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Aus dem Zentrum f€r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Albert-Ludwigs-Universit•t Freiburg i. Br.
Abteilung Klinik und Poliklinik f€r Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Retrospektive Analyse
€ber die
postoperative Antibiotikatherapie
bei Tumorpatienten
in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakult•t
der Albert-Ludwigs-Universit•t
Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2008
von Robert Seiler
geboren in Petrosani, Rum•nien
Dekan
Prof. Dr. Christoph Peters
1.Gutachter
OA PD Dr. Dr. Ralf Sch‚n
2.Gutachter
Prof. Dr. Wolfgang Maier
Jahr der Promotion
2008
Erkl•rung
Erkl•rung
„Ich erkl•re: Ich habe die vorgelegte Dissertation selbstst•ndig, ohne unerlaubte fremde
Hilfe und nur mit den Hilfen angefertigt, die ich in der Dissertation angegeben habe.
Alle Textstellen, die ich w‚rtlich oder sinngem•ƒ aus ver‚ffentlichten oder nicht
ver‚ffentlichten Schriften entnommen sind, und alle Angaben, die auf m„ndlichen
Ausk„nften beruhen, sind als solche kenntlich gemacht. Bei den von mir durchgef„hrten
und in der Dissertation erw•hnten Untersuchungen habe ich die Grunds•tze guter
wissenschaftlicher Praxis der Albert-Ludwigs-Universit•t Freiburg, eingehalten.“
F€r meine Eltern
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ........................................................................................... 1
1.1 Allgemein ........................................................................................................ 1
1.2 Problem und Fragestellung............................................................................... 5
1.3 Ziel der Arbeit.................................................................................................. 5
1.4 Antibiotika - Anwendung und Prophylaxe........................................................ 6
1.4.1 Entwicklung der Antibiotika ..................................................................... 6
1.4.2 Definition, Einteilung und Kriterien der Antibiotika.................................. 7
1.1.3 Definition Infektionen ............................................................................ 10
1.4.4 Nebenwirkungen, Infektionsquellen, Resistenzen.................................... 11
1.4.5 Grunds•tze der Antibiotikaprophylaxe .................................................... 20
1.4.6 Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie ..................... 23
1.4.7 Antibiotikaverbrauch in Deutschland ...................................................... 26
1.4.8 Erregerspektrum ..................................................................................... 27
1.4.9 Risiko f€r Wundinfektionen.................................................................... 30
2
Material und Methode, Patientengut .............................................. 32
2.1 Patientengut und Vorgehensweise .................................................................. 32
2.2 Allgemeine Problematik................................................................................. 37
3
Ergebnisse ........................................................................................ 38
3.1 Anzahl der Operationen (geschlechtsbezogen) ............................................... 38
3.2 Altersverteilung ............................................................................................. 39
Inhaltsverzeichnis
3.3 Operationsdauer ............................................................................................. 41
3.4 Zusammenhang Operationsdauer und Infektionen .......................................... 42
3.5 Zusammenhang Operationsdauer und Antibiotikagabe ................................... 43
3.6 Auswahl der Antibiotika ................................................................................ 44
3.7 Laborbestimmung der Werte .......................................................................... 45
3.8 Differenzierung des Bakterienspektrums ........................................................ 46
3.9 Unterteilung der Patienten in Risiko- und Nichtrisikopatienten....................... 47
3.10 Infektionen bei Risikopatienten ...................................................................... 48
3.11 Infektionen bei Nichtrisikopatienten............................................................... 48
3.12 Operationen, aufgeteilt nach Zeitpunkt und Antibiotikaprophylaxe ................ 49
3.13 Zeitliche Entwicklung der postoperativen Antibiotikagabe in den Jahren 1988
bis 2005......................................................................................................... 50
3.14 Zusammenfassung der einzelnen Ergebnisse .................................................. 51
3.15 Ergebnis der retrospektiven Analyse .............................................................. 54
3.16 Fazit ............................................................................................................... 55
4
Diskussion......................................................................................... 56
5
Zusammenfassung ........................................................................... 69
6
Summary .......................................................................................... 70
7
Literaturverzeichnis ........................................................................ 71
8
Anhang ............................................................................................. 81
Inhaltsverzeichnis
9
Danksagung .................................................................................... 106
10 Curriculum Vitae ........................................................................... 107
1
Einleitung
1 Einleitung
1.1 Allgemein
Trotz der Anwendung moderner chirurgischer Techniken und der Verf€gbarkeit
vielf•ltiger antiinfekti‚ser Substanzen sind infektbedingte Komplikationen wie
postoperative und posttraumatische bakterielle Wundinfektionen auch heute noch die
Hauptursache f€r Morbidit•t und Mortalit•t in der Chirurgie. Wundinfektionen k‚nnen
den Erfolg des Eingriffs beeintr•chtigen und die Krankenhausverweildauer verl•ngern
und f€hren oft zu einem erneuten chirurgischen Eingriff.
Abh•ngig von der Art des chirurgischen Eingriffs ist nach Operationen unter
aseptischen Bedingungen mit einer durchschnittlichen Wundinfektionsrate von 1–2% zu
rechnen. Mit einem Anteil von ca. 25% stehen die Wundinfektionen an zweiter Stelle
aller im Krankenhaus akquirierten Infektionen und sind f€r fast 50% der Kosten
verantwortlich, die durch nosokomiale Infektionen hervorgerufen werden [Mielke,
1999].
Eine im Krankenhaus erworbene Infektion wird als nosokomiale Infektion bezeichnet,
wenn sie bei der Aufnahme in ein Krankenhaus weder als Inkubation noch als manifeste
Erkrankung besteht [Gamer et al., 1988]. Sie treten 48-72 Stunden nach der Aufnahme
auf und lassen sich von ambulant erworbenen Infektionen weitgehend abgrenzen.
Zwei Schl€sselfaktoren sind f€r das Auftreten einer nosokomialen Infektion
verantwortlich:
Eine verminderte k‚rpereigene Abwehr besteht bei vielen Patienten bereits auf der
Basis ihrer Grundkrankheit, die zur station•ren Aufnahme f€hrt. Die Ursache f€r eine
verminderte k‚rperlichen Abwehr sind z.B. hohes Alter oder Fr€hgeburtlichkeit,
Malnutrition, Fehlbildungen, Tumorerkrankungen und die Verabreichung von
Medikamenten wie Zytostatika, Kortikosteroide und Immunsuppressiva. Auch Diabetes
mellitus, Alkoholismus und chronische Lungenerkrankungen k‚nnen Ursache f€r eine
Immunsuppression sein [Vincent, 2003]. Die k‚rpereigene Abwehr kann nach einem
aufwendigen
chirurgischen
Eingriff,
nach einem
Trauma
und
ausgedehnten
Brandverletzungen eingeschr•nkt sein. Eine Infektion f€hrt durch die Freisetzung von
2
Einleitung
Interleukin 10 und anderen antiinflammatorischen Zytokinen wie Interleukin-RezeptorAntagonisten
und
Tumor
Nekrose
Faktor
(TNF)-Rezeptoren
zu
einer
Art
"Immunparese" und einem weiteren, wesentlich gesteigerten Risiko f€r infekti‚se
Komplikationen [D‚cke et al., 1997]. Gleichzeitig sind auch unspezifische
Abwehrmechanismen wie die mukozili•re Clearance bei intensivbehandelten Patienten
wesentlich beeintr•chtigt. Die Implantation von Fremdmaterial wie zentralen
Venenkathetern, Kathetern zur Harnableitung oder die endotracheale Intubation umgeht
spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen des K‚rpers und hat zur Folge, dass
fakultativ pathogene Mikroorganismen auch bei intakter Abwehr nur schwer eliminiert
werden k‚nnen [Edmond et al., 1999].
Der zweite Faktor ist die Besiedlung mit pathogenen oder fakultativ pathogenen
Mikroorganismen.
Prinzipiell
kann
jeder
Keim
einschlie„lich
apathogener
Mikroorganismen der normalen Flora f€r eine nosokomiale Infektion verantwortlich
sein. Bei den Mikroorganismen, die bei einer nosokomialen Infektion isoliert werden,
handelt es sich meist um multiresistente Mikroorganismen wie Methizillin Ressistenter
Staphylococus Aureus (MRSA), multipel resistente Enterokokken oder Gram-negative
Mikroorganismen wie Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter
cloacae
mit
"extended
spectrum"-„-Laktamasen
sowie
Candida
albicans.
…berwachungsdaten im SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of
Epidemiologic Importance) - Projekt zeigten, dass gegenw•rtig Gram-positive
Mikroorganismen mit 60% bei nosokomialen Infektionen €berwiegen, w•hrend Gramnegative Mikroorganismen nur 27% ausmachen [Edmond et al., 1999]. In der European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) - Studie wurden folgende
auftretende Mikrooganismen nach H•ufigkeit isoliert: Staphylococcus aureus (30%),
Pseudomonas aeruginosa (29%), Coagulase-negative Staphylokokken (19%), Candida
Spezies (17%), Escherichia coli (13%), Enterokokken (12%), Acinetobacter (9%) und
Klebsiella Spezies (8%) [Vincent et al., 1995]. In der Kinderheilkunde spielen zudem
Enterobacter
cloacae,
z.B.
bei
Patienten
mit
Harnwegsfehlbildungen
unter
Antibiotikaprophylaxe oder bei Patienten unter antineoplastischer Behandlung, eine
gro„e Rolle. Auch hier kommt implantierbaren Biomaterialien eine zunehmende
Bedeutung zu, da Mikroorganismen auf Biomaterialien gut haften und rasch
proliferieren [Decker et al., 1988].
3
Einleitung
Die …bertragungswege dieser Mikroorganismen bestehen entweder in einer exogenen
Kolonisation durch Kontamination €ber die H•nde des Personals oder durch
kontaminiertes Equipment wie Beatmungsger•te und Aerosole [Wang et al., 2001]. Das
Hauptreservoir dieser multiresistenten Kolonisationskeime ist jedoch die k‚rpereigene
Flora im Oropharynx, im Intestinal- und Urogenitaltrakt. Dabei ist heute bekannt, dass
nicht nur intakte Mikroorganismen, sondern auch Keimbruchst€cke €ber bakterielle
Translokation die proinflammatorische Entz€ndungskaskade starten und zum klinischen
Bild einer Sepsis, dem Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS), jedoch ohne
Keimnachweis im Blut, f€hren [Kastner et al., 2001]. Sedativa, Antazida zur
Stressulkusprophylaxe, Kortikosteroide, eine vorangegangene Antibiotikatherapie und
multiple Bluttransfusionen wurden als weitere Risikofaktoren identifiziert [Kropec et
al., 1996].
Entscheidend f€r die Entstehung einer nosokomialen Infektion ist die Kolonisation von
Oberfl•chen. Das betrifft sowohl die Schleimh•ute als auch die implantierten
Biomaterialien. Bei der Behandlung lebensbedrohlich kranker und chronisch kranker
Patienten sind implantierbare Kunststoffe zur Verbesserung der therapeutischen
M‚glichkeiten und zur Steigerung der Lebensqualit•t nicht mehr verzichtbar. Sie
werden neben vielen anderen Einsatzm‚glichkeiten als nicht tunnelierte zentralven‚se
Kurzzeitkatheter bei intensivgepflegten Patienten und zu Beginn einer H•modialyse
sowie als tunnelierte Langzeitkatheter bei onkologischen Patienten zur kontinuierlichen
Verabreichung von Infusionsl‚sungen, Blutprodukten und Medikamenten sowie als
endotracheale Tuben, als Ureterkatheter zur Harnableitung oder zur Wunddrainage
verwendet.
Nosokomiale Infektionen sind ein h•ufiges Problem: In einem Unterhausbericht des
englischen Parlaments aus dem Jahr 2000 wird €ber 100.000 F•lle von nosokomialen
Infektionen in Gro„britannien mit mindestens 5.000 Todesf•llen berichtet, was zu
einem gro„en Aufruhr in der †ffentlichkeit f€hrte [Mayor, 2000]. Die Deutsche
‡rztezeitung vom Februar 2004 berichtet, dass nach Angaben des Robert-Kochlnstitutes in Deutschland pro Jahr etwa 600.000 Patienten an einer nosokomialen
Infektion erkranken [‡rztezeitung, 2004].
Um Infektionen zu vermeiden, werden Antibiotika eingesetzt.
4
Einleitung
Antibiotika
sind
urspr€nglich
von
Pilzen
oder
Bakterien
gebildete
Stoffwechselprodukte, die schon in einer geringen Dosis das Wachstum von anderen
Mikroorganismen hemmen oder diese abt‚ten. Antibiotika werden synthetisch oder
gentechnisch
hergestellt.
Antibiotika k‚nnen
bakteriostatisch,
bakterizid oder
bakteriolytisch wirken. Die Wirkung kann durch eine Hemmung der bakteriellen
Zellwandsynthese, der Proteinsynthese am Ribosom, der DNA-Replikation oder der
Fols•uresynthese erfolgen [Pschyrembel, 257. Auflage, 1994].
Nebenwirkungen von Antibiotika sind haupts•chlich Allergien, Pilzinfektionen und
St‚rungen der Darmflora, selten kommen organtoxische Komplikationen wie z.B.
Nieren-
oder
H‚rsch•den
vor.
Bedenken
muss
man
auch
die
10%
der
pseudomembran‚sen Kollitis, die vom Antibiotikum Sobelin herr€hrt. Antibiotikagabe
kann eine Resistenzbildung von Bakterien hervorrufen [AkOR Dr. Bettina Andersen,
2003/2004].
Kontrovers wird die Notwendigkeit einer postoperativen Antibiotikaprophylaxe
diskutiert, welche in Deutschland bis Ende der 90er Jahre und in vielen anderen
L•ndern bis zum heutigen Tage durchgef€hrt wird. Um die Wirkung einer
postoperativen Antibiotikaprophylaxe zu untersuchen, wurden in einer retrospektiven
Untersuchung die Krankenakten von 91 Tumorpatienten mit 114 Operationen in der
Abteilung f€r Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universit•tsklinik Freiburg aus
dem Zeitraum von 1988 bis 2005 analysiert. Diese Krankenakten wurden hinsichtlich
postoperativer Komplikationen bei Patienten mit und ohne postoperativer Prophylaxe
vergleichend ausgewertet.
5
Einleitung
1.2 Problem und Fragestellung
Durch den Einsatz von Antibiotika konnten eine Gro„zahl von lebensbedrohlichen
Infektionen erfolgreich medikament‚s behandelt werden. Problematisch ist jedoch ein
unkritischer Einsatz von Antibiotika, der zu einer Resistenzbildung f€hren kann. Eine
strenge Indikationsstellung f€r die Antibiotikagabe ist notwendig. In Deutschland wird
durch eine strengere Indikationsstellung versucht, die Antibiotikagabe zu reduzieren. In
vielen L•ndern der Welt wird unkritisch mit Antibiotika umgegangen.
In der vorliegenden Arbeit wird der Effekt einer postoperativen therapeutischen Gabe
von Antibiotika auf dem postoperativen Heilungsverlauf
bzw. das Auftreten von
postoperativen Komplikationen untersucht.
1.3 Ziel der Arbeit
Das Ziel dieser retrospektiven Analyse ist die vergleichende Untersuchung des
postoperativen Wundheilungsverlauf von Tumorpatienten mit und ohne Gabe einer
postoperativen Antibiotikaprophylaxe. Besonders ber€cksichtigt bei der Untersuchung
von
postoperativen
Komplikationen
wurden
vorliegende
Vorerkrankungen,
Komorbidit•ten und Immunsuppression, die zu einem erh‚hten Risiko f€r eine
Wundheilungsst‚rung f€hren k‚nnen.
Die Fragestellung ob eine peri- oder postoperative Antibiotikaprophylaxe, eine single
shot Applikation oder eine Antibiotikatherapie €ber 3 bis 5 Tage sinnvoll ist, soll mit
der vorliegenden retrospektiven Arbeit kritisch untersucht werden.
6
Einleitung
1.4 Antibiotika - Anwendung und Prophylaxe
1.4.1 Entwicklung der Antibiotika
In der Geschichte der Menschheit gab es immer wieder Kulturen, die €ber ein
beachtliches Wissen hinsichtlich der Bek•mpfung verschiedener Krankheiten verf€gten.
Die ersten Experimente zur Infektionsbek•mpfung wurden aus der Antike €berliefert.
Durch Auflegen von schimmeligen T€chern wurden schon damals Infektionen
behandelt.
Die erste Beobachtung einer antibiotischen Wirkung wurde von dem franz‚sischen
Chemiker Louis Pasteur im 19. Jahrhundert berichtet. Er entdeckte, dass bestimmte
Bakterien Milzbrandkeime abt‚ten k‚nnen.
Etwa um 1900 isolierte der deutsche Bakteriologe Rudolf von Emmerich den
antibiotischen Stoff Pyocyan, der gegen Cholera und Diphterie wirkte. 10 Jahre sp•ter,
im Jahre 1910, f€hrten verschiedene Versuche des deutschen Arztes und Chemikers
Paul
Ehrlich
zur
Entwicklung
von
Salvarsan,
das
gegen
Syphillis
und
Tropenkrankheiten eingesetzt wurde.
Als der Arzt Alexander Fleming (06.08.1881 – 11.03.1956) 1928 das Penicillin
entdeckte, ahnte noch niemand, welche weitreichende Bedeutung das f€r die
Menschheit hatte. Er beobachtete, dass sich auf einer Zuchtschale in der Umgebung von
Bakterien (Staphylokokken) eine Schimmelpilzkolonie angesiedelt hatte. Er stellte fest,
dass Substanzen dieses Pilzes die Zellw•nde der Bakterien zerst‚rten und damit die
Ausbreitung der Bakterien verhinderte. Somit gelang ihm der Nachweis, dass ein
Produkt diese Pilzes „Penicillinum notatum“ f€r die bakterizide Wirkung verantwortlich
war. Alexander Flemming nannte diesen Wirkstoff daraufhin nach dem Pilz Penicillin.
Im Jahre 1929 folgte zwar sein Bericht dar€ber, dieser aber blieb unbemerkt.
Da es sehr schwer war Penicillin aus Schimmelpilzen zu gewinnen, konnte er in der
Folgezeit nur wenige Tierversuche durchf€hren und eine geringe Anzahl von Menschen
behandeln. Dabei stellte er jedoch fest, dass Penicillin nicht gegen alle Bakterien wirkte.
Dies war eine Beobachtung, die bis zum heutigen Tag von gro„er Bedeutung ist
[Steinbacher et al., 1993].
7
Einleitung
Heute wissen wir, dass die gew€nschte Wirkung von Antibiotika auf verschiedenen
Mechanismen beruht, z.B. durch die Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese, der
Proteinbiosynthese, der DNA - Replikation oder der Fols•uresynthese.
Im Jahre 1944 setzte dann die gro„technische Produktion des Penicillins ein. In diesem
Jahr wurde Fleming als Anerkennung f€r seine Entdeckung geadelt, 1945 erhielt
Flemming den Nobelpreis „f€r die Entdeckung des Penicillins und seiner heilenden
Wirkung bei verschiedenen Infektionskrankheiten“ [Steinbacher et al., 1993].
1.4.2 Definition, Einteilung und Kriterien der Antibiotika
Das Wort Antibiotika stammt aus dem griechischen und bedeutet „anti“ (= gegen) und
„biotikos“ (= lebensf•hig). Antibiotika geh‚ren zu den wichtigsten Arzneimitteln und
sind unverzichtbar bei der Therapie von Infektionskrankheiten. Erst mit diesen
antibakteriell wirkenden Substanzen ist es m‚glich geworden, Infektionskrankheiten,
die fr€her zum Tode f€hrten, erfolgreich zu behandeln.
Die Antibiotika werden in folgende Gruppen aufgeteilt: Betalactamantibiotika mit den
beiden Hauptgruppen Penicilline und Cephalosporine, Peneme und Monobactame sowie
die Betalactamase-Blocker. Eine weitere Einteilung erfolgt in Aminoglykoside,
Gyrasehemmer
(Chinolone),
Glykopeptidantibiotika,
Makrolidantibiotika
und
Reserveantibiotika.
Jede Antibiotikagruppe, die wiederum in verschiedene Antibiotika eingeteilt wird, ist
wirksam gegen unterschiedliche Bakterien und Bakteriengruppen.
Die Penicilline z.B. sind wirksam gegen grampositive Bakterien ohne Betalactamasen,
Neisserien und den meisten Anaerobiern, aber auch gegen E.coli, Proteus mirabilis,
Haemophilus (zunehmend resistent), Listerien und Enterokokken [AkOR Dr. Bettina
Andersen, 2003/2004].
Die Cephalosporine sind wirksam gegen Staphylokokken, Streptokokken und den
meisten
anderen
grampositiven
und
gramnegativen
Bakterien,
gegen
viele
Enterobakterien (auch Resistente), Klebsilien, auf Anaerobiern sowie auf gramnegative
St•bchen. Sie sind auch bei Hospital - Infektionen von gro„er Bedeutung und haben
zus•tzlich eine Wirkung auf Pseudomonas [AkOR Dr. Bettina Andersen, 2003/2004].
8
Einleitung
Die Aminoglykoside, vor allem die modernen Aminoglykoside, sind wirksam gegen
Pseudomonas [AkOR Dr. Bettina Andersen, 2003/2004].
Die Gyrasehemmer (Chinoline), vor allem die neuen Gyrasehemmer, sind wirksam
gegen
Pseudomonas und grampositive Bakterien, Enterobakterien, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenzae, Gonokokken, Meningokokken, grampositive
Kokken (auch Enterokokken), Anaerobier, Mykobakterien, Mykoplasmen, Chlamydien
und Legionella Spezies [AkOR Dr. Bettina Andersen, 2003/2004].
