulimiegruppe erfahren hatte. Alle auf diese Weise in den oben genannten Zeiträumen vorstelligen Patientinnen wurden von einem der beiden psychologischen Gruppentherapeuten im Rahmen von Vorgesprächen gesehen. Hierbei wurden die Erstdiagnose Bulimia nervosa" geprüft bzw. erhoben, die Indikation für eine ambulante kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie gestellt, der Aufbau der therapeutischen Beziehung begonnen und die Motivation der Patientinnen eingeschätzt. Wir thematisierten das kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzept und das damit verknüpfte Verständnis der aktiven Patientenrolle. Wir informierten die Patientinnen über den Zeitraum der gesamten Therapie, Anzahl und Dauer der Sitzungen, den Ort, geplanten Termin, die Uhrzeit und die voraussichtliche ungefähre Gruppengröße. Allen Interessentinnen wurde die Möglichkeit einer einmaligen Teilnahme zum Zwecke des Kennen Lernens und der dann erst zu treffenden definitiven Entscheidung über eine Teilnahme mitgeteilt. Vor der ersten Gruppensitzung informierten wir alle Patientinnen, die sich zur Probe"-Teilnahme entschieden hatten, nochmals schriftlich über die Rahmendaten der Therapie (Wochentag, Uhrzeit, Ort). Von 12 (Gruppe I) bzw. 11 (Gruppe II) Interessentinnen entschieden sich 7 bzw. 9 Patien37 tinnen, an der Gruppentherapie teilzunehmen. Wir stellten bei keiner Patientin eine Kontraindikation fest. Bei unserer Gruppe I waren die Therapeuten eine weibliche psychologische Psychotherapeutin mit Weiterbildung in Verhaltenstherapie und ein männlicher familientherapeutisch ausgebildeter psychologischer Psychotherapeut (Leiter der Psychotherapeutischen Ambulanz und der Psychosomatischen Tagesklinik). Die Gruppe II wurde von oben genannter Psychotherapeutin gemeinsam mit einer Krankenschwester geleitet. Bei allen Gruppentherapeuten liegen mehrere Jahre Berufserfahrung in der Behandlung von Ess-Störungen und Bulimie vor. Aus zeitlichen und organisatorischen Gründen führten wir auch in der 1. Phase lediglich einen Gruppentermin pro Woche durch. In die Zeit des ersten Durchgangs fiel eine Woche Therapie-Pause bedingt durch Weihnachten. Im Laufe des zweiten Durchgangs pausierten wir für zwei Wochen wegen Sommerurlaubs. Aufgrund dieser Gegebenheiten erstreckte sich die Gesamtbehandlungsdauer bei uns jeweils auf mehr als vier Monate. 6.1.3 Diagnostische Instrumente/Fremdbeurteilung Im Rahmen der Vorgespräche wurden psychische Störungen mit Hilfe halbstrukturierter Interviews nach ICD-10 diagnostiziert, zusätzlich wurden BSS und GAF eingesetzt. 1. Der Beeinträchtigungs-Schwere-Score , BSS (Schepank 1995) ist ein Fremdbeurteilungsbogen zur Erfassung körperlicher, psychischer und sozial-kommunikativer Beschwerden im Rahmen psychoneurotischer oder psychosomatischer Störungen. Das Rating erfolgt über Einschätzung jedes Symptoms auf den drei Dimensionen 1. körperlicher Beeinträchtigungsgrad (kö) 2. psychischer Beeinträchtigungsgrad (psy) und 3. sozialkommunikativer Beeinträchtigungsgrad (soko). Die Punkte der drei Dimensionen ergeben aufsummiert den Gesamt-BSS-Score. 2. Die Global Assessment of Functioning Scale , GAF bildet die Achse V des DSM-IV (Saß et al. 2003). Sie stellt eine globale Ratingskala zum psychosozialen Funktionsniveau dar, wobei ein integrales Gesamturteil über die psychische, soziale und berufliche 38 Leistungsfähigkeit des Patienten mit einem Zahlenwert zwischen 0 und 100 getroffen wird. 6.1.4 Psychometrische Tests/Fragebogen zur Selbstbeurteilung Im Rahmen der Vorgespräche bzw. im Anschluss an die erste Gruppensitzung und zum Therapie-Ende füllten die Patientinnen folgende Fragebögen zur Selbstbeurteilung aus: SCL-90-R, FPI-R, EDI-2, GBB und IIP sowie FKB-20 und FBeK. 1. Die Symptom-Checkliste 90-R , SCL-90-R (Franke 1995) misst die subjektiv empfundene Beeinträchtigung durch psychische und körperliche Symptome in einem Zeitraum von 7 Tagen. Sie bietet eine mehrdimensionale Auswertung, die auch einen Verlauf von Symptomen durch Messwiederholungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten darstellt. In 9 Skalen werden 90 Items erhoben. Drei globale Kennwerte geben die grundsätzliche psychische Belastung (GSI=Global Severity Index), die Intensität der Antworten (PSDI=Postive Symptom Distress Index) und die Anzahl der Symptome, bei denen eine Belastung vorliegt (PST=Postive Symptomes Total) an. Die Skalen sind: 1. Somatisierung 2. Zwanghaftigkeit 3. Unsicherheit im Sozialkontakt 4. Depressivität 5. Ängstlichkeit 6. Aggressivität, Feindseligkeit 7. Phobische Angst 8. Paranoides Denken 9. Psychotizismus 2. Das Freiburger Persönlichkeitsinventar-R , FPI-R (Fahrenberg et al. 1984) ermöglicht die mehrdimensionale Erfassung von relativ überdauernden Persönlichkeitsmerkmalen sowie eine interindividuell vergleichende Beschreibung von Individuen hinsichtlich der Ausprägung dieser Persönlichkeitsdimensionen. Die 10 Standardskalen und zwei Zusatzskalen sind: 39 1. Lebenszufriedenheit 2. Soziale Orientierung 3. Leistungsorientierung 4. Gehemmtheit 5. Erregbarkeit 6. Aggressivität 7. Beanspruchung 8. Körperliche Beschwerden 9. Gesundheitssorgen 10. Offenheit 11. Extraversion 12. Emotionalität 3. Das Eating Disorder Inventory-2 , EDI-2 (Paul & Thiel 2005) erfasst in 64 Items psychologische Merkmale und Verhaltenscharakteristika von Essstörungen. Die Items sind 11 Skalen zugeordnet: 1. Schlankheitsstreben (drive for thinness) 2. Tendenz zu Essattacken (bulimia) 3. Unzufriedenheit mit der Figur (body dissatisfaction) 4. Ineffektivität (ineffectiveness) 5. Perfektionismus (perfectionism) 6. zwischenmenschliches Misstrauen (interpersonal distrust) 7. interozeptive Wahrnehmung (interoceptive awareness) 8. Angst vor dem Erwachsenwerden (maturity fears) 9. Askese (asceticism) 10. Impulssregulation (impulse regulation) 11. soziale Unsicherheit (social insecurity) 4. Der Giessener Beschwerdebogen , GBB (Brähler & Scheer 1995) thematisiert subjektiv erlebte Beschwerden und psychosomatische Bedingtheit oder Mitbedingtheit körperlicher Beschwerden. Er umfasst 57 Items und ermöglicht es, Einzelbeschwerden zu erfassen, vier verschiedene Beschwerdekomplexe zu erheben und einen Gesamtwert für den Beschwerdedruck ( Klagsamkeit ) zu bestimmen. Die Skalen sind: 40 1. Erschöpfung (E) 2. Magenbeschwerden (M) 3. Gliederschmerzen (G) 4. Herzbeschwerden (H) 5. Beschwerdedruck (B) 5. Das Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme , IIP (Horowitz et al. 2000) zielt auf die Erfassung von verschiedenen psychologischen Konstrukten zu interpersonalen Problemen. Die 127 Items werden zu 8 Circumplex-Skalen zusammengefasst: 1. zu autokratisch/dominant (PA) 2. zu streitsüchtig/konkurrierend (BC) 3. zu abweisend/kalt (DE) 4. zu introvertiert/sozial vermeidend (FG) 5. zu selbstunsicher/unterwürfig (HI) 6. zu ausnutzbar/nachgiebig (JK) 7. zu fürsorglich/freundlich (LM) 8. zu expressiv/aufdringlich (NO) 6. Der Fragebogen zum Körperbild , FKB-20 (Clement & Löwe 1996) ist ein Fragebogen zur Diagnose von Körperbildstörungen und zur Erfassung subjektiver Aspekte des Körpererlebens. Er enthält 20 Items, die vor allem Aspekte von Bewegung, Vitalität, Attraktivität und subjektiver Stimmigkeit thematisieren. Es werden zwei Skalen gebildet: 1. Ablehnende Körperbewertung (AKB) 2. Vitale Körperdynamik (VKD) 7. Der Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers , FBeK (Strauß & RichterAppelt 1996) dient der Erfassung des Körpererlebens, worunter die bewusste Erfahrung des Körpers als Ganzes verstanden wird. Der Fragebogen umfasst insgesamt 52 Items, die zu drei oder vier Skalen zusammengefasst werden können. Das DreiFaktoren-Modell beschreibt die Skalen: 1. Unsicherheit/Missempfinden 2. Attraktivität/Selbstvertrauen 3. Akzentuierung des Körpers/Sensibilität . 41 Das Vier-Faktoren-Modell beinhaltet die Skalen: 1. Attraktivität und Selbstvertrauen 2. Akzentuierung des körperlichen Erscheinungsbildes 3. Unsicherheit/Besorgnis 4. Körperlich-sexuelles Missempfinden 6.1.5 Die Stichprobe 6.1.5.1 Soziodemographische Merkmale Beide Therapiegruppen zusammen genommen arbeiteten wir mit 16 Patientinnen, die sich anhand soziodemographischer Merkmale folgendermaßen beschreiben lassen: Alle Teilnehmerinnen waren weiblich. Das Altersspektrum reichte von 19 Jahren bis zu 56 Jahren mit einem Mittelwert von 27,5 Jahren (SD=9,8). Fünf Patientinnen waren zum Zeitpunkt der Therapie verheiratet (31,3%), 10 ledig (62,5%) und eine Patientin geschieden (6,3%). Als Schulabschluss erreichten zwei Frauen Hauptschulabschluss (12,5%), sieben Mittlere Reife (43,8%) und sieben das Abitur (43,8%). Zwei Teilnehmerinnen hatten keinen Berufsabschluss (12,5%), vier befanden sich in einer ersten Ausbildung (25,0%), neun hatten eine Ausbildung/Lehre (56,3%) und eine Patientin (6,3%) eine universitäre Ausbildung abgeschlossen. Die aktuelle berufliche Situation betrachtet war zum Zeitpunkt der Therapie ein Patientin arbeitslos gemeldet (6,3%), sechs befanden sich in Ausbildung (37,5%), eine war Hausfrau (6,3%), eine gelegentlich berufstätig (6,3%), zwei arbeiteten in Teilzeit (12,5%) und fünf in Vollzeit (31,3%). Dabei ordneten sich zwei als ungelernte Arbeiterinnen ein (12,5%), fünf als einfache Angestellte (31,3%), drei als mittlere Angestellte (18,8%) sowie eine Teilnehmerin als selbständige Akademikerin (6,3%). Zwei Teilnehmerinnen ordneten sich keiner Berufsgruppe zu (12,5 %). Beim überwiegenden Einkommen konnten die Teilnehmerinnen mehrfach ankreuzen, was folgende Ergebnisse ergab: 10 Teilnehmerinnen bezogen Einkommen von ihrer Arbeitstätigkeit (62,5%), zwei von Arbeitslosengeld oder hilfe (12,5%), drei von Unterstützung durch Eltern, drei von Unterhalt durch den Ehepartner (jeweils 18,8%) und eine Teilneh42 merin durch sonstiges (6,3%). 11 Patientinnen lebten zum Therapiezeitpunkt in einem eigenen Haushalt (allein oder mit Partner, eigener Familie, ...) (68,8%), drei in einer Wohngemeinschaft (18,8%) und jeweils eine im Haushalt der Eltern bzw. in einem sonstigen Haushalt. Von den 16 Teilnehmerinnen hatten zwei eigene Kinder (12,5%). 6.1.5.2 Klinische Merkmale Die Diagnosen wurden im Laufe der Vorgespräche mit Hilfe halbstrukturierter Interviews entsprechend des ICD-10 und anhand von Befunden psychometrischer Verfahren (SCL90-R, FPI-R, EDI-2, GBB, IIP, FKB-20 und FBeK) gestellt bzw. bei vordiagnostizierter Bulimie geprüft. 13 Teilnehmerinnen bekamen auf diese Weise nach ICD-10 die Diagnose F50.2 (Bulimia nervosa). Da der BMI bei zwei Patientinnen weniger als 17,5 betrug, diagnostizierten wir atypische Anorexie (F50.1), beide Frauen beschrieben Essattacken, eine von ihnen verneinte das Vorkommen von Erbrechen. Bei einer weiteren Patientin trat kein regelmäßiges selbstinduziertes Erbrechen, kein Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren auf. Nach DSM-IV entspricht das Bild der letzt genannten Patientin dem Non-Purging-Typ der Bulimia nervosa, nach ICD-10 der Kategorie atypische Bulimia nervosa (F50.3). Sechs Teilnehmerinnen erhielten eine komorbide Achse-I-Störung (37,5%), diese waren bei vier Patientinnen affektive Störungen (25%). Die übrigen komorbiden Achse-I-Störungen kamen aus den Bereichen Belastungs- und Angststörung sowie Störung durch Substanzmißbrauch. Bei drei Patientinnen stellten wir den Verdacht auf das zusätzliche Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung (18,8%). Die Häufigkeit der bulimischen Symptome i.e.S. zum Zeitpunkt des Therapiebeginns lag im Mittel bei 12,37 Essattacken pro Woche (SD=11,56) und 12,13 maligem Auftreten von Erbrechen pro Woche (SD=12,0). Die mittlere Erkrankungsdauer unserer Teilnehmerinnen betrug 10,25 Jahre (SD=11,72). Bei Erkrankungsbeginn waren sie im Mittel 17,44 Jahre alt (SD=4,94). Drei Patientinnen hatten zuvor noch nie psychologische Therapie (18,8), 13 Patientinnen hatten irgendwann eine solche Behandlung (81,3%). Bei diesen Vorbehandlungen handelte es sich um ambu43 lante Psychotherapie (bei 10 Patientinnen, 62,5%), um stationäre Therapie (bei acht Patientinnen, 50%) und um teilstationäre Psychotherapie (bei zwei Patientinnen, 12,5%). 6.2 Die RCT-Studien aus NICE und Cochrane betreffend Um die in Leitlinien einfließenden Studien zu analysieren, wurde zum einen die Cochrane Database der Cochrane Collaboration herangezogen. Diese orientiert sich an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin und benennt als zentrales Ziel ihrer Arbeit, die Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen für Entscheidungen im Gesundheitssystem. Hierfür erstellt, aktualisiert und verbreitet die Cochrane Collaboration systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung von Therapien aus unterschiedlichen Gebieten der Medizin. Für die vorliegende Arbeit ist der Review Psychotherapy for bulimia nervosa and binging (Hay et al. 2006) relevant. Des weiteren wurden die britischen Leitlinien Eating disorders, core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and relating eating disorders des National Institute für Clinical Excellence (NICE) and National Collaborating Center for Mental Health (NCCMH) (2004) genutzt. In die Analyse einbezogen wurden alle Studien, in denen TeilnehmerInnen/PatientInnen mit Bulimia nervosa, diagnostiziert nach einem zum Durchführungszeitpunkt der jeweiligen Studie gängigen Diagnosesystem, untersucht wurden und in denen kognitivverhaltenstherapeutische Interventionen zum Einsatz kamen. Nicht berücksichtigt wurden Studien, die ihr Hauptaugenmerk auf andere Essstörungen, Anorexie oder Binge EatingStörung, legten, sowie Studien ohne kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen. Das somit sich ergebende Datenmaterial an Studien besteht aus 38 Publikationen, wie sie den Referenzen der Cochrane Database und den NICE Guidelines zu entnehmen sind. Im Rahmen der 38 Studien wurden 52 Untersuchungsbedingungen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen gefunden. Die ältesten Studien stammen aus den Jahren 1985 und 1986, die neusten Studien wurden 2003 und 2004 veröffentlicht. Es wurden insgesamt 19 Vor- bzw. Folgestudien zu den von uns analysierten 38 Hauptstudien identifiziert. Da diese in der Mehrzahl Folgestudien bzgl. der teilnehmenden PatientInnen, 44 kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, und Therapeuten identisch sind mit den Hauptstudien, wurden sie nicht in die Analyse einbezogen. Erwähnt sei allerdings, dass 6 dieser Folgestudien Follow-up-Untersuchungen sind, was bei der Interpretation der gefundenen Katamnesezeiträume berücksichtigt werden muss (s. Kap. 8, Diskussion). 6.3 Statistik Die Datenerhebung und dokumentation der eigenen Daten erfolgte mit Hilfe des PADOS, Patientendokumentationssystem, welches in der Psychotherapeutischen Ambulanz der Universität Ulm bis einschließlich 2004 eingesetzt wurde. Unsere Teilnehmerinnen wurden mit zusätzlichen Fragebogen für essgestörte Patienten befragt. Die wöchentlichen Protokolle zur Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen, von denen Kopien gemacht wurden, wurden in eine Microsoft Excel Datei eingegeben. Als Statistikprogramm wurde SPSS Version 10.0 verwendet. In der statistischen Auswertung wurden Häufigkeiten, Mittelwerte, Standardabweichung und Range sowie Median ermittelt. Die Daten wurden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung überprüft. Da nicht alle Daten normalverteilt waren und darüber hinaus die Stichprobengröße klein ist, wurden zur Signifikanztestung nichtparametrische Testverfahren angewendet. Zum Vergleich zweier unabhängiger Stichproben wurde der UTest nach Mann und Whitney durchgeführt. Zum Vergleich zweier abhängiger Stichproben wurde der Wilcoxon-Test eingesetzt. Als Signifikanzniveau wurde p=0,05 festgelegt. In die Auswertung der eigenen Gruppentherapie wurden alle Daten vom Therapiebeginn und vom Therapieende einbezogen. Bei Abbrecherinnen wurden die letzten vorhandenen Protokolle mit Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen herangezogen. TherapieendeFragebögen wurden trotz Abbruchs teilweise ausgefüllt, wir baten per Brief und Telefon die Teilnehmerinnen um ihre Mitarbeit. Statistik der analysierten Studien (siehe dort). 