Friedrich Wewalka: Magen - Endoskopische Standards
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Magen Endoskopische Standards OA Dr. Friedrich Wewalka 4. Interne Abteilung Standard WIKIPEDIA: Ein Standard ist eine weithin anerkannte und meist angewandte Art und Weise, etwas herzustellen oder durchzuführen Standards Endoskopie • Ausbildungsstandard • technischer Standard • Untersuchungsstandard • Standards für endoskopische Interventionen • Pflegestandard • Standardterminologie • Dokumentationsstandard • Hygienestandard • standardisierte Aufbereitung Endoskopische Standards Magen • Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie; DGVS 2015 • Guidelinies for image documentation, ESGE 2001 • Minimal standard terminology, OMED 2009 • updated Sydney system, 1996 • Management of precancerous conditions and lesions in the stomach, ESGE 2012 • Endoscopy in premalignant and malignant conditions of the stomach, ASGE 2015 • Endoscopic submucosal dissection, ESGE 2015 technischer Standard • SD- und HD-Endoskopie haben schlechte Treffsicherheit bzgl. Entzündung, Atrophie und intestinaler Metaplasie • höhere Trefferquote für NBI und NBI-Magnifikation • zur Diagnose und Überwachung prämaligner Veränderungen (Atrophie, intestinale Metaplasie) gilt die hochauflösende Endoskopie als Standard • zusätzliche wird die Anwendung der Chromoendoskopie empfohlen (virtuell oder real) DGVS 2015 Dokumentation • strukturierte elektronische Befunderfassung unvollständige Dokumentation im Vergleich zu Freitext 18% vs. 48% Gouveia-Oliveira A et al. Endoscopy 1991 Dokumentation • strukturierte elektronische Befunderfassung • standardisierte Terminologie (Maratka 1984; MST 3.0, OMED 2008) Dokumentation • strukturierte elektronische Befunderfassung • standardisierte Terminologie (Maratka 1984; MST 3.0, OMED 2008) • Bilddokumentation • „landmarks“ • Pathologien • Interventionen ESGE 2001 Untersuchungsstandard • zur Diagnose einer chronischen Gastritis bioptisches Mapping: • 2x Antrum, • (1x Angulus), • 2x Corpus • + gezielte Biopsien • jeweils in getrennte Gefäße • Kontrolluntersuchungen prämaligner Befunde sollen in Sedierung durchgeführt werden ESGE 2012, DGVS 2015 Untersuchungstandard • Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy; Teh et al., CGH 3-2015 • retrospektive Studie aus Singapur • 16 Endoskopiker • durchschnittliche Dauer einer unauffälligen Gastroskopie 7min • davon ausgehend wurde eine Gruppe „langsamer Endoskopiker“ und eine „schneller Endoskopiker“ definiert • die beiden Gruppen wurden bezüglich entdeckter Pathologien bei 837 Untersuchungen im gleichen Zeitraum verglichen Untersuchungsstandard • langsame Endoskopiker finden mehr als doppelt so oft Neoplasien und high-risk Läsionen als schnelle Endoskopiker • wie bei der Adenomdetektion im Colon spielt auch im Magen langes genaues Schauen die entscheidende Rolle Magenpolypen Magenpolypen Magenpolypen hyperplastische Polypen • häufigste Polypen in Regionen mit hoher H.p. Prävalenz • zumeist singulär, selten >10mm • Pathogenese: überschießender regenerativer Prozess als Reaktion auf chronischen Entzündungsstimulus • Dysplasie- und Karzinomrisiko (<2%) bei Größe >10mm • Risiko für synchrones/metachrones Karzinom bei OLGA/OLGIM Stadium III und IV • Ektomie >10mm empfohlen • H.p. Eradikation, Kontrollen bei Atrophie oder intestinaler Metaplasie Magenpolypen Drüsenkörperzysten • häufigste Polypen in Gebieten niedriger H.p. Prävalenz • multipel, meist <10mm • Lokalisation: Fundus und Corpus • Pathogenese: meist langfristige PPI Einnahme, FAP • praktisch nie maligne Entartung, bei FAP häufig LGIN • Biopsie; Ektomie nur bei atypischem Aussehen, >10mm? • bei >20 Polypen Coloskopie zum Ausschluss einer FAP oder Absetzen des PPI (mögliche Regression) • Kontrolle nur bei FAP Magenpolypen Magenadenome • entstehen in chronisch atropher Gastritis • meist flach erhaben • Vorstufe eines Karzinoms, häufig synchrones Karzinom in der Umgebung • Entartungsrisiko steigt mit Größe, villöser Histologie und Dysplasiegrad • bei HGIN Progressionsrate zum Karzinom innerhalb von 5 Jahren 30% • endoskopische