Kein Folientitel - Universitätsklinikum Magdeburg

Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative
Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur
Qualitätskontrolle
O.
1
Jannasch ,
F.
1
Meyer ,
L.
2
Meyer ,
3
Schmidt ,
U.
I.
4
Gastinger ,
H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung
1Klinik
für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg
2Chirurgische
Klinik, Helios-Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg
4Chirurgische
Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
P O S T P R E I S – 4. Mitteldeutscher Chirurgenkongress, 25.-27. 09. 2008, LEIPZIG
Ziele
Methode
Im Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen Versorgung
des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden. Überprüft wird, ob
Studiendesign:
Prospektive Multizentrische
Beobachtungsstudie
Zeitdauer:
01.01. – 31.12.2002
Klinischer Fragebogen:
68 Items
nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums von einem Jahr entsprechend
den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert, therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst
werden sollen:
- Epidemiologie & Tumorcharakteristika
- Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren
- Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren
Anzahl teilnehmender Kliniken: 80
Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des
Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität.
Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben
Datensammlung:
Anonym, Freiwillig
Auswertung:
1.) Deskriptive Beschreibung
2.) Vergleichende Statistik
beeinflussen, geklärt werden.
3.) Logistische Regression
Ergebnisse
Patienten- & Studiencharakteristik
"Outcome"
Eingeschlossene Patienten:
1199
Magenkarzinom (gesamt):
1139
Kardiakarzinom:
198
Alter:
66,9
Geschlechtsverteilung:
2,2 : 1 (männlich : weiblich)
Body Mass Index:
25,6
Kategorie
UICC III / IV
(±10,9) Jahre
Periop. Morbidität
42,0 %
48,3 %
Hospitalmortalität
8,0 %
8,6 %
Insuffizienzrate
(±4,1) kg/m2
(n = 198)
- Konservativ
26 (13,1 %)
Chirurgische Intervention:
- Palliativ ohne Resektion
27 (15,7 %)
(n = 172)
- Resektion
Intention der Resektion:
- Kurativ
111 (76,6 %)
(n = 145)
- Palliativ
34 (23,4 %)
Intraop. Schnellschnitt:
- Kurative Operation
57 (51,4 %) !!!
(n = 145)
- Palliative Operation
15 (44,1 %)
172 (86,9 %)
- Aboral (n = 108)
10,01 cm (SD: + 5,3 cm)
- Oral
2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!!
(n = 125)
145 (84,3 %)
Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie
15 (8,7 %)
- Lasertherapie
1 (0,6 %)
- Gastro(jejuno)stomie
2 (1,2 %)
- Jejunalsonde
10 (5,8 %)
- Endoskopische Mukosaresektion
1 (0,6 %)
- Kardiaresektion
25 (14,5 %)
- Totale Gastrektomie
66 (38,4 %)
5 (2,9 %)
Läsion Milz
5 (2,9 %)
Läsion Darm
1 (0,6 %)
Nicht klassifiziert
1 (0,6 %)
Oraler Sicherheitsabstand (median)
Kardiaresektion
2,5 cm
Totale Gastrektomie
2,0 cm
Sicherung tumorfreien Schnittrandes
2,0 cm
mittels Schnellschnitt wichtig !!!
- Transhiatal erweitert
R - Klassifikation
R0
R1
R2
Kardiaresektion
73,1 %
11,5 %
15,4 %
Totale Gastrektomie
72,1 %
8,8 %
19,1 %
- Transhiatal erweitert
82,9 %
9,8 %
7,3 %
- Transthorakal erweitert
81,8 %
9,1 %
9,1 %
Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt?
- Ösophagusresektion
- Transhiatal
Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der
40 (23,3 %)
- Abdominothorakal
- Lokalisation -- AEG Typ II
11 (6,4 %)
Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff:
- D3
Blutung
- Transthorakal erweitert 6,0 cm
Art des operativen Vorgehens
- D2
9,2 %
160 (93,0 %)
Sicherheitsabstand bei Resektion
- Operativ
- D1
5,8 %
Intraop. Komplikationen
Keine
(Ösophagojejunale Anast.)