45 7. Ergebnisse 7.1 Ergebnisse der eigenen Gruppentherapie nach Manual 7.1.1 Gesamtwirksamkeit der Therapie In Tabelle 3 sind die Mittelwerte, Standardabweichungen und Ergebnisse der Signifikanzprüfungen der Essstörungsmerkmale zu den Messzeitpunkten Beginn und Ende der Therapie angegeben. Die Anzahl der Essanfälle und die Anzahl des Erbrechens gingen deutlich zurück (Tab.1, Zeilen 1 und 2). Signifikante Veränderungen in therapeutisch erwünschter Richtung fanden sich auch für zwei der drei im engeren Sinne essstörungsspezifischen EDI-Skalen (Zeilen 3 und 4), für beide Subskalen des FKB-20 (Zeilen 6 und 7) sowie für eine FBeK-Skala (Zeile 11). Trotz signifikanter Verbesserungen liegen die Werte noch im klinisch auffälligen Bereich. Tabelle 3: Essstörungsmerkmale im Prä-Post-Vergleich Merkmal (1) Essanfälle pro Woche (2) Erbrechen pro Woche Prä (15<N<16) M SD Post (10<N<15) M SD p 12,37 12,13 11,56 12,01 4,87 5,27 6,31 6,24 0,004 0,011 Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) (3) Schlankheitsstreben (4) Bulimie (5) Körperunzufriedenheit 12,80 9,67 16,60 4,93 3,04 9,06 10,40 7,00 12,70 6,24 6,29 8,27 0,028 0,015 0,051 Fragebogen zum Körperbild (FKB-20) (6) Ablehnende Körperbewertung (7) Vitale Körperdynamik 37,00 28,67 7,26 3,89 30,50 33,10 8,57 4,12 0,021 0,048 3,40 8,00 6,73 4,00 2,85 1,85 3,17 1,56 6,20 8,00 5,90 3,30 4,64 1,76 3,84 1,95 0,107 0,914 0,083 0,041 Fragebogen zur Beurteilung des eigenen Körpers (FBeK) (8) Attraktivität/Selbstvertrauen (9) Akzentuierung des körperl. Erscheinungsbildes (10) Unsicherheit/Besorgnis (11) Körperlich-sexuelles Missempfinden Prä: Post: N: Messzeitpunkt = Therapiebeginn Messzeitpunkt = Therapieende Anzahl der Patientinnen M: SD: p: Mittelwert Standardabweichung Signifikanzniveau Bezüglich der allgemeinen Psychopathologie kann Tabelle 4 entnommen werden, dass sich auf mehreren Skalen des SCL-90-R signifikante Verbesserungen von Beginn der Behandlung zur Post-Erhebung ergaben: Die grundsätzliche psychische Belastung, gemessen 46 durch den Global Severity Index (Zeile 10), sowie Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depressivität, Ängstlichkeit (Zeilen 2 bis 5), phobisches Denken (Zeile 7) und Psychotizismus (Zeile 9) waren deutlich reduziert. Lediglich der Wert auf der Skala Phobisches Denken liegt zum Therapie-Ende jedoch im Normbereich (bezogen auf eine Normalbevölkerung, die im Rahmen eines Projekts der Forschungsstelle Stuttgart erhoben wurde, Kordy & Lutz 1995). Klinisch signifikante Verbesserungen zwischen Therapie-Beginn und Ende ergaben sich für weitere Fragebogenmerkmale des EDI: Ineffektivität (Zeile 11), interozeptive Wahrnehmung (Zeile 14) und soziale Unsicherheit (Zeile 18), auch hier bewegen sich die Werte am Therapie-Ende jeweils im noch auffälligen Bereich. Laut GBB verringerte sich die subjektiv empfundene Erschöpfung (Zeile 19) signifikant vom Behandlungsbeginn zur Post-Erhebung. Hinsichtlich der Ausprägung von Persönlichkeitsmerkmalen (des FPI-R) sind signifikante Verbesserungen auf drei Dimensionen zu vermerken. Lebenszufriedenheit (Zeile 24) war am Ende der Therapie signifikant höher als am Anfang der Therapie und lag dann im Normbereich (gemäß der Normtabelle nach Fahrenberg et al. 1984). Gehemmtheit (Zeile 27) und Emotionalität (Zeile 35) verringerten sich signifikant von Prä- zu Post-Erhebung auf im Normbereich liegende Werte. Trotz einer tendenziellen Verbesserung liegt der hohe Wert auf der Dimension Erregbarkeit (Zeile 28) zum Zeitpunkt des Therapie-Endes noch im auffälligen Bereich. Auf den Dimensionen Gesundheitssorgen (Zeile 32) und Offenheit (Zeile 33) ergaben sich tendenzielle zusätzliche Verschlechterungen der pathologischen bzw. im Grenzbereich liegenden Ausgangswerte. Die Werte der übrigen FPIDimensionen bewegten sich zur Prä-Untersuchung bereits im Normbereich (Zeilen 25, 26, 29-31 und 34). Keinerlei signifikante Veränderungen zwischen Therapie-Beginn und Ende ergaben sich für die Merkmale des IIP, wobei die Ausgangswerte der meisten Skalen (Zeilen 36-39, 41, 43 und 44) schon zum Beginn der Therapie im Normbereich lagen (bezogen auf die Normalbevölkerung nach Kordy & Lutz 1995). Die auffällig hohen Ausgangswerte der Skalen zu selbstunsicher/unterwürfig (Zeile 40) und zu fürsorglich/freundlich (Zeile 42) verbesserten sich deutlich zu unauffälligen Post-Werten. 47 Tabelle 4: Allgemeine Psychopathologie im Prä-Post-Vergleich Merkmal Prä (15<N<16) Post (9<N<11) p M SD M SD 0,66 1,55 1,70 1,70 0,96 0,85 0,43 1,00 1,47 1,15 0,05 0,62 0,89 0,58 0,55 0,47 0,69 0,79 0,72 0,41 0,40 0,79 0,81 0,81 0,46 0,51 0,24 0,62 0,39 0,58 0,44 0,76 0,84 0,88 0,60 0,64 0,54 0,84 0,84 0,69 0,108 0,046 0,010 0,014 0,016 0,100 0,027 0,071 0,021 0,013 EDI-2 (11) Ineffektivität (12) Perfektionismus (13) Zwischenmenschl. Misstrauen (14) Interozeptive Wahrnehmung (15) Angst vor dem Erwachsenwerden (16) Askese (17) Impulsregulation (18) Soziale Unsicherheit 8,77 6,93 5,87 10,64 4,71 4,62 5,64 9,00 6,71 3,81 4,32 7,60 3,99 3,10 5,61 5,07 5,80 9,50 5,90 8,40 4,70 5,50 4,60 5,10 6,65 4,50 4,53 8,33 5,42 5,70 8,17 3,78 0,028 0,262 0,498 0,016 0,792 0,684 0,127 0,019 GBB (19) Erschöpfung (20) Magenbeschwerden (21) Gliederschmerzen (22) Herzbeschwerden (23) Beschwerdedruck 8,63 8,94 7,56 3,13 28,25 4,75 5,21 5,63 3,36 13,53 4,91 7,27 6,73 2,73 21,64 3,56 6,74 5,24 3,58 14,19 0,035 0,090 0,766 0,400 0,328 FPI-R (24) Lebenszufriedenheit (25) Soziale Orientierung (26) Leistungsorientierung (27) Gehemmtheit (28) Erregbarkeit (29) Aggressivität (30) Beanspruchung (31) Körperliche Beschwerden (32) Gesundheitssorgen (33) Offenheit (34) Extraversion (35) Emotionalität 2,00 7,12 5,94 9,19 8,87 3,63 7,44 5,06 3,19 8,00 4,25 10,81 1,51 2,16 2,77 2,71 2,78 2,33 2,80 3,26 1,91 2,76 2,91 2,37 4,73 7,45 6,27 6,91 7,91 3,82 7,27 3,45 3,00 8,55 5,82 8,36 2,37 2,11 3,35 2,95 2,12 2,71 4,56 3,08 1,84 3,21 3,28 3,64 0,020 0,321 1,000 0,049 0,182 0,918 0,858 0,287 0,380 0,120 0,218 0,018 IIP (36) Zu autokratisch/dominant (37) Zu streitsüchtig/konkurrierend (38) Zu abweisend/kalt (39) Zu introvertiert/sozial vermeidend (40) Zu selbstunsicher/unterwürfig (41) Zu ausnutzbar/nachgiebig (42) Zu fürsorglich/freundlich (43) Zu expressiv/aufdringlich (44) Gesamt 4,56 7,87 10,00 15,06 18,75 16,06 17,13 10,06 12,43 3,63 4,57 6,53 6,85 6,98 7,13 6,41 4,45 3,99 4,00 6,18 7,82 11,55 13,64 14,18 15,64 8,64 10,20 4,15 5,93 6,19 6,92 7,76 7,82 7,19 5,70 5,44 0,441 0,329 0,474 0,171 0,114 0,608 0,789 0,285 0,424 SCL-90-R (1) Somatisierung (2) Zwanghaftigkeit (3) Unsicherheit im Sozialkontakt (4) Depressivität (5) Ängstlichkeit (6) Aggressivität (7) Phobisches Denken (8) Paranoides Denken (9) Psychotizismus (10) Global Severity Index Prä: Messzeitpunkt = Therapiebeginn Post: Messzeitpunkt = Therapieende N: Anzahl der Patientinnen M: Mittelwert SD: Standardabweichung p: Signifikanzniveau 48 SCL-90-R: Symptom Checklist-90, revidierte Fassung EDI-2: Eating Disorder Inventory-2 GBB: Giessener Beschwerdebogen FPI-R: Freiburger Persönlichkeitsinventar, revidierte Fassung IIP: Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme Zusätzlich schätzten die Teilnehmerinnen am Ende der Therapie (N=11) ihren körperlichen, seelischen und Allgemein-Zustand sowie ihre Leistungsfähigkeit ein. Die körperliche Verfassung zum einen und das seelische Befinden zum anderen beurteilten jeweils vier Patientinnen (36,4%) als im Vergleich zum Beginn der Behandlung viel besser , jeweils vier Patientinnen (36,4%) als etwas besser und jeweils zwei (18,2%) als unverändert . Eine Patientin (9,1%) bewertete ihren körperlichen Zustand als etwas schlechter , eine Patientin (9,1%) ihre seelische Verfassung als viel schlechter . Bezüglich ihres Allgemeinbefindens meinten 3 Teilnehmerinnen (27,3%), sich viel besser , sechs (54,5%) etwas besser und jeweils eine Patientin unverändert und viel schlechter zu fühlen. Die Leistungsfähigkeit schätzten drei Teilnehmerinnen (27,3%) als viel besser ein, zwei (18,2%) als etwas besser und sechs (54,5%) als unverändert . Des weiteren machten die Patientinnen am Anfang und am Ende der Therapie Angaben zu ihrer Zufriedenheit mit dem Leben allgemein. Dabei verbesserten sich die Einschätzungen signifikant von einer anfänglichen Unzufriedenheit (M=2,06; SD=0,68) zu einigermaßen zufrieden bis zufrieden (M=3,45; SD=0,93; p=0,004). Laut einer differenzierten Beurteilung einmal der Qualität und zum anderen der Wichtigkeit verschiedener Lebensbereiche ist von einer deutlichen tendenziellen Verbesserung der Lebensqualität auszugehen (p=0,050) sowie von einer signifikant höheren Wichtigkeit der Lebensbereiche insgesamt (p=0,028). 7.1.2 Anwesenheit, Fehlzeiten und Abbrüche Das Manual umfasst 20 Gruppensitzungen, so dass die Gesamtzahl aller Sitzungen bei 16 Teilnehmerinnen 320 Sitzungen (100%) beträgt. Davon wurden 206 Sitzungen besucht (64,4%), 83 Sitzungen wurden nicht besucht (25,9%) und 31 Fehltermine entstanden durch Therapieabbrüche (9,7%). Werden die durch Abbruch entstandenen Fehltermine außen vor gelassen, so stehen den 206 besuchten Sitzungen mit 71,3% die 83 nicht besuchten Sitzungen mit 28,7% gegenüber (100%=289 Sitzungen). 49 Im Mittel besuchten die Patientinnen 12,9 Gruppentherapie-Sitzungen. Keine der 16 Teilnehmerinnen besuchte alle 20 Gruppensitzungen. Zwei Teilnehmerinnen nahmen an 18 Sitzungen teil (90% der Therapie, Maximum der besuchten Sitzungen). Zwei Teilnehmerinnen waren über den gesamten Behandlungsverlauf (20 Sitzungen) lediglich bei acht Sitzungen anwesend (40% der Therapie, Minimum der besuchten Sitzungen), beide waren Therapie-Abbrecherinnen. Die individuellen Fehltermine reichten entsprechend von zwei (10%) bis 12 Sitzungen (60%). Insgesamt sieben Patientinnen (43,7%) beschlossen einseitig, die Therapie vorzeitig zu beenden. Drei von ihnen teilten uns ihre Entscheidung mit, Gründe waren terminliche Probleme durch Arbeit (Schichtdienst als angehende Krankenschwester) und Vorbereitung der Abschlussprüfung (in einer Lerngruppe), eine räumliche Veränderung (Umzug) sowie Verlust der Therapiemotivation nach einem Rückfall. Vier Teilnehmerinnen kamen nicht mehr zur Therapie, ohne ihre Entscheidung anzusprechen. Der im Therapieverlauf früheste Abbruch liegt in der 13. Sitzung (eine Patientin), gefolgt von zwei Abbrüchen in der 16. Sitzung, einem in der 17. Sitzung und 3 Abbrüchen in der 18. Sitzung. Für 71 der nicht besuchten Sitzungen liegen Entschuldigungen vor. Gründe für Abwesenheit waren Krankheiten (z.B. Fieber), Arbeitstätigkeit (z.B. Schichtdienst bei Krankenschwestern), Prüfungsvorbereitungen (z.B. in Lerngruppen oder Klausur am folgenden Morgen), Urlaubsreisen und familiäre Aufgaben (z.B. krankes Kind). Für 12 nicht besuchte Sitzungen liegen keine Entschuldigungen vor. 7.1.3 Zufriedenheit der Patientinnen mit der Therapie Den Fragebogen zur Zufriedenheit mit der Therapie füllten 11 Teilnehmerinnen aus. Alle 11 Patientinnen (100%) urteilten, mit dem erhaltenen Ausmaß an Hilfe sowie der Behandlung im großen und ganzen weitgehend bzw. sehr zufrieden zu sein. Alle 11 schätzten, die Behandlung habe eine ganze Menge bzw. etwas geholfen, angemessener mit den Problemen umzugehen. Ebenfalls alle 11 Teilnehmerinnen würden eindeutig bzw. vermutlich wieder zu uns kommen, wenn sie Hilfe bräuchten. Dabei erlebten 10 Patientinnen (90,0%) die Beziehung zu den Therapeuten als hilfreich bzw. eher hilfreich, eine Patientin (9,1%) als eher nicht hilfreich. Neun Teilnehmerinnen (81,8%) hatten das Gefühl, bei uns am richtigen Platz zu sein, zwei Teilnehmerinnen (18,2%) waren sich dies bezüglich nicht so recht 50 sicher. Zehn Patientinnen (90,9%) beurteilten die Qualität der Behandlung als gut bzw. ausgezeichnet, eine Patientin (9,1%) als weniger gut. 7.1.4 Essstörungs-Symptomatik im Verlauf Die Teilnehmerinnen protokollierten wöchentlich die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen. Auf der Grundlage dieser Daten können die Verläufe beschrieben werden. Hinsichtlich der Datenvollständigkeit ist erwähnenswert, dass von der Tatsache, ob eine Patientin in einer Sitzung anwesend oder abwesend war, nicht auf das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein des entsprechenden Protokolls geschlossen werden kann. Alle möglichen Konstellationen kamen vor: Im Idealfall war eine Teilnehmerin anwesend und gab das Protokoll der zurückliegenden Woche ab; eine Teilnehmerin war zwar anwesend, hatte aber kein Protokoll geführt; eine Patientin war abwesend und reichte das entsprechende Protokoll auch nicht nach; eine Patientin war zwar abwesend, reichte aber das entsprechende Protokoll oder bei mehreren Abwesenheiten in Folge auch mehrere Protokolle bei der nächsten Sitzung nach. Beispielhaft soll der Verlauf von 4 Teilnehmerinnen genauer betrachtet werden. 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 Anzahl pro Woche 10 8 P1 6 4 Es s attacken 2 Erbrechen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Sitzung P1: Patientin mit Teilnehmernummer 1 Abbildung 2: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P1 51 19 20 Abbildung 2 zeigt die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen der Patientin 1 (P 1). Sie besuchte 15 Gruppensitzungen und gab 19 Protokolle ab. Nach den ersten 4 Behandlungswochen hatte sie ihre bulimische Symptomatik um 50% reduziert von anfangs 14 wöchentlichen Ess-Brech-Attacken auf dann 7 wöchentliche Ess-Brech-Attacken (Protokoll der Sitzung 5). Eine weitere deutliche Verbesserung erreichte die Patientin zwischen Sitzung 6 und 7, konnte dieses Niveau von nur 2 wöchentlichen Ess-Brech-Attacken halten bis zur elften Therapiewoche, als sie erneut 6 Ess-Brech-Anfälle pro Woche berichtete. In der verbleibenden Therapiezeit reduzierte sie die bulimische Symptomatik erneut auf ein bis zwei wöchentliche Ess-Brech-Attacken am Ende der Therapie. In Abbildung 3 ist die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen der Patientin mit Teilnehmernummer 6 (P 6) wieder gegeben. Sie besuchte 18 Sitzungen und gab 18 Protokolle ab. Im insgesamt sehr wechselhaften Verlauf ihrer bulimischen Symptomatik erreichte sie eine niedrigste Häufigkeit von wöchentlichen Ess-Brech-Anfällen im Zeitraum neunte bis elfte Woche mit 9 bis 11 Essattacken und 9- bis 13-maligem Erbrechen. Anschließend verschlechterte sich die Symptomatik wieder, so dass die Patientin sich von 30 wöchentlichen Essattacken mit 18-maligem Erbrechen bei Beginn auf 17 wöchentlichen Essattacken mit 16-maligem Erbrechen am Ende der Behandlung entwickelte. 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 Anzahl pro Woche 10 8 P6 6 4 Es s attacken 2 Erbrechen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sitzung P6: Patientin mit Teilnehmernummer 6 Abbildung 3: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P6 52 18 19 20 Abbildung 4 zeigt den Verlauf bulimischer Symptome bei der Patientin mit Teilnehmernummer 10 (P 10). Sie besuchte 9 Sitzungen und gab 13 Protokolle ab. Die 16. Gruppensitzung ist die letzte von ihr besuchte, für die 17. Sitzung entschuldigte sie sich, gab das entsprechende Protokoll allerdings ab. Ab der 18. Sitzung fehlte sie unentschuldigt, es liegen keine Protokolle vor. Die Entwicklung der Symptomatik zeigt eine Reduktion der Häufigkeit von anfänglich 12 wöchentlichen Ess-Brech-Attacken auf ein bis zwei wöchentlichen Ess-Brech-Attacken ab Therapiewoche 3. Die beiden letzten vorliegenden Protokolle zeigen eine Symptomverschlechterung mit 3 Ess-Brech-Attacken zum Zeitpunkt der 17. Sitzung. 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 Anzahl proW oche 10 8 P10 6 4 Es s a tta cke n 2 Erb re ch e n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sitzu n g P10: Patientin mit Teilnehmernummer 10 Abbildung 4: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P10 Schließlich gibt Abbildung 5 die Häufigkeiten von Essattacken und Erbrechen der Patientin mit Teilnehmernummer 14 wieder. Sie besuchte 10 Sitzungen und gab sechs Protokolle ab. Die letzte von ihr besuchte Sitzung war die 15., die restlichen Sitzungen fehlte sie unentschuldigt. Das letzte Protokoll gab sie in der 12. Sitzung ab. Ihre Symptomatik änderte sich bei anfänglich 7 Ess-Brech-Anfällen zunächst kaum. In den Therapiewochen 9 bis 12 berichtete die Patientin dann eine Reduktion der bulimischen Symptome auf 2 Ess-BrechAnfälle pro Woche. 