Der interessante Fall: Magen B. Schick Endosonographie – Workshop 17./18. 09. 2004 Strausberg Klinik für Innere Medizin Fallvorstellung - 50jähriger Patient - rezidivierende peranale Blutungen seit 5 Jahren bei bekanntem Hämorrhoidenleiden - seit mehreren Tagen starke peranale Blutungen - unspezifische epigastrische Beschwerden - stationäre Aufnahme Chirurgie KH MOL zur elektiven Hämorrhoiden-OP EA: unauffällig AA: Nikotinabusus Status: Hämorrhoiden bei 10:00 – 11:00 in SSL ohne Verhärtung kleine Hernia umbilicalis Cor et Pulmo regelrecht, RR 130/70 Paraklinik: Chol 5,26 HRS 427 Rö-Thorax: Normalbefund OB-Sono: Normalbefund Weiterführende Diagnostik Gastroskopie: - polypoide Erhabenheit mit zentraler Eindellung - Zeichen einer chronischen antrumbetonten Gastritis Weiterführende Diagnostik Endosonographie: - rein submuköser Tumor, Größe 12 x 6 mm - inhomogen, echoarm, lobuläre Kontur - Muskularis komplett frei aber verdickt Endoskopische Therapie - endoskopische submuköse Tumorektomie mittels Kappe Endoresektat Histologie - heterotopes exokrines Pankreasgewebe - im Gesunden entfernt Ektopes Pankreasgewebe Prävalenz: 2% Symptome: keine (gelegentlich Übelkeit, Bauchschmerzen) Lokalisation: Antrum (Duodenum, oberes Jejunum, Meckel Divertikel, Gallenblase, Dc. choledochus, Leber, Milz) Größe: 0,6 – 3 cm (0,1 – 5 cm) typisches Kriterium: Umbilikation EUS – Charakteristika (nach Matsushia) - unregelmäßige Randkontur wegen lobulärer Struktur - heterogen echoarmes Azinusgewebe und echogenes Fettgwebe - echofreie Anteile Gangdilatation kleine Zysten (bis zu 80%) - Verdickung der 4. Schicht Hypertrophie T. muscularis (bis zu 80%) Pankreasheterotopien – buntes Bild Histologische Einteilung Heinrich – Typen (H. Heinrich, 1909, Virchows Archiv 198) I alle Elemente normalen Pankreasgewebes II ohne Inselzellen III nur Gangstrukturen heterogenes endosonographisches Erscheinungsbild EUS – Typen Seperater Typ: Fusionstyp: Lokalisation in der Submukosa Lokalisation in der Submukosa und Muskularis Differenzialdiagnose bei zystischem Bild zystische Pankreasheterotopie zystischer GIST zystische Magenschleimhautheterotopie Differenzialdiagnose bei solidem Bild Pankreasheterotopie Benigner GIST Pankreasheterotopie Leiomyom Die Endosonographie …. gibt zusammen mit dem endoskopischen Bild Hinweise zur Artdiagnose • lässt zahlreiche Differenzialdiagnosen zu • ist nicht beweisend für die Diagnose Pankreasheterotopie • differenziert zwischen endoskopisch abtragbaren (separater Typ) und nicht abtragbaren (Fusionstyp) Pankreasheterotopien • Im Zweifelsfalle: endoskopische Resektion wenn möglich Endosonographie - submucöse zystische Läsionen Einfache zystische Läsionen: Simple Zysten, Differentialdiagnosen insbesondere: BRUNNER-Drüsen-Hamartom und Magenschleimhautheterotopie Polyzystische Läsionen: Lymphangiom, seltenere Differentialdiagnosen: zystische Malformation, Haemangiom, BRUNNER-Drüsen-Hamartom Solid-zystische Läsionen: Duplikaturzysten, Magenschleimhautheterotopie, Pankreasheterotopie, degenerierte mesenchymale Tumore, Tuberkulom K Hizawa et al., Endoscopy 2000 Untersucher - Übereinstimmung bei der endosonographischen Artdiagnose von SMT US - Multicenter - Studie mit 9 Untersuchern an 20 Fällen Extrinsische Impression Zyste Leiomyom (GIST) Gefäßstruktur Lipom Andere SMT 0,94 0,80 0,53 0,54 0,65 0,34 “excellent agreement” “excellent agreement” “fair agreement” “fair agreement” “good agreement” “poor agreement” Alle SMT 0,63 “good agreement” (Karzinoid, Granularzelltumor, Pankreasheterotopie, Metastase) Die Übereinstimmung zur gesicherten Diagnose korreliert mit der Anzahl von Jahren mit endosonographischer Erfahrung, nicht aber mit der reinen Untersuchungsanzahl oder der Art der Ausbildung F Gress et al. GI Endoscopy 2001 Endosonographie bei submucösen Tumoren: Wegweiser zur endoskopischen Therapie (Endoskopische submucöse Tumorektomie) K Kawamoto et al. GI Endoscopy 1997; T. Kojima et al., GI Endoscopy 1999