Resektion und jährliche Surveillance empfohlen NET des Magens • Typ I • 70-80% • Autoimmungastritis • getriggert durch Hypergastrinämie bei Anazidität • Lokalisation Fundus und Corpus • Größe <1-2cm • gute Prognose, 10- Jahresüberleben wie Normalbevölkerung • endoskopische Resektion empfohlen • Surveillance alle 1-2 Jahre NET des Magens • Typ II • 5-10% • im Rahmen eines MEN I oder Zollinger Ellison Syndroms • Hypergastrinämie • multiple Polypen in Fundus und Corpus • Größe <1-2cm • Metastasierung bis 30% • 5- Jahresüberleben 75% • endoskopische Resektion der NETs • Resektion des Gastrin produzierenden Tumors NET des Magens • Typ III • 10-15% • sporadisches Auftreten • hoch differenziert • singulär • Größe bei Diagnose zumeist >2cm • Metastasierung >50% • schlechte Prognose • endoskopische Resektion bei <1cm • Typ IV • selten • sporadisches Auftreten • niedrig differenziert • singulär • Größe bei Diagnose zumeist >5cm • meist Metastasierung • schlechte Prognose chronische Gastritis • Sydney Klassifikation 1991, update 1996: Einteilung nach Ätiologie, Topographie und Schweregrad • OLGA (operative link for gastritis assessment) / OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment) 2008/2010: Stagingsystem zur Abschätzung des Karzinomrisikos einer chronischen Gastritis • Kaskade der Karzinomentwicklung im Magen chronische Gastritis • OLGA/OLGIM System • erhöhtes Karzinomrisiko für OLGA/OLGIM-Stadium III und IV chronische Gastritis ESGE 2012 chronische Gastritis ESGE 2012 Wie findet man in Japan verdächtige Läsionen? • Patient trinkt 30min vor der Untersuchung 100ml H2O mit Mucolyticum und Entschäumer • Patient ausreichend sedieren • reichlich spülen mit Entschäumer • Spasmolyticum • volle Insufflation • systematisches Mapping Wie findet man in Japan verdächtige Läsionen? • Zeichen früher Neoplasien: • Veränderung des Oberflächenmusters • Farbveränderung • spontane Blutung • geänderte Lichtreflexion • Betonung der Oberflächenstrukturen mit Indigokarmin oder Essig • bei Verdacht biopsieren und bildlich dokumentieren Differenzierung von Läsionen in Japan • Unterscheidung zwischen neoplastischen und nicht neoplastischen Läsionen mit Zoom-NBI • VS Klassifikation (vascular/surface pattern) Yao K et al., Endoscopy 2009 Magenfrühkarzinom • Score zur Beurteilung der Tiefenausdehnung Faktor Punkte Ja Nein Randwall 2 0 Tumorgröße > 30 mm 2 0 deutliche Rötung 1 0 höckrige Oberfläche 1 0 >3 Punkte cutoff zwischen SM1 und SM2 Abe et al, Gastric Cancer 2011 Magenfrühkarzinom (intestinaler Typ) • Indikationen für endoskopische Resektion: • Dysplasie jeglicher Größe • T1m G1-2, ohne Ulcus, Größe bis 2cm • erweiterte Indikationen: • T1m G1-2, ohne Ulcus, >2cm • T1m G1-2, mit Ulcus, bis 3cm • T1m G3, ohne Ulcus, bis 2cm • T1sm G1-2, Submucosa-Invasion <500µm (sm1), bis 3cm ESGE 2015 Magenfrühkarzinom • Lymphknoten-Metastasierungs-Wahrscheinlichkeit im Stadium T1 m1 m2 T1 0 – 2,6% m3 sm1 2 - 7% sm2 12-16% sm3 20 -25% endoskopische Resektion Magenfrühkarzinom • ESGE empfiehlt ESD für fast alle oberflächlichen neoplastischen Läsionen • EMR nur akzeptabel für Läsionen <10-15mm und sehr geringere Wahrscheinlichkeit einer fortgeschrittenen Histologie EMR is an acceptable option for lesions smaller than 10–15mm with a very low probability of advanced histology (Paris 0-IIa). However, ESGE recommends ESD as treatment of choice for most gastric superficial neoplastic lesions.(ESGE 2015) Magenfrühkarzinom EMR ESD en block Resektion 52% 92% R0 Resektion 42% 82% Lokalrezidiv 6% 1% Perforation 1% 4% Blutung 9% 9% Untersuchungszeit 20min 80min ESD vs. EMR for early gastric cancer: a meta-analysis; Facciorusso et al, WJGE 2014 Magenfrühkarzinom • Risikoeinstufung nach endoskopischer Resektion ESGE 2015 Take home message • optimale Voraussetzungen schaffen • lange und genau schauen • alle Möglichkeiten der Strukturanhebung nützen • reichlich biopsieren und fotodokumentieren • EMR nur bei Läsionen, die in 1 Stück entfernbar sind, sonst ESD • Abtragung von Polypen: • hyperplastische Polypen >10mm • Drüsenkörperzysten bei atypischem Aussehen • Adenome immer • NET <10mm