53 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 Anzahl proW oche 10 8 P14 6 4 Es s a tta cke n 2 Erb re ch e n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Sitzu n g P14: Patientin mit Teilnehmernummer 14 Abbildung 5: Verlauf der bulimischen Symptomatik bei Patientin P14 7.1.5 Problembereiche Das Manual ist wie weiter oben beschrieben - in folgende drei Phasen mit den jeweiligen Zielen gegliedert: - Sitzung 1 bis 8: individuelle Problemanalyse und damit zusammenhängende Problembereiche; Vorgeschichte; Auslöser für Essattacken, Erbrechen, Medikamenten-Abusus; Funktionalität; Informationsvermittlung; Alternativverhalten - Sitzung 9 bis 16: Alternativverhalten; geregeltes Essen; zugrunde liegende Konflikte; Alternativen, Coping; Einstellungen zu Körper und Gewicht - Sitzung 17 bis 20: Stabilisierung; Bilanzierung und Planung; Rückfallprophylaxe 54 Im Übergang von Phase eins zu Phase zwei beschäftigen sich die Patientinnen mit den Fragen, welche Konflikte die Essstörung mit verursacht haben und/oder sie aufrecht halten; mit welchen anderen Bereichen ihres Lebens (außer Essen und Gewicht) sie unzufrieden sind und wo sie etwas ändern möchten. Die mit der Essstörung zusammen hängenden, ihr zugrunde liegenden und/oder sie aufrechterhaltenden Probleme/Konflikte können sich dabei zwischen den Patientinnen deutlich unterscheiden und unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Im Rahmen eines standardisierten therapeutischen Vorgehens kann dem möglicherweise nicht ausreichend Rechnung getragen werden. Dies sollte deshalb soweit möglich bereits im Vorgespräch und bei der Indikationsstellung beachtet werden. (Jacobi et al. 2000, S.159). Es erscheint allerdings durchaus möglich , die Probleme mit dem Essen in den Griff zu bekommen, ohne dass alle anderen Konflikte vollständig bearbeitet sind. (S. 160). Die Patientinnen werden aufgefordert, mit Hilfe des Arbeitsblattes 14 (Jacobi et al. 2000, S.195) aus drei Problembereichen jeweils mindesten zwei Probleme auszuwählen bzw. genannte Probleme für sie passend umzuformulieren oder neue hinzu zu fügen. Für jedes benannte Problem soll dann entsprechend des Arbeitsblattes 15 (S.199) ein langfristiges Ziel mit drei kurzfristigen Zielen bzw. konkreten Schritten zur Umsetzung angegeben werden. Zum Umgang mit den beschriebenen Konflikten schlagen die Autoren des Manuals vor, dass jede Patientin ihre Ziele und Zwischenziele in der Gruppe vorträgt (Sitzung 9 bis 12) und im weiteren Verlauf im Sinne des sog. goal-attainment-scaling über Erfolg oder Nicht-Erfolg und weitere Veränderungen alle gemeinsam oder in 2er Gruppen diskutieren (Arbeitsblätter 15 und 16; S.199 und S.202). Für jede Patientin soll überlegt werden, welche Schritte hilfreich und erforderlich sein könnten. Abschließend stufen die Patientinnen ihre einzelnen Probleme auf einer Skala von -2 ( sehr verschlechtert ), -1 ( leicht verschlechtert ), 0 ( unverändert ), +1 ( leicht verbessert ) bis +2 ( sehr verbessert ) ein. Die drei Problembereiche mit den jeweiligen Problemen sind: 1. Probleme bzgl. Essen und Gewicht a Einstellung zum Körper b Körperliche Gefühle c Ständige Beschäftigung mit Essen d Heißhunger, Erbrechen, Abführmittel e Hyperaktivität oder Langeweile/Probleme mit Freizeit f Mangel an Verständnis 55 2. Probleme mit der eigenen Person a. Angst, erwachsen zu werden b. Perfektionismus c. Teilnahmslosigkeit d. Gefühle der Minderwertigkeit e. Emotionale Unbestimmtheit f. Stimmungsschwankungen 3. Probleme mit anderen Personen a. Abhängigkeit b. Zurückhaltung von Gefühlen c. Mangel an Sicherheit d. Probleme zu Hause e. Mangel an sozialen Kontakten f. Sexuelle Probleme 7.1.5.1 Wie häufig wurden welche Problembereiche und Probleme genannt? Von 14 unserer 16 Gruppenteilnehmerinnen liegen die genannten Problembereiche und entsprechend die Zielformulierungen vor. Zwei Patientinnen bearbeiteten diesen Therapiebaustein gar nicht bzw. es liegen uns darüber keine Daten vor. Wir befolgten die Manualanweisung, wonach zu jedem der drei Bereiche jeweils mindestens zwei Probleme zu nennen wären, nicht streng, so dass die Patientinnen inhaltlich und von der Anzahl her mehr Freiheit hatten. Insgesamt wurden 56 Probleme genannt, die einzelnen Patientinnen gaben unterschiedlich viele Probleme an, wobei die von einer Patientin formulierten sieben Probleme das Maximum und die Anzahl von drei Problemen bei sieben Patientinnen das Minimum darstellen. Zwölf Patientinnen beschrieben insgesamt 16 Probleme aus dem ersten Bereich Essen und Gewicht : Sechsmal wurde das Thema Essattacken, Erbrechen und MedikamentenKonsum, viermal Einstellungen zum eigenen Körper, dreimal Langeweile, zweimal ständige Beschäftigung mit Essen und einmal körperliche Gefühle für Sättigung und Hunger genannt. 56 Zum Bereich Probleme mit der eigenen Person gaben alle, die diesen Therapiebaustein bearbeiteten, also 14 Patientinnen insgesamt 26 Probleme an: 13-mal wurden Themen zum Selbstbewusstsein/Minderwertigkeitsgefühl, achtmal Perfektionismus/Leistungsanspruch, je zweimal Stimmungsschwankungen und emotionale Unbestimmtheit formuliert. Ein genanntes Problem ließ sich nicht in die vorgegebenen Kategorien einordnen (Kontrolle). Von 11 Patientinnen wurden insgesamt 14 Probleme genannt, die dem Bereich Probleme mit anderen Personen zugeordnet sind: Fünf Nennungen bezogen sich auf die Zurückhaltung von Gefühlen, vier auf Selbstsicherheit in Konfliktsituationen, jeweils zwei auf Abhängigkeit und Mangel an sozialen Kontakten sowie eine auf Probleme zu Hause. 7.1.5.2 Wie bewerteten die Patientinnen die Veränderungen? Die Einschätzung der Veränderung der Probleme bzw. der Zielerreichung liegt von 7 Patientinnen vor. Von 4 Teilnehmerinnen wurden 7 Probleme als sehr verbessert eingestuft, davon lassen sich 3 Nennungen dem Bereich Essen und Gewicht zuordnen: Essanfälle abbauen und Langeweile abbauen sowie ein normales Essverhalten entwickeln; 2 Nennungen dem Bereich Probleme mit der eigenen Person : Selbstbewusstsein/Selbstwertgefühl stärken (von 2 Patientinnen) und 2 Probleme dem Bereich Probleme mit anderen Personen : mit dem Partner über den Kinderwunsch sprechen und Konflikte austragen. Als leicht verbessert bewerteten 7 Patientinnen insgesamt 17 Probleme. Achtmal ist der Bereich Probleme mit der eigenen Person betroffen: Perfektionismus/Leistungsanspruch abbauen (von 4 Patientinnen) und das Selbstbewusstsein stärken (ebenfalls von 4 Patientinnen); 5-mal sind Probleme aus dem Bereich Essen und Gewicht genannt: Essverhalten normalisieren/Essanfälle abbauen (von 3 Patientinnen) und Einstellung zum eigenen Körper verbessern (von 2 Patientinnen); 4-mal der Bereich Probleme mit anderen Personen : Zurückhaltung von Gefühlen (von 2 Patientinnen) und die eigene Meinung sagen/selbstsicheres Verhalten (ebenfalls von 2 Patientinnen). Zwei Patientinnen stuften zusammen genommen 6 Probleme als unverändert ein. Eine Teilnehmerin bewertete ihre ständige Beschäftigung mit Essen sowie ihre Hyperaktivität (Bereich Essen und Gewicht ) als gleich; eine andere betrachtete ihren Leistungsanspruch, ihr Selbstwertgefühl (Bereich Probleme mit eigener Person ) sowie die Zurück- 57 haltung von Gefühlen gegenüber anderen Menschen und ihre Konfliktvermeidung (Bereich Probleme mit anderen Personen ) als unverändert. Aus den vorhandenen Daten wurden keine Probleme den Kategorien leicht verschlechtert und sehr verschlechtert zugeteilt. Bei drei Patientinnen liegen die Einstufungen auf der Skala von -2 bis +2 zwar nicht vor, jedoch konnte die Entwicklung der Problembearbeitung aufgrund der Therapiestundenprotokolle nachvollzogen werden. Bei diesen drei Patientinnen wurde der jeweils letzte Stand der Veränderungsarbeit zugrunde gelegt und entsprechend der Skala eingestuft. Eine Teilnehmerin äußerte sich bzgl. ihrer drei Probleme in einer Sitzung derart, dass alle Bereiche sehr viel verbessert seien: Gedanken ans Essen bestimmten nicht mehr ihren Tagesablauf (Problembereich Essen und Gewicht ), sie akzeptiere sich selbst besser (Bereich eigene Person ) und sie fühle sich selbständiger sowie entscheidungsfähiger (Bereich Probleme mit anderen Personen ). Eine weitere Teilnehmerin beschrieb bzgl. zwei ihrer Ziele, nämlich soziale Kontakte herzustellen und zu pflegen (Bereich Probleme mit anderen Personen ) sowie ein selbstbewusster Mensch zu werden (Bereich eigene Person ), dass sie sich mit einer Freundin treffe und eigene Fehler und Schwächen nicht mehr so wichtig nehme (entspricht jeweils einer leichten Verbesserungen ). Das Ziel, eine positive Einstellung zu ihrem Körper zu gewinnen (Bereich Essen und Gewicht ), betrachtete sie als unverändert . Die dritte dieser Patientinnen gab an, es habe sich vom Gefühl her nicht viel getan , so dass ihre drei Probleme, die alle aus dem Bereich eigene Person stammten als unverändert zu betrachten sind: Ordnungszwang/Perfektionismus, Selbstbewusstsein wieder erlangen und Stimmungsschwankungen reduzieren. 7.1.6 Therapeutische Erfahrungen Unsere Erfahrungen mit der Durchführung einer manualisierten Gruppentherapie sollen anhand der Einschätzungen der Therapie-Motivation sowie der Einschätzungen der therapeutischen Beziehung durch den HAQ beschrieben werden. Sowohl die Teilnehmerinnen als auch die Therapeuten schätzten jeweils zu Beginn der Gruppentherapie die Motivation zur vorgesehenen Therapie auf einer Skala von 1 bis 5 ( nicht motiviert bis sehr motiviert ) ein. Die Items des HAQ (Bsp. aus dem Patienten-Fragebogen: Ich habe das Gefühl, mich auf den Therapeuten verlassen zu können ; Bsp. aus dem Therapeuten58 Fragebogen: Ich glaube, dass zwischen dem Patienten und mir ein tragfähiges Arbeitsbündnis besteht ) waren auf einer 6-stufigen Antwortskala ( sehr zutreffend bis sehr unzutreffend ) sowohl am Beginn als auch am Ende der Therapie zu beantworten. Zwölf Teilnehmerinnen (75%) bezeichneten sich als sehr motiviert , jeweils zwei Patienten als ziemlich motiviert (12,5%) und mittelmäßig motiviert (12,5%). Die Therapeuten schätzten sieben Teilnehmerinnen (43,8%) als sehr motiviert ein und sieben weitere als ziemlich motiviert (43,8%). Eine Patientin (6,2%) wurde als eher nicht zur Therapie motiviert betrachtet, bei einer weiteren Patientin (6,2%) fehlt die entsprechende Einschätzung. Die Einschätzungen der Teilnehmerinnen und der Therapeuten unterscheiden sich nicht signifikant. Die Teilnehmerinnen bewerteten die therapeutischen Beziehungen zu Beginn der Therapie (N=14) im Mittel als wahrscheinlich gut bis gut (M=1,1; SD=0,9). Am Ende der Behandlung (N=11) war diese Einschätzung signifikant noch verbessert (M=1,9; SD=0,7; p=0,028). Die Therapeuten schätzten am Beginn der Therapie die Beziehungen ähnlich positiv ein (M=1,0; SD=1,15), es fanden sich keine signifikanten Unterschiede zur Einschätzung durch die Patientinnen. Zum Therapie-Ende allerdings fielen die Bewertungen der therapeutischen Beziehungen durch die Therapeuten tendenziell, aber nicht signifikant schlechter als zu Beginn aus (M=0,8; SD=0,8). Es zeigte sich somit am Therapie-Ende ein signifikanter Unterschied (p=0,008) zwischen der positiven und im Therapieverlauf deutlich noch verbesserten Bewertung der therapeutischen Beziehung durch die Teilnehmerinnen einerseits und der ebenfalls positiven, im Therapieverlauf jedoch negativer werdenden Einschätzung der Beziehungen durch die Therapeuten andererseits. 7.2 Ergebnisse der Analyse der Studien aus NICE und Cochrane In Tabelle 5 sind die 38 RCT-Studien mit Nennung des Erstautors alphabetisch angeordnet. Zusätzlich werden das Jahr der Veröffentlichung sowie die Berücksichtigung im Cochrane-Review und den NICE-Guidelines angegeben. Im Literaturverzeichnis (Kap. 10) sind die Referenzen dieser Studien kursiv gedruckt. Es folgen in Tabelle 5 die uns interessierenden Merkmale der Studien, die in Merkmale der teilnehmenden Patienten, der durchgeführten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, in Merkmale der die Behandlung durchführenden Therapeuten, der Studienergeb- 59 nisse und der methodischen Qualität unterteilt sind. Keine Tabelleneinträge in die Zellen wurden vorgenommen, wenn keine entsprechenden Informationen (in Publikation, Cochrane-Review oder NICE-Guidelines) gefunden werden konnten. 7.2.1 Patientinnen/Studienteilnehmerinnen In 28 Veröffentlichungen wird das Geschlecht der Studienteilnehmer berichtet, wobei außer 4 Männern in einer Studie alle Teilnehmer weiblich waren. In allen 38 Studien wird das durchschnittliche Alter der teilnehmenden Patientinnen angegeben. Hinsichtlich des Ranges finden sich in 15 Studien Daten, in 23 Studien wird der Alters-Range nicht berichtet. Im Mittel sind die Studienteilnehmerinnen 26 Jahre alt, die jüngsten sind 17 Jahre, die ältesten Teilnehmerinnen 64 Jahre alt. Die Erkrankungsdauer ist in 30 Studien festgehalten, schwankt zwischen 3 Jahren (Minimum) und 12 Jahren (Maximum) und beträgt im Mittel 6,9 Jahre. Zur aktuellen Komorbidität publizieren die Autoren in 10 Studien entsprechende Daten, keine expliziten Angaben zu komorbiden Störungen der Studienteilnehmerinnen finden sich demgegenüber in 28 Studien. Auf die Lebenszeit bezogen machen die Autoren einer Studie (Bulik 1998) Angaben: 70% der Teilnehmerinnen litten mindestens einmal an einer affektiven Störung, 61% an einer Angststörung, 48% an Alkoholabusus und 25% an Anorexie. In einer Studie (Chen 2003) nahmen 20% der Patientinnen früher antidepressive Medikamente. Die in 10 Studien veröffentlichten Raten zu aktuell gegebener Komorbidität beziehen sich vor allem auf affektive Störungen mit sieben Angaben, Alkohol- und/oder Substanzmissbrauch mit sechs Angaben sowie Selbstverletzungen und/oder Suizidversuche (letztere in der Vergangenheit) mit drei Angaben. Der Anteil der Studienteilnehmerinnen, die zusätzlich an einer affektiven Störung erkrankt sind, beträgt 7% (Minimum) bis 33% (Maximum). Alkohol- bzw. Substanzmissbrauch liegt bei 5% bis 35% der Patientinnen vor. Über Suizidversuche in der Vergangenheit berichten 13,5% der Teilnehmerinnen einer Studie, 30% einer weiteren Studie bejahen Suizidversuche oder Selbstverletzungen und 31% einer Studie fügen sich zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie oder fügten sich in der Vergangenheit Selbstverletzungen zu. 60 Studie Tabelle 5: Cochrane- und NICE-Studien mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Untersuchungsbedingung (Referenzen sind im Literaturverzeichnis, Kap.10, kursiv gedruckt) Erstautor Agras Agras Jahr der Veröffentlichung 1989 1992 Cochrane, NICE NICE weiblich weiblich 29 30 Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren 18-61 Patienten alle Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 8,8 10 Affektive Störung, Anorexie, Drogen-, Alkohol-Missbrauch, Schizophrenie, Schwangerschaft, ernste körperliche Erkrankung Anorexie, Drogen-, AlkoholMissbrauch, Psychose, Depression mit Suizidalität Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % 13,4 Kontakt Medien, Überweisung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual ja Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Therapeuten alle Ergebnisse alle ja ja Einzel Einzel Einzel 4 Monate 16 Wochen 16 Wochen 14 Sitzungen 15 + 3 Followup-Sitzungen 15 + 3 Followup-Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten 50 50 50 Teilnehmerzahl 22 23 24 Abbrüche 5 1 22,7 4,3 Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Medien, Patienten einer Klinik für Essstörungen CBT und Desipramin CBT (tricyclisches Antidepressivum) Beruf Psychologen Psychologen ja Mindestens 5 Jahre Supervision wöchentlich Supervision wöchentlich Remission, Häufigkeit von Essattacken und Purging Remission, Häufigkeit von Essattacken und Purging Instrumente EAT, EDI, BDI, HDRS, STPI EAT, EDI, BDI, RSES, TFEQ Katamnese 6 Monate 16, 24, 32 Wochen Randomisierung adäquat? ja Unklar Zuweisungsmethode adäquat? ja Unklar nein ja Erfahrung Training / Supervision Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Verblindung Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung ja ja nein ja 77 71 Fortsetzung nächste Seite 61 Studie Tabelle 5: Fortsetzung Erstautor Agras Bailer Jahr der Veröffentlichung 2000 2004 Cochrane, NICE Cochrane, NICE 28 24 Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren Patienten alle Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 10-11 6-7 18% Major Depression, 31% Selbstverletzer (auch in Vergangenheit), 13,5% Suizidversuche in Vergangenheit Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien ernste körperliche oder psychiatrische Erkrankung (z.B. Psychose), Anorexie, aktuelle Psychotherapie, CBT oder IPT in Vorgeschichte, alle psychoaktiven Medis, Schwangerschaft Körperliche Instabilität, Suizidalität Medien, Überweisung Überweisung, Patientenanfragen Ausschlussrate in % Kontakt Zusätzliche Untersuchungsbedingung Therapeuten alle Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum ja ja ja Einzel Gruppe (8-12) Selbsthilfe 20 Wochen 18 Wochen 18 Wochen 19 Sitzungen, Uni 18 Sitzungen, Tagesklinik für Essstörungen, Uni max. 18 Kontakte, Tagesklinik für Essstörungen, Uni Dauer der Sitzungen in Minuten 50 90 max. 20 Teilnehmerzahl 110 41 40 Abbrüche 31 15 10 