Die
Glykopeptide
sind
wirksam
gegen
Staphylokokken,
Pneumokokken,
Corynebakterien und einige andere grampositive Keime. Gramnegative Keime sind
jedoch gegen Glykopeptide v‚llig resistent. H•ufige Eintrittspforten nosokomialer
Infektionen stellen Venenkatheter, Dialyse-Shunts und andere intravasale Zug•nge dar.
Der hohe Anteil an isolierten Staphylokokken-St•mmen als Ursache sowohl lokaler
Entz€ndungen als auch mit hoher Letalit•t einhergehender Septik•mien fordert eine
Antibiotikatherapie, die auch resistente Staphylokokken erfasst. So ist das Vancomycin,
das zu dieser Gruppe geh‚rt, eine m‚gliche therapeutische Alternative bei Patienten mit
schweren
grampositiven
Infektionen
und
Allergie
gegen
Penicilline
bzw.
Cephalosporine, sowie zur Therapie einer Enterokokken-Endocarditis, aber auch bei
schweren Infektionen durch Keime der Corynebakteriengruppe. Vancomycin hat somit
als potentiell lebensrettende Substanz einen wichtigen Platz unter den StandardAntibiotika f€r die moderne Klinik [AkOR Dr. Bettina Andersen, 2003/2004].
Die Makrolidgruppe wirkt gut auf grampositive Bakterien, z.B. auf Campylobacter,
Legionellen, Mykoplasmen und Clamydien. Generell sind Makrolide wichtige
Antibiotika f€r Infektionen bei ambulanten Patienten und nicht f€r Patienten, die in ITN
operiert werden [AkOR Dr. Bettina Andersen, Rohmanuskript Universit•t Giessen,
Rudolf-Buchheim-Institut f€r Pharmakologie 2003/2004].
Die letzte Gruppe ist die Gruppe der Reserveantibiotika. Zu diesen z•hlen unter
Anderen
das
Clindamycin
(SobelinŠ),
das
eine
gute
Weichgewebs-
und
Knocheng•ngigkeit besitzt, wobei die Hauptindikation bei Staphylokokken und
Anaerobierinfektionen
liegt.
Ciprofloxacin
(CiprobayŠ)
ist
ein
Breitspektrumantibiotikum mit guter Pseudomonaswirksamkeit [AkOR Dr. Bettina
Andersen, 2003/2004].
9
Einleitung
Reserveantibiotika sind Antibiotika, die nur bei lebensbedrohlichen Infektionen und bei
Infektionen Anwendung finden, bei denen der verursachende Keim bekannt ist und
dessen Resistenzmuster die Verwendung von Standardantibiotika ausschlie„t oder der
klinische Verlauf unter Therapie mit Standardantibiotika auf ein Nichtansprechen dieser
Therapie schlie„en l•sst [AkOR Dr. Bettina Andersen, 2003/2004].
In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Freiburg werden routinem•„ig die
Antibiotika Penicillin bei intraoralen Eingriffen oder Cephalosporin/Cefotiam
(Spizef‚) bei extraoralen Eingriffen und Nitroimidazol/Metronidazol (Clont‚) bei
Anaerobierinfektionen f€r eine antibiotische Prophylaxe und Therapie vor, w•hrend
und/oder nach einer Operation verabreicht. Die Verabreichung von unterschiedlichen
Antibiotika beruht auf der Tatsache, dass intra- und extraoral unterschiedliche Keime
vorherrschen. Die typische Wirkungsweise von SpizefŠ ist die Hemmung der
Quervernetzung der Bakterienzellwandpeptidoglykane, ClontŠ wirkt €ber die
Hemmung der Nukleins•uresynthese von Anaerobiern und einigen Protozoen und
Penicillin €ber die Blockierung der Transpeptidase, also die Hemmung der Synthese des
Mureinger€stes und Blockierung der Zellwandsynthese der Bakterien, wobei dann die
Zellwand der Bakterien zerf•llt (bakterizid) [Gutwald et al., 2003]. ClontŠ wird bei
Operationen in ITN und bei der Abszesstherapie in Lokalan•sthesie verwendet, weil es
bei infizierten Wunden gegen Anaerobier gut wirksam ist.
10
Einleitung
1.1.3 Definition Infektionen
Es wird zwischen bakteriellen und viralen Infektionen unterschieden. In dieser Arbeit
werden bakterielle Infektionen untersucht. Unter einer bakteriellen Infektion versteht
man das aktive oder passive Eindringen von Bakterien in einen Organismus wie
Pflanze, Tier und Mensch, deren Vermehrung und die in der Regel darauf folgende
Reaktion des Organismus in Form einer Erkrankung. Nicht physiologische Bakterien
k‚nnen €ber die Atmung oder die Nahrung aufgenommen werden. Sie kolonisieren bei
Tier und Mensch Haut und Schleimh•ute und k‚nnen anschlie„end zu einer
weitergehenden Infektion f€hren und dadurch auch Infektionskrankheiten verursachen.
Beim Menschen ist besonders h•ufig die Schleimhaut der Atemwege und des
Verdauungstrakts betroffen [Meyers Lexikon, 2007].
11
Einleitung
1.4.4 Nebenwirkungen, Infektionsquellen, Resistenzen
Wie schon Fleming feststellen konnte, wirkt Penicillin nicht bei allen Bakterien. Das
hat einerseits etwas mit dem unterschiedlichen Aufbau der Bakterien zu tun
(artenabh•ngig), andererseits mit der Resistenzbildung der Bakterien.
Laut Definition ist eine Resistenz die Widerstandskraft eines Organismus (oder genauer
einer biologischen Art) gegen •u„ere Einfl€sse. Im Laufe vieler Generationen k‚nnen
Organismen durch Mutation und Selektion resistent werden (angeborene Resistenz).
Z.B. haben viele bakterielle Krankheitserreger eine Antibiotikaresistenz entwickelt mit
der Folge, dass die Behandlung der durch diese ausgel‚sten Krankheiten schwieriger
wird. Resistenz kann auch erworben werden, indem Gene f€r Antibiotikaresistenzen,
die zum Beispiel auf Plasmiden codiert sind, von einem Bakterium auf ein anderes
durch Konjugation €bertragen werden [Meyers Lexikon, 2007].
Durch wiederholte eventuell auch unterdosierte Antibiotikagabe k‚nnen Bakterien
Resistenzen ausbilden und in der Folge Resistenzgene untereinander austauschen.
Dieser Genaustausch findet insbesondere in Krankenh•usern statt, wo unterschiedliche
Bakterienst•mme in Kontakt miteinander kommen k‚nnen und somit wird die Bildung
von Resistenzen gef‚rdert. In den Vereinigte Staaten von Amerika sind etwa 70% der in
Krankenh•usern erworbenen Infektionen durch Keime, die resistent gegen mindestens
ein Antibiotikum sind, verursacht. Oft sind Patienten mit Bakterienst•mmen infiziert,
die gegen mehrere Antibiotika resistent sind (Multiresistenz).
Dabei sind insbesondere aufzuf€hren Methicillin Resistenter Staphylococcus aureus
(MRSA), Pseudomonas und Escherichia coli (E.coli). Sch•tzungen der Centers for
Disease Control and Prevention gehen f€r die USA von zwei Millionen im Krankenhaus
erworbenen Infektionen f€r das Jahr 2004 aus, etwa 90.000 dieser Patienten sind daran
verstorben. In Deutschland infizieren sich derzeit pro Jahr etwa eine Million der 15
Millionen Patienten im Krankenhaus. In England und Wales verstarben 1992 51
Patienten an Infekten mit resistenten Bakterien. Im Jahre 2002 waren es 800 Patienten.
In Schweden, Norwegen, den Niederlanden und D•nemark fallen die Resistenzquoten
wesentlich besser aus, weil hier weniger gro„z€gig verschrieben wird [Heise, 2007].
Die Bedeutung, von Infektionskrankheiten l•sst sich an einer Statistik der
Weltgesundheitsorganisation
(WHO)
im
Weltgesundheitsbericht
1996
ersehen
12
Einleitung
[Weltgesundheitsbericht, 1996]. Im Jahr 1995 starben weltweit an akuten Infektionen
der Atemwege 4,4 Millionen Menschen, an infekti‚sen Durchfallerkrankungen 3,1
Millionen, an Tuberkulose 3,1 Millionen, an Malaria 2,1 Millionen, an Hepatitis B,
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) und Masern jeweils 1 Million
Menschen. Ein Drittel aller weltweiten Todesf•lle geht auf Infektionskrankheiten
zur€ck, alleine an Malaria stirbt auf der Erde alle 12 Sekunden ein Mensch. Aber auch
in
Deutschland
findet
man
vermehrt
chronische
Chlamydieninfektionen,
Candidamykosen, resistente Streptokokken oder h•morrhagische Coliinfektionen
[Heilpraktiker, 2000].
Problematisch ist die Verschreibung von Antibiotika bei leichten Infekten. So sch•tzt
Michael Kresken von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, dass jedes zweite Rezept f€r
Antibiotika
€berfl€ssig
ist
[Kresken
et
al.,
2003].
Beispielhaft
ist
die
Verschreibungspraxis bei Bronchitis: Nur f€nf Prozent der Hustenf•lle sind auf
Bakterien zur€ckzuf€hren. Der Rest wird €ber Viren verursacht, gegen die Antibiotika
keinerlei Wirkung zeigen. In England wurde ermittelt, dass der Einsatz von Antibiotika
den Erkrankten
lediglich einen Tag
schneller gesunden
lie„en. Bei einer
Mittelohrentz€ndung sind nur 30 Prozent der F•lle auf Bakterien zur€ckzuf€hren und
der Rest auf Viren.
Antibiotika sollten nur eingesetzt werden, wenn es unbedingt n‚tig ist. Dies gilt zum
Beispiel f€r Lungenentz€ndung und fieberhafte Harnwegsinfektionen. Die Therapie
sollte auch konsequent zu Ende gef€hrt werden [Kresken et al., 2003].
Besonders anf•llig f€r Infektionen sind Patienten mit Immunschw•chen wie
Multimorbide oder mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) infizierte
(Problempatienten) sowie
immunsuppressive
Personen. Auch nach autologen
Transplantationen (Haut oder Knochen nach Tumoroperationen) liegt eine Gef•hrdung
vor.
Als Folge des kritischeren Umganges mit Antibiotika konnte die Resistenzrate zwar
reduziert werden, dennoch bleibt die Ausbreitung der Resistenzen besorgniserregend
[Wegner, 2003]. Weil Bakterien Resistenzgene untereinander austauschen, werden die
in den Krankenh•usern „gehegten“ antimikrobiellen Resistenzen €ber Patienten,
Pflegepersonal und Besucher in die umliegenden Gemeinden verbreitet.
13
Einleitung
Eine weitere wichtige Ursache f€r die immer schnellere Verbreitung von Resistenzen ist
die
Verwendung
von
Antibiotika
zum
prophylaktischen
Einsatz
und
als
„Wachstumsf‚rderer“ bei der Abwehr von Infektionen in der landwirtschaftlichen
Tierzucht, was wiederum durch die Nahrungskette in den menschlichen Organismus
gelangt [Wegner, 2003].
Gegen einige Antibiotika bilden sich schneller Resistenzen als gegen andere. So bilden
sich z.B. gegen Makrolide schnell Resistenzen, weil sie nur ein bestimmtes Enzym (die
Translokase) hemmen (Einschritt-Resistenzmuster). Ist die Translokase mutiert, wirken
sie unter Umst•nden nicht mehr [AkOR Dr. Bettina Andersen, 2003/2004].
Deshalb gibt es gegen Makrolide bereits zunehmend Resistenzen, obwohl sie erst in den
90er Jahren entwickelt wurden. Dagegen greift Penicillin an sechs verschiedenen
sogenannten Penicillin-binding-Proteins an. Es wird heute noch f€r viele Indikationen
verwendet, obwohl es schon seit Jahrzehnten existiert [AkOR Dr. Bettina Andersen,
2003/2004].
Beunruhigend ist, dass Resistenzen gegen Vancomycin auftreten, welches aufgrund
seiner Zuverl•ssigkeit - aber auch der Nebenwirkungen - als letztes Mittel (''last resort
antibiotica'') und ultimative Waffe auch gegen die hartn•ckigsten Krankenhauskeime
galt. 1986 wurde das erste Vancomycin Resistente Darmbakterium entdeckt, 1997 trat
dann der erste teilweise resistente Stamm von Staphylococcus aureus auf, der ernste
Wund- und Operationsinfektionen verursacht. In den USA wurde erstmals 2002 €ber
den ersten vollst•ndig Vancomycin resistenten Staphylococcus aureus Stamm berichtet.
Mittlerweile gibt es Staphylococcus aureus St•mme mit Multiresistenzen gegen nahezu
alle Antibiotika (MRSA), deren weitere rapide Ausbreitung als gewiss gilt. Das
Auftauchen solcher Bakterienst•mme macht ‡rzte und Wissenschaftler pessimistisch,
da Krankheitserreger in der Lage sind, Resistenzen gegen praktisch alle Typen von
Antibiotika zu entwickeln, und sie bef€rchten, dass diese Situation zu einem
weltweitem Problem bei der Behandlung von Infektionskrankheiten eskalieren k‚nnte
[Nature, 2004].
Als Spitzenreiter in Europa bei den resistenten St•mmen im Jahre 2001 ist England mit
€ber 45%, dicht gefolgt von Irland mit 42%, Italien mit 41%, Frankreich und Polen mit
14
Einleitung
etwa 32%, Spanien, Belgien und Deutschland mit etwa 20%. Schlusslicht mit unter 1%
sind die L•nder Schweden, D•nemark und Niederlande [Kollef et al., 1999].
Dabei ist zu ber€cksichtigen, dass die Richtlinien €ber Infektionen und Behandlungen
von Land zu Land unterschiedlich sind [M‚lstad et al., 2002].
Der kulturelle, ‚kologische, wirtschaftliche und soziale Unterschied in den
verschiedenen L•ndern Europas, sowie die Gewohnheiten im Antibiotikagebrauch,
zeigen auch wegen unterschiedlichen invasiven Pathogene, die Benutzung von
unterschiedlichen Antibiotikagruppen nach deren eigenen Richtlinien [Vander et al.,
2004, Cizman et al., 2004, M‚lstad et al., 2002].
Die Resistenzbildungen in deutschen Krankenh•usern im Zeitraum 1975 bis Mitte der
80er Jahre war r€ckl•ufig bei den meisten Bakteriengruppen. Ab Mitte der 80er Jahre
bis ins Jahr 2001 verzeichnete man genau den entgegengesetzten Trend, bei den meisten
Bakteriengruppen wurde die Zunahme der Resistenz gegen€ber vieler Antibiotikaarten
registriert [Kollef et al., 1999]. Am Beispiel des Ampicillin und des Bakteriums E.coli
zeigte sich zeitlich eine steigende Resistenz aus dem Jahre 1975 mit 22,5% bis ins Jahre
2001 mit 48,9% [Kollef et al., 1999]. Die Antibiotikaresistenz ist ein untersch•tztes
Problem, wobei das Gefahrenpotential prim•r von mehrfach resistenten St•mmen
ausgeht. Um einer anderen Studie in den USA gerecht zu werden und um es hier zu
verdeutlichen, wurden 2000 Intensivpflegepatienten in einem US Krankenhaus zur
Studie herangezogen. Von den 655 Patienten mit Infektionen wurden 26% inad•quat
antimikrobiell behandelt, der Rest ad•quat. Die Letalit•t bei den infekti‚sen Patienten
lag bei einer ad•quaten Therapie bei 18% und bei einer inad•quaten antimikrobiellen
Behandlung bei 42% [Kollef et al., 1999].
Aus mehreren Resistenzstudien in den Jahren 1995, 1998 und 2001 wurde auch klar,
das Resistenzen altersabh•ngig sind. Sind Patienten unter 20 Jahren betroffen, befinden
sich maximal 4% der Erreger im resistenten Stadium, bei den 21 bis 60 j•hrigen schon
immerhin 12% und bei den €ber 60 j•hrigen bei nahezu 19% (PEG-Resistenzstudie)
[Kresken et al., 2003].
Was allerdings alarmierend erscheint, sind die Zahlen der verkauften und benutzten,
sprich angewendeten Makrolide, sowohl im Apotheken-, als auch im Klinikmarkt
weltweit. Alleine in den Jahren 1991 bis 2001 ist eine Verdoppelung von etwa 7 auf 14
15
Einleitung
Millionen Verpackungen pro Jahr eingetreten. Bei den Tetracyclinen erreicht man den
umgekehrten Trend, von etwa jeweils 10 Millionen Verpackungen auf etwa 5
Millionen. Was aber ersichtlich wird sind die steigenden Resistenzen bei steigendem
Verbrauch. Ein Anstieg der Resistenzh•ufigkeit kann fast immer auf eine Zunahme des
Antibiotikaverbrauches
zur€ckgef€hrt
werden,
eine
Reduktion
jedoch
nicht
zwangsl•ufig zu einem R€ckgang der Resistenz. Angesichts dieser Tatsachen sollten
uns die Faktoren, die eine Resistenzbildung beg€nstigen, immer vor Augen sein: eine
sorglose oder unangemessene Anwendung (falsche Prophylaxe, falsches Antibiotikum,
falsche
Dosis,
falsche
Behandlungsdauer,
Anwendung
bei
nichtbakteriellen
Erkrankungen), intensiver Einsatz in den Kliniken, eine mindere Qualit•t des
Antibiotikums und eine Selbstmedikation. Eine Resistenz kann sich auch ausbreiten aus
Hygienem•ngel, bei einer hohen Bev‚lkerungsdichte, in Gemeinschaftseinrichtungen,
bei Migration und im Reiseverkehr [Kresken et al., 2000].
Nach den neuesten Informationen der Deutschen Bundeszahn•rztekammer vom
31.05.2006 sind f€r 10% aller Neuinfektionen resistente Bakterien verantwortlich, vor
allem Pneumokokken und Staphylokokken. Dies ist auf den oft unbedachten und
€berfl€ssigen Antibiotikaeinsatz zur€ckzuf€hren [zm96, 2006].
Bisweilen setzt man Kombinationen von Antibiotika ein, um die Entwicklung von
Resistenzen unwahrscheinlicher zu machen und die Wirkung zu verst•rken.
Dabei gilt als Faustregel, dass bakterizide Antibiotika m‚glichst nicht mit
bakteriostatischen Antibiotika kombiniert werden sollten, weil diese durch langsameres
Bakterienwachstum die bakterizide Wirkung schw•chen k‚nnten.
Dagegen ist es sinnvoll, den selben Stoffwechselweg an unterschiedlichen Stellen zu
hemmen. Deshalb kombiniert man Sulfonamide mit anderen Fols•ureantagonisten.
Laut Franz Daschner von der Universit•t Freiburg dauert es 10 Jahre, bis ein Wirkstoff
auf den Markt kommt. Bis ein Bakterium erste Resistenzen zeigt, vergehen in der Regel
nur 6 bis 12 Monate [Naturheilkunde Lexikon, 2007].
Die Biologen M. Delbr€ck und E. Luria
konnten 1943 mittels einem von ihnen
entwickelten Fluktuationstest nachweisen, dass eine Resistenz die Folge einer Mutation
ist [Luria, S. E., Delbr€ck, M., 1943].
16
Einleitung
Ein gro„es Problem ist die unkontrollierte, eventuell auch nicht indizierte Gabe von
Antibiotika. Das gibt den Keimen die Gelegenheit, durch h•ufigen Kontakt mit dem
Antibiotikum eine Resistenz zu entwickeln.
Andererseits ist individuell ein schnelles Handeln erforderlich, bevor das Ergebnis eines
mikrobiologischen Tests vorliegt. Hiermit wird definitiv das Vorliegen eines
Bakteriums, die Art des krankheitserregenden Bakteriums nachgewiesen und nach
Resistenzpr€fung das optimale Antibiotikum bestimmt. Die Erstellung eines
Antibiograms ist zeitintensiv. Wertvolle Zeit kann verloren gehen, in welcher sich ein
schweres Krankheitsbild mit m‚glicherweise letalem Ausgang manifestieren kann.
Um diese Zeitspanne zu €berbr€cken, ist es wichtig, die wahrscheinlich ausl‚senden
Keime zu kennen und so empirisch mit einer hohen Wahrscheinlichkeit mit einem
ad•quaten Mittel die Therapie zu beginnen.
Doch das unkontrollierte Therapieren mit Antibiotika kann, wie schon erw•hnt, zu einer
Reihe von Problemen f€hren (Bild 1.1). Umso wichtiger ist der Zeitpunkt der
Antibiotikaapplikation.
Nach den neuesten Mitteilungen (2006) der Deutschen Arzneimittelkommission (AKZ)
sind in den Jahren 1995 bis 2005 eine erh‚hte Anzahl Meldungen €ber
Nebenwirkungen im Zusammenhang mit verschiedensten Antibiotikastoffgruppen
eingegangen. Die allgemeinen Nebenwirkungen bei der Antibiotikatherapie, jedes
Antibiotikum f€r sich genommen, sind verschiedenartig und substanzspezifisch. Die
Nebenwirkungen sind zu differenzieren in allergische, toxische und biologische
Reaktionen. Bei der toxischen Nebenwirkung unterscheidet man zus•tzlich zwischen
der akuten und der chronischen Toxizit•t. Eine Abh•ngigkeit von Einzeldosis,
Gesamtdosis und Therapiedauer liegt nicht vor. An allgemeinen Symptomen sind
insbesondere zu nennen: Exantheme, Urtikaria, …belkeit, Diarrh‚e, An•mien, reversible
Blutbildsch•den, intrakranielle Blutdrucksteigerungen, Schwindelanf•lle, Seh- und
H‚rst‚rungen, Geschmacks- und Geruchsst‚rungen und Alkoholintoleranz [zm96,
2006].