Therapie:
(n = 142)
Kardiakarzinom
52,5 %
(Gastrektomie)
Therapeutisches Vorgehen
(n = 172)
Magen-Ca (ges.)
41,8 %
- Nein
12 (8,5 %)
- Einzeln
15 (10,6 %)
- Systematisch
115 (81 %)
- Nein
22 (15,5 %)
- Einzeln
24 (16,9 %)
- Systematisch
96 (67,6 %) !!!
- Nein
111 (78,2 %)
- Einzeln
20 (14,1 %)
- Systematisch
11 (7,7 %)
(p < 0,05) und der
- Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001)
Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up"
Erfassungsgrad
96,2 %
5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion)
35,8 %
5-JÜL (alle Patienten)
22,5 %
Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion)
32,5 %
5-JÜL (Pat. mit Resektion)
27,8 %
Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion)
10,8 %
Zusammenfassung
Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der Patienten weisen
ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom Studie von 1992 hat sich die
AEG TYP I
Lokalisation der Kardiakarzinome
( 5 cm – 1 cm oberhalb der
Cardia = aboraler Ösophagus )
22,2 %
ca. 50 % der Resektionen mit kurativer Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und
dies bei einem medianen oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2Lymphadenektomie erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale
oder transthorakale Eingriffserweiterung läßt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 % verbessern. Ein
AEG Typ II
höheres Fallaufkommen ist hierbei eine signifikanter Einflussfaktor für die Indikation zum erweiterten
( 1 cm oberhalb – bis 2 cm unterhalb
der Cardia = “true cardia“ )
40,4 %
Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die Hospitalmortalität (9,2 %) sind im Vergleich mit
der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate
AEG Typ III
- Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2;
- Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996
Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in
( 2 cm – 5 cm unterhalb
der Cardia = subcardial )
31,3 %
liegt bei 35,8 % für Patienten nach einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %.
Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des Vorgehens und
perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgische Therapie von Kardiakarzinomen in
Zentren empfohlen.
Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative
Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur
Qualitätskontrolle
O.
1
Jannasch ,
F.
1
Meyer ,
L.
2
Meyer ,
U.
3
Schmidt ,
I.
4
Gastinger ,
H. Lippert1, AN-Institut für Qualitätssicherung
1Klinik
für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg
2Chirurgische
Klinik, Helios Klinikum Plauen, 3StatConsult, Magdeburg
4Chirurgische
Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
Ziele
Methode
Im Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen Versorgung
des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden. Überprüft wird, ob
Studiendesign:
Prospektive Multizentrische
Beobachtungsstudie
Zeitdauer:
01.01. – 31.12.2002
Klinischer Fragebogen:
68 Items
nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums von einem Jahr entsprechend
den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert, therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst
werden sollen:
- Epidemiologie & Tumorcharakteristika
- Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren
- Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren
Anzahl teilnehmender Kliniken: 80
Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des
Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität.
Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben
Datensammlung:
Anonym, Freiwillig
Auswertung:
1.) Deskriptive Beschreibung
2.) Vergleichende Statistik
beeinflussen, geklärt werden.
3.) Logistische Regression
Ergebnisse
Patienten- & Studiencharakteristik
"Outcome"
Eingeschlossene Patienten:
1.199
Magenkarzinom (gesamt):
1.139
Kardiakarzinom:
198
Alter:
66,9
Geschlechtsverteilung:
2,2 : 1 (männlich : weiblich)
Body Mass Index:
25,6
Kategorie
UICC III / IV
Periop. Morbidität
Hospitalletalität
(±10,9) Jahre
Insuffizienzrate
(±4,1) kg/m2
(n = 198)
- Konservativ
26 (13,1 %)
Chirurgische Intervention:
- Palliativ ohne Resektion
27 (15,7 %)
(n = 172)
- Resektion
Intention der Resektion:
- Kurativ
111 (76,6 %)
(n = 145)
- Palliativ
34 (23,4 %)
Intraop. Schnellschnitt:
- Kurative Operation
57 (51,4 %) !!!