Abbrüche in % 28 36,6 25 Therapeuten Assistenzärzte in Psychiatrie ja ja nein Training Training Anzahl / Ort der Sitzungen Beruf Psychologen, Psychiater Erfahrung Training / Supervision Ergebnisse alle Anzahl und Geschlecht Methodische Qualität insgesamt Merkmale geleitete Selbsthilfe CBT 2 2 weiblich Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE; SCL-90-R, IIP, SAS, RSES Häufigkeit von Essattacken und Purging 1 Jahr 1 Jahr Randomisierung adäquat? ja unklar Zuweisungsmethode adäquat? ja unklar Verblindung ja unklar Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja spezifische Symptome Instrumente Katamnese Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung EDI, EDQ, BDI, SCID ja ja 220 81 Fortsetzung nächste Seite 62 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Bossert Bulik 1989 1998 aufgeführt in Cochrane, NICE Cochrane Cochrane Geschlecht weiblich weiblich 22 26 Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren 18-30 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Patienten alle Komorbidität Vorbehandlungen 3,9 7 42% Persönlichkeitsstörung, 35% Substanz-Missbrauch, 28% Major Depression 62,5% mind. eine stationäre Vorbehandlung (lifetime:) 70% affektive Störung, 61% Angst, 48% AlkoholMissbrauch, 25% Anorexie 73,6% ambulante Therapie wg. Bulimie o. anderer Erkrankung Anorexie, BMI>30, schwere Depression mit Suizidalität o. Antidepressiva, schwere medizinische Erkrankung, psychoaktive Medis u. Weigerung, diese zu entziehen Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % Kontakt in stationärer Therapie befindliche Patienten Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) CBT Manual Therapeuten alle Ergebnisse alle CBT+ERP ja ja Einzel Einzel Einzel Zeitraum nicht standardisiert, individuell 8 Wochen 6 Wochen Anzahl / Ort der Sitzungen 3 Sitzungen pro Woche, stationär 10 Sitzungen 8 Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten 40 50 50-180 Teilnehmerzahl 8 135 72 Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Abbrüche Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Direkte Anfrage bei Allgemeinärzten, Profis, Aushänge an Uni, Medien 1 17 4 12,5 12,6 5,6 Beruf Psychologen Erfahrung Training / Supervision Supervision wöchentlich Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome mehrere weiblich Häufigkeit von Essattacken und Purging Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging AMS, PDS, IMPS EDQ, EDI, HDRS, GAF Instrumente Katamnese 6 und 12 Monate Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar ja ja unklar unklar Intent-to-treat-Analyse ja Ja Stichprobenumfang nach Randomisierung 14 207 Verblindung Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung Fortsetzung nächste Seite 63 Tabelle 5: Fortsetzung Erstautor Studie Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Carter Chen 2003 auch Teilnehmerinnen mit nur einer Ess-Brech-Attacke pro Woche Cochrane, NICE 2003 NICE weiblich weiblich 27 26 Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren 17-53 Patienten alle Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 7 9-10 Schwangerschaft, medizinische Erkrankung o. Behandlung, BMI<18, schon Psychotherapie gehabt 8,4% Angststörung, 5% Alkohol-Missbrauch, 10% Drogen-Missbrauch, 20% früher Medis wg. Depression, 30% Suizidversuche o. Selbstverletzungen 53% wg. Ess-Störung, 47 % wg. anderen seel. Problemen zeitgleiche Bulimie-Therapie, Suizidalität, Medis, andere seelische Erkrankung, BMI nicht zw. 19-27 Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % 9,3 Kontakt Klinik-Warteliste Überweisung von (Ess-) Ambulanz u. Allgemeinärzten ja ja reine Selbsthilfe Gruppe (6) 8 Wochen 41/2 Monate Selbsthilfe-Klinik 19 Sitzungen Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten 90 Teilnehmerzahl 28 30 Abbrüche 5 8 Therapeuten alle Abbrüche in % 17,9 Ergebnisse alle 27 Studenten der klinischen Pschologie Beruf Erfahrung 2 Jahre Training / Supervision Training Anzahl und Geschlecht Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung spezifische Symptome Instrumente 1 weiblich Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, EDI, BDI, IIP, BAI, RSES, DAPP Katamnese Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, EDI, SAS, BDI, RSES, SCL-90-R, STAI 3 und 6 Monate Randomisierung adäquat? ja, eingeschränkt ja Zuweisungsmethode adäquat? ja unklar Verblindung ja unklar Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja Intent-to-treat-Analyse ja ja Stichprobenumfang nach Randomisierung 85 60 Fortsetzung nächste Seite 64 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Cooper Durand 1995 2003 Cochrane, NICE Cochrane Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht weiblich Alter Mittelwert in Jahren 24 Alter Range in Jahren 18-33 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Patienten alle 26 2-3 Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien schwere Depression stationäre Behandlung indiziert wg. Schwere der Bulimie, Schwangerschaft, körperliche Erkrankung wie Diabetes, Substanz- o. AlkoholMissbrauch, Suizidalität Ausschlussrate in % 28,4 Kontakt Überweisung Zusätzliche Untersuchungsbedingung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Therapeuten alle Ergebnisse alle CBT + IPT Selbsthilfe ja nein ja Einzel Einzel geleitete Selbsthilfe 18 Wochen 19 Sitzungen, Klinik für Bulimia nervosa nicht festgelegter Zeitraum wöchentlich oder 14tägig, Klinik für Ess-Störungen Allgemeinaztpraxis Dauer der Sitzungen in Minuten 50 Teilnehmerzahl 29 34 34 Abbrüche 1 6 12 3,4 17,6 35,3 Psychologen Psychiater, Psychologen, Pflege, Ernährungsberater Allgemeinärzte Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Manual Überweisung von Allgemeinärzten Beruf Erfahrung ja Training / Supervision Supervision Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Instrumente Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, EAT, BSQ, BDI, STAI, RSES, MADRS, PSE, TFEQ Bulimische Symptome BITE, EDE, BDI, WLFL Katamnese 1 Jahr 6 und 9 Monate Randomisierung adäquat? unklar ja Zuweisungsmethode adäquat? unklar ja Verblindung ja nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja nein Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung nein ja 29 68 Fortsetzung nächste Seite 65 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Fairburn Fairburn 1986 1991 Cochrane, NICE Cochrane, NICE weiblich weiblich 23 24 3-4 4-5 Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Patienten alle Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien 5 Patienten psychiatrisch, 9 wg. Anorexie, 3 wg. Bulimie, 6 wg. Depression, 11 Psychotherapie Angst-, depressive o. Zwangsstörung, Alkohol- o. DrogenMissbrauch, Suizidalität, ernste körperliche Erkrankung, laufende Psychotherapie (auch im Follow-up-Zeitraum) Ausschlussrate in % Kontakt psychiatrische Probleme (schwere Depression, Psychose, Alkohol-Missbrauch), Anorexie, BMI<17 22,4 Direkte Anfrage bei Ärzten Direkte Anfrage bei Ärzten Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl/ Ort der Sitzungen Therapeuten alle Ergebnisse alle ja ja Einzel Einzel 18 Wochen 18 Wochen 19 Sitzungen, ambulant 19 Sitzungen, ambulant in speziellem Zentrum Dauer der Sitzungen in Minuten 40-50 Teilnehmerzahl 12 25 Abbrüche 0 4 Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Beruf 0 16 Psychologen, Psychiater Psychiater, Psychologen Erfahrung ja Training / Supervision Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Instrumente Training insgesamt 1 weiblich, 1 männlich Häufigkeit von Essattacken und Purging EAT, EDE, SAS, MADRS, PSE insgesamt 3 weiblich, 3 männlich Häufigkeit bulimischen Verhaltens EDE, EAT, BDI, SAS, GSI Katamnese 4, 8, 12 Monate Randomisierung adäquat? ja, eingeschränkt unklar unklar unklar Verblindung ja ja Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja nein nein 24 75 Zuweisungsmethode adäquat? Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 66 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Freeman Garner 1988 1993 Cochrane, NICE Cochrane, NICE weiblich weiblich 24 24 18-42 18-35 6 6 Psychose in Vorgeschichte, zeitgleiche Psychotherapie wg. Bulimie oder Depression andere Behandlung wg. Bulimie, Alter>35 J. Überweisung von Allgemeinärzten, Selbsthilfe-Gruppen Patientenanfrage, Überweisung ja ja Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Patienten alle Alter Range in Jahren Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % Kontakt Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Einzel Einzel 15 Wochen 4 Monate 15 Sitzungen 19 Sitzungen, ambulant Dauer der Sitzungen in Minuten 60 45-60 Teilnehmerzahl 32 30 Abbrüche 11 5 Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Ergebnisse alle Therapeuten alle Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Beruf 34,4 16,7 Pflege, Psychologen Kliniker Erfahrung ja Training / Supervision Anzahl und Geschlecht insgesamt 2 weiblich insgesamt 10 spezifische Symptome Häufigkeit von Essattacken und Purging Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, EDI, EAT, SCL-90-R, Borderline-Syndrome Index, RSES, BDI, Millon Clinical Multiaxial Scale, SAS Instrumente EAT, EDI, BITE, MADRS, Snaith-Scale Katamnese 3 Monate, 1 Jahr Randomisierung adäquat? ja ja, eingeschränkt Zuweisungsmethode adäquat? unklar nein Verblindung unklar nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja Intent-to-treat-Analyse ja nein Stichprobenumfang nach Randomisierung 92 60 Fortsetzung nächste Seite 67 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Ghaderi Goldbloom 2003 diagnostisch gemischte Gruppen BN, BED, subklinische BN Cochrane 1997 Geschlecht NICE Weiblich Alter Mittelwert in Jahren 29 26 Alter Range in Jahren Patienten alle Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 8-9 13,2% affektive Störung (aber nicht in CBT-Bedingung), 10,5% Angststörung, 5,3% Substanz-Missbrauch, 18,4% mind. eine Persönlichkeitsakzentuierung Komorbidität Vorbehandlungen 49% wg. Essstörung Ausschlusskriterien frühere CBT wg. Essstörung, Alkohol- o. DrogenMissbrauch, Schwangerschaft, laufende Behandlung wg. Essstörung, schwere Depression, psychoaktive Medis Ausschlussrate in % 33 Kontakt Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Therapeuten alle Überweisung zur Beratung und Behandlung Medien reine Selbsthilfe geleitete Selbsthilfe ja ja ja Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Selbsthilfe Selbsthilfe Einzel Zeitraum 16 Wochen Zusätzliche Untersuchungsbedingung Manual Anzahl / Ort der Sitzungen 16 Wochen 16 Wochen 6-8 unterstützende Gespräche 16 Sitzungen, Essstörungsprogramm in Klinik ca. 25 60 16 24 Dauer der Sitzungen in Minuten Teilnehmerzahl 15 Abbrüche 6 7 8 Abbrüche in % 40 43,7 33,3 PsychologieStudenten Psychologen Training Supervision wöchentlich Beruf Erfahrung Training / Supervision Ergebnisse alle Anzahl und Geschlecht Methodische Qualität insgesamt Merkmale laufende Pharmako- oder Psychotherapie, Suizidalität, Psychose, Alter>45 J., Gewicht nicht zw. 85-125% von Idealgewicht spezifische Symptome Instrumente insgesamt 2 Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, BDI, SAS, SCQ, BSQ, PSS, WCQ Katamnese Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, EDI, BDI, HRSD, RSES, SAS, SCID 6 Monate Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung ja unklar Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja Intent-to-treat-Analyse ja ja Stichprobenumfang nach Randomisierung 31 76 Fortsetzung nächste Seite 68 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Griffiths Hsu 1994 2001 Cochrane, NICE Cochrane, NICE weiblich weiblich 26 23 Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren 17-50 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 6 Komorbidität 46% ambulant o. stationär wg. Bulimie Patienten alle Vorbehandlungen Ausschlusskriterien mehr als 2 stationäre Aufenthalte o. laufende Psycho- oder Pharmakotherapie wg. Essstörung, psychiatrische Erkrankung außer Depression + Angst + Persönlichkeitsstörung, Drogen- oder AlkoholMissbrauch, Suizidalität, schwere körperliche Erkrankung, Alter>50 J., BMI nicht zw. 18-26 Alkohol- o. Substanz-Missbrauch in zurückliegenden 12 Monaten, Psychose, Suizidversuch in zurückliegenden 6 Monaten, psychoaktive Medis, Alter>45 J., Gewicht nicht zw. 85-125% von Idealgewicht Ausschlussrate in % Kontakt Medien, Überweisung Zusätzliche Untersuchungsbedingung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Therapeuten alle Ergebnisse alle ja ja Einzel Einzel 8 Wochen 14 Wochen 7 Sitzungen, davon 6 Sitzungen Therapeutin, 1 Sitzung Ernährungsberatung, ambulant 16 Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten 50-60 60 Teilnehmerzahl 38 26 Abbrüche 6 4 15,8 15 Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Manual Beruf Therapeut, Ernährungsberater Erfahrung ja Training / Supervision Training Anzahl und Geschlecht insgesamt 2 insgesamt 2 Häufigkeit von Essattacken und Purging Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging, Essmuster (Anzahl der Mahlzeiten pro Tag) EDE, EAT, EDI, GHQ, Zung EDI, DAS, SCS, HDRS unklar ja spezifische Symptome Instrumente Katamnese Randomisierung adäquat? Zuweisungsmethode adäquat? ja unklar nein ja Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja nein Intent-to-treat-Analyse ja ja Stichprobenumfang nach Randomisierung 78 100 Verblindung Fortsetzung nächste Seite 69 Studie Tabelle 5: Fortsetzung Erstautor Jacobi Kirkley Jahr der Veröffentlichung 2002 1985 NICE Cochrane, NICE Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht weiblich Alter Mittelwert in Jahren 26 Alter Range in Jahren 18-46 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Patienten alle 29 7-8 9-10 Psychose, Depression mit Suizidalität, Alkohol- o. Drogen-Missbrauch, laufende Psychotherapie, Medis, Alter nicht zw. 18-65 J., BMI nicht zw. 17,5-25 Missbrauch von Laxanzien, Alkohol, Drogen, Psychose, Suizidalität Medien, Überweisung Medien Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % Kontakt Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual ja Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Gruppe (?) Gruppe (7) Zeitraum 16 Wochen 16 Wochen Anzahl / Ort der Sitzungen 20 Sitzungen 16 Sitzungen 120; ambulant, Uni 90 Teilnehmerzahl 19 14 Abbrüche 8 1 Dauer der Sitzungen in Minuten Ergebnisse alle Therapeuten alle Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Beruf Erfahrung 42 7,1 Psychologen Psychologen ja Training / Supervision Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Instrumente insgesamt 1 weiblich, 1 männlich Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging EDQ, EDI, TFEQ, BDI, SCL90-R, FSKN Häufigkeit von Essattacken und Purging; Katamnese insgesamt 2 EDI, EAT, BDI, AI, STPI 6 und 12 Monate 3 Monate Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung unklar nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja Intent-to-treat-Analyse ja nein Stichprobenumfang nach Randomisierung 53 28 Fortsetzung nächste Seite 70 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Laessle Laessle 1987 1991 Ernährungs- und StressManagement Cochrane, NICE Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Cochrane, NICE Geschlecht weiblich Alter Mittelwert in Jahren 23 24 Alter Range in Jahren Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 6-7 Patienten alle Komorbidität 7-8 12,7% Substanz-Missbrauch 52,7% psychiatrische o. psychologische Behandlung (meist ambulante Psychotherapie) mehr als 2 stationäre Aufenthalte wg. psychischer Probleme in Vorgeschichte, Psycho- oder Pharmakotherapie, andere psychiatrische Erkrankung außer affektive + Angststörung, Suizidalität, schwere körperliche Erkrankung, Alter nicht zw. 1835 J., BMI nicht zw. 18-24 Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % Kontakt Patientenanfrage nach Behandlung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual ja ja Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Gruppe (4) Gruppe (5-8) Zeitraum 16 Wochen 3 Monate 24 Sitzungen 15 Sitzungen Anzahl / Ort der Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten 120 Teilnehmerzahl 8 Abbrüche Therapeuten alle Ergebnisse alle 12,7 Beruf Erfahrung ca. 2 Jahre Training / Supervision Anzahl und Geschlecht 55 7 Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Psychologen, Ernährungsberater, Co-Therapeuten, Pflege teilweise mindestens 3 Jahre, teilweise weniger Supervision 1 weiblich, 1 männlich insgesamt 7, pro Gruppe 2 Häufigkeit von Essattacken und Purging Häufigkeit von Essattacken und Purging, Kalorien pro Tag, Zusammensetzung der Mahlzeiten Instrumente EDI, BDI