17
Einleitung
Eine
…bersicht
der
Anzahl
der
Meldungen
von
unerw€nschten
Arzneimittelnebenwirkungen w•hrend der letzten 10 Jahre zeigt an der ersten Stelle
einen Zusammenhang mit Antibiotika, gefolgt von An•sthetika (Bild 1.1).
Bild 1.1: Meldungen zu unerw€nschten Arztneimittelnebenwirkungen [zm96, 2006]
Die allgemeinen Antibiotikanebenwirkungen sind in den Jahren 1995 bis 2004 von 30%
auf 60% gestiegen, im Jahre 2005 waren sie leicht r€ckg•ngig auf jedoch immer noch
hohe 50%. Verkn€pft man nun diese Tatsache mit den hier untersuchten F•llen, f•llt
auf, dass ein sorgsameres Umgehen mit Antibiotika angeraten ist.
Die Meldung €ber Medikamentennebenwirkungen ist gesetzlich geregelt. Die Anzahl
der Meldungen ist in den letzten 10 Jahren stetig gestiegen (Bild 1.2).
Bild 1.2: Anzahl der allgemein gemeldeten Nebenwirkungen [zm96, 2006]
18
Einleitung
Im Nebenwirkungsvergleich von 1995 bis 2005 ist zu vermerken, dass 2005 die
h•ufigsten Meldungen eingegangen sind. Besonders angestiegen ist der Anteil der
Nebenwirkungen bei Antibiotika von 1998 bis 2004.
Hervorzuheben sind Meldungen zu dem Opioidagonisten Fentanyl, hierbei wurde
vermehrt €ber „Zahnzerfall“ berichtet [zm96, 2006]. In der Gruppe der Antibiotika ist
eine besonders auffallende Steigerung der Nebenwirkungsrate unter Clindamycin zu
verzeichnen. Besonders gravierend ist in Deutschland die Resistenzrate von
Clindamycin mit 36% und Erythromycin mit 86%. Unerw€nschte Nebenwirkungen mit
Antibiotika sind vor allem Symptome des Gastrointestinaltraktes, der Haut und
Schleimh•ute, sowie pathologische Reaktionen des Herz-Kreislauf-Systems, unter
anderem mit Blutdruckabfall, Tachykardie und bis hin zu Vorhofflimmern und
anaphylaktischem Schock. Allergische Reaktionen der Haut und Schleimhaut wurden
vermehrt nach Gabe von Pr•paraten mit dem Wirkstoff Amoxicillin, Metronidazol und
Phenoxymethylpenicillin beobachtet und gemeldet. Erw•hnt seien dar€ber hinaus die
Nervus facialis Parese unter Ciprofloxacin und Doxycyclin, die Dyspnoe / Kollaps /
Synkope unter Propicillin und das Exanthem unter Turimycin (Bild 1.3) [zm96, 2006].
Bild 1.3: Gesamtprofil der 2005 gemeldeten Nebenwirkungen nach Organsystemen [zm96, 2006]
19
Einleitung
Die H•ufigkeit des Auftretens und das Profil von Nebenwirkungen ist bei den einzelnen
Antibiotika
verschieden
und
selbstverst•ndlich
auch
Patientenindividuell
unterschiedlich. Dar€ber hinaus ist es problematisch, bei Mehrfachmedikation mit
insbesondere auch der Einnahme unterschiedlicher Substanzgruppen, Nebenwirkungen
gezielt zuzuordnen. Dies ist besonders schwierig bei multimorbiden Patienten mit
m‚glicherweise bereits aufgetretenem Organversagen.
Da Antibiotika definitionsgem•„ nach dem chemotherapeutischen Prinzip von Paul
Ehrlich selektiv parasitotrop, d.h. sch•digend auf den Erreger aber unsch•dlich auf die
Wirtszellen wirken sollen, begrenzen die Nebenwirkungen die antibiotische Therapie
[zm96, 2006].
Das Nebenwirkungsrisiko muss man dem Infektionsrisiko gegen€berstellen und die
Medikation und die Dosierung aufeinander abstimmen. Penicillin hat unter diesem
Gesichtspunkt noch immer eine Sonderstellung. Bis zum heutigen Tage gibt es kein
anderes Antibiotikum, das in so kleinen Dosen schon wirksam und in so hohen Dosen
noch vertr•glich ist. Aus diesem Grund wird in der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie das Penicillin bei intraoralen und extraoralen Eingriffen aufgrund des
Keimspektrums unter anderem als Standardantibiotikum angewendet [DGZMK, 2007].
Die Hauptnebenwirkung des Penicillins ist die allergische Reaktion. Superinfektionen
sind insbesondere dann m‚glich, wenn durch das Penicillin die gesamte Bakterienflora,
also auch die nicht pathogenen Keime, zerst‚rt wird.
Die gr‚„te Gefahr f€r eine Kontamination mit pathogenen Keimen besteht von Beginn
des ersten chirurgischen Schnittes bis zu dem Verschluss der Operationswunde. Positiv
wirkt sich die gute Vaskularisation aus, d.h. dass in den Extremit•ten eine h‚here
Infektionsrate zu erwarten ist, als in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.
20
Einleitung
1.4.5 Grunds•tze der Antibiotikaprophylaxe
Folgende Prinzipien gelten f€r die Antibiotikaprophylaxe:
Prinzip 1:
Ein optimal aseptisches chirurgisches Vorgehen ist Grundvoraussetzung f€r eine
Reduzierung der Infektionsrate. Bei Risikopatienten ist eine perioperative
Antibiotikaprophylaxe indiziert. Hingegen wird bei Operationen im Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgischen Bereich eine Antibiotikaprophylaxe nicht
empfohlen [Worthington et al., 1994].
Prinzip 2:
F€r den chirurgischen Eingriff ist das Antibiotikum zu w•hlen, das f€r die
postoperative Phase effektiv gegen potenziell pathogene Anaerobier wirkt. Im
Mundmillieu herrscht eine Mischflora, mit z.B. Streptokokken, grampositive
und gramnegative Anaerobier (St•bchen und Kokken), entsprechend ist die
Medikamentenwahl zu treffen (z.B. Penicillin). Bei transkutanen Inzisionen
sollte auch gegen bestimmte Staphylokokken mit z.B. Cephalosporinen
antibiotisch abgeschirmt werden [Worthington et al., 1994].
Bei Penicillinallergie ist Clindamycin das Antibiotikum der Wahl. Das Spektrum
der
potentiellen
Keime
Antibiotikaprophylaxe
muss
zu
bekannt
sein,
gew•hrleisten.
Die
um
eine
optimale
M‚glichkeit
einer
Resistenzbildung muss beachtet werden, z.B. sind viele Anaerobier (15-40%)
resistent
gegen
Penicillin
[Worthington
et
al.,
1994].
Das
Nebenwirkungsspektrum der Antibiotika umfasst Allergien, das Auftreten von
Pilzinfektionen und St‚rungen der Darmflora, Sch•den f€r die physiologische
Flora, seltener organtoxische Wirkungen, wie z.B. das Gentamycin mit Nierenund H‚rsch•den [Wolfgang Stille, Hans-Reinhard Brodt, Andreas H. Groll,
Gudrun Just-N€bling, 2006].
21
Einleitung
Prinzip 3:
Der Plasmaspiegel des Antibiotikums muss auf eine optimale Effektivit•t
angepasst sein. Theoretisch m€sste die Antibiotikakonzentration immer doppelt
so hoch sein wie der minimale Wirkspiegel, um eine effiziente Behandlung zu
gew•hrleisten. So ist bei einem chirurgischen Eingriff eine erh‚hte Dosis viel
effektiver als die prophylaktische (eine geringere Dosis, die vorbeugend gegen
m‚gliche Infektionen verabreicht wird) [Worthington et al., 1994].
Prinzip 4:
Der zeitgerechte Beginn der antibiotischen Abdeckung ist entscheidend f€r den
Effekt. Beschrieben ist der Zeitpunkt der optimalen Abdeckung vor einem
chirurgischen Eingriff. Eine zu fr€h eingeleitete Prophylaxe (mehr als 24
Stunden vor dem Eingriff) f€hrt in der Regel nur zu vermehrter
Resistenzbildung. Eine zu sp•t begonnene Antibiotikaprophylaxe (mehr als 3
Stunden nach dem Eingriff) zeigt keine Wirkung, ist vergleichbar einem
Vorgehen ohne Antibiotika. Bei langen Operationen muss konsequent der
Antibiotikaspiegel aufrecht erhalten werden, eine zus•tzliche intraoperative
Verabreichung muss gew•hrleistet sein. Als einzige Ausnahme gelten bei
Traumapatienten auch Applikationszeitpunkte von Stunden danach, was auch
Burke schon 1961 beschrieb [Burke, 1961, Worthington et al., 1994].
Prinzip 5:
Es sollte eine kurze (pr•operative) antibiotische Abdeckung gew•hlt werden, um
eine Resistenz zu vermeiden. Eine Antibiotikaprophylaxe sollte so kurz wie
m‚glich und nicht l•nger als n‚tig appliziert werden [Worthington et al., 1994].
Schon mehrfach bewiesen wurde die Tatsache, dass eine postoperative
Antibiotikagabe keinen Sinn ergibt, da der Wirkspiegel eines Antibiotikums zum
Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs am h‚chsten sein muss, um eine Infektion
zu vermeiden [Johnson et al., 1986, Kaiser, 1986, Scher, 1982, Stone et al.,
1979]. Die Effektivit•t einer pr•operativen single shot Prophylaxe wurde
wiederholt dokumentiert [Worthington et al., 1994].
22
Einleitung
Studien haben ergeben [Codina et al., 1999, Collier et al., 1998, al Harbi, 1998,
Schmidt-Matthiesen et al., 1998, Silver et al., 1996, Welch et al., 1998], dass folgende
Fehler in der Routine der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PABP) ein noch immer
aktuelles Problem darstellen:
-
Eine Prophylaxe wird aus einem Sicherheitsbed€rfnis heraus verordnet, obwohl sie
nach der vorliegenden Datenlage nicht indiziert ist [Codina et al., 1999].
-
Das gew•hlte Antibiotikum entspricht nicht dem erwarteten Keimspektrum bzw. der
aktuellen Resistenzlage. Da es sich in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
meistens um kombinierte extra- und intraorale Eingriffe handelt, muss das gew•hlte
Antibiotikum besonders ber€cksichtigt werden.
-
Der
Zeitpunkt
der
Verabreichung
des
Antibiotikums
ist
nicht
korrekt.
Empfehlungen wurden von der Deutschen Gesellschaft f€r Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde (DGZMK) ausgesprochen [DGZMK, 2007].
-
Das Antibiotikum wird zu lange gegeben.
23
Einleitung
1.4.6 Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe in der
Chirurgie
Indikation
Antibiotika
Rationale
stark verschmutzte Wunden Penicillin G oder
Prophylaxe von Tetanus,
und versp•tete
Gasbrand, Streptokokken-
Oralpenicillin
Wundversorgung
offene Frakturen,
Infektionen
Cefoxitin oder Cefuroxim,
H•ufig Mischinfektionen
traumatische Er‚ffnung von Cefamandol, evtl. +
(auch Anaerobier),
Gelenken und K‚rperh‚hlen Aminoglykosid
Gasbrand-Gefahr
Implantation von
Fremdk‚rper beg€nstigen
Cefazolin
Kunststoffen und Metallen
postop. Wundinfektionen
(vorwiegend durch
Staphylokokken)
Transplantationen
Cefazolin, Cefamandol
Prophylaxe von
Staphylokokken- und
Streptokokken-Infektionen
Operation in stark
Cefotaxim + Metronidazol
Mischinfektionen
kontaminiertem Gebiet
unvermeidlich (durch
(†sophagus, Rektum,
aerobe und anaerobe
Colon)
Keime)
MKG -Chirurgie
Operation bei
Abwehrschw•che
(myelotischer Insuffizienz
usw. )
[Medizin im Dialog, 2006]
Penicillin / Cephalosporin /
Extra- und intraorale
Metronidazol
Chirurgie
Cefotaxim + Piperacillin
Erh‚hte Infektionsgefahr
24
Einleitung
Die routinem•„ige Verabreichung von Antibiotika zur Infektionsprophylaxe nach
oralchirurgischen Eingriffen ist nicht notwendig. Eine gezielte Antibiose ist angezeigt,
wenn durch einen vorbestehenden Infekt Komplikationen erwartet werden, z.B. bei
Transplantationen in einem infizierten Gebiet, bei offenen Frakturen, bei Ostitiden im
Frakturbereich und bei vorbestrahlten Knochen. Bei reduzierter oder fehlender
Immunabwehr, wie bei schlecht eingestelltem Diabetes, Immunsuppression, AIDS oder
altersschwachen Patienten, ist der Einsatz von Antibiotika ebenfalls angezeigt. Bei
Herdgef•hrdung (Endokarditis, Rheumatischen Erkrankungen) ist die pr•operative
Antibiotikaabschirmung eine conditio sine qua non (Pallasch und Slots 1991)
[Rateitschak et al., 1996].
In
der
Literatur
findet
sich
eine
Vielzahl
weiterer
oder
abweichender
Prophylaxeempfehlungen. Gesundheits‚konomische Aspekte k‚nnen ein wesentlich
erweitertes
Indikationsspektrum
f€r
eine
perioperative
Antibiotikaprophylaxe
rechtfertigen.
Weitere Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe:
1. Antibiotikaprophylaxe in Abh•ngigkeit vom operativen Eingriff nach den
Empfehlungen
der
Deutsche
Gesellschaft
f€r
Krankenhaushygiene
(DGKH) 1994 sowie Daschner 1996 :
 Implantation von Fremdmaterial:
Staphylokokken-Penicillin oder Cephalosporin 2. Generation
 Chirurgie Kopf-Hals-Bereich:
Penicillin G oder Cephalosporin 2. Generation
 Endokarditisrisiko:
Amoxicillin
oder
Ampicillin,
Clindamycin bei Vitien und
bei Penicillinallergie Erythromycin
oder
Klappenersatz, falls Streptokokken oder
Enterokokken als Erreger in Frage kommen Ampicillin und Gentamycin,
alternativ bei Penicillinallergie Vancomycin und Gentamycin
25
Einleitung
2. Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie nach den Empfehlungen der
"American Society of Hospital Pharmacists", 1992 :
 Chirurgie Kopf-Hals-Bereich:
Clindamycin und Gentamycin oder Cephalosporin 1. Generation
 Gef•„chirurgie:
Cephalosporin 1. Generation (Cefazolin), alternativ bei Allergie Vancomycin
26
Einleitung
1.4.7 Antibiotikaverbrauch in Deutschland
Die zahlenm•„ig meisten Antibiotikaverordnungen erfolgen durch Allgemeinmediziner
(Grafik 1.1). Im chirurgisch operativen Bereich, insbesondere aus der Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie, wird entsprechend der Empfehlungen der DGZMK eine
Antibiotikaprophylaxe durchgef€hrt.
Grafik 1.1: Antibiotikaverbrauch nach Facharztgruppen 2001 [WidO, 2001]
Das Fach der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ist aufgrund einer zu speziellen
Facharztgruppe nicht aufgef€hrt.
27
Einleitung
1.4.8 Erregerspektrum
 Allgemeines Erregerspektrum:
[Rateitschak et al., 1989]
Grunds•tzlich lassen sich die Bakterien in Gram positiv und Gram negativ einteilen,
wobei Gram eine spezielle F•rbetechnik zur Bakteriendifferenzierung ist. Das positive
oder negative F•rbeergebnis ist durch eine zus•tzliche Au„enh€lle aus Peptiden oder
Proteinen bedingt. Dadurch ergibt sich folgende Einteilung:
Gram positiv: anaerob – Peptostreptococcus, Peptococcus, Streptococcus,
Actinomyces, Arachnia, Eubacterium, Propionibacterium,
Bifidobacterium
fakultativ
anaerob – Streptococcus, Micrococcus, Bacterionema, Rothia,
Nocadia, Lactobaccilus
Gram negativ: anaerob – Veillonella, Bacteroides, Fusobacterium, Leptotrichia,
Camphylobacter, Selenomonas
fakultativ
anaerob − Neisseria, Branhamella, Actinobacillus, Capnocytophaga,
Eikenella, Haemophilus
Bakterien stellen sich als Kokken, St•bchen, Spiroch•ten, sowie als weitere Organismen
dar. Zu den Spiroch•ten und den anderen Organismen geh‚ren z.B. Treponema,
Mycoplasma, Candida, Entamoeba, und Trichomonas.
28
Einleitung
Bacteroides melaninogenicus
Bacteroides fragilis
Pseudomonas
Proteus sp.
Klebsilien
Escheria coli
Peptostreptokokken
Enterokokken
A-Streptokokken
Staphylococcus epidermis
Staphylococcus aureus
Abdomen
+++
(+)
+
+++
+
+
+
++
++
+
(+)
+
++
Thorax
+
?
++
+
(+)
(+)
+
+
+
(+)
(+)
+
+++
Gyn•kologie
+++
+
+
+++
(+)
+
+
+
++
++
+
+
++
Hals/Nasen/Ohren
+++
(+)
+++
+
+
(+)
+
(+)
+++
+
+
+
+++
Knochen- und
+
(+)
(+)
+
+
(+)
(+)
(+)
+
(+)
(+)
++
+++
Ableitende Gallenwege
+
+
(+)
+
+
+
++
+++
++
+
(+)
(+)
+
Neurologie
+
?
+
(+)
+
+
+
(+)
++
(+)
(+)
+
++
Urologie
++
?
(+)
+
+++ +++ +++ +++
(+)
++
(+)
(+)
+
Wundinfektion
nach operativen
Eingriffen
Weichteile
Mischinfektionen
Gasbrand-Clostridien
 Typisches Erregerspektrum postoperativer Wundinfektionen:
Haupterreger +++
H•ufig ++
Selten +
Rarit•t (+) Extreme Rarit•t ?
Tabelle 1.1: Erregerspektrum postoperativer Wundinfektionen [Medizin im Dialog, 2006].
29
Einleitung
Eine spezielle Gruppe Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) ist in Tabelle 1.1
nicht aufgef€hrt, da sich der Bereich MKG in den Gruppen Thorax, Hals/Nasen/Ohren
und Knochen- und Weichteile wiederspiegelt.
Das Typische Erregerspektrum der MKG zeigt sich unter Anderem in gramnegativen
St•bchen, grampositiven Kokken, andere St•bchen wie z.B. Peptostreptokoccus
Spezies, Bacteroides Spezies, Streptokokken und Baccillus Spezies.
Die typische Antibiotikabehandlung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Freiburg erfolgte mit Penicillin, Metronidazol (ClontŠ) und/oder Cefotiam (SpizefŠ).
Ein
zus•tzliches
bakterielles
Erregerspektrum
von
Drainagen-
und
Wundabstrichen aus dem Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) von 1989 ist bei
einer chirurgischen Operation zu beachten [Boschnakow et al., 2002, DHZB, 1989]:
 Staphylococcus epidermidis mit 40,2 %
 Staphylococcus aureus mit 19,5 %
 Enterokokken mit 21,1 %
 Gramnegative St•bchen und andere Bakterien mit 19,2 %
30
Einleitung
1.4.9 Risiko f€r Wundinfektionen
Das Infektionsrisiko h•ngt von der bakteriellen Wundkontamination ab. Dabei sind die
unten aufgef€hrten Faktoren nicht nur beg€nstigend, sondern stellen h•ufig auch die
eigentliche Ursache der Infektion dar [Coit et al., 1991, Gernaat-van der Sluis et al.,
1998, Kluytmans, 1998, Lizan-Garcia et al., 1997, Mann et al., 1990, Nichols, 1991,
Page et al., 1993, Polk et al., 1969].
Folgende Faktoren kƒnnen das Risiko f€r eine Wundinfektion beeinflussen
(modifiziert nach Davidson und Keighly): [Panknin HT, Schwemmle K, Schneider S et
al., 2005]
Pr•operative Faktoren:
-
Voroperationen
-
Zeitpunkt der Operation (bei Notfalleingriff erh‚htes Risiko)
-
Art und Dauer der Operation (mit jeder Stunde verdoppelt sich die
Wundinfektionsrate)
-
Dauer des pr•operativen station•ren Aufenthalts
-
pr•operative Vorbereitung des Wundgebietes (Duschen, Rasur, etc.)
Operation:
-
Operateur und chirurgische Technik
-
intraoperative Komplikationen (z.B. Blutung)
-
extra- und intraoraler Zugang
-
Zugang €ber Mund-Nasenh‚hle
-
Implantation von Fremdk‚rpern
-
Entz€ndungszeichen
-
Drainagen
Risikopatienten:
-
erh‚htes K‚rpergewicht (Risikofaktor Adipositas)
-
Alter (erh‚htes Risiko €ber 70 Jahre)
31
Einleitung
-
immunsuppressive Patienten
-
zus•tzliche Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Verschlu„ikterus, chronisches
Nierenversagen, HIV-Infektion etc.
Alkohol- und/oder Nikotinabusus in Verbindung mit schlechter Mundhygiene.
-
Neben
der
Beachtung
hygienischer
Ma„nahmen
k‚nnen
perioperative
Antibiotikaprophylaxe und postoperative antimikrobielle Risikopr•vention wesentlich
zur
Senkung
postoperativer
Infektionsraten
beitragen.
Nach
Hell
hat
die
Antibiotikaprophylaxe in den letzten 28 Jahren mehr Leben gerettet als jeder anderer
technische Fortschritt in der chirurgischen Therapie [HARTMANN WundForum, 2/99]
Der NIDEP-Studie, 1994 zufolge wird eine Antibiotikaprophylaxe bei operativen
Interventionen
h•ufiger
eingesetzt
als
dies
auf
der
Basis
internationaler
Literaturangaben empfohlen wird [H. von Baum, 2005].
