Schmerzmanagement
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07.06.2009 Pflege-Fortbildung Schmerzmanagement Ute Fischer-Kramps Dr. Michael Schenk Gemeinschafts-Krankenhaus Havelhöhe Klinik für Anästhesiologie, Schmerztherapie und Palliativmedizin Leitung: Prof. Dr. Müller-Busch Einführung Problemdarstellung: Warum einen Expertenstandard und was beinhaltet er? Ziel: Verbesserung der Schmerztherapie bei akuten und tumorbedingten chronischen Schmerzen. Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerz management, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt. 1 07.06.2009 Folgen unzureichender Schmerzbehandlung ● ● ● ● ● ● Unnötig verlängertes Leid für die betroffenen Patienten ( Wandel in der Rechtsprechung: vermeidbare Schmerzen gelten als Körperverletzung, Stichwort: Unterlassene Hilfeleistung) Auswirkung auf Postoperativen Verlauf und Komplikationen Auswirkung auf Krankenhausverweildauer und Kosten Förderung von Chronifizierungsprozessen Wunsch nach aktiver Sterbehilfe aufgrund unzureichender Schmerztherapie bei Tumorpatienten Zunahme der Schmerzhäufigkeit Tumorschmerz In Deutschland ~225.000 Patienten mit Tumorschmerz A nte il de r P a tie nte n m it Sc hm e rz (% ) Zunahme der Schmerzhäufigkeit bei Karzinomen im zeitlichen Verlauf 90% 80% 70% 60% 50% Bronchialkarzinom Mammakarzinom Plasmozytom Prostatakarzinom 40% 30% 20% 10% 0% Rektumkarzinom Uteruskarzinom Magenkarzinom 1. Jahr 2. Jahr Finalstadium (1) Aulbert-E. Lehrbuch der Palliativmedizin 1997 (2) Zenz M, Donner B. Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie. Wiss Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002 (3) Fitzgibbon DR. Cancer Pain: Management. In: Bonica´´s Management of pain, 3rd ed. 2002, 400-60 (4) Caraceni A, et al. An international survey of cancer pain charakteristics and syndromes. Pain 1999;82: 263-74 (5) Heidemann E. Malignome und Prävalenz von Schmerz. In: H Beck et al. Schmerztherapie Thieme: Stuttgart 2002: 515- 7 2 07.06.2009 Ökonomisches Problem: Durch Rückenschmerzen verursachte Kosten Deutschland: ca. 18 Milliarden € pro Jahr Pharmako therapie 2% Physio therapie 5% Stationäre Kosten 6% Ambulante Kosten 9% Rehabilitation 6% (~12 Mrd. Euro) Nach längerer AU (von drei Monaten) kehren nur 35% der Rückenpatienten an ihren Arbeitsplatz zurück. Indirekte Kosten 72% Bolten W. Med Klinik 1998; 93:388–393 Emnid-Umfrage für BKK-Bundesverband, 1998; * Hildebrandt, Mense, Editorial „Rückenschmerz” in „Der Schmerz“ 2001 Zentrale Rolle der Pflegenden ● Intensiver Patientenkontakt ● Patientenbeobachtung ● Wahrnehmung von Schmerzäußerungen, ggf. gezieltes Nachfragen ● Umsetzung des Behandlungsplans ● Weiterleitung wichtiger Informationen an den Arzt 3 07.06.2009 Was ist Schmerz? “Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.“ IASP-Definition von Schmerz 4 07.06.2009 Was ist Schmerz? ● Wozu brauchen wir Schmerzen? (Beispiel: Heiße Herdplatte) ● Überlebenswichtige Warnfunktion ● Schmerzbahn und Verschaltungen: Lebensrettende Reflexe ● Problematik bei Fehlen von Schmerzwahrnehmung Schmerzleitendes System – Anatomie Schmerzphysiologie Primäre nozizeptive Neurone Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder in den Trigeminuskernen. Sekundäre nozizeptive Neurone ("Projektionsneurone") Umschaltung im Hinterhorn des Rückenmarks Weiterer Verlauf der Nervenfasern Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) Nach rostral zu Hirnstamm und Thalamus dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis limbischem System somatosensorischem Cortex 5 07.06.2009 Definitionen Schmerz Analgesie Noxische Reize lösen keine Schmerzwahrnehmung aus ("algos" = der Schmerz;griech.) Nozizeptives System Strukturen, die an der Verarbeitung von Schmerz