EDI, EAT, BDI, STAI Katamnese spezifische Symptome 3 Monate 6 und 12 Monate Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung nein unklar Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung unklar ja Intent-to-treat-Analyse unklar nein 17 55 Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 71 Studie Tabelle 5: Fortsetzung Erstautor Lee Leitenberg Jahr der Veröffentlichung 1986 1988 Cochrane, NICE Cochrane, NICE weiblich weiblich 28 26 6-9 7 Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren Patienten alle Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Komorbidität Vorbehandlungen 33% mittel bis schwere Depression, interpersonelle und Angstprobleme 73,3% wg. Essproblemen 53% laufende Behandlung Laxanzien-, Alkohol-Missbrauch, Psychose, Suizidalität, laufende Behandlung Medien Medien, Überweisung Ja ja Gruppe (7 und 8) Gruppe (3) Ausschlusskriterien Ausschlussrate in % Kontakt Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Therapeuten alle Ergebnisse alle Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen 6 Wochen 14 Wochen 12 Sitzungen 24 Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten 120 Teilnehmerzahl 15 12 Abbrüche 0 Abbrüche in % 0 Beruf Erfahrung 4 Jahre 2-6 Jahre 1 Training + Supervision wöchentlich insgesamt 2 weiblich, 2 männlich, 1 pro Gruppe Häufigkeit von Essattacken und Purging Training / Supervision Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Instrumente Häufigkeit von Essattacken und Purging BDI, HDRS, STAI, SCL-90-R Katamnese EAT, BDI, LSE, RSES 3-4 Monate 6 Monate Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar nein nein ja ja nein nein 30 47 Verblindung Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 72 Tabelle 5: Fortsetzung Erstautor Studie Jahr der Veröffentlichung Leitenberg Mitchell 1994 1990 Zusätzl. zu DSM-III gefordert: Binge und Purging mind. 3mal pro Woche in zurückliegenden 6 Monaten NICE NICE weiblich weiblich 27 24 Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren 18-40 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 6-7 7,1% Major Depression, 15,3% Laxanzien-Missbrauch Patienten alle Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien bipolare Störung, Schizophrenie, Anorexie, Herz- oder Lebererkrankung, Schwangerschaft, Suizidalität, Antidepressiva, andere Behandlung, frühere CBT wg. Bulimie, Alter nicht zw. 18-45 J., Gewicht nicht zw. 80-120% von Idealgewicht Psycho- oder Pharmako-Therapie wg. Bulimie, Alter nicht zw. 18-40 J., Gewicht nicht zw. 80-120% von Idealgewicht Ausschlussrate in % Kontakt Medien, Überweisung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten Therapeuten alle Ergebnisse alle ja ja ja Einzel Gruppe Gruppe 20 Wochen 10 Wochen 10 Wochen 22 Sitzungen 20 Sitzungen, Uni 20 Sitzungen, Uni 90-120 90-300 90-300 Teilnehmerzahl 7 34 52 Abbrüche 1 5 13 14,3 14,7 25 Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Patienten einer Klinik für Essstörungen, Medien CBT+Imipramin CBT+ Placebo (tricyclisches Antideprssivum) Beruf Erfahrung ja Training / Supervision insgesamt 1 weiblich, 2 männlich Häufigkeit von Essattacken und Purging Häufigkeit von Essattacken und Purging, dafür gebrauchte Zeit Instrumente EAT, BSI, RSES, BSQ, IDD EDQ, EDI, HDRS, HARS Katamnese 6 Monate Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung unklar ja Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung unklar ja Intent-to-treat-Analyse unklar unklar 21 171 Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 73 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Mitchell Ordman 2001 NICE 1985 18 Teilnehmreinnen = Studentinnen Cochrane weiblich weiblich 27 20 18-46 18-30 Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren Patienten alle Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 3 Komorbidität 15% wg. Bulimie, 10% wg. Problemen in Familie o. Studium Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Pharmako- oder Psychotherapie, ernste körperliche Erkrankung, Gewicht <85% von Idealgewicht Psychose, Anorexie Ausschlussrate in % Kontakt Zusätzliche Untersuchungsbedingung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen ja ja geleitete Selbsthilfe Einzel 16 Wochen 16 Wochen 10-24 Wochen 16 Kontakte mit Research Assistant oder Wissenschaftler 16 Kontakte mit Research Assistant oder Wissenschaftler 4-22 Sitzungen, ambulant, Uni 22 21 Dauer der Sitzungen in Minuten Teilnehmerzahl 60-120 Therapeuten alle 10 0 Abbrüche in % 0 Studenten d. klinischen Psychologie Beruf Erfahrung Training / Supervision Supervision Anzahl und Geschlecht Ergebnisse alle Flyer, Medien geleitete Selbsthilfe Abbrüche spezifische Symptome Instrumente 9 Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging EDQ, EDI, HDRS, CGI, PGI Testmahlzeit: Konsumierte Kalorien, subjektive Anspannung, Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen EAT, SCL-90, BDI, BQ, BCT, EPQ, FACES, FES, AWS Katamnese Methodische Qualität insgesamt Merkmale Manual Warteliste einer Klinik für Essstörungen, Medien Selbsthilfe + Selbsthilfe + Placebo Fluoxetin (SSRI) Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung ja nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung unklar unklar Intent-to-treat-Analyse unklar ja 91 20 Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 74 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen Palmer Sundgot-Borgen 2002 2002 59% BN, 23% BED, 18% EDNOS aufgeführt in Cochrane, NICE Cochrane Geschlecht Cochrane, NICE weiblich + 4 männlich Alter Mittelwert in Jahren 27 22 Alter Range in Jahren 18-29 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 5 Patienten alle Komorbidität 50,4% nehmen Antidepr Vorbehandlungen Ausschlusskriterien Risiko für starke Selbstverletzung, Psychose, Substanz-Missbrauch, körperliche Erkrankung Anorexie oder andere psychiatrische o. somatische Krankheit in Vorgeschichte, Behandlung einer Essstörung in zurückliegenden 56 Monaten, Medis, Alter > 29 J. Überweisung Anfrage bei niedergelassenen Ärzten u. Psychologen u. in psychiatrischen Tageskliniken Ausschlussrate in % Kontakt Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Therapeuten alle Ergebnisse alle Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Manual minimale Anleitung ambulante Sitzungen Telefonate ja ja ja Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe geleitete Selbsthilfe geleitete Selbsthilfe geleitete Selbsthilfe Gruppe (?) Zeitraum 4 Monate 4 Monate 4 Monate 16 Wochen 4 Sitzungen 4 Telefonate 16 Sitzungen Anzahl / Ort der Sitzungen Dauer der Sitzungen in Minuten ca. 30 30 120 Teilnehmerzahl 32 30 28 16 Abbrüche 7 7 7 2 Abbrüche in % 22 23 25 12,5 Beruf Pflege Erfahrung ja Training / Supervision Training Anzahl und Geschlecht 1 Abstinenz Häufigkeit von Essattacken und Purging Häufigkeit von Essattacken und Purging Instrumente EDE EDI Katamnese 8 Monate, 1 Jahr 6 und 18 Monate unklar ja ja unklar Verblindung nein nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung nein ja ja nein 121 64 spezifische Symptome Randomisierung adäquat? Zuweisungsmethode adäquat? Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 75 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Thackwray Treasure 1993 1996 aufgeführt in Cochrane, NICE Cochrane Cochrane, NICE Geschlecht weiblich Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen Alter Mittelwert in Jahren 31 Alter Range in Jahren 15-62 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Patienten alle 26 7 8 Komorbidität Vorbehandlungen 11% Psychotherapie wg. Anorexie, SubstanzMissbrauch o. Verhaltensproblemen Ausschlusskriterien laufende Therapie wg. Bulimie, Schwangerschaft 43% in Selbsthilfe- u. 62% in CBT-Bedingung hatten mind. eine vorherige Behandlung (Beratung, Drogen-, Ernährungs-, Familien-, Gruppen, CBT) Diabetes, Suizidalität, AlkoholMissbrauch Ausschlussrate in % Kontakt Medien Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen ja ja Ja Einzel Einzel Selbsthilfe 8 Wochen 16 Wochen 8 Wochen 8 Sitzungen 16 Sitzungen, spezielles Zentrum spezielles Zentrum 21 41 7 14 33,4 34,1 Dauer der Sitzungen in Minuten 60 Teilnehmerzahl 16 Abbrüche Ergebnisse alle Therapeuten alle Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Beruf Überweisung, nicht speziell für Studie reine CBT Selbsthilfe Therapeuten Erfahrung Training / Supervision Anzahl und Geschlecht insgesamt 2 spezifische Symptome Häufigkeit von Essattacken und Purging Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging Instrumente BDI, EDI, RAS, RSCS EDI, BITE, BDI, SCQ, SCID Katamnese 6 Monate Randomisierung adäquat? unklar ja Zuweisungsmethode adäquat? unklar ja nein nein Verblindung Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung nein ja unklar unklar 47 110 Fortsetzung nächste Seite 76 Studie Tabelle 5: Fortsetzung Erstautor Walsh Walsh Jahr der Veröffentlichung 1997 2004 83,5% erfüllen alle DSM-IVKriterien für BN NICE Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Cochrane, NICE Geschlecht weiblich Alter Mittelwert in Jahren 26 Alter Range in Jahren 18-39 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren Patienten alle Komorbidität 8 12 21% Major Depression 33,3% Major Depression, 31,1% andere depressive St., 15,6% Posttraumatische Belastungsstörung körperliche Erkrankung, Schwangerschaft, Alkohol- o. Drogen-Missbrauch im zurückliegenden Jahr, Suizidalität, Alter>45 J., Gewicht nicht zw. 80-120% von Idealgewicht Schwangerschaft, körperliche Erkrankung, psychoaktive Medis, Medis mit NW für Gewicht, CBT als Vor-Therapie, andere psychologische o. psychiatrische Behandlung, Alkohol- o. SubstanzMissbrauch, Suizidalität o. andere schwere psychiatrische Erkrankung, Alter >60 J., BMI<17,5 Vorbehandlungen Ausschlusskriterien 31 32,2% wg. Essstörung Ausschlussrate in % Kontakt Medien Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Therapeuten alle Ergebnisse alle geleitete Selbsthilfe + Fluoxetin (SSRI) ja ja ja Einzel Selbsthilfe Selbsthilfe 16 Wochen 3-4 Monate 3-4 Monate 20 Sitzungen, ambulant Dauer der Sitzungen in Minuten monatliche Kontakte mit Arzt und 6-8 Kontakte mit Pflege, Allgemeinkrankenhaus ca. 30 ca. 30 Teilnehmerzahl 48 25 24 Abbrüche 17 22 13 35,4 88 54,2 Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Anzahl / Ort der Sitzungen Medien, Überweisung geleitete Selbsthilfe + Placebo Beruf Psychiater, Psychologen Erfahrung Training / Supervision Anzahl und Geschlecht spezifische Symptome Instrumente Ärzte, Pflege nein Training + 2-wöchentliche Gruppen-Supervision insgesamt 2 weiblich, 1 männlich Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, BSQ, EAT, BDI, SCL90-R, TFEQ insgesamt 2 Stunden Training insgesamt 15 Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, SCL-53, BDI Katamnese Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung ja unklar Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja Intent-to-treat-Analyse ja ja 120 91 Stichprobenumfang nach Randomisierung Fortsetzung nächste Seite 77 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Wilfey Wilson 1993 Bulimia nervosa NichtPurging-Typ Cochrane, NICE 1986 13 Teilnehmerinnen = Studentinnen weiblich weiblich 44 20 Geschlecht Alter Mittelwert in Jahren Alter Range in Jahren Cochrane 27-64 Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 3 Patienten alle Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien aktuelles o. zurückliegendes Purging, Antidepressiva, Appetitzügler, laufende Behandlung zur Gewichtsreduktion, unipolare o. bipolare affektive Störung, Psychose, Alkohol- o. Drogen-Missbrauch Ausschlussrate in % Kontakt Medien Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Therapeuten alle Ergebnisse alle Methodische Qualität insgesamt Merkmale Zusätzliche Untersuchungsbedingung Manual Medien kognitive Umstrukturierung kognitive Umstrukturierung + ERP Gruppe (2 o. 3) Gruppe (2 o. 3) ja Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Gruppe (9) Zeitraum 16 Wochen 16 Wochen 16 Wochen 16 Sitzungen 16 Sitzungen + 1 Telefonat/Monat im Katamnesezeitraum 16 Sitzungen + 1 Telefonat/Monat im Katamnesezeitraum Dauer der Sitzungen in Minuten 90 90 90 Teilnehmerzahl 18 8 9 Anzahl / Ort der Sitzungen Abbrüche 2 2 Abbrüche in % 25 22,2 Beruf Psychologen, Psychiater Erfahrung ja Training / Supervision Studenten der klinischen Psychologie ja und nein Supervision Anzahl und Geschlecht insgesamt 6, 2 pro Gruppe 2 weiblich pro Gruppe spezifische Symptome Häufigkeit von Essattacken Häufigkeit von Essattacken und Purging Instrumente IIP, BDI, RSES, TFEQ BDI, RAS, EHC, SCL-90-R, ESQ, Psychophysiologische Maße: Herzfrequenz Katamnese 6 und 12 Monate 1 Jahr Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? unklar unklar Verblindung nein nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja nein Intent-to-treat-Analyse ja ja Stichprobenumfang nach Randomisierung 56 17 Fortsetzung nächste Seite 78 Tabelle 5: Fortsetzung Studie Erstautor Jahr der Veröffentlichung Anmerkungen aufgeführt in Cochrane, NICE Wilson Wolf 1991 auch Teilnehmer mit nur einer Ess-BrechAttacke pro Woche Cochrane, NICE 1992 Cochrane, NICE Geschlecht weiblich Alter Mittelwert in Jahren 21 26 Patienten alle Alter Range in Jahren Mittlere Erkrankungsdauer in Jahren 8-9 Komorbidität Vorbehandlungen Ausschlusskriterien laufende Behandlung wg. Essstörung VT oder CBT wg. Bulimie in Vorgeschichte, laufende Behandlung Medien, Überweisung Medien, Überweisung Ausschlussrate in % 15,4 Kontakt Zusätzliche Untersuchungsbedingung Interventionen in CBTUntersuchungsbedingung(en) Merkmale Manual Einzel, Gruppe (Gruppengröße), Selbsthilfe Zeitraum Anzahl / Ort der Sitzungen Therapeuten alle CBT VT ja ja ja ja Einzel Einzel Gruppe (?) Gruppe (?) 20 Wochen 20 Wochen 8 Wochen 8 Wochen 20 Sitzungen + 1 Telefonat/Monat im Katamnesezeitraum 20 Sitzungen + 1 Telefonat/Monat im Katamnesezeitraum 10 Sitzungen 10 Sitzungen 120 120 15 15 Teilnehmerzahl 11 11 Abbrüche 3 2 27,3 18,2 Beruf Studenten Student der klinischen Psychologie ja 4 Jahre Erfahrung Training / Supervision Anzahl und Geschlecht Ergebnisse alle CBT + ERP Dauer der Sitzungen in Minuten Abbrüche in % Methodische Qualität insgesamt CBT Gruppen Supervision wöchentlich insgesamt 4 weiblich 1 Abstinenz und Häufigkeit von Essattacken und Purging EDE, EDI, BDI, SAS, ESQ, RSES, SCL90-R Häufigkeit von Essattacken und Purging 3 und 12 Monate 1 und 3 Monate Randomisierung adäquat? unklar unklar Zuweisungsmethode adäquat? spezifische Symptome Instrumente Katamnese EDI, SCL-90-R unklar unklar Verblindung ja nein Dropoutanalyse oder Dropoutbeschreibung ja ja teilweise nein 22 41 Intent-to-treat-Analyse Stichprobenumfang nach Randomisierung Abkürzungen: AI: AMS: AWS: BAI: BCT: BDI: CBT The Assertion Inventory Assessment of Depression Attitudes toward Women Scale Beck Anxiety Inventory Body Cathexis Test Beck Depression Inventory Cognitive behavioral therapy BED: BITE: BN: BQ: BSI: BSQ CGI 79 Binge eating disorder Bulimic Investigatory Test Edinburgh Bulimia nervosa Binge Questionnaire Brief Symptom Inventory Body Shape Questionnaire Clinical Global Impression Cochrane: Cochrane Collaboration DAPP: Dimensional Assessment of Personality Pathology DAS: Dysfunctional Attitudes Test DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EAT: Eating Attitudes Test EDE: Eating Disorder Examination EDI: Eating Disorders Inventory EDNOS: Eating disorder not otherwise specified EDQ: Eating Disorder Questionnaire EHC: Eating Habits Checklist EPQ: Eating Patterns Questionnaire ERP: Exposure with Response Prevention ESQ: Eating Self-efficacy Questionnaire FACES: Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale FES: Family Environment Scale FSKN: Frankfurt-Self-Concept Scale GAF: Global Assessment of Functioning GHQ: General Health Questionnaire GSI: Global Severity Index (Symptom Check List) HARS: Hamilton Anxiety Rating Scale HDRS: Hamilton Depression Rating Scale IDD: Inventory to Diagnose Depression IIP: Inventory of Interpersonal Problems IMPS: Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale IPT: Interpersonal psychotherapy LSE Lawson Social Self-Esteem Scale MADRS Medis NICE NW: PDS PGI PSE PSS RAS RSCS RSES SAS SCID SCL-53 SCL-90-R SCQ SCS Snaith Scale SSRI: STAI STPI TFEQ VT: WCQ WLFL Zung Montgomery and Ashberg Depression Rating Scale Medikamente National Institute for the Clinical Excellence Nebenwirkungen Paranoid Depression Scale Patient`s Global Improvement Scales Present State Examination Perceived Social Support Rathus Assertiveness Schedule Rosenberg Self-Control Rating Scale Rosenberg Self-Esteem Scale Social Adjustment Scale Structured Clinical Interview for DSM 53-Item-Version der Symptom Check List Symptom Check List-90-Revised Self-Concept Questionnaire Self Control Scale Clinical Scale for the self-assessment of irritability Serotoninwiederaufnahmehemmer Stait-Trait Anxiety Inventory State-Trait Personality Inventory Three Factor Eating Questionnaire Verhaltenstherapie Ways of Coping Questionnaire Work, Leisure and Family Life Questionnaire The Zung Self-Rating Depression Scale In zwei Veröffentlichungen werden 8,4% und 10,5% komorbide Angststörungen berichtet. Eine zusätzliche Persönlichkeitsakzentuierung wird bei 18,4% der Studienteilnehmerinnen und eine komorbide Persönlichkeitsstörung bei 42% der Teilnehmerinnen einer weiteren Studie diagnostiziert. Jeweils eine Angabe bezieht sich auf den Anteil zusätzlich vorliegender posttraumatischer Belastungsstörungen (15,6%), den Anteil aktueller antidepressiver Medikation (50,4%) sowie den Anteil einer mittleren bis schweren Depression oder interpersoneller Probleme oder Angst (33%). Bezüglich absolvierter Vorbehandlungen der Teilnehmerinnen sind in 13 Publikationen entsprechende Daten angegeben. Eine Vorbehandlung wegen Bulimie wird in vier Studien berichtet, wobei 12,5% bis 73,6% der Teilnehmerinnen eine solche ambulante oder stationäre Vortherapie angeben. Aufgrund von Essproblemen, einer Essstörung oder Anorexie befanden sich laut fünf Veröffentlichungen 11% bis 73,3% der teilnehmenden Patientinnen in einer Vorbehandlung. Der Anteil der Teilnehmerinnen, die sich vor Beginn der jeweiligen Studie wegen verschiedener anderer seelischer Probleme in einer ambulanten oder stationären Beratung oder Behandlung befanden, schwankt zwischen 10% und 62,5%. 