Umgekehrt wird teilweise eine Antibiotikaprophylaxe unterlassen, obwohl diese
aufgrund kontrollierter klinischer Studien indiziert gewesen w•re [H. von Baum, 2005].
Ein erh‚htes Risiko in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie besteht vor allem
aufgrund dem meist gleichzeitigem Zugang von extra- und intraoral. Die Eingriffe
erstrecken sich €ber den Mund-Rachenraum und die Nasennebenh‚hlen gleichzeitig bei
gegebener operativer Indikation. Da hier jeweils ein anderes Keimspektrum vorhanden
ist, erh‚ht sich das Risiko einer Infektion. Zudem werden Knochenresektionen und
Mikrochirurgie notwendig, was eine Antibiotikaprophylaxe unentbehrlich macht. Ein
weiteres Risiko besteht in der langen Operationszeit bei den oft morbiden oder
multimorbiden Patienten.
32
Material und Methode, Patientengut
2 Material und Methode, Patientengut
2.1 Patientengut und Vorgehensweise
Die Abteilung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Klinikums der AlbertLudwigs-Universit•t Freiburg hat eine detaillierte Datensammlung €ber alle dort sowohl
ambulant als auch station•r unter Vollnarkose (ITN) durchgef€hrte Operationen. Die
Dokumentation und die medizinische Datenbank (Archiv) erfasste im Bereich der
Tumorchirurgie des Kopf-Halsbereiches im Zeitraum von 1988 bis 2005 nahezu 400
Tumoroperationen.
Ausschlusskriterium ist eine nicht vollst•ndige Krankenakte und vor 1988
durchgef€hrte Operationen und Eingriffe, die keine Tumorerkrankung als Indikation
hatten. So mussten €ber 309 Patienten ausgeschlossen werden.
Die klinikinterne Datenbank beinhaltet Angaben der station•r behandelten Patienten
von der Einweisung bis zur Entlassung aus der Klinik. Darunter wurden neben dem
Anamnesebogen
Dokumentationen
und
des
Tageskurve
auch
perioperativen
Arztbriefe,
Verlaufes,
Operationsprotokolle,
An•sthesieprotokolle,
Dokumentationen der Intensivstation, station•re Krankenakte und Laborergebnisse
untersucht.
In der vorliegenden Arbeit werden Problempatienten wie folgt definiert:
Patienten mit erh‚htem K‚rpergewicht (Risikofaktor Adipositas), hohes Alter (erh‚htes
Risiko €ber 70 Jahre), immunsupprimierte Patienten, Patienten nach Strahlentherapie,
Patienten mit zus•tzlichen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Verschlu„ikterus,
chronisches Nierenversagen und HIV-Infektion, Patienten mit Alkohol- und/oder
Nikotinabusus und schlechte Mundhygiene.
Entsprechend der Fragestellung werden die Krankenakten von 91 Patienten, an welchen
114 Operationen durchgef€hrt wurden, analysiert.
33
Material und Methode, Patientengut
Das
untersuchte
Patientenkollektiv
ist
den
in
Tabelle
Grundkrankheiten zuzuordnen:
Grundkrankheiten
Plattenepithelkarzinome der Zunge
Plattenepithelkarzinome des Mundbodens
Plattenepithelkarzinome der Lippe
Plattenepithelkarzinome der Wangeninnenseite
Plattenepithelkarzinome der Glandula Parotis
Plattenepithelkarzinome der Glandula Submandibularis
Plattenepithelkarzinome des Gaumens
Ameloblastome
Dermofibrosarkome
Adenoidzystische Karzinome
Mukoepidermoide Karzinome
Pleomorphe Adenome
Adenokarzinome
Zystische Adenolymphome
Paragangliome
Keratozysten
Riesenzellgranulome
Metastasen
Metallentfernungen nach Tumoroperationen
Spontanfrakturen des Unterkiefers infolge von Karzinomen
Plastische Rekonstruktionen des Unterkiefers
Zungenl‚sungen
Tabelle 2.1: Einschlusskriterien der Grundkrankheiten
2.1
aufgef€hrten
34
Material und Methode, Patientengut
Alle Operationen, mit Ausnahme von einer, wurden in ITN durchgef€hrt. Davon waren
102
Operationen
Tumorresektionen.
Rekonstruktionsoperationen
nach
In
die
Bewertung
vorangegangenen
kamen
auch
Tumorentfernungen,
9
2
Metallentfernungen nach vorangegangener Tumoroperation und eine Reosteosynthese
einer frakturierten Platte als Folgeoperation nach einer Tumorresektion.
Prim•re Fragestellung ist, ob eine postoperative Antibiotikagabe das Infektionsrisiko
senken kann oder sie entbehrlich ist. Hierbei sollte eine pr•- und/oder perioperative
Antibiotikagabe jedoch nicht aus den Augen gelassen werden.
Die Krankenakten wurden auf die im Anhang aufgef€hrten Parameter untersucht.
Relevante
Daten
waren
Name,
Geschlecht,
Alter,
Vorerkrankungen
und
Patientenidentifikationsnummer, Grund des Klinikaufenthaltes, Operationen mit Datum,
Dauer der Operation, Rekonstruktionszeit, eventuelle mikrochirurgische Eingriffe,
Tumorlokalisation, Tumorgr‚„e und Klassifikation, betroffenes Gewebe, betroffene
Region, Entz€ndungsparameter und die Antibiotikaapplikation mit Zeit, Dauer und Art
vor, w•hrend und nach der Operation. Tabellarisch wurden analysiert die Laborbefunde,
Leberwerte, eventuelle Abstriche, Art und Zeitpunkt von Infektionen vor, w•hrend und
nach Operation mit der Frage nach Zeitpunkt und Dauer, Grund der Verabreichung, Art
und Lokalisation einer eventuellen Infektion, Entlassungsdatum, Verlegungsbriefe,
eventuelle Wiedereinweisung mit Gr€nden und der Zeitraum des station•ren und
eventuellem erneutem station•ren Aufenthaltes. Die erhobenen Daten und Befunde
wurden tabellarisch jeweils zusammengefasst. Jede Krankenakte wurde mit diesen
Tabellen abgeglichen und einer individuellen Identifikationsnummer zugeordnet,
welche auch aus Datenschutzgr€nden notwendig war.
Danach wurde eine neue Tabelle erstellt, welche lediglich die Patientennummer
(Identifikationsnummer), das Operationsdatum, das Geburtsdatum, das Geschlecht und
das Alter beinhaltet.
Aus den anonymisierten Dokumentationen / Tabellen wurde ein Patientenstammblatt
erstellt, welches alle relevanten Daten der 91 Tumorpatienten mit 114 Operationen
enth•lt. Damit ist es m‚glich, die eventuelle antibiotische Medikation f€r jeden
Patienten zu analysieren und einer eventuellen Infektion gegen€ber zu stellen.
Wesentliche Untersuchungsgr‚„en waren Zeitpunkt, antibiotische Substanzwahl,
35
Material und Methode, Patientengut
Dosierung und Zeit der Antibiotikagabe, Art der Infektionen wie Pneumonien, Abszesse
oder andere Wundheilungsst‚rungen, laborchemische Entz€ndungsparameter und die
eventuell verbrachte Zeit auf der Intensivstation. Damit k‚nnen die Patienten
entsprechend ihrem Risikoprofil differenziert werden und eine Aussage €ber den
Zusammenhang €ber die Antibiotikaapplikation und den Infektionen ein Urteil €ber
Grundkrankheiten, Infektionsrisiko und eventueller Notwendigkeit einer pr•-/peri- oder
postoperativen Antibiotikamedikation gemacht werden (siehe Anhang).
Die neu erstellte Dokumentation aus den Krankenakten teilt sich also wie folgt auf:

Das Patientenstammblatt:
Dieses ist unterteilt in Vorerkrankungen, Operation mit Zeit, Datum und Dauer,
Krankenhausaufenthaltsdauer, eventueller Aufenthalt auf der Intensivstation,
Laborergebnisse,
Tumorlokalisation,
Entz€ndungsparameter,
betroffenes
Gewebe,
Tumorart,
Tumorgr‚„e,
mikrochirurgische
Eingriffe,
Antibiotikagabe pr•-, peri- und postoperativ.

Das Datenblatt mit der Geschlechts- und Alterseinteilung:
Dieses war unterteilt in Patientennummer, Opertionsindikation, OP Datum,
Geburtsdatum, Geschlecht und Alter.

Der Patientenschl€ssel:
Dieser war unterteilt in Patientennummer, Fallnummer, der PIZ, Name und
Geburtsdatum.

Das Patientenkollektiv:
Dieses war unterteilt in Patientennummer, Operationsdauer, Anamnese mit
Vorerkrankungen und Allergien, Antibiotikagabe pr•-, peri- und postoperativ,
Infektionen postoperativ, Infektionsart und Risikopatienten (ja/nein).
36
Material und Methode, Patientengut
Diese Arbeit befasst sich mit der Thematik pr•-, peri- und postoperative
Antibiotikamedikation mit folgenden Definitionen:
Unter pr•operativer Antibiotikaprophylaxe versteht man die Antibiotikagabe vor
einem chirurgischen Eingriff. Gemeint ist dabei die Antibiotikagabe lange Zeit (mehr
als 2 Stunden) vor einer Inzision. Eine hohe S•ttigung des Blutspiegels mit Antibiotika
soll zu dem Zeitpunkt, wenn der erste Schnitt gesetzt wird, erreicht werden, um eine
Infektion w•hrend einer Operation entgegenzuwirken.
Unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe versteht man die Antibiotikagabe vor
einer m‚glichen bakteriellen Kontamination im Verlauf eines chirurgischen Eingriffs,
wobei die Dauer der Applikation von Art und Ausma„ der Intervention abh•ngt.
Gemeint ist hier die Antibiotikagabe mit der Narkoseeinleitung und den eventuellen
Repetitionsgaben w•hrend der Operation.
Unter postoperativer Antibiotikaprophylaxe versteht man die Antibiotikagabe nach
einem chirurgischen Eingriff. Gemeint ist der Zeitpunkt nach Beendigung der
Operation.
In die bisher €bliche Indikationsstellung zur Prophylaxe flie„en patientenabh•ngige
Risikofaktoren wie hohes Alter (ab 70 Jahre), bereits bestehende Erkrankungen (z.B.
Diabetes mellitus, Malignome, Alkoholabusus), immunsuppressive Patienten z.B. nach
Radiatio, Chemotherapien oder Cortison Langzeittherapie und die Multimorbidit•t
einiger Patienten, sowie die Operationsdauer mit ein.
In den Patientenakten, die dieser Arbeit zugrunde liegen, wurden folgende Infektionen
dokumentiert: Leukozytose, Pusentleerung, Schwellung, Serombildung im bestrahltem
Gebiet, Thrombophlebitis, Abzedierungen, Teilnekrosen, Dehiszenzen, Dekubitus,
pathologische
Blutwerte
und
Fistelbildungen,
teilweise
zus•tzlichen Infektionen der Harnwege und akuter Pankreatitis.
mit
weiterreichenden
37
Material und Methode, Patientengut
2.2 Allgemeine Problematik
Zum Abschluss dieses Kapitels m‚chte ich noch auf die grunds•tzliche Problematik
retrospektiver Studien hinweisen. Auch die besten statistischen Methoden k‚nnen
qualitative Schw•chen des empirischen Materials nicht ausgleichen. Die Qualit•t von
retrospektiven Analysen wie der vorliegenden Arbeit wird zwangsl•ufig bestimmt durch
die Qualit•t der vorhandenen Daten.
Da eine Selektion vorliegt, ist dieses Patientengut als Stichprobe zu betrachten. Die
Ergebnisse k‚nnen nicht ohne weiteres auf generell alle Patienten €bertragen werden, da
diese verschiedenartige Vorerkrankungen, Lebensumst•nde und Komorbidit•ten
aufweisen k‚nnen. Die Schlussfolgerungen gelten prim•r f€r die Patienten der
Abteilung Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Klinikums der Albert-LudwigsUniversit•t Freiburg.
Eine weitere Einschr•nkung besteht bei einer retrospektiven Analyse darin, dass nur
Daten verwendet werden k‚nnen, welche klar und eindeutig dokumentiert worden sind.
Die Wahrscheinlichkeit, dass einzelne Patienten nicht erfasst wurden oder dass
Datens•tze unvollst•ndig sind, ist wesentlich gr‚„er als bei einer prospektiven Studie.
Hier liegt ein klar definiertes Studienprotokoll vor, welches gezielt die Fragestellung
der Studie ber€cksichtigt und damit auf eine entsprechende Dokumentation parallel
auch in der Klinikakte geachtet wird. Bei einer prospektiven Studie ist jedoch der
Zeitabschnitt ein gr‚„enm•„ig vergleichbares Patientenkollektiv einschlie„en zu
k‚nnen wesentlich l•nger und durch eine medizinische Doktorarbeit alleinig vor der
Fragestellung kaum abdeckbar.
38
Ergebnisse
3 Ergebnisse
3.1 Anzahl der Operationen (geschlechtsbezogen)
 Die 114 analysierten Operationen beziehen sich bei z.T. Mehrfachnennung auf
n=w und n=m:
80
70
60
50
43
W eiblich
40
M €nnlich
71
30
20
10
0
Grafik 3.1: Anzahl Operationen/F•lle mit z.T Mehrfachnennung / Geschlechtsverteilung
In der Statistik sind 71 m•nnliche und 43 weibliche Patienten ber€cksichtigt, wobei
aufgrund von teilweise mehreren Operationen pro Patient Mehrfachnennungen
angefallen sind.
Eine detaillierte Geschlechts- und Altersaufschl€sselung sowie die Operationsindikation ist im Anhang
dokumentiert.
Die Patientenidentifikationsnummern wurden aus Datensicherheitsgr€nden verwendet und k•nnen mittels
einem
Patientenschl€ssel
den
jeweiligen
Originalkrankenakten
Datenschutzgr€nden befindet sich der Patientenschl€ssel beim Autor.
zugeteilt
werden.
Aus
39
Ergebnisse
3.2 Altersverteilung
 Das Durchschnittsalter der M•nner betr•gt 49,2 Jahre ( 27 bis 79 Jahre ).
 Das Durchschnittsalter der Frauen betr•gt 54,9 Jahre ( 21 bis 85 Jahre ).
Die Altersverteilung der Patientenf•lle sieht aus wie folgt:
Alterverteilung
35
31
30
24
25
20
F€lle
18
m€nnlich
weiblich
15
12
10
10
8
7
5
2
0
0 - 29
30 - 49
50 - 69
70 - 100
Alter in Jahren
Grafik 3.2: Altersverteilung der Patientenf•lle (n=112, da bei 2 Pat. das Alter nicht dokumentiert war)
In Grafik 3.2 f•llt auf, dass m•nnliche wie auch weibliche Patienten im mittleren und
sp•teren Lebensabschnitt (30-49 Jahre und 50-69 Jahre) am h•ufigsten von Tumoren
des Kopf-Halsbereiches betroffen sind, wobei im mittleren Lebensabschnitt nahezu drei
mal so viele m•nnliche als weibliche Patienten erfasst wurden. In der Altersgruppe 5069 sind mehr m•nnliche Patienten erkrankt, wobei hier das Maximum an weiblichen
Patienten erfasst wurde. Im Alter zwischen 70 und 100 Jahren sind bei einer allerdings
40
Ergebnisse
sehr kleinen Fallzahl beide Geschlechter nahezu gleich vertreten. Auch bei den bis 29j•hrigen und auch den bis 49-j•hrigen Patienten sind drei mal mehr M•nner als Frauen
betroffen.
Die Altersverteilung zeigt generell, dass m•nnliche Patienten h•ufig von Tumoren des
Kopf-Halsbereiches befallen sind.
41
Ergebnisse
3.3 Operationsdauer
Operationsdauer
45
42
Anzahl der Operationen
40
36,8
35
30
25
Anzahl absolut
19
20
19
16,7
16,7
16
13
15
Anzahl in %
14,0
11,4
10
5
5 4,4
0
ohne
Angabe
0-1
1-2
2-5
5-8
•ber 8
Dauer in Stunden
Grafik 3.3: Operationsdauer bei n=114 F•llen
Grafik 3.3 zeigt die Verteilung der Operationsdauer. Die Operationszeiten der Patienten
variierten zwischen 20 Minuten und nahezu 18,5 Stunden. 43 Operationen dauerten
weniger als 2 Stunden. 42 Operationen dauerten 2 bis 5 Stunden. 29 Operationen
erstreckten sich €ber 5 Stunden, wobei 16 Operationen sogar l•nger als 8 Stunden
dauerten.
Bei 5 F•llen war aus der Dokumentation keine Operationszeit ersichtlich.
Der Aufenthalt auf der Intensivstation variiert zwischen 0 Stunden und mehreren Tagen
mit anschlie„endem Aufenthalt auf Station.
42
Ergebnisse
3.4 Zusammenhang Operationsdauer und Infektionen
Zusammenhang OP-Dauer - Infektionen
40
36
Anzahl der Operationen
35
30
25
Infektion Ja
19
20
16
Infektion Nein
15
10
5
6
3
2
7 6
8 8
3
0
0
ohne
Angabe
0-1
1-2
2-5
5-8
•ber 8
Dauer in Stunden
Grafik 3.4: Zusammenhang der Operationsdauer und den resultierenden Infektionen
Bei einer Operationsdauer zwischen einer und zwei Stunden sind keine Infektionen
aufgetreten. Postoperative Infektionen traten vermehrt bei einer Operationsdauer von
mehr als zwei Sunden auf. Bei einer Operationsdauer von €ber 8 Stunden traten gleich
viele Infektionen wie Nichtinfektionen auf.
43
Ergebnisse
3.5 Zusammenhang Operationsdauer und Antibiotikagabe
Zusammenhang OP-Dauer - AB-Gabe
45
42
Anzahl der Operationen
40
35
30
25
20
16
15
16
13
11
8
10
5
AB-Gabe Ja
AB-Gabe Nein
4
3
1
0
0
0
0
ohne
Angabe
0-1
1-2
2-5
5-8
•ber 8
Dauer in Stunden
Grafik 3.5: Zusammenhang der Operationsdauer und der Antibiotikagabe
 Bei Operationsdauer von mehr als zwei Stunden erfolgte immer eine
Antibiotikagabe.
 Bei einer Operationsdauer von bis zu einer Stunde wurde in nahezu gleichem
Verh•ltnis eine Antibiotikaprophylaxe durchgef€hrt wie auch nicht.
 Bei 3 Patienten wurde keine Antibiotikaprophylaxe bei einer Operationszeit von ein
bis zwei Stunden durchgef€hrt.
44
Ergebnisse
3.6 Auswahl der Antibiotika
Verteilung der Antibiotikaarten
80
76
Anzahl der Operationen
70
60
50
40
30
20
11
12
Penicillin
Spizef‚ / Clont‚ + Penicillin
10
0
Spizef‚ / Clont‚
Antibiotika
Grafik 3.6: Verteilung der applizierten Antibiotika SpizefŠ, ClontŠ und Penicillin
Grafik 3.6 zeigt, dass in 76 von 99 F•llen das Antibiotikum SpizefŠ und ClontŠ
verabreicht wurde. Penicillin wurde als Antibiotikum in 11 Operationen gegeben.
Abh•ngig von der Operationsindikation wurde auch eine Kombination zwischen
SpizefŠ, ClontŠ und Penicillin in 12 F•llen notwendig.
45
Ergebnisse
3.7 Laborbestimmung der Werte
Bei
allen
Operationen
erfolgte
eine
peri-/fr€hpostoperative
Kontrolle
der
Entz€ndungsparameter. Bei potentiellen Risikopatienten wurden Laborkontrollen auch
pr•operativ und/oder sp•tpostoperativ durchgef€hrt.
Folgende Parameter wurden bestimmt:
Leukozyten,
Erythrozyten,
H•moglobin,
H•matokrit,
MCV,
MCH,
MCHC,
Thromboplastinzeit, Quickwert, INR, PTT, Natrium, Kalzium, Kalium, GOT, GPT,
GGT, CK, BSG, Bilirubin, alk. Phosphatase, Kreatinin, Harnstoff, Harns•ure, Glucose,
CRP, LDH, TSH, Cholesterin, Triglyceride, Alpha Amylase und Eiwei„.
Patienten mit peri-/postoperativer Infektion zeigten folgende Laborwerte au„erhalb des
Normbereiches. Nicht alle Patienten zeigten in allen Werten gleichzeitig pathologische
Ver•nderungen:
 Leukozytenzahl erh‚ht bis max. 17,1x10Œ/μl (Normwert: 4-10x10Œ/μl)
 Granulozytenzahl erh‚ht
 H•matokrit erniedrigt bis min. 23,4% (Normwert: 34-48%)
 H•moglobin erniedrigt bis min. 8,4 g/dl (Normwert: w:12-15g/dl, m:13,6-17,2g/dl)
 Thrombozytenzahl erniedrigt bis min. 108x10Œ/ μl (Normwert: 150-400x10Œ/ μl)
 Erythrozytenzahl erniedrigt bis min. 2,8 Mio/ μl (Normwert: 3,5-5,9 Mio/ μl)
 Natrium erh‚ht bis max. 153 mmol/l (Normwert: 136-148 mmol/l)
 Kalzium erniedrigt bis min. 1,1 mmol/l (Normwert: 2,1-2,6 mmol/l)
 CRP erh‚ht bis 16,8 mg/dl (Normwert: <0,3 mg/dl)
 Glucosewerte erh‚ht bis max. 159 mg/dl (Normwert: 55-100 mg/dl)
 Harnstoffwerte erh‚ht bis max. 90 mg/dl (Normwert: 10-50 mg/dl)
 Lymphozytenzahl erniedrigt bis min. 17% (Normwert: 25-45%)
 Kreatinin erh‚ht
46
Ergebnisse
3.8 Differenzierung des Bakterienspektrums
Zus•tzlich wurden individuell abh•ngig von der Infektion eine Differenzierung des
Bakterienspektrums erstellt. Dabei wurden bei den Patienten folgende Keime
nachgewiesen (nicht alle Patienten hatten die gleichen Keime gleichzeitig):
 Staphylococcus aureus
 Cornyeforme St•bchen
 Gram negative St•bchen
 Gram positive Kokken
 Fusobacterium nucleatum
 Peptostreptococcus species
 Streptococcus equisimiles
 Vergr€nende Streptokokken
 Bacteroides species
 Proteus mirabilis
 Enterobacter cloacae
 Sonstige Bakterien
47
Ergebnisse
3.9 Unterteilung
der
Nichtrisikopatienten
Patienten
in
Risiko-
und
Patientenkollektive
60
50
50
Anzahl Patienten
41
40
30
20
10
0
Patienten mit Risikofaktoren
Patienten ohne Risikofaktoren
Grafik 3.7: Patientenaufteilung (n=91) nach Infektionsrisiko
114 Operationen wurden an 91 Patienten durchgef€hrt. Von diesen zeigten n=50 ein
erh‚htes Risikoprofil f€r Infektionen.