(n = 145)
- Palliative Operation
15 (44,1 %)
172 (86,9 %)
15 ( 8,7 %)
- Lasertherapie
1 ( 0,6 %)
- Gastro(jejuno)stomie
2 ( 1,2 %)
- Jejunalsonde
10 ( 5,8 %)
- Endoskopische Mukosaresektion
1 ( 0,6 %)
- Kardiaresektion
25 (14,5 %)
- Totale Gastrektomie
66 (38,4 %)
- Transhiatal
9,2 %
- Oral
2,73 cm (SD: + 2,15 cm) !!!
(n = 125)
160 (93,0 %)
Blutung
5 ( 2,9 %)
Läsion Milz
5 ( 2,9 %)
Läsion Darm
1 ( 0,6 %)
Nicht klassifiziert
1 ( 0,6 %)
Oraler Sicherheitsabstand (median)
Kardiaresektion
2,5 cm
Totale Gastrektomie
2,0 cm
Sicherung tumorfreien Schnittrandes
2,0 cm
mittels Schnellschnitt wichtig !!!
- Transhiatal erweitert
R - Klassifikation
R0
R1
R2
Kardiaresektion
73,1 %
11,5 %
15,4 %
Totale Gastrektomie
72,1 %
8,8 %
19,1 %
- Transhiatal erweitert
82,9 %
9,8 %
7,3 %
- Transthorakal erweitert
81,8 %
9,1 %
9,1 %
Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt?
Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der
40 (23,3 %)
- Abdominothorakal
- Lokalisation -- AEG Typ II
11 ( 6,4 %)
Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff:
- Nein
12 ( 8,5 %)
- Einzeln
15 (10,6 %)
115 (81 %)
22 (15,5 %)
- Einzeln
24 (16,9 %)
- Systematisch
96 (67,6 %) !!!
- Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0,001)
Erfassungsgrad
96,2 %
5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion)
35,8 %
5-JÜL (alle Patienten)
22,5 %
Tumorfreies 5-JÜL (Pat. mit R0-Resektion)
32,5 %
5-JÜL (Pat. mit Resektion)
27,8 %
Lokalrezidivrate (Pat. mit R0-Resektion)
10,8 %
111 (78,2 %)
- Einzeln
20 (14,1 %)
- Systematisch
11 ( 7,7 %)
(p < 0,05) und der
Vorläufiges 5-Jahres "Follow Up"
- Nein
- Nein
5,8 %
10,01 cm (SD: + 5,3 cm)
- Ösophagusresektion
- D3
8,6 %
Keine
- Transthorakal erweitert 6,0 cm
Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie
- D2
8,0 %
- Aboral (n = 108)
145 (84,3 %)
Art des operativen Vorgehens
- Systematisch
48,3 %
Intraop. Komplikationen
Sicherheitsabstand bei Resektion
- Operativ
- D1
42,0 %
(Ösophagojejunale Anast.)
Therapie:
(n = 142)
Kardiakarzinom
52,5 %
(Gastrektomie)
Therapeutisches Vorgehen
(n = 172)
Magen-Ca (ges.)
41,8 %
Zusammenfassung
Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der Patienten weisen
ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom-Studie von 1992 hat sich
AEG TYP I
Lokalisation der Kardiakarzinome
( 5 cm – 1 cm oberhalb der
Cardia = aboraler Ösophagus )
22,2 %
in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und
dies bei einem medianen oralen Sicherheitsabstand von nur 2,7 cm. Eine systematische D2Lymphadenektomie erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale
oder transthorakale Eingriffserweiterung lässt sich die R0-Resektionsrate um ca. 10 % verbessern. Ein
AEG Typ II
höheres Fallaufkommen ist hierbei ein signifikanter Einflussfaktor für die Indikation zum erweiterten
( 1 cm oberhalb – bis 2 cm unterhalb
der Cardia = “true cardia“ )
40,4 %
Eingriff. Die perioperative Morbidität (48,3 %) und die Hospitalletalität (9,2 %) sind im Vergleich mit der
Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5-JÜL-Rate liegt
AEG Typ III
- Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2;
- Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996
die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur
( 2 cm – 5 cm unterhalb
der Cardia = subcardial )
31,3 %
bei 35,8 % für Patienten nach einer R0-Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10,8 %.
Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des Vorgehens und
perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgischen Therapie von Kardiakarzinomen
in Zentren empfohlen.