80 Aussagen zu Ausschlusskriterien finden sich in 35 Veröffentlichungen, die Ausschlussrate wird allerdings nur in sechs Publikationen beziffert bzw. lässt sich errechnen und reicht von 9,3% bis 33% der potentiellen Teilnehmerinnen. Die häufigsten Ausschlusskriterien und die Angaben, in wie vielen Studien sie angewendet wurden, sind in Tabelle 6 zusammengefasst. Tabelle 6: Häufigkeit der Anwendung von Auschlusskriterien in 38 RCT-Studien Zahl der Studien Ausschlusskriterium Prozent (38=100%) Psychiatrische Erkrankung (außer depressive Störungen, Substanz- und Alkohol-Missbrauch, Anorexie) aktuell in Vorgeschichte 20 1 52,6 2,6 Aktuelle Psychotherapie wegen Ess- oder anderer Störung 20 52,6 Suizidalität 16 42,1 Ernste körperliche Erkrankung 16 42,1 Substanz- oder Alkoholmissbrauch 16 42,1 Aktuelle Pharmakotherapie 15 39,5 Spezielles Körpergewicht (BMI Min=17, Max=30) 14 36,8 Spezielles Alter (Min=18J., Max=65J.) 11 28,9 Psychotherapeutische Vorbehandlung u.a. wegen Essstörung 9 23,7 Affektive Störung 9 23,7 Schwangerschaft 9 23,7 7 1 18,4 2,6 Anorexia nervosa RCT: aktuell in Vorgeschichte randomized controlled trial Die Vorgehensweisen zur Rekrutierung der Studienteilnehmerinnen (Kontakt) werden in 36 Veröffentlichungen berichtet. Explizit für eine mögliche Studienteilnahme wurden Patientinnen im Rahmen von fünf Studien von niedergelassenen Ärzten überwiesen. Vierzehn Mal wurde mit Hilfe von Annoncen in Medien, Aushängen oder Flyern geworben, wobei 81 den Veröffentlichungen nicht zu entnehmen ist, wofür geworben wurde (Studie oder Behandlung). Ebenso bleibt bei den in 11 Veröffentlichungen berichteten Überweisungen von Patientinnen unklar, ob zur möglichen Studienteilnahme oder Behandlung überwiesen wurde. Im Vergleich dazu rekrutierten die Wissenschaftler im Rahmen von 5 Studien ihre Teilnehmer aus Patienten-Pools oder von Therapie-Wartelisten. Insgesamt 11 Mal wurde mit Hilfe verschiedener Medien explizit für eine Behandlung geworben oder von niedergelassenen Ärzten zur Therapie überwiesen oder Patienten, die sich um eine Therapie bemühten, wurden als Studienteilnehmer aufgenommen. 7.2.2 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen In 5 der 38 aufgeführten Studien findet sich keine Angabe zum Einsatz eines Manuals im Rahmen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingung, in 33 Studien wurden kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale eingesetzt, in einer Untersuchungsbedingung (bei Durand 2003) wurde explizit kein Manual verwendet Insgesamt 23 Mal werden die entsprechenden Interventionen in Einzeltherapie eingesetzt. In Gruppentherapien kommen die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen 16 Mal zur Anwendung, bei 10 dieser Gruppentherapien wird die Gruppengröße berichtet, die zwischen 2 und 12 Patientinnen liegt. Das Selbsthilfe-Format wird in 13 Bedingungen untersucht, 10 Mal als geleitete ( guided ) und 3 Mal als reine ( pure ) Selbsthilfe. Der Therapiezeitraum beträgt in 15 Untersuchungsbedingungen weniger als 16 Wochen, in 22 Bedingungen ca. 16 Wochen oder 4 Monate und in 10 Bedingungen mehr als 16 Wochen. Im Minimum wurde für den Zeitraum von 6 Wochen, im Maximum für 24 Wochen behandelt. Zusätzlich finden sich in 3 Studien nicht standardisierte Behandlungszeiträume. Anzahl und Dauer der Sitzungen betreffend sind in Tabelle 5 die Angaben der entsprechenden Veröffentlichungen direkt übernommen. Für Einzelbehandlungen soll im Folgenden davon ausgegangen werden, dass eine Sitzung 50 bis 60 Minuten dauert. Somit kann ausgesagt werden, dass in 13 Untersuchungsbedingungen die Einzeltherapien mit 20 oder weniger Sitzungen durchgeführt wurden, in einer Bedingung mit mehr als 20 Sitzungen. In weiteren 4 Bedingungen mit Einzeltherapie wurden Behandlungszeiträume und/oder Sitzungsanzahl und/oder Sitzungsdauer flexibel gehandhabt. Zu 6 Einzeltherapiebedingungen sind die entsprechenden Daten nicht vollständig publiziert. Für Gruppentherapien soll eine Sitzungsdauer von 90 Minuten zugrunde gelegt werden. Es zeigt sich, dass in 9 Bedingun82 gen Gruppentherapien von 20 oder weniger Sitzungen und in 3 Bedingungen von mehr als 20 Gruppensitzungen durchgeführt wurden. In einer Bedingung war die Dauer der Gruppentherapiesitzungen sehr variabel. Zu 2 Bedingungen mit Gruppentherapie fehlen vollständige diesbezügliche Angaben. Die Anzahl der Studienteilnehmerinnen in den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingungen reicht von 7 bis 135 Teilnehmerinnen. Die Zahl der TherapieAbbrecherinnen wird in 32 Veröffentlichungen angegeben. Die berichteten Abbruchraten in Einzel-Behandlungsbedingungen reichen von 0% bis 35,4%, in GruppentherapieBedingungen von 0% bis 42%. Bei geleiteter Selbsthilfe werden Abbruchraten von 22% bis 88%, bei reiner Selbsthilfe 17,9% bis 54,2% berichtet. 7.2.3 Therapeuten Den Beruf der Therapeuten, die im Rahmen der Studien die Behandlungen durchführten, geben die Autoren in 27 Veröffentlichungen an. In 16 Studien waren Psychologen mit unterschiedlichem akademischem Abschluss die durchführenden Therapeuten. Zusätzlich werden die Behandler in drei Studien als Therapeuten beschrieben, einmal werden CoTherapeuten eingesetzt. Sechs Mal behandelten Psychiater, ebenfalls sechs Mal Studenten der (klinischen) Psychologie. Fünf Mal waren Pflegekräfte an den Behandlungen beteiligt, 3 Mal Ernährungsberater und 2 Mal (Allgemein-)Ärzte. Die Berufs-Erfahrung als Therapeuten berichten 21 Veröffentlichungen auf unterschiedliche Weise. Das Ausmaß dieser Erfahrung wird bzgl. 7 Studienbedingungen konkretisiert und reicht von zwei bis sechs Jahren. In 13 Bedingungen geben die Autoren lediglich an, dass Erfahrung besteht, in 3 Bedingungen wird dies explizit verneint. Manualtraining wurde laut vorhandenen Daten in 10 Studienbedingungen durchgeführt, zwei Mal zusätzlich Supervision. In weiteren 9 Studienbedingungen erhielten die durchführenden Therapeuten während der Behandlung Supervision (meist wöchentlich). In 18 Publikationen finden sich keine diesbezüglichen Informationen. Anzahl und Geschlecht der Therapeuten wird in 26 bzw. 13 Bedingungen berichtet. In Untersuchungsbedingungen mit kognitiver Verhaltenstherapie in Gruppe (16 Mal) werden den publizierten Daten zufolge die Gruppentherapien einmal von 2 Frauen gemeinsam, 2 Mal ohne Angaben zum Geschlecht von 2 Therapeuten/Therapeutinnen und einmal von 83 einem Therapeut/einer Therapeutin geleitet. Die restlichen Angaben sind diesbezüglich wenig eindeutig. 7.2.4 Studienergebnisse Als Ergebnisse in Form von Outcome-Variablen werden in allen 38 Publikationen die Häufigkeiten spezifisch bulimischer Symptome Purging-Verhalten Essattacken und Erbrechen bzw. anderes im Prä-Post-Vergleich, das Ausmaß der Symptomremission und zum Teil der Anteil der abstinenten Teilnehmerinnen berichtet. Weitere Ess-Störungsmerkmale werden mit Hilfe spezieller Interviews und Fragebogen gemessen. In 22 Studien kam das Eating-Disorder-Inventory (EDI; Garner at al. 1983), in 15 Studien die Eating-DisorderExamination (EDE; Cooper & Fairburn 1987) und in 14 Studien der Eating-Attitudes-Test (EAT; Garner & Garfinkel 1979) zum Einsatz. Über die Essstörung hinaus reichende zusätzliche Merkmale werden in der Mehrzahl der Studien im Prä-Post-Vergleich mit Hilfe der in Tabelle 5 genannten Instrumente erhoben. Depressivität wird in 34 Studien mit Hilfe unterschiedlicher Instrumente erfasst, am häufigsten mit dem Beck Depressions-Inventar (BDI; Beck et al. 1961) und der HamiltonDepressions-Rating-Scale (HDRS; Hamilton 1960). Zusätzliche Aussagen zur allgemeinen Psychopathologie oder zur Persönlichkeitsstruktur werden in 25 Studien getroffen, das häufigste eingesetzte Instrument ist die Symptom-Check-Liste (SCL-90-R; Derogatis 1977). In 19 Studien werden Selbstwert-Maße, Maße zum Sozialverhalten und zu interpersonellen Problemen erhoben, z.B. mit Hilfe der Rosenberg-Selfesteem-Scales (RSES; Rosenberg 1979) oder der Social-Adjustment-Scale (SAS; Weissman & Bothwell 1976). Nicht in Tabelle 5 aufgeführt, lässt sich ergänzen, dass in 18 Studien Items zur PatientenZufriedenheit, Angemessenheit der Behandlung (suitability) aus Sicht der Teilnehmerinnen, deren Einschätzung bzgl. Logik und Relevanz der Therapie, die Erwartungen an die Therapie oder die Compliance erhoben wurden. Bei allen in Tabelle 5 aufgeführten Studien wurde die Symptomatik am Ende der Interventionen (post) erhoben. Über zusätzliche, auch mehrere Katamnese-Zeitpunkte verfügen laut Datenmaterial 25 Studien. Der am häufigsten, nämlich in 12 Studien verwendete Katamnesezeitraum beträgt 6 Monate, gefolgt vom 12-Monats-Follow-up in 11 Studien, dem 3-484 Monats-Follow-up in 9 Studien sowie dem 9-Monats- und 18-Monats-Follow-up in jeweils einer Studie. Die Katamnese nach 18 Monaten entspricht dem längsten Nachuntersuchungszeitraum. 7.2.5 Methodische Qualität Die methodische Qualität der Studien wurde unter Bezugnahme auf entsprechende Bewertungen durch die Autoren des Cochrane-Reviews und der NICE-Guidelines eingeschätzt. Die in Tabelle 5 aufgeführten Kriterien der Randomisierung, Zuweisungsmethode, Verblindung, Dropoutbeschreibung bzw. Dropoutanalyse und Intent-to-treat- Analyse werden in 3 mögliche Kategorien eingestuft: - ja: Kriterium erfüllt - unklar: Kriterium nicht ausreichend erfüllt bzw. der Publikation der Studie nicht eindeutig zu entnehmen, ob das Kriterium erfüllt ist - nein: Kriterium nicht erfüllt Es ergeben sich die in Tabelle 7 gezeigten Häufigkeiten. Insgesamt kann die methodische Qualität von 42% der 38 Studien als gut ( Ja ) entsprechend der fünf Kriterien eingestuft werden. Die Erfüllung der Kriterien wird in 40,5% der Studien als unklar und in 17,5% als nicht gegeben bewertet. Tabelle 7: Erfüllung methodischer Kriterien in 38 RCT-Studien Erfüllung des Kriteriums gegeben? JA UNKLAR NEIN 11 (28,9%) 27 (71,0%) 0 (0%) 7 (18,4%) 30 (78,9%) 1 (2,6%) Verblindung 14 (36,8%) 8 (21,0%) 16 (42,1%) Dropoutanalyse 27 (71,0%) 6 (15,8%) 5 (13,1%) Intent-to-treat-Analyse 21 (55,2%) 6 (15,8%) 11 (28,9%) Summe der Kriterien 80 (42,1%) 77 (40,5%) 33 (17,4%) Randomisierung Zuweisung RCT: randomized controlled trial 85 Schließlich kann bzgl. des Umfangs der Gesamtstichproben nach Randomisierung ( siehe Tabelle 5) festgehalten werden, dass die Stichprobengrößen von 14 Probanden (Minimum) bis 220 Probanden (Maximum) reichen. Neunzehn der 38 Studien (50%) umfassen 62 oder weniger Teilnehmer (Median=62). Eine Gesamtstichprobengröße von 100 Probanden oder mehr ist bei 7 Studien (18,4%) gegeben. 86 8. Diskussion 8.1 Diskussion der Methoden 8.1.1 Die eigene Gruppentherapie betreffend Die psychotherapeutische Ambulanz der Universitätsklinik Ulm nahm zum Zeitpunkt der von uns durchgeführten ambulanten Gruppentherapie routinemäßig Aufgaben der Diagnose- und Indikationsstellung, der Motivationsarbeit und Überweisung in Behandlungen wahr. Die Durchführung von ambulanten Therapien fand nicht statt. In diesem Zusammenhang ist anzuführen, dass sich Gruppenbehandlungen in der ambulanten Psychotherapie im deutschen Gesundheitswesen lange nicht etablieren konnten und laut Statistiken der KBV 1999 nur ca. 1% der abgerechneten Leistungen im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie auf gruppenpsychotherapeutische Behandlungen entfiel (Schulz et al. 2006). Als ein Grund hierfür führen die Autoren die lange inadäquate Honorierung ambulanter Gruppentherapie an, was erst jüngst durch Einführung des neuen Bewertungsmaßstabes deutlich geändert wurde. Der im Vergleich zu ambulanter Einzeltherapie höhere Aufwand wird von verschiedenen Autoren aus dem angloamerikanischen Raum berichtet (z.B. Mitchell et al. 1993; Freeman 1991). Die Teilnehmerinnen unserer beiden ambulanten Gruppentherapien wurden jeweils im Laufe von 4 Monaten rekrutiert, d.h. einzelne Patientinnen warteten maximal 4 Monate bis zum Beginn der Therapie, was als zumutbar und im ambulanten Behandlungssetting als realistisch betrachtet wird. Zepf et al. (2003) fanden im Rahmen einer Befragung von mehr als 1000 niedergelassenen Erwachsenenpsychotherapeuten in Deutschland, dass Klienten im Durchschnitt 4,6 Monate Wartezeit in Kauf nehmen müssen bis zum Beginn einer Therapie. Spezielle Daten bezüglich des Prozederes bei ambulanter Gruppentherapie liegen unseres Wissens nicht vor. Freeman (1991) allerdings berichtet aus Großbritannien, dass durchschnittlich 20 Patienten gesehen werden müssen, um eine Gruppe von 8 bis 10 Teilnehmern zu bilden, was bedeutet, dass manche Patienten mehrere Monate warten und unter Umständen überbrückend betreut werden müssen, bis die Gruppentherapie beginnt. Von 23 von uns gesehenen möglichen Teilnehmerinnen entschieden sich 7 gegen eine Gruppenteilnahme. Die Gründe hierfür sind uns nicht in allen Fällen bekannt. Falls bekannt, waren dies: Umzug in eine andere Stadt und die Alternative einer ambulanten Ein- 87 zeltherapie.Von unserer Seite wurde bei keiner Interessentin die Gruppenteilnahme für kontraindiziert gehalten, wir wendeten keine Ausschlusskriterien an. Bezüglich Alter und demographischer Merkmale sind unsere Teilnehmerinnen mit den Patienten in 2 anderen in Deutschland durchgeführten Studien vergleichbar. Jacobi et al. (2002) arbeiteten in ihrer Untersuchung an Bulimie-Patientinnen mit einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie. Tuschen-Caffier et al. (2001) untersuchten Manual-basierte kognitive Verhaltenstherapie in Einzelsetting bei Bulimie. Unsere Teilnehmerinnen müssen hinsichtlich der Erkrankungsschwere, ausgedrückt im Ausmaß der bulimischen Symptomatik zu Beginn der Behandlung, der Erkrankungsdauer und der Häufigkeit von Vorbehandlungen als schwer beeinträchtigt eingestuft werden. Im Schnitt waren sie 27,5 Jahre alt und erlagen zum Zeitpunkt des Therapiebeginns im Mittel ca. 12 EssBrech-Attacken pro Woche. Die mittlere Erkrankungsdauer betrug 10,25 Jahre (bezogen auf Essstörungen insgesamt), über 80% von ihnen hatte mindestens eine psychotherapeutische Vorbehandlung gehabt. Somit muss bei unseren Patienten von einer gewissen Chronizität der Essstörung ausgegangen werden. Aufgrund des hohen Anteils an PsychotherapieErfahrenen kann diskutiert werden, inwieweit von einer gewissen Therapieresistenz auszugehen ist bzw. ob diese Teilnehmerinnen zu den laut Studienlage bekannten ca. 50% der Bulimie-Patienten gehören, die trotz psychotherapeutischer Behandlung noch klinisch signifikante bulimische Symptome haben (z.B. Metaanalyse von Thompson-Brenner & Westen 2003). Möglich ist auch, dass die Vorbehandlungen nicht speziell auf die Bulimie abzielten und/oder kein empirisch gestütztes Therapieverfahren eingesetzt wurde. Crow et al. (1999) fanden in ihrer Studie, dass nur 35% derjenigen Bulimiepatienten, die Vorbehandlungen erfahren hatten, mit adäquaten, dem Stand der Forschung entsprechenden pharmakologischen (Fluoxetin 60 mg/die) oder psychotherapeutischen Methoden (Kognitive Verhaltenstherapie oder Interpersonelle Psychotherapie) behandelt worden waren. Bzgl. der Vorbehandlungen unserer Gruppentherapie-Teilnehmerinnen wurden solche Daten nicht explizit erhoben. Es kann lediglich bzgl. medikamentöser Vortherapie ausgesagt werden, dass 3 Patientinnen Antidepressiva (SSRI: Fluctin, Paroxetin, Fluneurin) erhielten und für die Dauer der Gruppenpsychotherapie weiter nahmen. Zur Behandlung in unserer psychosomatischen Tagesklinik, welche 2 Teilnehmerinnen unserer Gruppentherapie absolviert hatten, kann festgehalten werden, dass spezielle, auf kognitiver Verhaltenstherapie basierende Interventionen bei essgestörten Patienten angewendet worden waren. 