Risikopatienten wurden wie folgt definiert:
Patienten mit erh‚htem K‚rpergewicht (Risikofaktor Adipositas), hohes Alter (erh‚htes
Risiko €ber 70 Jahre), immunsupprimierte Patienten, Patienten nach Strahlentherapie,
Patienten mit zus•tzlichen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Verschlu„ikterus,
chronisches Nierenversagen und HIV-Infektion, Patienten mit Alkohol- und/oder
Nikotinabusus und schlechte Mundhygiene.
48
Ergebnisse
3.10 Infektionen bei Risikopatienten
Infektionen bei Risikopatienten
38
40
Anzahl Patienten
35
30
25
20
15
12
10
5
0
Infektionen postoperativ JA
Infektionen postoperativ NEIN
Grafik 3.8: Infektionen bei Risikopatienten (n=50) mit und ohne postoperativer Antibiose als Kollektiv
Grafik 3.8 zeigt, dass bei 12 der 50 Risikopatienten postoperativ eine Infektion
nachweisbar war.
3.11 Infektionen bei Nichtrisikopatienten
Infektionen bei Nichtrisikopatienten
45
40
40
Anzahl Patienten
35
30
25
20
15
10
5
1
0
Infektionen postoperativ JA
Infektionen postoperativ NEIN
Grafik 3.9: Infektionen bei Nichtrisikopatienten (n=41)
Grafik 3.9 zeigt, dass von den 41 Nichtrisikopatienten nur bei einem Patienten eine
postoperative Infektion zu verzeichnen war.
49
Ergebnisse
3.12 Operationen, aufgeteilt nach Zeitpunkt und
Antibiotikaprophylaxe
Zeitpunkt Operationen
Anzahl Operationen
F•lle mit postoperativer
Antibiotikaprophylaxe
1988 - 1995
10
3
1996 - 1999
15
3
2000 - 2005
87
30
Tabelle 3.1: Entwicklung der Antibiotikagabe unter Ber€cksichtigung des Operationsjahres
Tabelle
3.1
gibt
das
Ergebnis
der
Aufteilung
der
Operationen
und
der
Antibiotikaprophylaxe wieder. In die Analyse sind nur 25 Operationen aus den Jahren
1988 bis 1999 eingegangen. 87 Operationen wurden in den Jahren 2000 bis 2005
durchgef€hrt. Grund hierf€r war die bessere und weitgehend l€ckenlose Dokumentation
der Operationen in den letzten Jahren. Bei den 87 Operationen in den Jahren 2000 bis
2005
wurde
nahezu
bei
einem
Antibiotikaprophylaxe verabreicht.
Drittel
der
F•lle
eine
postoperative
50
Ergebnisse
3.13 Zeitliche Entwicklung der postoperativen
Antibiotikagabe in den Jahren 1988 bis 2005
Entwicklung der postoperativen Antibiotikagabe
F€lle mit postoperativer Antibiotikagabe
40%
35%
30%
34%
30%
25%
20%
20%
15%
10%
5%
0%
1988 - 1995
1996 - 1999
2000 - 2005
Jahre
Grafik 3.10: Prozentuale Entwicklung der postoperativen Antibiotikagabe.
Bei insgesamt kleiner Fallzahl ist in den Jahren 1996 bis 1999 ein R€ckgang der
postoperativen Antibiotikagabe zu verzeichnen. …ber den Grund hierf€r kann nur
spekuliert werden. Im Zeitabschnitt 2000 bis 2005 ist hingegen ein Anstieg der
postoperativen Antibiotikaprophylaxe zu verzeichnen.
51
Ergebnisse
3.14 Zusammenfassung der einzelnen Ergebnisse
Nach der Datenanalyse ergeben sich abh•ngig vom Zeitpunkt einer Antibiotikagabe
unterschiedliche Infektionen (Grafik 3.11):
Zusammenhang Zeitpunkt der Antibiotikagabe und
postoperative Infektionen
105
86
90
76
Infektion
75
60
Infektion ja
Infektion nein
45
30
15
23
14
13
13
1
2
0
AB-Gabe periop. AB-Gabe periop. AB-Gabe postop. AB-Gabe postop.
ja
nein
ja
nein
Antibiotikagabe bei einzelnen F€llen peri- und
postoperativ, daher Mehrfachnennungen
(n=114 F€lle)
Grafik 3.11: Zusammenhang Zeitpunkt Antibiotikagabe und Infektion
Damit ergibt sich folgendes Bild:
 Bei postoperativer Antibiotikagabe in 36 F•llen wird eine erh‚hte Inzidenz (13) von
postoperativen Infektionen gefunden.
 Demgegen€ber zeigt sich bei 76 F•llen ohne postoperative Antibiotikaprophylaxe
keine Infektion.
52
Ergebnisse
Die Tabelle 3.2 zeigt zus•tzlich, dass sich bei 62 Operationen, bei denen lediglich
perioperativ eine Antibiotikaprophylaxe erfolgte, keine Infektion postoperativ zeigte.
Bei 2 Operationen mit nur pr•operativer Antibiotikaprophylaxe war keine Infektion
nachzuweisen.
Antibiotikatherapie
Anzahl Operationen
Infektionen
2
0
30
12
5
1
12
1
62
0
1
1
pr•op. ja
periop. nein
postop. nein
pr•op. nein
periop. ja
postop. ja
pr•op. ja
periop. ja
postop. ja
pr•op. nein
periop. nein
postop. nein
pr•op. nein
periop. ja
postop. nein
pr•op. ja
periop. ja
postop. nein
2 Operationen konnten nicht
ausgewertet werden
Tabelle 3.2: Zusammenhang Zeitpunkt und H•ufigkeit der Antibiotikaprophylaxe mit Infektionsrate
53
Ergebnisse
Die weitere Analyse zeigt, dass sich bei den Patienten mit den Kennziffern 1, 11, 83,
145, 67, 60 , 50, 74, 343, 236, 251, 301 und 134 (siehe Anhang) eine Infektion nach den
Operationen eingestellt hatte. Diese 13 Patienten hatten sowohl eine perioperative als
auch eine postoperative Antibiose erhalten. Es handelte sich hierbei um Risikopatienten
mit Diabetes, Nikotinabusus, C2 Patienten (Alkoholiker), Hepatitis, Immunsuppression,
z.T. nach Transplantationen, komplexen Resektionen oder Rezidivoperationen.
In der Nichtrisikogruppe war nur bei einem Patienten eine postoperative Infektion
aufgetreten.
54
Ergebnisse
3.15 Ergebnis der retrospektiven Analyse
Endergebnis
120
Infektionen (%)
100
80
63,9
60
97,4
Infektion nein
Infektion ja
40
20
36,1
2,6
0
AB-Gabe postop. ja
AB-Gabe postop. nein
Antibiotikagabe
Grafik 3.12: Endergebnis: Infektionsabh•ngigkeit bei postoperativer Antibiotikaprophylaxe
Grafik 3.12 gibt das Ergebnis dieser Analyse wieder.
Bei postoperativ antibiotischer Abdeckung wurde bei 63,9% der Eingriffe keine
Infektion festgestellt.
Bei 36,1% der Patienten traten auch nach einer postoperativer Antibiotikaabdeckung
Infektionen auf.
Bei Verzicht auf eine postoperativer Antibiotikaprophylaxe wurde nur bei 2,6% der
operierten Patienten eine bakterielle Infektion dokumentiert.
Bei den 2,6% der F•lle ohne eine postoperative Antibiotikagabe und einer Infektion
z•hlten zwei Patienten zu den Risikopatienten, wobei bei einem die Operationsdauer 45
Minuten und bei dem anderen €ber 11 Stunden dauerte.
55
Ergebnisse
3.16 Fazit
Infektionsrate bei Verzicht auf postoperative
Antibiotikaprophylaxe
97,4%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
2,6%
10%
0%
Infektion JA
Infektion NEIN
n = 114 Operationen
Grafik 3.13: Infektionsrater bei Verzicht auf postoperativer Antibiotikaprophylaxe
In Grafik 3.13 ist das Endergebnis der retrospektiven Analyse als Fazit dargestellt.
Das Fazit der retrospektiven Studie l•sst den Schluss zu, dass bei der f€r diese Analyse
ausgew•hlten Patienten eine postoperative Antibiotikaprophylaxe keine zus•tzliche
Senkung des Infektionsrisiko erm‚glichen kann.
56
Diskussion
4 Diskussion
In dieser retrospektiven Studie ist die vergleichende Untersuchung des postoperativen
Wundheilungsverlaufs
von
Tumorpatienten
mit
und
ohne
Gabe
einer
Antibiotikaprophylaxe untersucht worden. Das durchschnittliche Alter der in dieser
Analyse untersuchten Patienten mit Tumoren im Kopf-Halsbereich betr•gt 52 Jahre.
Dabei liegt das Alter der untersuchten Patienten zwischen 21 und 85 Jahren. Da der
Einschluss einer relativ homogenen, also gleichwertigen Tumorpatientengruppe
schwierig ist, wird verst•ndlich, dass die Zahl der klinischen Studien zur Frage einer
postoperativen
Antibiotikatherapie gering
ist.
Diese
Fragestellung
wurde
in
verschiedenen medizinischen Fachbereichen mit jeweils nur geringer Fallzahl
untersucht.
In dieser retrospektiven Studie wurden die Ergebnisse von 114 Operationen,
repr•sentativ f€r den Fachbereich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, im
Zeitraum von 1988 bis 2005 betrachtet.
Bei den operativen
Eingriffen wurden die
Patienten
mit unterschiedlichen
Antibiotikaprophylaxe Schemata behandelt. In den meisten F•llen wurde Prophylaxe
sowohl pr•- als auch perioperativ verabreicht. Bei einigen Patienten jedoch auch nur
peri- und/oder postoperativ. Entsprechend schwierig ist festzustellen, zu welchem
Zeitpunkt der Antibiotikaapplikation sich ein maximaler Effekt zeigt. Zweck dieser
Studie ist, diesen optimalen Zeitpunkt anhand der vorliegenden Patientendaten zu
bestimmen. Sowohl in der Fachliteratur als auch in den Guidelines und Empfehlungen
der Fachgesellschaften wird die perioperative Prophylaxe favorisiert [Worthington et
al., 1994, Burke, 1961, al Harbi, 1998, Sasse et al., 1998].
Das Ziel einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe ist, schon w•hrend des operativen
Eingriffes einen therapeutisch wirksamen Antibiotikagewebespiegel zu erhalten. Das
Antibiotikum sollte etwa eine Stunde vor dem Hautschnitt intraven‚s injiziert werden
[DGZMK, 2007]. Bei unserem Patientenkollektiv wurde bei Entscheidung f€r eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe diese bei Narkoseeinleitung appliziert.
Die Auswahl der antibiotischen Substanz hat sich am jeweiligen organspezifischen
Erregerspektrum zu orientieren. Dies wird in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
57
Diskussion
der Albert-Ludwigs-Universit•t Freiburg standardm•„ig durchgef€hrt. Hinsichtlich der
Wahl der Pr•parate und einem systematischen Wechsel der gew•hlten Substanzen in
bestimmten Zeitabst•nden, gibt es noch keinen definitiven Konsens. Entscheidend ist,
dass das Antibiotikum ein ausreichend breites Spektrum besitzt. Es soll jedoch nicht das
gesamte
Keimspektrum,
sondern
nur die
f€r den
jeweiligen
Eingriff
am
wahrscheinlichsten in Frage kommende Keime erfassen. Nach wie vor erf€llen
Cephalosporine der zweiten Generation, sogenannte Basis- oder Intermedi•r –
Cephalosporine, diese Anforderungen. Das Patientenkollektiv in der Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie Freiburg wurde mit dem Cepalosporin SpizefŠ antibiotisch
abgesichert. Alternativ kommen auch Aminopenicilline in Kombination mit BetaLaktamase-Hemmern in Betracht.
Eine suffiziente Risikopr•vention erh‚ht nicht nur die Sicherheit operativer Eingriffe,
sie tr•gt auch wesentlich zur Kostensenkung bei. Eine Verminderung infekti‚ser
Komplikationen
spart
Medikamente
und
Personalkosten,
verk€rzt
den
Krankenhausaufenthalt und erspart den Patienten h•ufig notwendige Reinterventionen.
Trotz aller Erkenntnisse in den vergangenen Jahren wurde diese nicht immer umgesetzt.
Seit Beginn der 90er Jahre bis vor wenigen Jahren wurde weltweit zus•tzlich eine
postoperative Antibiotikaprophylaxe als Standard massiv durchgef€hrt.
So beschreibt Kernodle den Effekt einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe unter
septischen und aseptischen Bedingungen und kommt zur Schlussfolgerung, dass hier
immer noch Fehler in der Zeitabfolge der Antibiotikaprophylaxe gemacht werden
[Kernodle
et
al.,
1995].
Im
Jahre
1996
wurden
die
Empfehlungen
der
Antibiotikaprophylaxe erneuert und erweitert [Boxma et al., 1996, Gastinger et al.,
1996]. Classen, Scot et al. stellten fest, dass eine Antibiotikaprophylaxe effektiver ist
wenn diese bereits zwei Stunden vor dem chirurgischen Einsatz erfolgt. Wichtig dabei
ist das Vorliegen eines Antibiotikaspiegels im therapeutischen Bereich zu dem Moment,
in welchem eine Infektion stattfinden k‚nnte [Panknin HAT, Landes HR, Vogel F,
2006]. Schon im Jahre 1976 wurde durch Studien von Stone, Cooper et al., 1976
dokumentiert, dass bei einer Antibiotikaprophylaxe, welche erst postoperativ
verabreicht wurde, genau so viele Infektionen zu verzeichnen waren, als wenn keine
Applikation stattgefunden h•tte [Panknin HAT, Landes HR, Vogel F, 2006]. Eine
Standardisierung der Prophylaxe beschreibt al Harbi als Qualit•tsgewinn f€r die
58
Diskussion
Patientenversorgung [al Harbi, 1998, Sasse et al., 1998]. Die perioperative
Antibiotikaprophylaxe erfolgt in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Universit•t Freiburg mit der Narkoseeinleitung, also etwa 1 Stunde vor dem ersten
Hautschnitt. Dieses Vorgehen entspricht den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft
f€r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Al. Harbi stellt zudem ein
erhebliches Einsparpotential dar, welches bis zu 60% der Antibiotikakosten einer
chirurgischen Station ausmachen kann [al Harbi, 1998, Scher et al., 1986].
Angesichts dieser Erkenntnisse ist es verwunderlich, dass in den meisten L•ndern bis
zum heutigen Zeitpunkt eine postoperative Antibiotikaprophylaxe als Standard
durchgef€hrt
wird.
Burke
et
al.
haben
gezeigt,
dass
eine
postoperative
Antibiotikaprophylaxe wirkungslos ist [Burke et al., 1991]. Schuller, Johnson, Silver,
Kaiser, Stone und Scher erzielten vergleichbare Ergebnisse [Johnson et al., 1986,
Kaiser, 1986, Scher, 1982, Silver et al., 1979].
In unserem Patientenkollektiv erfolgte in 78 von 114 F•llen keine postoperative
Antibiotikaprophylaxe. Ein sinnvoller prophylaktischer Antibiotikaeinsatz soll nach
Lippert und Daschner folgende Kriterien erf€llen: [Schneider, 1994, Kropec, 1996]
 Das Infektionsrisiko muss h‚her sein als die Komplikationsrate unter dem gewollten
Antibiotikaregime. Das hei„t, dass ein Antibiotikum mit m‚glichst geringer
Toxizit•t gew•hlt werden muss.
 Die Antibiotikaauswahl und das zu erwartende Erregerspektrum m€ssen aufeinander
abgestimmt sein, so dass das Ziel, die Hemmung des Bakterienwachstums und die
Vermeidung einer Infektion, auch erreichbar ist.
 Die Wirksamkeit sollte durch prospektive randomisierte Studien nachgewiesen sein.
 Zum Zeitpunkt der m‚glichen bakteriellen Kontamination muss der Wirkspiegel des
Antibiotikums in der Wunde ausreichend hoch sein.
 Die Wirkung sollte w•hrend der gesamten potentiellen Kontaminationszeit
anhaltend bleiben.
 Die Antibiotikaprophylaxe sollte nicht l•nger als notwendig (h‚chstens 24 Stunden)
erfolgen.
59
Diskussion
 Neue Reserve- oder Breitspektrumantibiotika, insbesondere Vancomycin, m€ssen
der Therapie schwerer Infektionen vorbehalten bleiben und sind f€r die Prophylaxe
nicht geeignet.
 Bei gleicher Wirksamkeit sollte das kosteng€nstigste Pr•parat gew•hlt werden
(rationelles und ‚konomisches Verhalten im Sinne des Gesundheitsreformgesetzes).
Best•tigt durch klinische Studien f€hrt eine perioperative Antibiotikaprophylaxe zu
einer signifikanten Reduzierung der Infektionsrate [Worthington et al., 1994, Conover
et al., 1985, Fee et al., 1984, Johnson et al., 1986, Ruggles et al., 1985]. Unsere
Ergebnisse
best•tigen,
dass
postoperative
Infektionen
ohne
postoperative
Antibiotikagabe seltener auftraten.
Entsprechende Untersuchungen zeigen, dass eine durch menschliche oder tierische
Bisse
bedingt
bakterielle
Kontaminationen
der
Bisswunde
durch
eine
Antibiotikaprophylaxe h•tte vermieden werden k‚nnen [Rest et al., 1985]. Andere
Studien besagen jedoch, dass bei diesen Situationen eine Antibiotikaprophylaxe nicht
beeinflussend wirkt. Auch bez€glich dieser Situationen gibt es letztendlich keinen
Konsens €ber das Vorgehen [Rest et al., 1985, Guy et al., 1986, Maimaris et al., 1988].
Unter den genannten Aspekten erscheint eine postoperative Antibiotikaprophylaxe eher
kontraproduktiv mit zuf•llig erh‚hter Nebenwirkungsrate und vermehrter Ansiedlung
resistenter Keime, wie Daschner, Rotter und Nichols beschrieben haben [Panknin HAT,
Landes HR,
Vogel F, 2006]. Classen et al. zeigten in einer prospektiven Studie,
durchgef€hrt an 2847 Patienten, dass die Infektionsrate am geringsten ist bei einer
antibiotischen Abdeckung maximal zwei Stunden (besser eine Stunde) vor
Operationsbeginn. Vorzeitigere oder sp•tere Applikationen des Antibiotikums erh‚ht
hingegen deutlich das Infektionsrisiko [Kernodle et al., 1995].
Als optimal (ausreichender Wirkspiegel im Operationsgebiet) gilt die intraven‚se
Applikation in einem Zeitraum von etwa 60 Minuten vor einem Eingriff – am besten
mit der Einleitung der An•sthesie. Classen, Scott et al. konnten belegen, dass die
Effektivit•t einer Antibiotikaprophylaxe gemessen an der Rate postoperativer
Wundinfektionen signifikant gr‚„er war, wenn diese eine Stunde vor dem Hautschnitt
gegeben wurde. Demgegen€ber war die Antibiotikagabe, gegeben bis zu 24 Stunden vor
oder nach dem Eingriff, deutlich ineffektiver [Panknin HAT, Landes HR, Vogel F,
60
Diskussion
2006].
Stone,
Nach
Cooper
et
al.
waren
nach
einer
postoperativen
Antibiotikaprophylaxe nach einer Stunde bei einer durchgef€hrten Magen-, Gallen- und
Kolonintervention ebenso viele Infektionen zu verzeichnen wie bei Patienten ohne diese
prophylaktische Ma„nahme [Panknin HAT, Landes HR, Vogel F, 2006]. Im Konsens
hiermit sind auch die Ergebnisse der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Universit•t Freiburg zu interpretieren. Entscheidend ist also ein wirksamer
Antibiotikagewebespiegel perioperativ zum Zeitpunkt der Inzision. So wurden 95 der
114 Operationen in dieser Studie mit der Narkoseeinleitung (perioperativ) antibiotisch
abgesichert. Wenn man ber€cksichtigt, dass 3 der 114 Operationen wegen inkompletter
Daten nicht in die aktuelle Analyse eingeflossen sind, so wurde bei 95 Eingriffen eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe durchgef€hrt. Lediglich bei 16 Operationen wurde
nicht nach diesem prophylaktischem Schema die Antibiotikaprophylaxe angewendet.
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PABP) bezieht sich insbesondere auch auf die
nosokomialen
Infektionen.