beteiligt sind, ("nocere" = schaden;lat.) Nozizeptiver Schmerz Schmerz durch Gewebsläsion Neuropathischer Schmerz Schmerz durch Läsion des Schmerzleitungssystemes selbst Wozu ist Schmerzunterdrückung gut? ● Physiologische Grundlagen der körpereigenen Schmerzhemmung ● Absteigende schmerzhemmende Bahnen ● Endorphine ● Bewußtseins(-Spaltung/ Verdrängung, Ab)lenkung 6 07.06.2009 Übertragener Schmerz - Mechanismus Schmerz Links: Nozizeptive Affrenzen aus den Eingeweiden enden zum Teil an denselben Neuronen des Hinterhorns wie nozizeptive Afferenzen aus der Haut. Rechts: Dieselbe nozizeptive Afferenz kann gelegentlich sowohl oberflächliches wie tiefes Gewebe versorgen. Was passiert bei wiederholten Schmerzreizen? ● Erschöpfung des Nozizeptors, aber nicht der Schmerzleitung! ● Ausweitung des schmerzempfindlichen Areals ● Rekrutierung anderer Afferenzen (Hitze, Berührung) ● Neuroplastische Veränderungen: Allodynie, Hyperalgesie 7 07.06.2009 Chronifizierung I Schmerz Definition: Schmerzen nach Verlust der Schutzfunktion. Assoziiert mit gesteigerter neuronaler Spontanaktivität. „Neuronale Plastizität“, “Erinnerungsfähigkeit“. Dauererregung durch intracelluläre Hypercalcämie Nach Zell- Depolarisation führt prolongierter Ca++- Einstrom ins Zellinnere zur Aktivierung von Second messengern im Zellinneren (auch eigene Wirkung als second messenger), Ca++- Freisetzung dann auch aus den endoplasmatischen Reticulum. Chronifizierung II Schmerz Modulation der Gene Durch Ca++, Aktivierung von IEG = immediate early genes (rasch aktivierbare Anteile des Genoms der Zelle), z.B. c-fos und c-jun, Aktivierung von Transkriptionsmechanismen und Replikation von mehr und anderen Rezeptortypen. Das heißt, durch ständige Schmerzreize kommt es zu einer Änderung der Reaktionsbereitschaft der Projektionsneuronen mit erhöhter Erregbarkeit (ein Mechanismus des "wind up"). Der chronische Schmerz wird zur "Schmerzkrankheit". Durch Verlust der postganglionären neuronalen spinalen Diskrimination von nozizeptivem, sympathischem und sensorischem Input. 16 8 07.06.2009 Schmerzunterscheidung nach Entstehungsort ● Noziteptorschmerz ● Somatischer Schmerz ● Viszeraler Schmerz ● Neuropathischer Schmerz ● Somatoformer Schmerz Klassifikation des Schmerzes 1. Nozizeptorschmerz Hinweis auf eine Schädigung/Verletzung der Haut, der Muskeln, der Knochen oder der Eingeweide bei intakten Nerven 2. Nervenschmerz Hinweis auf eine Schädigung der peripheren Nerven, der Nervenwurzeln oder des Gehirns (ZNS) 3. Somatoformer Schmerz Hinweis auf mangelnde Verarbeitung einer Belastung/eines Konfliktes bei intakter Peripherie und intakten Nerven 9 07.06.2009 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Anhaltende, schwere und quälende Schmerzen, für deren Erklärung adäquat durchgeführte körperliche Untersuchungen keinen ausreichenden Anhalt ergeben Emotionale und psychosoziale Belastungsfaktoren müssen als ursächlich angesehen werden Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhangs setzt die genaue Kenntnis des zeitlichen Verlaufs der Schmerzerkrankung voraus Schmerzunterscheidung nach Dauer ● Akuter Schmerz (endet in der Regel mit der Heilung) ● Chronischer Schmerz (je nach Definition >3 oder >6 Monate) ● Akut rezidivierender chronischer Schmerz ● Chronifizierter Schmerz 10 07.06.2009 Chronischer Schmerz Ständiger oder wiederkehrender Schmerz während mindestens 6 Monaten und / oder ein Schmerz, der auch nach Heilung der Verletzung oder Krankheit fortbesteht Keine nützliche Funktion für den Organismus Schlechte Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen Habituation der physiologischen Aktivität Vegetative Störungen (Schlaf, Appetit, Müdigkeit) Häufigster emotionaler Zustand: Depressivität Stellt eine eigenständige