88 Fairburn (1985) schlägt in seiner Konzeption der CBT-BN (kognitive Verhaltenstherapie bei Bulimie) vor, in den ersten 4 Wochen 2 Sitzungen pro Woche, in den nächsten 8 Wochen eine Sitzung pro Woche und in den letzten 8 Wochen nur jede zweite Woche eine Sitzung zu halten. In Studien wurde gefunden, dass die ambulante Gruppentherapie durch eine Intensivierung mit mehreren Sitzungen pro Woche im Vergleich zu wöchentlich einer Sitzung zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führen kann (Mitchell et al. 1993). Auch das von uns eingesetzte Manual sieht vor, in der ersten Phase (den ersten 4 Wochen) zwei Sitzungen pro Woche durchzuführen. Trotzdem entschieden wir uns aus praktischen Gründen, d.h. um den Aufwand in einem angemessenen Ausmaß zu halten, von Beginn an eine 90 Minuten dauernde Gruppensitzung pro Woche durchzuführen. Die Therapiezeiten lagen in den frühen Abendstunden, damit die Teilnahme für berufstätige Klientinnen, Studentinnen, Mütter u.s.w. möglich sein sollte. De facto war es für einen Großteil unserer Teilnehmerinnen z.B. aufgrund von Schichtdiensten schon schwierig, einmal in der Woche zur Gruppe zu kommen. Ebenfalls aus praktisch-organisatorischen Gründen pausierten wir eine bzw. zwei Wochen, wegen Weihnachts- und SommerUrlaubszeit. 8.1.2 Die Analyse der RCT-Studien betreffend Der Fokus der Analyse der RCT-Studien wurde auf Studien mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen und Bulimie-Patienten gelegt, so dass Studien, die schwerpunktmäßig Interventionen anderer Therapierichtungen beinhalten und Teilnehmer untersuchten, die größtenteils andere Essstörungen als Bulimie haben, nicht berücksichtigt wurden. Diese Vorgehensweise erklärt sich aus dem Thema der Arbeit und ist aus unserer Sicht zu rechtfertigen, da die Zahl der Studien groß ist. Ebenfalls aufgrund des großen Datenmaterials an Studien wurden Folgestudien nicht einbezogen, da die zusätzliche Information bzgl. der interessierenden Fragen als gering einzustufen ist. Allerdings gingen dadurch verschiedene Follow-up-Untersuchungszeiträume nicht in unsere Analyse ein. Die Analyse der RCT-Studien wurde anhand mehrerer Fragen vorgenommen, die in Tabellenform (Tabelle 5) dargestellt sind. Es wurden bereits existierende Kategorien und vorgenommene Bewertungen der Studien in Reviews (Cochrane Database, NICE Guidelines) zur Orientierung herangezogen. Nicht im Rahmen der Tabelle 5, lediglich im Text, wurden die Outcome-Variablen zur Patienten-Zufriedenheit und Einschätzungen aus Patientensicht erfasst, wie angemessen, logisch und relevant die Therapie ist/war. 89 8.2 Diskussion der Ergebnisse Das Anliegen dieser Arbeit war es, die praktische Anwendung eines empirisch gestützten Therapieverfahrens in der ambulanten Versorgung von Bulimie-Patienten zu untersuchen. Neben Aussagen zur Wirksamkeit unseres Vorgehens hinsichtlich einer Symptomreduktion war es Ziel dieser Arbeit, den Verlauf der Therapie, die Regelmäßigkeit der Teilnahme und die Patientenzufriedenheit zu betrachten. Diese Aspekte zusammen mit der Einschätzung der therapeutischen Beziehung und der Therapiemotivation der Teilnehmerinnen sollen zur Beschreibung unserer Erfahrung mit manualisierter Therapie herangezogen werden. Unseres Wissens werden derartige Faktoren in Outcome-Studien zu empirisch gestützten Therapien nicht berücksichtigt und in Manual-Anweisungen nur wenig behandelt. Mit der Analyse der RCT-Studien wurde das Ziel verfolgt, die Bedingungen, unter denen empirisch gestützte Therapieverfahren evaluiert wurden, hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf die praktische Anwendung zu überprüfen. 8.2.1 Eigene Gruppentherapie Für die Beurteilung der Gesamtwirksamkeit der von uns durchgeführten ambulanten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie nach Manual stehen die Prä-Post-Vergleiche der verschiedenen Merkmale zur Verfügung. Die Häufigkeit der wöchentlichen Essattacken reduzierte sich im Durchschnitt um 60,6%, die Häufigkeit des wöchentlichen Erbrechens um 56,5%, was als durchaus beachtliche Verbesserungen gelten kann. In großen kontrollierten Therapiestudien werden Reduktionsraten von Ess-Brech-Anfällen zwischen Therapieanfang und ende von durchschnittlich 75% (Range 40% bis 97%) berichtet (Wilson & Fairburn 1998). Der Anteil der komplett (von Essattacken und Erbrechen) symptomfreien Teilnehmerinnen lag am Ende unserer Gruppentherapie bei 31,25%. In großen Therapiestudien liegen die Abstinenzraten bei im Mittel 40%, streuen allerdings mit 8% bis 97% breit (Peterson & Mitchell 1999). Die Hälfte unserer Teilnehmerinnen erfüllten das DSM-IV-Kriterium zwei oder mehr Essanfälle pro Woche am Ende der Gruppenbehandlung nicht mehr, 7 Patientinnen (43,75%) waren abstinent von Essattacken, eine Frau berichtete einen wöchentlichen Essanfall. Bzgl. weiterer essstörungsspezifischer Merkmale kann ausgesagt werden, dass signifikante Verbesserungen vorliegen, die Werte allerdings auch am Ende der Therapie noch im kli- 90 nisch auffälligen Bereich lagen. Die Patientinnen verringerten ihr übermäßiges Schlankheitsstreben und impulsives Essverhalten (EDI), ihre ablehnende Körperbewertung (FKB-20) sowie ihr körperlich-sexuelles Missempfinden (FBeK) und steigerten ihre vitale Körperdynamik (FKB-20). Diese Verbesserungen stellen in Relation zum Ausgangszustand deutliche Fortschritte dar. Diese Entwicklungen können einerseits dahin gehend interpretiert werden, dass durch die Teilnahme an unserer ambulanten manualisierten Gruppentherapie die Hälfte der Patientinnen auf der Verhaltensebene der Bulimie (Essanfälle und Erbrechen) gesehen nicht mehr den Diagnosekriterien entsprachen. Auf der kognitiven und emotionalen Ebene waren sie andererseits noch immer im Bereich der essgestörten Frauen gemäß den Normtabellen nach Thiel & Paul (1988). Jacobi et al. (2002) diskutierten in diesem Zusammenhang die möglicherweise zu kurze Therapiedauer (20 Sitzungen in 16 Wochen), das im Vergleich zum Einzel-Setting weniger intensive Gruppen-Vorgehen und kulturelle Unterschiede bzgl. der Umsetzung kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen von Seiten der Therapeuten (wenig Erfahrung in Deutschland bisher mit ambulanten Gruppen) und der Änderungsbereitschaft von Seiten der Klienten (siehe unten). Die allgemeine psychische Befindlichkeit unserer Teilnehmerinnen kann am Ende der Therapie als gebessert bezeichnet werden, obwohl auch hier die signifikanten Verbesserungen in vielen Fragebogenmerkmalen keine klinisch unauffälligen Werte erreichten. So machten die Patientinnen der Gruppentherapie deutliche Fortschritte bzgl. Zwanghaftigkeit, Depressivität, Ängstlichkeit, Psychotizismus (SCL-90) und Unsicherheit im Sozialkontakt (SCL-90 und EDI), Ineffektivität und interozeptive Wahrnehmung (EDI). Normbereiche wurden durch die Verbesserungen bei phobischem Denken (SCL-90), Lebenszufriedenheit, Gehemmtheit und Emotionalität (FPI-R) sowie selbstunsicherem und freundlichem Verhalten (IIP) erreicht. Interessant sind die Entwicklungen auf zwei Skalen des FPI-R, die besagen, dass die Teilnehmerinnen sich bei schon auffälligen Ausgangswerten am Ende der Therapie noch weniger Sorgen um die Gesundheit machen und sich weniger schonen sowie noch offener und selbstkritischer sind. Möglicherweise beinhaltet die verringerte Sorge um die Gesundheit neben vermutlich vermeidenden und verleugnenden Tendenzen doch auch die Zuversicht, die Bulimie in der weiteren Zukunft bewältigen zu können. Die ausgeprägte Offenheit kann als Ausdruck eines Persönlichkeitsmerkmals im Sinne unkonventionellen Verhaltens, als Ausdruck einer hohen Bereitschaft, Schwächen einzugestehen 91 sowie als Tendenz zur Selbstidealisierung verstanden werden (Fahrenberg et al. 1984). Therapeutisch wünschenswert wären sicherlich Entwicklungen in die Gegenrichtungen. Ihr eigenes Befinden und ihre Leistungsfähigkeit stuften die Teilnehmerinnen am Ende der Gruppentherapie zu 31,8% als viel gebessert und zu 36,4% als etwas gebessert ein. Für 25% unserer Patientinnen entsprach der Zustand dem Ausgangsbefinden ( unverändert ) und 6,8% stuften sich insgesamt schlechter bzw. viel schlechter ein. Die Patientinnen waren mehrheitlich mit der Behandlung zufrieden und würden gegebenenfalls wieder zu uns kommen. Nur 18,2% von ihnen waren sich nicht sicher, ob sie bei uns am richtigen Platz waren und 9,1% beurteilten die Qualität der Behandlung als weniger gut. Zusammengefasst spiegelt diese Einschätzung der Teilnehmerinnen die Gesamtbeurteilung des Behandlungserfolgs wider, wonach weit mehr als die Hälfte der Teilnehmerinnen profitieren, allerdings ca. ein Drittel nicht profitieren konnten. Dieser Befund steht im Einklang mit Befunden anderer Studien (Fichter & Quadflieg 1997). Die Abbruchrate in unserer ambulanten Gruppentherapie ist mit 43,7% hoch, jedoch vergleichbar derjenigen bei Jacobi et al. (2002), die von ihrer kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten ambulanten Gruppentherapie eine Abbruchrate von 42% berichten. Ohne die durch Abbrüche entstandenen Fehltermine, wurden bei unseren Gruppen im Verlauf 28,7% der Sitzungen nicht besucht. Betrachtet man die häufigen Fehlzeiten und die große Zahl der Abbrüche stellen sich Fragen der Therapiemotivation und der Angemessenheit des Verfahrens für einzelne Teilnehmerinnen. Statische Zusammenhänge zwischen Therapiemotivation (zu Beginn) und Abbruch konnten bei unseren Teilnehmerinnen zwar nicht gefunden werden. Allerdings muss eingeräumt werden, dass bei unserer unselektierten Patientenstichprobe die Indikation für die ambulante Gruppentherapie bei einzelnen Patientinnen als fraglich zu betrachten ist. Mahon (2000) erstellte eine Übersicht zu Therapieabbrüchen in der Behandlung von Essstörungen. Bei Bulimia nervosa finden sich Abbruchraten in regulären Therapien (also außerhalb von Studien) von 15% bis 65%, systematische Unterschiede zwischen Einzel- und Gruppentherapie sowie ambulanter und stationärer Therapie bzgl. der Abbruchraten können nicht festgestellt werden. Weder Persönlichkeitscharakteristika noch Erkrankungsschwere scheinen laut Studienlage in systematischem Zusammenhang mit Therapieabbrüchen zu stehen. Vielmehr wirken sich traumatische Erfahrungen in der Kindheit und familiäre Probleme (z.B. psychiatrische Erkrankungen eines Elternteils, geringes emotionales Interesse der Eltern) vermutlich negativ auf die Fähigkei92 ten von Patienten aus, vertrauensvolle Beziehungen einzugehen und zu halten. Möglicherweise spielen die von Jacobi et al. (2002) genannten kulturellen Unterschiede wiederum eine Rolle, da Patienten im deutschen Gesundheitssystem für eine Behandlung in der Regel nicht selbst bezahlen müssen und meist die Möglichkeit besteht, nach einer abgebrochenen oder wenig erfolgreichen Therapie eine weitere psychotherapeutische Behandlung zu erhalten. Hinsichtlich der Zeitpunkte der Abbrüche im Therapieverlauf fällt auf, dass sie frühestens in der 13. (eine Patientin) und zum Großteil (6 Patientinnen) ab der 16. Sitzung, also spät im Verlauf eintraten. Die Gründe für die Abbrüche sind nur in drei der sieben Fälle explizit benannt und können außer einem (Umzug) sicherlich hinsichtlich vorhandener Vermeidungstendenzen hinterfragt werden. Laut Manual beschäftigten sich die Gruppentherapieteilnehmerinnen zu diesem Zeitpunkt mit Problemen, die der Bulimie zugrunde liegen. Eventuell empfanden einzelne Patientinnen die Therapiearbeit in einer Gruppe gerade bzgl. der eher persönlichen, teilweise interindividuell sehr unterschiedlichen Themen als zu wenig intensiv, ihren individuellen Bedürfnissen zu wenig entsprechend und zu öffentlich . Möglicherweise erlebten sich manche Patientinnen überfordert und resignierten. Von drei Abbrecherinnen liegen die zum Therapie-Ende vorzunehmenden Einschätzungen bzgl. der Zufriedenheit mit der erhaltenen Behandlung vor. Diesen ist zu entnehmen, dass zwei von ihnen sich nicht sicher waren, bei uns am richtigen Platz gewesen zu sein und eine Patientin die Beziehung zu den Therapeuten als eher nicht hilfreich sowie die Qualität der Behandlung als weniger gut bewertete. Diese Daten unterstreichen unseren oben beschriebenen klinischen Eindruck. Betrachtet man den Verlauf der bulimischen Symptomatik kann ausgesagt werden, dass bis zur 4./5. Sitzung die meisten Teilnehmerinnen die Häufigkeit von Essattacken und Erbrechen reduzieren bis deutlich reduzieren konnten. Dies entspricht den Studienergebnissen (Walsh et al. 1997) und Manualintentionen, einen Fokus auf frühe Symptomreduktion zu legen. Die Identifizierung und Bearbeitung von Problembereichen ergab bei den Teilnehmerinnen (Daten liegen auch von 5 Abbrecherinnen vor) existierende Probleme mit der eigenen Person , dieser Problembereich war der am häufigsten genannte.. Die Themen Minderwertigkeitsgefühle, Perfektionismus und Stimmungsschwankungen sind bekanntermaßen häufig mit Bulimie in Zusammenhang stehende Probleme. Ebenso verwundern die in großer Zahl genannten Probleme mit anderen Personen nicht, da sie verbunden sind mit der bei 93 Bulimie-Patienten bekannten Zurückhaltung von Gefühlen, einem inadäquaten Konfliktund Interaktionsverhalten. Schließlich wurden ebenfalls von vielen Teilnehmerinnen Probleme mit Essen und Gewicht benannt, die über Themen wie Essattacken und Erbrechen hinaus gehen und eine negative Einstellung zum eigenen Körper, die starke gedankliche Beschäftigung mit Essen und Gefühle von Langeweile beinhalten. Bezüglich der Veränderung stuften die Teilnehmerinnen die Hälfte (50%) der Probleme als leicht verbessert ein, die andere Hälfte als zu gleichen Teilen sehr verbessert (25%) und unverändert (25%). Unsere Erfahrungen als durchführende Therapeuten der ambulanten Gruppentherapie nach Manual sind durch verschiedene Aspekte geprägt. Der Umstand, dass in unserer Ambulanz zum gegeben Zeitpunkt keine Therapien durchgeführt wurden, und wir keine spezielle Manualschulung durchlaufen hatten, verlieh dem Unternehmen einen noch deutlicheren Projekt -Charakter als es schon hatte: in RCT-Studien bewährtes Verfahren wird in Versorgungseinrichtung der Praxis angewendet. Wir befanden uns also in verschiedener Hinsicht auf Neuland . Die Befolgung des Manuals - in entsprechenden Handbüchern wird empfohlen, Manualvorgaben flexibel zu handhaben und den Problemen anzupassen (z.B. Jacobi et al. 2000) erlebten wir als schwierig. Das strukturierte Vorgehen mit bestimm- ten, auf einander aufbauenden Themen zu bestimmten Therapiezeiten, der Einsatz von Arbeitsblättern, die in einer Sitzung vor besprochen wurden, als Hausaufgabe bis zur folgenden Sitzung von den Teilnehmerinnen zu bearbeiten waren und dann in der entsprechenden Sitzung thematisiert wurden, erwies sich aufgrund der hohen Abwesenheiten als nur mit Mühe umsetzbar. In beiden durchgeführten Gruppentherapien gab es nur 2 bzw. 3 Sitzungen, an denen jeweils alle Teilnehmerinnen anwesend waren, und keine der insgesamt 16 Patientinnen besuchte alle 20 Sitzungen. Nur 6 Teilnehmerinnen (37%) nahmen an mindestens 75% der Therapiesitzungen teil, 4 Patientinnen (25%) an weniger als der Hälfte der Therapie. Das bedeutet, es waren in den allerwenigsten Sitzungen alle Teilnehmerinnen auf einem Stand oder anders ausgedrückt, gab es immer mindestens eine Patientin, die an der laut Manual anstehenden Aufgabe schlecht teilnehmen konnte, da ihr die Vorarbeit fehlte. Weitere Gruppentherapie-Spezifika wie z.B. verschiedene Bedürfnisse von Teilnehmern zu berücksichtigen oder auf aktuell vorrangige Probleme einzelner (sog. Störungen ) einzugehen, sind im Rahmen einer manualisierten Vorgehensweise schwieriger zu handhaben. Die häufigen Fehltermine einzelner Teilnehmerinnen zum Thema zu machen, hielten wir aus Gründen der Beschämung für die Patientinnen und aufgrund der Sor94 ge, zu viel Zeit dafür verwenden zu müssen, für nicht angemessen. Zum besseren Verständnis der einzelnen Patientin und für deren Fortschritt wäre dies jedoch aus unserer Sicht unumgänglich. Ähnliche Schwierigkeiten entstehen sicherlich durch andere ausgeprägte individuelle Probleme wie Substanzmissbrauch und soziale Probleme, die im Rahmen der manualisierten Gruppentherapie zu wenig Raum bekommen können. Zusätzliche Einzeltherapie und eine enge Kooperation zwischen Gruppen- und Einzeltherapeut wären hier nötig. Unsere Erfahrungen als Therapeuten werden in der Einschätzung der Therapiebeziehungen widergespiegelt. Am Ende der Gruppentherapie hatten diese sich aus unserer Sicht etwas verschlechtert und unterschieden sich dann signifikant von den positiveren Einschätzungen der Teilnehmerinnen. Die immer wieder genannten, für eine erfolgreiche therapeutische Beziehung und Therapiearbeit nötigen persönlichen, affektiven und interpersonellen Faktoren kamen aus unserer Sicht zu kurz (Lambert & Ogles 2004). Die Manual-basierte Arbeit in der Gruppe resultierte in einem Therapeutenverhalten unsererseits, das für einige Patientinnen nicht genügend Engagement, Interesse, Verständnis und Wärme vermittelte, als dass sie vertrauensvolle Beziehungen zu uns und den Gruppenmitgliedern eingegangen wären. 