Etwa
25%
aller
nosokomialen
Infektionen
sind
Wundinfektionen. Durch entsprechende Antibiotikaprophylaxe kann eine gro„e Zahl
der Wundinfektionen verhindert werden. Eine Studie von Kernodle ergab, dass das
Auftreten einer Wundinfektion unter aseptischen Bedingungen ohne PABP bei 5,1%,
mit PABP jedoch nur bei 0,8% der F•lle erfolgte [Kernodle et al., 1995, Hirschmann,
1988].
Wundinfektion
Wundinfektion
ohne PABP
nach PABP
Aseptische OP
5,1%
0,8%
Bedingt aseptische OP
10,1%
1,3%
21,9%
10,2%
Kategorie
Kontaminierte/septische
OP
Tabelle 4.1: Einfluss einer perioperativen Antibiotika Prophylaxe (PABP) auf die H•ufigkeit der Wundinfektionen
[Kernodle et al., 1995].
61
Diskussion
In 95 der 114 untersuchten F•llen wurde der Zeitpunkt der Verabreichung des
Antibiotikums so gew•hlt, dass die maximale Serumkonzentration zum Zeitpunkt der
h‚chsten Kontaminationsgefahr erreicht war. In einer Wunde bilden sich unter Anderem
Blutkoagula, welche die darin eingeschlossenen Bakterien vor der Wirkung der
Antibiotika sch€tzen. Ziel einer PABP ist daher folgerichtig der Einschluss des
Antibiotikums in diese Koagula durch die zeitgerichtete Applikation zu erreichen.
Burke et al. konnten zeigen, dass eine sp•ter als drei Stunden nach einer Hautexzision
begonnene Antibiotikaprophylaxe wirkungslos ist [Burke et al., 1991, Burke, 1961].
Aus unserem Kollektiv erhielt kein Patient eine isoliert nur durchgef€hrte
Antibiotikaprophylaxe. Nach Langtry, Maddin, Carruthers und Rivers hat andererseits
eine PABP, fr€her als 2 Stunden pr•operativ durchgef€hrt, eine signifikant h‚here
Infektionsraten zur Folge [Langtry et al., 1998].
Whitaker empfiehlt f€r chirurgische Eingriffe, die l•nger als drei Stunden dauern oder
bei Reoperationen am gleichen Tag, eine zweite Antibiotikaapplikation. Sie erfolgt
idealerweise ein bis zwei Halbwertszeiten nach der ersten [Whitaker, 1988]. Dieses
Vorgehen erfolgte bei 50 F•llen unserer ausgewerteten Patientendaten. Diese
Operationen dauerten alle l•nger als drei Stunden. Eine intraoperative Repetitionsdosis
ist bei allen Eingriffen indiziert, deren Dauer die Halbwertszeit des verwendeten
Antibiotikums €bersteigt oder die mit hohem Blutverlust einhergehen, um ein
Unterschreiten des therapeutischen Wirkspiegels zu vermeiden. Falls bereits prim•r eine
l•ngere Operationsdauer absehbar ist, kann alternativ auch die Verabreichung eines
Antibiotikums mit einer langen Wirkdauer wie z.B. Ceftriaxon diskutiert werden. Damit
w€rde
auch
in
besonders
infektionsanf•lligen
Wundgebieten
(H•matom,
minderdurchblutetes oder devitalisiertes Gewebe) ein therapeutischer Gewebespiegel
l•ngerfristig aufrechterhalten bleiben im Gegensatz zu Pr•paraten mit kurzzeitiger
Wirkung. Mit diesem Vorgehen w€rde auch die Gefahr einer zu sp•t injizierten oder gar
vergessenen Repetitionsdosis deutlich verringert werden.
Wunden, die wegen zweizeitigem Versorgungsbedarf zun•chst offen bleiben wie die
Heilung per secundam intentionem oder sekund•re Defektdeckung, bed€rfen auch bei
Bestehen
weiterer
lokaler
und
allgemeiner
Risikofaktoren
zun•chst
keiner
antibiotischen Prophylaxe. Zur sekund•ren Defektdeckung ist dann jedoch eine
Antibiotikaprophylaxe gerechtfertigt [Alexander et al., 1982], insbesondere, wenn ein
62
Diskussion
Risiko der Keimbesiedlung vorliegt. Eine Heilung per secundam trat in unserem
Patientengut nicht auf. Nach Hell wird von einer prophylaktischen Antibiotikagabe
gesprochen, wenn zum Zeitpunkt der Operation weder lokal im Operationsgebiet noch
systemisch (z.B. Sepsis) oder an einem anderen Ort des Organismus ein aktiver
bakterieller Infekt vorliegt [Wacha H, G‚rtz G, Hell K, Hoyme U, et al., 1998].
Die Anwendung des Begriffs Antibiotikaprophylaxe setzt also insbesondere auch
voraus, dass die Applikation des Antibiotikums vor einer eventuellen bakteriellen
Kontamination des Operationsgebietes erfolgt war [Adam D, Daschner F., 1993]. In der
Regel reicht eine so genannte „one shot“ oder „single shot“
Applikation des
Antibiotikums aus. Sie wird nur wiederholt, wenn der Eingriff l•nger als drei bis vier
Stunden andauert, was bei den untersuchten Patienten, die eine l•ngere Operationsdauer
hatten, auch durchgef€hrt wurde.
Das Standardschema zur Antibiotikaprophylaxe an der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der Universit•t Freiburg empfiehlt Cephalosporin (SpizefŠ) und
Metronidazol (ClontŠ) als one shot Applikation. Bei langer Operationsdauer wird
Metronidazol alle drei Stunden als Repetitionsdosis gegeben [Frings, 2003].
mehreren Studien
konnte
nachgewiesen werden,
dass die
In
Fortf€hrung der
Antibiotikaprophylaxe nach Ende der Operation keinen Sinn ergibt [Johnson et al.,
1986, Kaiser, 1986, Scher, 1982, Stone et al., 1979]. Gegen eine weitere oder isolierte
postoperative Antibiotikaprophylaxe hatte sich Stone, Cooper et al. ausgesprochen
[Stone et al., 1979]. Dies wurde 1996 auch von Lippert, Daschner, Nichols und
Gastinger best•tigt [Daschner F., 1996, Gastinger et al., 1996, Nichols, 1991]. 2003
best•tigte auch Kresken diese Empfehlung [Kresken et al., 2003]. In unserem
Patientenkollektiv
wurde
bei
keinem
Fall
eine
isolierte
postoperative
Antibiotikaprophylaxe durchgef€hrt.
Die postoperative Antibiotikaprophylaxe an der Universit•t Freiburg (Fachbereich
MKG) wurde bis in die sp•ten 80er Jahre fast als Standard angesehen. In den Jahren
1988 bis 1995 ist in 30% der F•lle eine postoperative Antibiotikaprophylaxe
durchgef€hrt worden. In den Jahren 1996 bis 1999 ist dann ein signifikanter R€ckgang
auf 20% ermittelt worden. Dieser Trend setzte sich nicht fort. Er stieg bis ins Jahr 2005
auf 34%. Durch diese unkontrollierte Antibiotikaapplikation wird, abgesehen von den
unn‚tigen Kosten und der h‚heren Nebenwirkungsrate, nur die Selektion resistenter
63
Diskussion
Keime gef‚rdert (Daschner, 1996; Rotter, 1981; Nichols, 1996) [Daschner F., 1996].
Eine einzige Dosis eines Antibiotikums kann durchaus die mikrobielle Flora ver•ndern,
eine dadurch induzierte Resistenzentwicklung wurde jedoch nicht nachgewiesen. Die
angewendeten Substanzen Penicilline und Cephalosporine (SpizefŠ) sollten, um einen
Selektionsdruck zu vermeiden, in einem ausgewogenen Verh•ltnis eingesetzt werden
(Kujath, 1998). In der vorliegenden Untersuchung wurden in 11 F•llen isoliert
Penicillin und in 12 F•llen Penicillin in Kombination mit SpizefŠ appliziert. Eine
zus•tzliche postoperative Antibiotikagabe ist nur bei Vorliegen einer Infektion
angezeigt. Es handelt sich dann aber nicht mehr um eine Prophylaxe, sondern die
Indikation zur Antibiotikatherapie. Eine antibiotische Weiterbehandlung im Sinne einer
postoperativen Risikopr•vention ohne manifeste Infektion kann nur bei in seltenen
Ausnahmen besonders gef•hrdeten Patienten (Risikopatienten) diskutiert werden. Um
eine optimale Effektivit•t der Prophylaxe zu erzielen, empfiehlt sich ein
abteilungsspezifisches, unkompliziertes und m‚glichst standardisiertes Regime. In der
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universit•t Freiburg werden prim•r die
Antibiotika
Penicillin,
Cephalosporin/Cefotiam,
z.B
SpizefŠ
und
Nitroimidazol/Metronidazol z.B. ClontŠ eingesetzt. Diese Antibiotika werden speziell
in diesem Fachgebiet eingesetzt, weil chirurgische Eingriffe intra- und extraoral
stattfinden und mit diesen Pr•paraten eine Abdeckung des Keimspektrums gew•hrleistet
wird. Bei den 99 Patienten mit 114 in dieser Arbeit untersuchten Operationen, wurden
bei 11 Patienten das Antibiotikum Penicillin verabreicht, in 76 F•llen SpizefŠ/ClontŠ
und in 12 F•llen SpizefŠ/ClontŠ und Penicillin. Kreuzresistenzen von SpizefŠ sind
weitgehend nur mit Cefamandol und Cefuroxim, unvollst•ndig mit Cefazolin und
Cefotaxim zu vermerken. Kreuzreaktionen von ClontŠ sind mit Ornidazol und
Tinidazol zu verzeichnen. Eine spezielle Kreuzreaktion von SpizefŠ mit ClontŠ ist in
der Literatur nicht beschrieben.
Ebenso bedeutsam sind der Beginn sowie die Dauer der Antibiotikaprophylaxe.
Klinische und experimentelle Untersuchungen zeigen, dass eine sinnvolle und effiziente
Antibiotikaprophylaxe nur dann gew•hrleistet ist, wenn w•hrend des gesamten
chirurgischen Eingriffes einschlie„lich des Wundverschlusses eine therapeutische
Antibiotikakonzentration im Serum und Gewebe vorliegt („The Medical Letter“,
DGZMK, 2007). Eine erste Antibiotikaapplikation w•hrend der Operation, also nach
64
Diskussion
der ersten Hautinzision, ist von fraglicher Wirkung. Eine einmalige fr€he Applikation
(>2 Stunden) pr•operativ, aber auch eine einmalige sp•te (>3 Stunden) postoperative
Applikation sind als ineffektiv bzw. sch•dlich anzusehen. In keiner Konstellation im
Patientenkollektiv der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universit•t Freiburg
war dies existent.
Die Studienlage zeigt, dass in den meisten Eingriffen eine “single shot” Dosis
perioperativ eine postoperative Infektion verhindert [Worthington et al., 1994]. Dies gilt
f€r die meisten Patienten, ob es sich nun um die Entfernung der dritten Molaren oder
um kleinere, nicht so aufwendige chirurgische Operationen handelt. Hier sind in
weniger als 1% der F•lle Infektionen aufgetreten. In •lteren Studien ohne antibiotische
Prophylaxe wird eine postoperative Infektionsrate zwischen 10% und 15%, in einzelnen
Untersuchungen sogar bis zu 25% angegeben [Peterson, 1978, Peterson et al., 1976,
Yrastorza, 1976]. Unsere Daten ergeben, dass bei einer Operationsdauer ab 2 Stunden
bei allen 71 Operationen eine Antibiotikaprophylaxe erfolgte. Dabei wurden 21
Infektionen registriert. In 50 F•llen ist keine Infektion aufgetreten. Betrachtet man alle
114 Operationen, wird festgestellt, dass bei einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe
in 86 (75,5%) von 114 F•llen keine postoperative Infektion aufgetreten ist.
In der vorliegenden Arbeit werden Problempatienten wie folgt definiert:
Patienten mit erh‚htem K‚rpergewicht (Risikofaktor Adipositas), hohes Alter (erh‚htes
Risiko €ber 70 Jahre), immunsuppressive Patienten, Patienten nach Strahlentherapie,
Patienten mit zus•tzlichen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Verschlu„ikterus,
chronisches Nierenversagen und HIV-Infektionen haben, Patienten mit Alkoholund/oder Nikotinabusus und schlechte Mundhygiene. Worthington P. und Evans J.R.
zeigten 1994, dass Problempatienten mit Immunsuppression nach Organtransplantation
dringend einer Antibiotikaprophylaxe bed€rfen [Worthington et al., 1994]. Von unseren
insgesamt 91 Patienten mit z.T. Mehrfacheingriffen (114 Operationen) sind nach der
obigen Definition 50 Patienten der Risikogruppe zuzuordnen. 12 dieser 50
Risikopatienten
(24%)
hatten
eine
postoperative
Infektion.
Von
den
41
Nichtrisikopatienten (45%) hatte nur eine Person eine postoperative Infektion (2,4%).
Daraus kann man schlussfolgern, dass Patienten ohne Risikofaktoren nach
perioperativer
Antibiotikaprophylaxe
auch
ohne
zus•tzliche
postoperative
65
Diskussion
Antibiotikaprophylaxe nur ein minimales, weitgehend vernachl•ssigbares Risiko f€r
eine postoperative Infektion haben.
Bei den Tumoroperationen im Mund- und Kieferbereich k‚nnen nach einer Radiatio
durch radiogene Sch•digung der Z•hne Zahnentfernungen n‚tig werden. In diesen
F•llen ist mit dem vermehrten Auftreten einer Wundheilungsst‚rung, insbesondere
einer trockenen Alveole, bedingt durch eine bakterielle Infektion aufgrund einer
schlechten Knochendurchblutung, zu rechnen. In diesem Fall liegt eine Indikation zur
Antibiotikatherapie vor. Einen zus•tzlich positiven Effekt hat eine Sp€lung mit dem
antibakteriell wirkenden Substanz Chlorhexidin. Chlorhexidin wird entsprechend der
genannten guten bakteriziden Eigenschaften auch f€r Sp€lungen im Operationsgebiet
angewendet. [Platt et al., 1984]. Auch lokal angebrachte Antibiotika sollen hier
Wirkung zeigen [Beystedt et al., 1980, Gutwald et al., 2003, Mc Gregor et al., 1980].
Die Ergebnisse der zitierten Studien decken sich gr‚„tenteils mit unseren
Untersuchungsdaten. Aus den 114 analysierten Operationen resultierte nur ein Fall in
dem eine Infektion bei fehlender pr•operativer, perioperativer und postoperativer
Antibiotikaprophylaxe auftrat. In einem weiteren Fall wurde ebenso eine Infektion
diagnostiziert
in
der
pr•operativ,
perioperativ
und
postoperativ
eine
Antibiotikaprophylaxe eingeleitet wurde, sowie in 12 weiteren F•llen bei denen
perioperativ und postoperativ eine Antibiotikaprophylaxe appliziert wurde. In 63,9%
der
F•lle
wurde
eine
Infektion
festgestellt
wenn
postoperativ
eine
Antibiotikaprophylaxe erfolgte. Wenn postoperativ keine Antibiotikaprophylaxe
erfolgte, hatten 2,6% der F•lle (2 Patienten) eine Infektion, wobei diese Zahl prim•r der
Risikogruppe (50 Patienten) zuzuordnen war. In 97,4% der F•lle, die postoperativ keine
Antibiotikaprophylaxe erhalten haben, wurde keine Infektion gefunden. Diese Zahlen
belegen,
dass
unabh•ngig
von
der
postoperativen
Antibiotikaprophylaxe
Risikopatienten ein deutlich h‚heres Infektionsrisiko haben. Diese Zahlen verdeutlichen
auch nochmals, dass eine postoperative Antibiotikaprophylaxe in den meisten F•llen
keinen
Sinn
ergibt.
Best•tigt
wird
jedoch
auch,
dass
eine
perioperative
Antibiotikaprophylaxe erforderlich ist. Die optimale Antibiotikaprophylaxe wird
anhand von Studienergebnissen und Expertenmeinungen zusammengefasst. Ein im
Einzelfall ge•ndertes Vorgehen muss stichhaltig begr€ndet werden.
66
Diskussion
Der unsachgem•„e Umgang mit Antibiotika kann zu vermehrt unerw€nschten
Nebenwirkungen und Resistenzen f€hren. In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
der Universit•t Freiburg wurde streng auf die Beachtung der Stellungsnahme der
DGZMK geachtet. Dies wird durch die dokumentierte prim•re Durchf€hrung einer
isolierten
perioperativen
Antibiotikaprophylaxe
und
die
positiven
Ergebnisse
wiedergegeben. Die Resistenzlage mit weiterer prophylaktischer Zunahme w•hrend der
letzten Jahre zeigt, dass nicht sorgf•ltig genug mit Antibiotika umgegangen wird
[Kresken et al., 2003]. Trotz aller Sorgfalt muss auch bei unseren Patienten eine
Zunahme der Antibiotikagabe in Tabelle 6.2 festgestellt werden. In den Jahren 2000 bis
2005 ist eine Steigerung der postoperativen Antibiotikaprophylaxe bzw. der
Antibiotikatherapie von 20% auf 34% festzustellen. Der Verdacht auf das Vorliegen
einer bakteriellen Infektion f€hrt immer h•ufiger zu einer fr€hzeitigen und unkritischen
Antibiotikaverordnung. Folge davon ist eine weitere Steigerung der Selektionsrate
resistenter Bakterien und damit eine vermehrte Kolonisierung mit resistenten
nosokomialen Keimen [de Man et al. 2000].
Die progrediente Resistenzentwicklung forciert durch unkritische Antibiotikagabe ist
gerade in der Tumorchirurgie von eminenter Bedeutung [Kresken et al., 2000].
So ist bereits ein bedeutsamer Anteil der St•mme von Staphylococcus aureus
penicillinresistent. Des Weiteren werden Resistenzraten von > 12% bei Staphylokokken
gegen€ber Tetracyclinen, Erythromycin sowie Trimethoprim / Sulfamethoxazol
dokumentiert [Schmidt-Matthiesen et al., 1998]. Die Resistenz von Staphylokokken
gegen Isoxazolylpenicilline ( Multiresistente Staphylococcus aureus/MRSA) nimmt
ebenfalls zu [Mustafa et al., 1993, Strachan et al., 1977]. Die Aktivit•t gegen
Staphylokokken verschlechtert sich bei Cephalosporinen der ersten Generation. Eine
Kreuzallergie von Cephalosporinen und Penicillinen liegt wahrscheinlich bei in mehr
als 5% der F•lle vor. Penicillinasefeste Isoxazolylpenicilline sind mit noch hoher
Sicherheit bei Staphylokokken (au„er MRSA) und Streptokokken wirksam. Amoxicillin
und Clavulans•ure sind effektiv einzusetzen bei Enterokokken, Escheria coli,
Klebsiellen, Proteus mirabilis und Porphyromonas vulgaris. Clindamycin kann sowohl
bei methicillinsensiblen Staphylococcus aureus, Streptokokken und verschiedene
Anaerobiern inkl. Bacteroides fragilis Gruppe eingesetzt werden.
67
Diskussion
Im
Zusammenhang
mit
postoperativen
Infektionen
durchgef€hrte
Bakterienbestimmungen und Antibiogrammen, sind insbesondere Staphylococcus
aureus, Cornyeforme St•bchen, Gram negative St•bchen, Gram positive Kokken,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus species, Streptococcus equisimiles,
Bacteroides species und Proteus mirabilis nachzuweisen. Das Bakterienspektrum und
die Therapieempfindlichkeit variieren von Patient zu Patient. Kresken hat 2001 in einer
Resistenzstudie folgende Resistenzrate von Staphylococcus aureus gegen differente
Antibiotika dokumentiert [Kresken et al., 2003]:
Ciprofloxacin ca. 22%
Cephalosporine ca. 21%
Clindamycin ca. 18%
Makrolide ca. 26%
Methicillin/Oxycillin ca. 21%
Penicillin G ca.78%
Die Applikation des richtigen Antibiotikums ist von entscheidender Bedeutung.
Laut Kresken sind Resistenzen ein nat€rliches Ph•nomen, wobei bestimmte Erreger
bereits prim•r gegen bestimmte Antibiotikaklassen unempfindlich sind. Alle Bakterien
haben die F•higkeit Resistenzen zu entwickeln. Eine h•ufige, insbesondere auch eine
inad•quate Antibiotikagabe beg€nstigt die Resistenzbildung (Multiplikatoreffekt).
Damit wird auch die Selektion resistenter St•mme mit der Folge einer erh‚hten
Infektiosit•t verst•rkt. Das Risiko einer Resistenzbildung durch Antibiotika kann
reduziert
werden
durch
ad•quate
Dosierungen
und
erregerspezifische
Antibiotikakombination unter Beachtung der Leitlinien [F•tkenheuer et al., 2003].
Leitliniengerecht wurden auch unsere Patienten behandelt, die Details sind im
Ergebnisteil dokumentiert.
68
Diskussion
Es gelten in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universit•t Freiburg
folgende Grunds•tze f€r die Antibiotikaprophylaxe bei Tumorpatienten:
Indikation:
Risikom‚glichkeit einer intraoperativen bakteriellen Kontamination,
Implantation von Fremdmaterialien, Knochenbeteiligung bei der
Operation, Osteosynthese, Implantate
Dosierung:
Eindosisprophylaxe ("single shot")
Therapie:
Erste perioperative Antibiotikaprophylaxe ca. 1 Stunde vor Hautschnitt,
sp•testens mit Narkoseeinleitung. Bei OP-Zeiten €ber 3 Stunden oder
Blutverlusten €ber 2 Litern, 2. Dosisapplikation 3 Stunden nach
Hautschnitt.