Krankheit dar Tumorschmerz (alle Formen möglich) ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● akut chronisch nozizeptiv neuropathisch Seelisch Psychisch Sozial Tumorbedingt Tumorassoziiert Therapiebedingt Tumorunabhängig 11 07.06.2009 Ätiologie Tumorschmerz Tumorschmerz ist keine Diagnose ! Tumorbedingt 60-90% Knochen- Metastasen/ -Arrosionen Infiltration/Kompression von Nervengewebe Infiltration Hohlorgane tumorunabhängig Weichteilinfilration 6% Therapiebedingt 10-25% medikamenteninduziert strahlenbedingt postchirurgisch tumorassoziiiert 8% therapiebedingt 12% Tumorassoziiert 5-20% Paraneoplastisches Syndrom Fehlhaltungen Tumorunabhängig 3-10% tumorbedingt 74% PortenoyRK. Cancer 1989 Praxis Schmerzanamnese ● „Wo tut es weh?“ (Lokalisation: oberflächlich, tief, überall...) ● „Wie tut es weh?“ (Schmerzqualität: dumpf, drückend, spitz, stechend, brennend, elektrisierend, einschießend) ● „Wann tut es weh?“(Beginn, Zeitlicher Verlauf) ● „Wie stark sind die Schmerzen?“ (Schmerzintensität) ● „Wie können Sie die Schmerzen beeinflussen?“ (Schmerzmodulation, Schmerzbewältigungsstrategieen) 12 07.06.2009 Wichtige Fragen Schmerz- Anamnese Subjektive Wahrnehmung Wie stark tut es weh? → Schmerz intensität (Evaluation durch Schmerzanamnese) - Intensitätsveränderung? Wo tut es weh? - Zeitverlauf des Schmerzes „Objektive“ Befunde → Schmerz lokalisation Wie tut es weh? → Schmerz qualität Schmerzanalyse → Schmerz verlauf Schmerzdiagnose Warum tut es Ihnen weh? → Schmerz konzept Seit wann tut es weh? Schmerztherapie Was beeinflusst den Schmerz? Welche Medikamente nehmen Sie gegen die Schmerzen? Schmerzformen Pathophysiologie Schmerzformen Nozizeptive Schmerzen Neuropathische Schmerzen = Schädigung nicht nicht-- nervaler Gewebsstrukturen, die Nervenstrukturen der Nozizeption sind intakt = Schädigung nervaler Gewebs-Strukturen Einschießende Schmerzattacken Brennende Dauerschmerzen Evozierte Schmerzen (Allodynie) 13 07.06.2009 Schmerzmessung ● ● ● ● ● ● ● Eigenanamnese vor Fremdanamnese Messung der subjektiven Schmerzintensität als Grundlage der Therapie Schmerzmessung mit geeigneten Skalen: bei Erwachsenen: NRS (NAS), VAS, VRS Fragebögen (BPI zur schmerzbeeinträchtigung z.b.bei TM-Patienten) Kinder ab 4-5 Jahre: Smily Bei Kommunikationsproblemen (Kinder < 4Jaren, menschen mit kognitiven Einschränkungen etc):Schmerzeinschätzung durch Bezugspersonen und Pflegende, genaue Verhaltensbeobachtung! Schmerzmessung: Visuelle Analogskala Schmerzstärke ist ein unverzichtbarer Verlaufsparameter für die Therapie Visuelle Analogskala (VAS) 0 1 keine Schmerzen 2 3 4 5 6 10 stärkste vorstellbare Schmerzen 14 07.06.2009 Schmerzmessung: Numerische Analogskala Schmerzmessung dient dazu, die Therapie individuell anzupassen Numerische Analogskala (NAS) 0 1 2 keine Schmerzen 3 4 5 6 7 8 9 10 stärkste vorstellbare Schmerzen ADS – Allgemeine Depressionsskala Psychometrie Anteile Emotional Motorisch Somatisch Motivational Kognitiv 15 07.06.2009 SES – Sensorische Empfindungsskala Psychometrie Komponenten Affektive Schmerzwahrnehmung …grausam, hartnäckig Sensorische Schmerzwahrnehmung …klopfend, schneidend, heiß Standardisierte Testverfahren Schmerzmessung Numerische und visuelle Analogskala Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Schmerz Pain Disability Index (PDI) Short Form 12 und 36 (SF12, 36) Hinweise auf Depression, Angststörungen, Panikstörungen,… Allgemeine Depressionsskala (ADS) Sensorische Empfindungsskala (SES) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Patient Health Questionnaire (PHQ) Diese Tests helfen uns dabei, die Diagnostik und Therapie zu verbessern 16 07.06.2009 Dokumentation und Verlaufskontrolle ● Schmerzintesität aktuell, in Ruhe und bei Belastung (sowie im Durchschnitt, Maximal und Minimal) ● Auswertung: ● NRS<3/10: leichte Schmerzen. ● NRS>3/10: deutliche Einschränkung der Lebensqualität, Handlungsbedarf! ● NRS>7/10: starke Schmerzen, dringender Handlungsbedarf! ● Ziel: NRS<3/10 Medikamentöse Schmerztherapie ● allgemeine Grundsätze: ● Vor allem: Aufklärung des Patienten über Schmerzen, Therapie und mögliche Nebenwirkungen! (Verbesserung der Compliance), denn: Schmerzen verstärken Angst und Unsicherheit, Angst und Unsicherheit verstärken den Schmerz, ... 