8.2.2 Analyse der RCT-Studien Zur Analyse der RCT-Studien lässt sich sagen, dass viele Daten und Informationen nicht oder uneinheitlich publiziert sind, was verallgemeinernde Aussagen erschwert. In weniger als der Hälfte der Publikationen finden sich Informationen zu den Patienten-Merkmalen Altersrange, Komorbidität und Vorbehandlungen. Diese gehören zu den am häufigsten zur Anwendung kommenden Ausschlusskriterien. In ca. 29% der betrachteten Studien waren Altersgrenzen vorgegeben und in ca. 24% stellten psychotherapeutische Vorbehandlungen einen Ausschlussgrund dar. Komorbide Erkrankungen bzw. Symptome stellen die häufigsten Ausschlussgründe dar. Zum Beispiel konnten in ca. 24% der Studien Patienten mit einer affektiven Störung und in ca. 42% Patienten mit Alkohol- oder Substanzmissbrauch beides bei Bulimikerinnen sehr häufig auftretende Begleiterkrankungen (Braun et al. 1994; Herzog et al. 1996) - nicht teilnehmen. Der Ausschlussgründe Anorexie und Körpergewicht finden sich in ca. 18% (aktuelle Anorexie) und in ca. 37% (Körpergewicht) der Studien, wobei sowohl untere wie auch obere Gewichtsbereiche gemeint sind. Zu bedenken ist aus unserer Sicht jedoch, dass Bulimie-Patienten im Verlauf der Erkrankung ano95 rektische Phasen und Anorexie-Patienten Purging-Verhalten entwickeln können (Bulik et al. 1997; Tozzi et al. 2005). Die Studienteilnehmer sind fast ausschließlich Frauen, deren durchschnittliches Alter 26 Jahre beträgt. Angaben zum Altersrange beasgen, dass 17 bis 64 Jahre alte Personen beteiligt waren. Bzgl. der mittleren Erkrankungsdauer lässt sich über die Studien eine mittlere Dauer von 6,9 Jahren ermitteln. Als komorbide Erkrankungen werden affektive Störungen, Alkohol- oder Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Angsterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen oder akzentuierungen und posttraumatische Belastungsstörungen genannt. Falls veröffentlicht, bewegen sich die Komorbiditätsraten zwischen ca. 7% und ca. 35%. Eine Studie berichtet von zusätzlichen Persönlichkeitsstörungen bei 42% der Teilnehmerinnen. Die Art der Kontaktaufnahme scheint vor dem Hintergrund der vermuteten Motivationsunterschiede zwischen echten , Hilfe suchenden Patienten einerseits und rekrutierten Studienteilnehmern andererseits sowie der möglichen Selbstselektion (Patienten, die an einer Psychotherapiestudie teilnehmen, attribuieren ihr Problem psychisch, verfügen über begrenzte Geldmittel für eine Therapie, wohnen zufällig im Einzugsgebiet der Studie) interessant (Revenstorf 2005) Das Verhältnis von Rekrutierungsweisen, die wirklich Therapie suchende Personen kontaktierten, zu Rekrutierungsweisen, mit denen dies nicht eindeutig der Fall war oder die Teilnehmer explizit für eine Studie rekrutierten, beträgt 16 zu 30. Die Anzahl der auf die eine oder andere Art kontaktierten Teilnehmer kann zwar nicht abgeleitet werden. Trotzdem scheint die Vermutung nahe liegend, dass nur etwa die Hälfte der Teilnehmer echte Patienten waren. Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen wurden mehrheitlich mit Hilfe von Manualen sowie hinsichtlich Therapiezeitraum, Anzahl und Dauer der Sitzungen diesen Manualen entsprechenden Vorgaben umgesetzt. Aufgrund der Kriterien für RCT-Studien (Therapiestandardisierung = Manualisierung, feste Behandlungsdauer und dichte) muss dies erwartet werden. Umso interessanter ist es festzustellen, dass immerhin 10 durchgeführte Therapiebedingungen mehr als 16 Wochen dauerten, in 4 Untersuchungsbedingungen mehr als 20 Sitzungen durchgeführt wurden und immerhin 5 Therapiebedingungen mit einer dem individuellen Therapieverlauf angepassten Sitzungsanzahl arbeiteten. Bei 8 Bedingungen können den Veröffentlichungen keine entsprechenden Informationen entnommen werden. 96 Für die Manualanwendung und während ihrer Durchführung wurden die Therapeuten sofern den Publikationen zu entnehmen ist in ca. 20 Studien geschult und/oder supervi- diert. Die Publikationen sind bzgl. der Erfahrung und Expertise der durchführenden Therapeuten wenig aussagekräftig. Angesichts von Studien zur Auswirkung von Manualschulung und Supervision auf die Ergebnisse von Behandlungen, die ergaben, dass dieses nicht durchgängig zu besseren Therapie-Ergebnissen führt (Bein et al. 2000), scheinen derartige Therapeutenmerkmale allein wenig aussagekräftig. Wie Lambert & Ogles (2004) formulieren viele Psychotherapie-Forscher, dass neben Fähigkeiten, Techniken gut anzuwenden, grundlegende Fähigkeiten, z.B. eine gute therapeutische Beziehung herzustellen und zu erhalten, in einer Psychotherapie ausschlaggebend sind. Die Zahl der Teilnehmer an kognitiv-verhaltenstherapeutischen Untersuchungsbedingungen ist insgesamt sehr unterschiedlich, in der Hälfte der Bedingungen jedoch geringer als 25 Personen, was der Forderung hinsichtlich der Stichprobengröße pro Design-Zelle in RCT-Studien entsprechen würde. Für Gruppentherapien finden sich Gruppengrößen von 2 bis 12 Patienten, was diese offensichtlich wenig vergleichbar macht. Therapieabbrüche werden mehrheitlich berichtet, die Abbruchraten streuen weit. Die Ergebnisse der Therapien werden mit Hilfe einer Vielzahl von Messinstrumenten erhoben und umfassen die Primärsymptomatik (Essattacken und Erbrechen) und weitere Merkmale der Essstörung, allgemeine Psychopathologie, Persönlichkeitsstruktur, Selbstwert und soziales Verhalten. Teilweise werden die Ergebnisse in den Publikationen nicht ausführlich mitgeteilt und interpretiert. Diese Einschätzung teilen die Autoren der NICE Guidelines (2004). Ebenso sind erhobene Einschätzungen der Patientenzufriedenheit, -erwartung und compliance kaum aufgegriffen oder diskutiert. Hinreichend lange Katamnesezeiträume von 6 Monaten bis zu einem Jahr sind in den meisten Studien gegeben bzw. werden durch Folgestudien (6 Follow-up-Studien) abgedeckt, die in unserer Auswertung nicht separat berücksichtigt wurden. Laut der Kriterien zur Beurteilung der methodischen Qualität ergibt sich, dass weniger als die Hälfte der RCT-Studien als methodisch gute Studien gelten können und dass der Umfang der Gesamtstichproben mit einem Median von 62 Teilnehmern relativ klein ist. Dies zeigt einige der Probleme von Psychotherapieforschung, die z.B. laut Revenstorf (2005) auf den Versuch zurück zu führen sind, das pharmakologische Modell der Wirksamkeitsprüfung auf die Psychotherapieforschung zu übertragen. Die Schwierigkeiten der Rando97 misierung, der Placebo- oder anderer Kontrollgruppen-Herstellung und der Operationalisierbarkeit relevanter Veränderungsaspekte sowie der hohen Komorbidität psychischer Störungen erfordern andere Formen der Wirksamkeitsforschung (Revenstorf 2005, S. 22). 8.3 1. Schlussfolgerungen Die Manual-basierte ambulante kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie, durchgeführt in einem Routinesetting, reduzierte insgesamt Essattacken und Erbrechen deutlich und verringerte weitere pathologische essstörungsspezifische und allgemeine Werte. 2. Möglicherweise kann dieses Verfahren bei einigen Patienten noch wirksamer sein, wenn in der ersten Therapiephase zwei Sitzungen pro Woche stattfinden. 3. Die Teilnahme an einem ambulanten Gruppenverfahren scheint für einige Patienten aus zeitlichen und organisatorischen Gründen schwierig. 4. Die Anforderungen an Therapeuten sind vergleichsweise hoch, die logistischen Aspekte und psychotherapeutischen Aufgaben sind aufwendiger als bei Einzeltherapie. 5. Bei einigen Patienten ist der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung schwierig, die Arbeit an zugrunde liegenden Problemen ist dadurch behindert. 6. Vorstellbar ist es, entweder die Indikation für die Teilnahme an einer ambulanten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie differenzierter und strenger zu stellen. Oder eine solche Gruppentherapie als eine Stufe eines sequentiellen Vorgehens zu betrachten und Patienten gegebenenfalls anschließend in weitere Psychotherapie zu vermitteln, oder bei einigen Teilnehmern zusätzlich zur ambulanten Gruppentherapie Einzelgespräche durchzuführen. 7. Die Untersuchungsbedingungen in den RCT-Studien sind nicht einheitlich und nicht in allen Merkmalen entsprechen sie den Kriterien des so genannten goldenen Standards wissenschaftlicher Wirksamkeitsprüfung. 8. Die in RCT-Studien durchgeführten Therapien entsprechen nicht den in der Praxis durchgeführten Therapien hinsichtlich Dauer, Stundenzahl und Thematik. 98 9. Die Behandlung von Patienten außerhalb von Studien muss die jeweils eigenen Bedingungen und Gegebenheiten berücksichtigen und einbeziehen, um die von der Forschung vorgeschlagenen Therapien anzuwenden. 99 9. Zusammenfassung Die Möglichkeiten zur Behandlung der Bulimia nervosa gelten aufgrund einer Vielzahl von Ergebnissen, die in randomisierten kontrollierten Studien gewonnenen wurden, als gut belegt. Die empirisch gestützten Psychotherapieverfahren liegen als Therapiemanuale vor und stellen die Grundlagen der Behandlungsempfehlungen klinischer Leitlinien dar. Auch die in Entwicklung befindlichen deutschen Leitlinien orientieren sich an diesen Ergebnissen und werden als ein empirisch gestütztes Psychotherapieverfahren zur Behandlung der Bulimia nervosa voraussichtlich die manualisierte kognitive Verhaltenstherapie vorschlagen. Das mit dieser Arbeit verfolgte Ziel ist, die Anwendung der kognitiven Verhaltenstherapie nach Manual bei Bulimie in einem Versorgungsalltag zu testen und die Bedingungen, unter denen dieses Psychotherapieverfahren evaluiert wurde, hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf die praktische Durchführung zu analysieren. Hierzu wurden die Gesamtwirksamkeit der durchgeführten Therapie, der Verlauf der Symptomatik und die Veränderung zugrunde liegender Probleme sowie die Zufriedenheit und regelmäßige Teilnahme der Patienten erhoben. Darüber hinaus wurden unsere Erfahrungen als durchführende Therapeuten beschrieben. Die den Leitlinien zugrunde liegenden Studien wurden hinsichtlich der teilnehmenden Patienten, der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen, der durchführenden Therapeuten und erhobenen Ergebnisvariablen sowie hinsichtlich ihrer methodischen Qualität betrachtet. In der Psychotherapeutischen Ambulanz der Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie eine nicht auf Essstörungen spezialisierte Einrichtung - führten jeweils zwei Therapeuten in den Jahren 2002 und 2003 zwei Durchgänge einer ambulanten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie mit insgesamt 16 Patientinnen durch. Dem Manual folgend fanden 20 Sitzungen à 90 Minuten in ca. 4 Monaten statt. Am Anfang und Ende der Therapie wurden psychometrische Tests eingesetzt, die Teilnehmerinnen führten Wochenprotokolle mit Angaben zur Häufigkeit von Essanfällen und Erbrechen. Der auf die Behandlung von Essstörungen bezogenen Review der Cochrane Collaboration und die britischen Behandlungsleitlinien für Essstörungen, wurden herangezogen, um 100 RCT-Studien (randomisierte kontrollierte Studien) zu identifizieren, in deren Rahmen Patienten mit Bulimia nervosa mit Hilfe kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen behandelt wurden. In die Analyse gingen die Publikationen von 38 Studien mit 52 Untersuchungsbedingungen ein. Aufbauend auf existierenden Kategorien zur Bewertung der Studien wurden in Tabellenform eine Reihe von Merkmalen bzgl. der Teilnehmer, Interventionen, Therapeuten, Studienergebnisse und der methodischen Qualität betrachtet. Als Ergebnisse der durchgeführten Gruppentherapien ergaben sich durchschnittliche Reduktionen der Essattacken um 60,6% und des Erbrechens um 56,5%. Die Hälfte der Teilnehmerinnen erfüllte am Ende der Therapie nicht mehr das Kriterium zwei oder mehr Essanfälle pro Woche des DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 31,2% der Patientinnen waren abstinent von Essattacken und Erbrechen. Eine deutliche Symptomreduktion bis zur 4./5. Sitzung war möglich. Zwischen Beginn und Ende der Behandlung ergaben sich signifikante Verbesserungen in Merkmalen von essstörungsspezifischen Fragebogen und Fragebogen zur allgemeinen Psychopathologie. Normbereiche konnten allerdings in nur wenigen Skalen erreicht werden. Die der Essstörung zugrunde liegenden Probleme (die eigene Person, andere Personen, Essen und Gewicht betreffend) konnten nach Einschätzung der Patientinnen zu 25% sehr verbessert , zu 50% leicht verbessert und zu 25% nicht verändert werden. Eine regelmäßige Teilnahme an den Gruppensitzungen war nicht gegeben, nur 37% der Teilnehmerinnen nahmen an mindestens 75% der Sitzungen und 25% an weniger als der Hälfte teil, 43,7% brachen die Therapie ab. Die Teilnehmerinnen waren mit der ambulanten Gruppentherapie mehrheitlich zufrieden. Im Gegensatz dazu erlebten wir als durchführende Therapeuten die ambulante manualisierte Gruppentherapie für einige der Patientinnen als zu wenig intensiv, zu wenig auf deren individuelle Bedürfnisse eingehend. Die RCT-Studien entsprechen einerseits nicht in allen Merkmalen den Kriterien für randomisierte kontrollierte Psychotherapiestudien. Andererseits unterscheiden sich ihre Bedingungen insbesondere bzgl. der Patienten deutlich von echten Psychothera- pie-Bedingungen. Für die Praxis der psychotherapeutischen Versorgung lässt sich daraus schließen, die empirisch gestützten Verfahren im eigenen Behandlungsalltag und für die jeweils individuellen Patienten angepasst einzusetzen. 101 10. Literaturverzeichnis (kursiv gedruckt sind Referenzen der in Tabelle 5 aufgeführten Studien) 1. Agras WS, Schneider JA, Arnow B, Raeburn SD, Telch CF: Cognitive-behavioral and response-prevention treatments for bulimia nervosa. Journal of Consult Clinical Psychology 57: 215-221 (1989) 2. Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, Schneider JA, Telch CF, Raeburn SD, Bruce B, Perl M, Koran LM: Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: A controlled comparison. American Journal of Psychiatry 149: 82-87 (1992) 3. 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Zwaan M de, Schüssler P: Diagnostik und Therapie der Anorexia und der Bulimia nervosa. Journal der Ernährungsmedizin 2: 16-19 (2000) 119 11. Danksagung Ich bedanke mich bei Herrn Professor von Wietersheim für die Überlassung des Themas, für seine co-therapeutische und supervisorische Mitwirkung bei der Durchführung der ambulanten Gruppentherapie sowie für die Betreuung und Begleitung der gesamten Dissertation. Frau Angelika Dworschak führte als Co-Therapeutin mit mir gemeinsam die zweite ambulante Gruppentherapie durch, herzlichen Dank. Bei Frau Edit Rottler bedanke ich mich für die Unterstützung bei der statistischen Auswertung, bei der Erstellung von Abbildungen und Tabellen sowie für die Überwachung der Form. Auch Herrn Rottler und Frau Gabriele Unsöld danke ich für ihre Hilfe bei der Erstellung von Abbildungen und beim Schreiben. Für das dieser Arbeit entgegen gebrachte Interesse, für Ermutigungen und tatkräftige Unterstützung bzw. Entlastung von anderen Aufgaben möchte ich vielen Menschen, besonders meiner Familie, herzlich danken. 120 This document was created with Win2PDF available at http://www.win2pdf.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only. This page will not be added after purchasing Win2PDF.