Substanzwahl: Standardantibiotikaprophylaxe
mit
Cephalosporin
(SpizefŠ)
bei
extraoralen Eingriffen, Penicillin bei intraoralen Eingriffen und
Metronidazol/Nitroimidazol
(ClontŠ)
bei
Anaerobierinfektionen,
sofern keine Kontraindikation von Seiten des Patienten oder des zu
erwartenden Keimspektrums vorliegt.
Anhand der aufgef€hrten Daten wird offensichtlich, dass eine postoperative
Antibiotikabehandlung nicht zur Verminderung der bakteriellen Infektionen beitr•gt
und entsprechend nicht zu empfehlen ist. Eine postoperative Infektion ist nicht auf eine
falsche perioperative Antibiotikaprophylaxe zur€ckzuf€hren.
Unsere retrospektive Studie erlaubt eine sehr umfangreiche Datenansammlung, eine
zielgenaue Analyse des Infektionsspektrums war damit jedoch nicht m‚glich. So kann
nur gesagt werden, ob eine Infektion stattfand oder nicht. Des Weiteren beinhaltet die
Dokumentation in den Krankenakten keine Angaben bez€glich eventueller bereits auch
pr•operativer vorliegender bakterieller Infektionen und Therapien. Generell sollten
retrospektive Analysen kritisch beurteilt werden, dennoch sind unsere Daten als
repr•sentativ
f€r
die
Beurteilung
Antibiotikaprophylaxe anzusehen.
einer
zus•tzlichen
postoperativer
69
Zusammenfassung
5 Zusammenfassung
Zahlreiche
Studien
haben
die
Wirkungslosigkeit
einer
postoperativen
Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung von postoperativer Infektionen gezeigt. Schon
1976 wurde klar, dass eine zus•tzliche Gabe von Antibiotika nach einer Operation keine
Vorteile bieten w€rde. Trotzdem werden in vielen L•ndern auch heute noch Antibiotika
postoperativ verabreicht. Diese Studie soll dazu beitragen, in Zukunft eine unn‚tige
postoperative Antibiotikatherapie zu vermeiden.
Es wurden die Daten von 114 Operationen, durchgef€hrt bei 91 Patienten mit Tumoren
im Kopf-Halsbereich in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universit•t
Freiburg in einer retrospektiven Analyse ausgewertet. Ziel dieser Studie war die
Beurteilung des postoperativen Wundheilungsverlauf von Tumorpatienten mit und ohne
Gabe einer postoperativen Antibiotikaprophylaxe. In nahezu allen F•llen zeigte sich,
dass ohne postoperative Antibiotikaprophylaxe ein komplikationsloser postoperativer
Verlauf (97,4%) vorhanden war, d.h., postoperativ keine Infektionen zu verzeichnen
waren. Dieses Ergebnis wurde erzielt bei Durchf€hrung der Antibiotikaprophylaxe
gem•„ den Richtlinien und Empfehlungen der DGZMK. Demnach ist eine ad•quate
Therapie dann gegeben, wenn das Antibiotikum dem erwartetem Keimspektrum
entspricht und die Dosis als „single shot“ intraoperativ appliziert wird. Die
Antibiotikakonzentration sollte bereits zu Beginn des operativen Eingriffes im
therapeutischen Bereich sein und so lange aufrecht erhalten bleiben, bis keine
perioperative Infektionsgefahr mehr besteht. Zus•tzlich k‚nnen Infektionen durch eine
gute
und
routinierte
Operationstechnik,
sowie
konsequente
Einhaltung
der
Hygienevorschriften reduziert werden. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist
unabh•ngig vom Risikoprofil der Patienten indiziert. Eine erg•nzende postoperative
Antibiotikaprophylaxe erbringt keinen zus•tzlichen positiven Effekt.
So hat diese Studie gezeigt, dass die postoperative Antibiotikaprophylaxe in den
meisten F•llen unn‚tig und daher zu vermeiden ist. Die Umsetzung eines rationellen
Antibiotikaeinsatzes ist zwingend erforderlich.
70
Summary
6 Summary
Numerous studies have shown the ineffectiveness of a post surgical antibiotics
prophylaxis to the avoidance of post surgical infections. Already in 1976 it became clear
that an additional gift of antibiotics would offer no advantages after an operation.
Nevertheless, antibiotics are given in many lands also even today post surgically. This
study should serve to avoid in future an unnecessary post surgical antibiotic therapy.
The data were evaluated by 114 operations, carried out with 91 patients with tumours in
the head-cervical area in the oral surgery, pine surgery and facial surgery of the
university of Freiburg in a retrospektiven analysis. The purpose of this study was the
judgement of the post surgical sore healing course of tumour patients with and without
gift of a post surgical antibiotics prophylaxis. In nearly all cases appeared that without
post surgical antibiotics prophylaxis a post surgical course without (97.4%) existed, i.e.,
post surgically no infections were to be registered. This result was achieved by
realisation of the antibiotics prophylaxis
according to the guidelines and
recommendations of the DGZMK. Therefore, an adequate therapy is given when the
antibiotic corresponds to the expected germ spectrum and the tin is applied as "single
shot" intraoperativ. The antibiotic concentration should already be at the beginning of
the surgical intervention in the therapeutic area and remain maintained so long, until no
more perioperative infection danger exists. In addition, infections can be reduced by a
good and experienced operation technology, as well as logical observance of the
hygiene regulations. Perioperative antibiotics prophylaxis is indicated independent of
risk profile of the patients. A complementary post surgical antibiotics prophylaxis
produces no additional positive effect.
Thus this study has shown that the post surgical antibiotics prophylaxis are to be
avoided in most cases needlessly and, hence. The conversion of a rational antibiotic
application is necessary compelling.
71
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81
Anhang
8 Anhang
 Das Patientenstammblatt :
Pat.Nr.
Operationsindikation
OP-
OP-
Geburts- Geschl. Alter AB-
Datum Dauer
datum
AB-
AB-
Infektion Infektionsart
Gabe Gabe
Gabe
postop / Erl•uterung
pr•op periop postop
 Die Geschlechts- und Alterseinteilung :
PatNr.
Operationsindikation
Operations-
Geburts-
datum
Geschl.
Alter
datum
 Der Patientenschl€ssel :
Fall-Nr.
Pat.Nr.
PIZ
Name, Geb. Datum
 Risikopatienten:
Pat.Nr.
OPDauer
in
h,m
Alter
Anamnese/Vorerkrankungen/
Allergien etc.
AB-
AB-
AB-
Inf.
Infektionsart /
Gabe
Gabe
Gabe
postop
Erl€uterung
pr€op
periop
postop
Risikopat.
82
Anhang
 F€r diese Untersuchung angefertigte Tabelle, mit der die Patientenakten untersucht wurden:
Allgemein:
Pat.Nr. und PIZ:
Name:
Alter:
Geschlecht:
Allergien:
Vorerkrankungen:
Grund des Klinikaufenthalts:
OP (Prim., Rez., Strahlen, etc.):
OP:
OP-Datum:
OP-Dauer:
Intensivstation:
Rekonstruktionszeit:
Mikrochirurgischer Eingriff
83
Anhang
(ja / nein / was/ Knochenbeteiligung):
Zeit / Dauer des mikr. Eingriff:
Tumorgrƒ„e (Histo / Nomenklatur / Resektion / etc.):
Tumorlokalisation:
Betroffenes Gewebe (Muskel / Fett / Knochen / etc.):
Antibiotikagabe (Art / Name / Menge / Intervall):
pr€op.
periop.
postop.
Entz•ndungsparameter (Leu, CRP, Hb, etc.):
pr€op.
periop.
postop.
W€hrend OP:
Plasma / Blutkonserve (Art / Menge / etc.)
Komplikationen (Art / etc.)
84
Anhang
Laborergebnisse:
Leberwerte
Abstriche:
Bestrahlung / Diabetes Mellitus
Infektionen vor OP:
Wann / Dauer / Grund / Art / Lokalisation /
Beobachteter Zeitraum / AB-Gabe
Infektionen nach OP:
Wann / Dauer / Grund / Art / Lokalisation /
Beobachteter Zeitraum / AB-Gabe ja / nein etc.
Entlassungsdatum:
Verlegungsbrief
(Verlegt, station€r, Zeitraum, etc.,
Entlassungsdatum, Neueinweisung, Grund, etc.):
85
Anhang
Tabellenauswertung :
Pat.Nr.
Operationsindikation
OP-Datum
OP-Dauer
Geburts-
Geschl.
Alter
datum
AB-Gabe
AB-Gabe
AB-Gabe
Infektion
Infektionsart /
pr•op
periop
postop
postop
Erl•uterung
1 PEC Zungenrand li.
24.10.2002
7,05
21.05.1967
W
35
Nein
Ja
Ja, 5 Tage
Ja
Thrombophlebitis li.
3 PEC Zungenrand
02.10.2001
4,30
19.05.1951
M
50
Ja, 7 Tage
Ja
Ja, 5Tn - 4
Nein
-
Tage ja
6 PEC KW li. Rez.
26.02.2004
8,25
11.04.1943
W
61
Nein
Ja
Nein
Nein
-
6 Fraktur Osteosyn.
15.04.2005
3,50
11.04.1943
W
62
Nein
Ja
Nein
Nein
-
9 PEC Zungerand li.
03.11.1995
4
15.02.1943
W
52
Nein
Ja
Nein
Nein
-
10 PEC Zungenrand re.
08.05.2000
6,30
04.10.1945
M
55
Nein
Ja
Nein
Nein
-
15 Pleom. Adenom
19.05.2005
0,45
02.04.1928
W
77
Nein
Nein
Nein
Nein
-
24 PEC Gingiva Regio 46/47
13.06.2001
2,10
22.05.1965
W
36
Nein
Ja
Nein
Nein
-
27 Riesenzellgranulom UK re.
28.01.2003
2
24.02.1976
M
27
Nein
Ja
Ja 1x1 Tag
Nein
-
Gaumenspeicheldr€se
pop
19 PEC Zungenrand li.
31.10.2002
1,30
06.08.1955
M
47
Nein
Ja
Nein
Nein
-
19 PEC Zungenrand Rez.
02.12.2002
2,50
06.08.1955
M
47
Nein
Ja
Nein
Nein
-
19 PEC Zungenrand Rez.
20.02.2003
2,20
06.08.1955
M
48
Nein
Ja
Nein
Nein
-
86
Anhang
11 PEC Mundboden re.
17.11.2003
8,10
14.11.1947
M
56
Nein
Ja
Nein, Splg. m Nein
-
AB
11 UK-Rekonstr. M.Fibulatr.
16.06.2005
10,40
14.11.1947
M
58
Nein
Ja
Ja, 5Tn -
Ja
4Tage ja
Serombldg. im
vorbestr.Gebiet
35 Pleom.Adenom Gl.Parotis
08.05.1992
2
26.12.1951
W
41
Nein
Ja
Nein
Nein
-
53 PEC Mundboden ant.
25.05.1999
3
14.01.1943
M
56
Nein
Ja
Nein
Nein
-
57 PEC Sternocleidomastoidea
13.06.1995
2,50
18.06.1955
M
40
Nein
Ja
Nein
Nein
-
33 PEC Mundboden und Zungerand li.
06.10.2004
9,45
05.09.1955
M
49
Nein
Ja
Ja, 4x1 Tag
Nein
-
pop
37 PEC Regio 38
2004/2005
?
18.04.1937
M
67
Ja
Ja
Ja, 7 Tage
Nein
-
44 ME
23.01.2001
1,40
23.11.1952
M
49
Nein
Ja
Ja, 7Tn -
Nein
-
5Tage ja
62 Keratozyste Regio 47/48
23.08.1994
0,50
16.08.1953
W
41
Nein
Nein
Nein
Nein
-
39 PEC Zungenrand
23.06.2003
5,30
04.12.1938
M
65
Nein
Ja
Ja, 3Tn -
Nein
-
5Tage ja
42 PEC Zungenrand re.
03.07.2003
4
26.08.1946
W
57
Nein
Ja
Nein
Nein
-
83 PEC Mundboden li. Rez.
01.04.2004
11,10
18.05.1954
M
50
Ja, 7 Tage
Ja
Nein
Ja
Teilnekrosen /
Abszedierungen
98 Paragangliom der Carotisgabel
15.07.2004
3,20
07.03.1958
W
46
Nein
Ja
Nein
Nein
-
189 Pleom. Adenom der Gl. Parotis
10.04.1997
2
23.05.1974
W
23
Nein
Ja
Nein
Nein
-
87
Anhang
181 Keratozyste UK li. Rez.
26.01.1989
1
27.09.1968
W
21
Nein
Nein
Nein
Nein
-
161 Pleom. Adenom der Gl. Parotis
12.12.2002
2
08.09.1962
W
40
Nein
Ja
Nein
Nein
-
95 PEC Mundboden re.
14.03.2002
4,50
22.01.1945
M
57
Nein
Ja
Ja, 3Tage
Nein
-
106 PEC Zungenrand re.
18.03.2004
5,10
15.02.1948
W
56
Nein
Ja
Nein
Nein
-
135 Pleom. Adenom Regio
03.11.1998
1,30
24.11.1958
M
40
Nein
Nein
Nein
Nein
-
145 PEC Zungenrand li.
2000/2001
0,45
22.07.1966
W
34
Nein
Nein
Nein
Ja, AB-Gabe
?
160 Ameloblastom KW re.
31.03.1989
4,30
25.08.1962
M
27
Nein
Ja
Ja, 3 Tage
Nein
-
praeauricularis re.
pop
160 Ameloblastom KW re. Rez.
26.03.2003
2,30
25.08.1962
M
41
Nein
Ja
Nein
Nein
-
04.08.2003
8,30
-
-
-
Nein
Ja
Ja, 1x1 Tag
Nein
-
15.01.2004
11
03.08.1960
M
44
Nein
Ja
Nein
Nein
-
99 Pleom. Adenom der Gl. Parotis re.
24.03.2001
1
24.06.1960
M
41
Ja
Nein
Nein
Nein
-
97 PEC Mundboden re.
12.11.2001
2,40
06.08.1960
M
41
Nein
Ja
Nein
Nein
-
70 Ameloblastom KW re.
12.08.2002
5
10.06.1943
W
59
Nein
Ja
Nein
Nein
-
75 PEC Mundboden re.
29.12.2004
4,10
21.07.1945
W
59
Nein
Ja
Nein
Nein
-
131 PEC Mundboden li.
06.02.2003
3
20.04.1952
M
51
Nein
Ja
Nein
Nein
-
128 PEC Unterlippe
21.12.2002
3,40
20.04.1956
M
46
Nein
Ja
Nein
Nein
Dehiszenz /
96 PEC Mundboden li.
110 PEC Mundboden/Zunge/UK re.
Pusentleerung, Absze„
88
Anhang
Pusentleerung, Absze„
113 Pleom. Adenom weicher Gaumen
19.12.2003
1,20
07.10.1965
W
38
Nein
Ja
Nein
Nein
-
22.04.1999
2
22.01.1966
M
33
Nein
Ja
Nein
Nein
-
233 Dermatofibrosarkom UL
17.06.1997
1,40
21.09.1969
M
28
Nein
Ja
Ja, 4 Tage
Nein
-
228 Ameloblastom KW li.
14.11.2001
1,30
23.10.1964
M
37
Nein
Ja
Nein
Nein
-
258 Mukoepidermoides Karzinom
03.01.2001
0,30
15.12.1971
M
30
Nein
Ja
Nein
Nein
-
258 Nachresektion PEC
12.01.2001
3,30
15.12.1971
M
30
Nein
Ja
Nein
Nein
-
114 Mukoepidermoides Karzinom
05.06.2001
2,30
10.03.1950
M
51
Nein
Ja
Nein
Nein
-
114 Nachresektion PEC
19.06.2001
0,50
10.03.1950
M
51
Nein
Nein
Nein
Nein
-
107 PEC Zungenrand re.
20.11.2003
3
26.11.1953
M
50
Nein
Ja
Nein
Nein
Wundheilungsst‚rung
283 Zungenlsg./Mundbodensenkung/Ve
12.08.2003
3
11.04.1960
M
43
Nein
Ja
Nein
Nein
-
283 Plast. Korrektur der Zunge
27.10.2004
0,45
11.04.1960
M
44
Nein
Ja
Nein
Nein
-
219 PEC Zungengrund/Gaumenbogen
07.01.2002
5,55
23.08.1964
M
38
Nein
Ja
Ja, 3x
Nein
-
li.
241 Adenoidzyst. Karzinom der Gl.
Submandibularis
palatum durum
Gaumen li.
stibulumplastik
89
Anhang
164 Azinuszellkarzinom der
11.01.2002
0,30
20.03.1975
M
27
Nein
Ja
Nein
Nein
Gaumenschleimhaut/palatum
4 Tagepop Durchfall
massiv
durum
225 PEC Mundboden
15.09.1999
?
05.02.1958
M
41
?
?
Ja
Nein
Dehiszenz Halsbereich
re.
225 PEC
14.11.2001
?
05.02.1958
M
43
Nein
Ja
Nein
Nein
-
207 Vestibulumplastik/Transplantat
04.12.2001
1
30.10.1959
M
42
Ja
Nein
Nein
Nein
-
207 PEC Mundboden
24.07.2002
1,10
30.10.1959
M
43
Nein
Nein
Nein
Nein
-
207 LK Metastasen Hals re. nach PEC
15.08.2002
2,45
30.10.1959
M
43
Nein
Ja
Nein
Nein
-
40 PEC Parotis
07.02.2005
3,20
26.10.1926
M
79
Nein
Ja
Nein
Nein
-
48 PEC Zungenrand re.
24.11.1997
?
28.02.1922
W
75
?
?
?
Nein
Allergische Reaktion
Mundboden/Osteoradionekrose
nach Fremdblut
ungekl•rter Ursache
48 PEC Zungenrand/Fernmetastasen
11.09.2000
1,20
28.02.1922
W
78
Nein
Ja
Ja, 5 Tage
Nein
-
124 PEC Zungenrand re.
11.08.2004
2,50
06.07.1925
W
79
Nein
Ja
Nein
Nein
-
345 PEC Mundboden
28.03.2003
4,45
14.07.1939
M
64
Nein
Ja
Nein
Nein
-
06.10.1988
1,30
08.11.1930
W
58
Nein
Ja
Nein
Nein
-
rez.
43 Chr. Sialadenitis der Gl.
submandibularis re.
90
Anhang
67 PEC
23.06.2005
10,15
25.03.1935
M
70
Nein
Ja
Ja, 2 Tage
Ja
Nekrosen an
Oropharynx/Zungenrand/Mundbod
Vollhautentnahmestelle
en
, Bronchopneumonie
60 PEC Gaumenbogen re. Rez.
17.03.2003
4,45
12.12.1931
M
72
Nein
Ja
Ja, 11 Tage
Ja
Pr•op:Bakteriurie
Postop:Wunddehiszenz
50 PEC Mundboden re.
20.12.2001
10
09.08.1958
M
43
Nein
Ja
Ja, 3x2 Tage
Ja
-
47 Zyst. Adenolymphom d.Gl.Pa
15.03.1996
2,05
23.02.1926
W
70
Nein
Ja
Ja, 3x2 Tage
Nein
-
46 PEC Unterlippe re.
12.04.2000
4,10
05.06.1925
W
75
Nein
Ja
Nein
Nein
-
69 PEC UK retromolar re.
02.10.1996
3,05
10.02.1938
W
58
Nein
Ja
Nein
Nein
-
71 PEC Sialadenitis der Gl.
20.12.1996
2
07.09.1943
W
53
Nein
Ja
Nein
Nein
-
72 Vestibulumplastik Regio 23/25
03.09.1993
1,30
20.08.1929
W
64
Nein
Ja
Nein
Nein
-
29 PEC Wangeninnenseite re.
13.02.2004
0,20
-
-
-
Nein
Nein
Nein
Nein
-
354 Adenokarzinom Gaumen re.
17.11.1997
0,55
15.04.1956
W
41
Nein
Ja
Nein
Nein
-
334 Vestibulumplastik,transpl.Gaumen,
15.01.1998
2,40
29.12.1932
M
66
Nein
Ja
Nein
Nein
-
27.05.1997
1
29.12.1932
M
65
Nein
Ja
Nein
Nein
-
05.02.1997
1,20
29.12.1932
M
65
Nein
Ja
Nein
Nein
-
Submandibularis re.
Osteos.
334 2te Zungenlsg.,WSH
Transplantation
334 Zungenlsg.
91
Anhang
338 Basalzelladenokarzinom palatum
15.04.2004
0,40
31.03.1927
M
77
Nein
Nein
Nein
Nein
-
30.03.2004
0,55
31.03.1927
M
77
Nein
Nein
Nein
Nein
-
74 Fraktur von Rekonstruktionsplatten
20.02.2002
0,30
15.11.1977
M
25
Ja
Ja
Ja, 6 Tage
Nein
Harnstauung
74 UK Rekonstruktion mit
13.03.2002
5,30
15.11.1977
M
25
Nein
Ja
Ja, 7 Tage
Ja
Harnwegsinfektion
74 Ameloblastom Regio submentalis
24.03.2004
0,45
15.11.1977
M
27
Nein
Ja
Nein
Nein
-
49 PEC Zungenrand, Mundboden li.
17.07.2002
6,05
28.07.1944
W
58
Nein
Ja
Ja, 8 Tage
Nein
-
49 PEC Mundboden Rez.
05.02.2003
2,15
28.07.1944
W
59
Nein
Ja
Nein
Nein
-
132 Pleom. Adenom des Gaumens
15.05.2002
1
18.02.1957
W
45
Nein
Ja
Nein
Nein
-
340 Spontanfraktur KW li. nach
28.05.2004
4,30
29.10.1960
M
44
Nein
Ja
Ja, 2x4 Tage
Nein
IMF
26.05.2003
5,20
25.09.1951
M
52
Nein
Ja
Nein
Nein
Antivirale Therapie per
molle Nachresektion
338 Pleom. Adenom
Beckenspongiosa
Radiatio PEC Zungenrand
223 PEC Zungenrand li. (HIV)
Magensonde
343 PEC Mundboden li.,
Alveolarfortsatz
14.10.2002
9
18.05.1932
M
70
Nein
Ja
Ja, 1 Tag
Nein
-
92
Anhang
343 PEC Mundboden li. Rez.
24.03.2003
8,30
18.05.1932
M
70
Ja
Ja
Ja, 6 Tage
Ja
Wunddehiszenz, 2te OP
am 14.04.2003 mit AB
pr•op./Lappenresektion
343 PEC Mundboden li. Rez.
30.06.2003
5
18.05.1932
M
70
Nein
Ja
Ja, 3 Tage
Ja
Fistelbldg.
236 Ameloblastom UK anterior
12.05.2003
4
23.03.1951
M
71
Nein
Ja
Nein
Nein
-
236 Adamant. Basalzellkarzinom UK
07.08.2003
18,20
23.03.1951
M
52
Nein
Ja
Ja, 1 Tag+7
Ja
Dekubitus aufgrund
ant. Rez.
Tage
Diabetes am os sacrum
bis 25.11.03
236 UK Rekonstruktion mit Fibula
22.09.2004
11,25
23.03.1951
M
53
Nein
Ja
Ja, 8 Tage
Ja
Inf. am 10 Tag,
Abszedierung, Fistel
281 Zyste UK re. Rez.
08.12.2003
0,55
03.08.1950
W
53
Nein
Nein
Nein
Nein
-
247 PEC Mundboden li.
02.12.2004
10,15
14.02.1951
W
53
Nein
Ja
Nein
Nein
-
251 PEC Zungenrand re., Mundboden,
21.07.2004
10,10
03.02.1957
M
47
Nein
Ja
Ja, 2 Tage
Ja
Dehiszenz der
OropharynxCA
Lappenplastik, 2te OP
5.8.04, 5 Tage AB
298 Pleom. Adenom der Gl. Parotis
01.12.1999
0,40
20.08.1968
W
31
Nein
Nein
Nein
Nein
-
243 PEC Mundboden re.
09.10.2003
5,10
27.04.1951
M
52
Nein
Ja
Ja, 4 Tage
Nein
Schwellung
212 PEC Zungenrand, Mundboden
02.04.2004
7,45
15.07.1959
M
45
Nein
Ja
Nein / Ja ab
Nein
13.5-17.5 und 28.5-7.6
s.r. Tag
AB Gabe aufgrund
postop f€r 11
path.
Tage
Blutwerte/OP,Fistel
93
Anhang
Tage
301 PEC Mundboden re.
04.11.2003
10,30
16.09.1962
M
41
Nein
Ja
Ja, 9Tn-7
Blutwerte/OP,Fistel
Ja
Fistel, Pusentleerung
Tage ja
84 PEC Mundschleimhaut Regio
24.06.2005
1,45
09.01.1939
W
66
Nein
Ja
Nein
Nein
-
86 PEC Zungenrand li.
05.06.2000
?
25.02.1915
W
85
Nein
Ja
Ja, 13 Tage
Nein
Hepatitis/Ikterus
86 PEC Zungenrand Rez.
19.06.2000
0,10
25.02.1915
W
85
Ja
Ja
Ja, 7 Tage
Nein
-
88 Pleom. Adenom der Gl.Parotis li.
08.04.1999
3,30
30.03.1937
W
62
Nein
Ja
Nein
Nein
-
17.05.1990 /
0,20
30.10.1926
M
64
Nein
Ja
?
Nein
Akte unvollst•ndig
15/16
101 PEC Mundboden/Zungenlsg.
12.04.1991
347 Pleom. Adenom der Innenwange
04.04.2005
0,50
13.01.1967
M
38
Nein
Ja
Nein
Nein
-
134 PEC Zungenrand li.
02.05.2002
3
14.12.1947
M
55
Nein
Ja
Ja, 2 Tage
Ja
Akute Pankreatitis
21 PEC Mundboden
09.06.2005
5
12.04.1962
W
43
Nein
Ja
Nein
Nein
Blutbild pathologisch
359 ME nach Z.n.CA
30.04.1993
0,40
17.02.1944
M
49
Nein
Nein
Ja, 4 Tage
Nein
Blutbild pathologisch
352 PEC Mundboden li., Zungenrand li.
14.08.2000
2
13.05.1944
M
56
Nein
Ja
Nein
Nein
-
341 PEC Zungenrand li.
21.05.2004
1,20
16.03.1937
W
67
Nein
Ja
Nein
Nein
-
336 PEC Zunge dorsal
20.07.1994
5,45
08.04.1922
M
72
Nein
Ja
Ja, 3 Tage
Nein
Blutbild pathologisch
94
Anhang
Risikopatienten:
Pat.Nr.
OP-
Alter
Anamnese/Vorerkrankungen/
Dauer
Allergien etc.
in
AB-
AB-
AB-
Inf.
Infektionsart /
Gabe
Gabe
Gabe
postop
Erl€uterung
pr€op
periop
Nein
Ja
Risikopat.
postop
h,m
1
7,05
35
Strahlentherapie
Ja,
5 Ja
Thrombophlebitis li.
ja
-
ja
Tage
3
4,30
50
Red. Allg.zstd., 40Zig/d,C2,RR+
Ja,
7 Ja
Tage
Ja, 5Tn Nein
-
4
Tage ja
6
8,25
61
KHK,Opex:PEC Rez.
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
9
4
52
20Zig/d,trock.Alc
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
10
6,30
55
C2+Zig Abusus
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
15
0,45
77
Hep.A+B,Marcumar
Nein
Nein
Nein
Nein
-
ja
24
2,10
36
40Zig/d, Nikotin Abusus
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
27
2
27
15Zig/d
Nein
Ja
Ja 1x1 Nein
-
nein
Tag
95
Anhang
19
2,50
47
10Zig/d,0.25l Wein,1Bier
Nein
Ja
Nein
11
10,40
58
Strahlentherapie,30Zig/d,1lWein
Nein
Ja
Nein
-
nein
Ja, 5Tn Ja
Serombldg. im
ja
-
vorbestr.Gebiet
4Tage
ja
35
2
41
-
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
53
3
56
Hyperthyreose,Iodallergie,RR+,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
4Fl.Bier
57
2,50
40
-
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
33
9,45
49
Drogenabh€ngig,30Zig/d,4Fl.Bier
Nein
Ja
Ja, 4x1 Nein
-
ja
7 Nein
-
ja
Ja, 7Tn Nein
-
ja
-
nein
Tag
pop
37
?
67
Hep.C,Leberzirrhose,
Ja
Ja
Tage
Hyperurik€mie,Marcumar
44
1,40
49
Diabetes II
Ja,
Nein
Ja
5Tage
ja
62
0,50
41
Multiple Allergien
Nein
Nein
Nein
Nein
96
Anhang
39
5,30
65
Multiple
Nein
Ja
Ja, 3Tn Nein
Allergien,RR+,Diabetes,Angina
-
Pectoris,Arthrose,Herzinfarkt
5Tage
-
ja
ja
42
4
57
Allergie gg.Medikamente,RR+,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
7 Ja
Nein
Ja
Teilnekrosen /
ja
Hypothyreose
83
11,10
50
Magengeschw•re,Epilepsie,
Ja,
Tage
Nikotin Abusus
Abszedierungen
98
3,20
46
Allergie Zitrusfr•chte+ASS
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
189
2
23
Allerg.Asthma,Penicillin+Nickel+Staub, Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
20Zig/d
181
1
21
-
Nein
Nein
Nein
Nein
-
nein
161
2
40
-
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
95
4,50
57
Allergie Penicillin,20Zig/d,4Bier
Nein
Ja
Ja,
Nein
-
nein
3Tage
106
5,10
56
Lebersch€den,Cholezystolithiasis
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
135
1,30
40
-
Nein
Nein
Nein
Nein
-
nein
145
0,45
34
Allergie
Penicillin,Morbus Nein
Nein
Nein
Ja, AB- Akte unvollst€ndig
ja
97
Anhang
Scheuermann,vergr.Leber,
Gabe
trock.Alc,20Zig/d
160
4,30
27
Allergie gg Pflaster,C2 wenig
Nein
Ja
Ja,
3 Nein
-
nein
Ja, 1x1 Nein
-
ja
Tage
pop
96
8,30
-
60Zig/d,2Bier,Marcumar
Nein
Ja
Tag
110
11
44
-
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
99
1
41
Strahlentherapie,Meningitis,H€mangio
Ja
Nein
Nein
Nein
-
ja
m,mult.Allergien,Asthma,
12Zig/d,0.25lC2
97
2,40
41
Zig50/d,4lAlc,C2 Abusus
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
70
5
59
Schulter-Arm-Syndrom,Krampfadern,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
mult.Allergien,wenig Alc
75
4,10
59
Nierentranspl.,35Zig/d,RR-,
Allergie Voltaren+Ibuprofen
131
3
51
Gastritis,Ulcus,RR-,
60Zig/d,3Fl.Bier,chr.Alc.konsum
98
Anhang
128
3,40
46
40Zig/d, Nikotin Abusus
Nein
Ja
Nein
Nein
Dehiszenz UL
ja
zentral/Pusentleerung
113
1,20
38
Gastritis,Apendizitis,Asthma,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
-
nein
4 Nein
-
nein
Schilddr•senunterfkt.,
chr.Nikotinabusus
241
2
33
Allergie Pollen
Nein
Ja
Nein
233
1,40
28
20Zig/d
Nein
Ja
Ja,
Tage
228
1,30
37
Meningitis,Hep.A
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
258
3,30
30
Krampfadern
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
114
2,30
51
-
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
107
3
50
-
Nein
Ja
Nein
Nein
Wundheilungsstƒrungen, nein
Entz•ndungsparameter
Blut(Leu+,Hkt-,Hb-,Eri,Ca-)
283
3
43
Mult.OPs(Mundboden,Impl.,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
Nein
Ja
Ja, 3x
Nein
-
nein
Meniscus)
219
5,55
38
Aneurysma Aorta asc.,RR+
99
Anhang
164
0,30
27
Collitisulcerosa,
Nein
Ja
Nein
Nein
4 Tagepop mass.
nein
Durchfallersch.(Leu+,Eri-
Allergie Milchzucker,gel.C2
,Hkt-,Lym-,Ca-,Neutro+,
CRP+,PTT+)
225
?
41
MundbodenCa+Rez,Zysten,Allergie
?
?
Ja
Nein
Penicillin,Untergewicht(37kg)
207
1,10
43
Tu-Vorerkrankung,
Dehiszenz Halsbereich
ja
re.
Nein
Nein
Nein
Nein
-
nein
ex.Nikotinabusus
40
3,20
79
Fazialisparese total
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
48
?
75
Tonsillektomie,gr•+gra.Star,
?
?
?
Nein
Allergische Reaktion
ja
nach Fremdblut
Tremor,Varizen,RR-,Allergie Chlor
ungekl€rter Ursache
124
2,50
79
VorOPs:Mandel,Blinddarm
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
345
4,45
64
Herzschrittmacher,wenig C2,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
-
nein
Nekrosen an
ja
30Zig/d,RR+
43
1,30
58
Asthma,Pneumonie
Nein
Ja
Nein
67
10,15
70
Hep.A,Diabetes,Leberzirrhose,
Nein
Ja
Ja,
RR+
Tage
2 Ja
Vollhautentnahmestelle(
Bauch),
100
Anhang
Bauch),
Bronchopneumonie
60
4,45
72
Ex.Nikotin Abusus,
Nein
Ja
Ja, 11 Ja
Tage
Diabetes,RR+,mult.Ops:Schilddr•se,Le
Pr€op:Bakteriurie
ja
Postop:Wunddehiszenz
iste,Prostata,
k•nstl.H•ftgelenk)
50
10
43
20Zig/d,chr.Nikotin Abusus,
Nein
Ja
Ja, 3x2 Ja
-
ja
-
ja
Tage
1Fl.Schnaps,Zst.nach
Poliomyelitis,VorOPs:Apendizitis
47
2,05
70
RR+,Hyperlipid€mie,Adipositas,Harnw
Nein
Ja
egsinf.,VorOPs:Mandel,
Ja, 3x2 Nein
Tage
Blinddarm,Eierstƒcke
46
4,10
75
Zst.nach
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Hep.,RR+,Adipositas,red.Allg.zst.0.25l
Wein,VorOPs:H•fte
69
3,05
58
Allergie
gg.Plastik+Nickel,VorOPs:Blinddarm,M
andel,Unterleib,Arm
71
2
53
20Zig/d,0.25lWein,
101
Anhang
VorErkr:Tuberkulose,Tumor Rez.,
Schwangerschaftsabbruch,Psychiatrie
72
1,30
64
10Zig/d,1Fl.Bier,R•ckgeblieben
von Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
Nein
Nein
Nein
-
ja
Ja
Nein
Nein
-
nein
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
Nein
Nein
Nein
-
ja
Kindheit,VorOPs:Prostata,KieferCa
29
0,20
-
LWS-Syndrom,Arthrose,SD
Nein
Unterfkt.,RR+,Peritonitis,
Adipositas,Allergie Amoxicillin,
VorOPs:Tonsillen
354
0,55
41
Allergie
Haseln•sse,
Zig+Bier Nein
gel.,Migr€ne,VorOPs:Schwangerschaft
sabbruch
334
2,40
66
Strahlentherapie,Zst.nach
MundbodenCa+UK Atrophie,
Allergie Zement,VorOPs:MSH
Transplantat,Zunge
338
0,40
77
Herzinfarkt,Koronarsklerose,
Diabetes II
Schwerhƒrigkeit,VorOPs:Leiste,
102
Anhang
gra.Star
74
5,30
25
10Zig/d,Allergie Pflaster
Nein
Ja
Ja,
7 Ja
Harnwegsinfektion
nein
8 Nein
-
nein
Nein
-
nein
IMF
nein
Antivirale Therapie per
ja
Tage
49
6,05
58
12Zig/d,mult.VorOPs:Galle,
Nein
Ja
Ja,
Tage
Uterus,Brust,Zunge,Struma,
Speicheldr•se
132
1
45
3Zig/d,0.25lWein,Krampfadern
Nein
Ja
Nein
340
4,30
44
Unterfkt.Thyroidea,
Nein
Ja
Ja, 2x4 Nein
mult.VorOPs:ZungenrandCa,
Tage
PharynxCa
223
5,20
52
HIV,Haarleukoplakie
Nein
Ja
Nein
Nein
Magensonde
343
8,30
70
Meniere-Syndrom,LWS-
Ja
Ja
Syndrom,Koxarthrose, RR+,
Ja,
6 Ja
Tage
Wunddehiszenz,
ja
Fistelbildg.
Nagelmykosen,H€morrhoiden,
236
18,20
52
20Zig/d,Diabetes,alc.Pankreatitis,trock. Nein
Alc,gra.Star,
VorOPs:BasalzellCa
Ja
Ja,
1 Ja
Dekubitus aufgrund
Tag+7
Diabetes am os sacrum,
Tage
Abszedierung, Fistel
ja
103
Anhang
281
0,55
53
10Zig/d,Krampfadern,Varizen,
Nein
Nein
Nein
Nein
-
nein
Nein
-
nein
Dehiszenz der
ja
Weit+Kurzsichtig
247
10,15
53
20Zig/d,0.5lWein
Nein
Ja
Nein
251
10,10
47
20Zig/d,0.25lwein,alc.Fettleber,
Nein
Ja
Ja,
2 Ja
Tage
chr.C2+Nikotin Abusus,
Lappenplastik, 2te OP
5.8.04, 5 Tage AB
RR+,Vorerkr:Lunge,Gastrtis
298
0,40
31
Allergie K€lte
Nein
243
5,10
52
10Zig/d,3Bier/Wo,Nikotinabusus,Psoria Nein
Nein
Nein
Ja
Ja,
sis,Kurzsichtig,Zoster
212
7,45
45
C2+Nikotin Abusus,Krampfadern,
Nein
4 Nein
-
nein
Schwellung
ja
path. Blutwerte/OP,
ja
Tage
Nein
Ja
Ja
ab Nein
postop
mult.VorOPs:Hand,Ellenbogen,
Fistelbldg.
f•r
Blinddarm,Brust,Venen
11
Tage
301
10,30
41
Hep.C,40Zig/d,ex.C2 Abusus
Nein
Ja
Ja,
Ja
Fistel mit Pusentleerung
ja
Nein
-
nein
9Tn-7
Tage ja
84
1,45
66
Krampfadern,VorOPs: Mama,Kehlkopf
Nein
Ja
Nein
104
Anhang
86
?
85
Hep.,Diabetes II,
Nein
Ja
Ja, 13 Nein
Hepatitis/Ikterus
ja
Tage
Herzinsuffizienz,gra.Star,
VorOPs:Thrombose,Galle,
Schilddr•sen•berfkt.
88
3,30
62
VorOPs: Blinddarm,Mandel
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
101
0,20
64
20Zig/d,C2 regelm.
Nein
Ja
?
Nein
Akte unvollst€ndig
nein
347
0,50
38
20Zig/d,Nikotin Abusus,2Bier,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
ja
Nein
Ja
Ja,
Akute Pankreatitis
ja
Nein
Blutbild pathologisch
ja
4 Nein
Blutbild pathologisch
nein
Allergie Staub,Heuschnupfen,
VorOPs: Blinddarm,Polypen,
Unterschenkel
134
3
55
C2+Nikotin Abusus,30Zig/d,Hep.,
2 Ja
Tage
C2-Krankheit,Allergie
Penicillin,Bienen/Wespen
21
5
43
15Zig/d,chr.Gastritis,Skoliose,alc.Polyn Nein
Ja
Nein
Nein
Ja,
europathie,hepatische
Encephalopathie,Angsterkrankg.
359
0,40
49
1Bier/d
Nein
Tage
105
Anhang
352
2
56
20Zig/d,C2 gel.,
Nein
Ja
Nein
Nein
-
nein
Nein
-
nein
Blutbild pathologisch
nein
mult.VorOPs:Leiste,Blinddarm,
Schulter,Nasenscheidewand etc.
341
1,20
67
3Zig/d,RR+,GGT+(Leber)
Nein
Ja
Nein
336
5,45
72
Akte unvollst€ndig/K.A.
Nein
Ja
Ja,
3 Nein
Tage
Die Tabellen mit den Originaldaten der Ergebnisse sowie der Patientenschl€ssel befinden sich beim Autor.
106
Danksagung
9 Danksagung
Mein Dank gilt an erster Stelle Herrn OA PD Dr. med. Dr. med. dent. Ralf Sch‚n f€r
die …berlassung des Themas der vorliegenden Dissertation und die Korrektur des
Manuskriptes.
Mein Dank gilt auch an Herrn Prof. Dr. Wolfgang Maier f€r die unmittelbare
…bernahme des Zweitgutachtens.
Mein Dank gilt zudem auch noch Frau Monika Lang (Archiv der Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde) f€r die Hilfestellungen und dem gro„en Eifer der Zusammenstellung
der passenden Tumorpatienten.
Tiefer Dank gilt auch meinen Eltern Susanne und Johann Davidescu f€r die langj•hrige
Unterst€tzung im Studium und ihrem unerm€dlichen Eifer mir immer mit Rat, Tat und
auch Finanziell zur Seite zu stehen.
Ein besonderer Dank gilt meiner Freundin Christiane Hauf f€r ihre Unterst€tzung bei
der Zusammenstellung der Arbeit, …berarbeitung der Grafiken, dem Layout der Arbeit
und ihrem Verm‚gen mich immer wieder zu motivieren.
Abschlie„end m‚chte ich mich ganz herzlich bei OA Dr. Gerhard Hauf (Kardiologe,
Internist und Pharmakologe, Herz-Zentrum Bad Krozingen) f€r das Korrekturlesen der
Arbeit bedanken.
107
Curriculum Vitae
10 Curriculum Vitae
Name
Robert Johann Seiler
Geburtsdatum
16. April 1973
Geburtsort
Petrosani, Rum•nien (RO)
Eltern
Vater: Dipl. Ing. Johann Davidescu
Mutter: Dipl. Ing. (FH) Susanne Davidescu, geb. Seiler
Schulischer und beruflicher Werdegang
1979 - 1984
Grundschule und Gymnasium in Deva (RO)
1984 - 1994
Gymnasium in Freiburg i. Br.
Abschluss: Abitur
1995 - 1996
Zivildienst im OP der Zahnklinik der Albert-LudwigsUniversit•t Freiburg i. Br.
1996 - 2000
Studium der Zahnmedizin an der Albert-LudwigsUniversit•t Freiburg i. Br.
2000 - 2005
Studium der Zahnmedizin Fachbereich Medizin an der
Justus-Liebig-Universit•t Gie„en
Abschluss: Staatsexamen
06/2005
Approbation als Zahnarzt
09/2005 – 09/2007
Vorbereitungsassistent in den Praxen:
Dr. med. dent. N. Sch•per, 79104 Freiburg
Dr. med. dent. H.-P. Knapp, 79110 Freiburg
108
Curriculum Vitae
Dr. med. dent. J. P. Nitsch, 79098 Freiburg
Schwerpunkte: Allgemeinzahn•rztliche T•tigkeiten,
Oralchirurgie, Implantologie, Laserzahnheilkunde,
Parodontologie, Prothetik, Goldh•mmerf€llungen,
Prophylaxe, Knochenregeneration, Kinderzahnheilkunde,
Kieferorthop•die, Narkosebehandlungen
seit 10/2007
…bernahme der Praxis Dr. J. P. Nitsch,
selbstst•ndige T•tigkeit in eigener Zahnarztpraxis,
79098 Freiburg