17 07.06.2009 Das StufenStufen-Schema der WHO Morphin Oxyxodon Hydromorphon Piritramid Fentanyl Buprenorphin WHO Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika Tramadol Tilidin (+ Naloxon) Dihydrocodein WHO Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika Azetylsalizylsäure Ibuprofen Diclofenac Piroxicam Melocicam Paracetamol Metamizol Coxibe WHO Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika Co-Analgetika, Nicht-medikamentöse Therapie Physiotherapie, Trainingstherapie, psychologische Therapie Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Entspannungsgruppe Gegenirritationsverfahren TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation) Meditation Einführung in die Meditation (1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22 18 07.06.2009 Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Physikalische Verfahren Eis, Wärme, etc. Physiotherapie Manuelle Therapie, KG, Triggerpunktbehandlung, Massage, etc. Bei Bedarf fester Teil des Therapieplanes Bewegungsbecken Aktivierung Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Nordic Walking (1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22 Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Psychologische Diagnostik und Therapie Psychologische Behandlung Bei Aufnahme ein Gespräch, es dient zur Diagnostik - „Wie gross sind seelische/ psychische Anteile, die den Schmerz beeinflussen?“ Fortführung als Einzeltherapie möglich Psychosomatische (ärztliche) Mitbehandlung Bei Bedarf begleitend 19 07.06.2009 Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung Antroposophische Therapieformen Heileurythmie Heileurythmie- Gruppe für Schmerzpatienten Einzeltherapie Künstlerische Therapien Maltherapie Musiktherapie Plastizieren Als Einzel- und Gruppentherapien Applikationsformen ● oral ● intravenös ● subcutan ● transdermal ● epidural ● spinal 20 07.06.2009 Dosisfindung ● ● ● ● ● Titration mit kleinen Dosen bis zur individuell erforderlichen Dosis, dann Bevorzugung langwirkender retardierter Präparate zur weiteren Therapie Applikation nach Zeitplan, abhängig von der Wirkdauer der verabreichten Substanzen Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender BedarfsMedikation zu Therapie von Durchbruchschmerzen Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender BedarfsMedikation vorbeugend vor schmerzhaften Manipulationen( Verbandswechsel, Lagerung, Mobilisation, KG etc.) Ziel: Präemptive Analgesie, Entkoppelung von Regelkreis/ Vermeidung des Lernprozesses Schmerz, Hilfe durch starkes Schmerzmedikament, Psychische Abhängigkeit Hauptempfehlungen der WHO (1986) Prinzipien ...orale orale Therapie ...nach der Uhr ...nach Stufenplan ...individuell individuell abgestimmt auf den Patienten 21 07.06.2009 Nebenwirkungen ● Von Anfang an Mitbehandlung der potentiellen Nebenwirkungen Schmerzmedikamente nach WHO-Stufenschema Wirkungen und Nebenwirkungen ● NSAID ● Schwach wirksame Opioide ● Stark wirksame Opioide ● Co-Analgetika ● Lokalanästhetika 22 07.06.2009 Stufenplan der WHO Prinzipien Stufe I Nichtopioidanalgetika • NSAID • Paracetamol • Metamizol Stufe II Stufe III Opioide mittelstark • Tilidin / Naloxon • Tramadol + Stufe I Opioide stark • Morphin • Piritramid • Hydromorphon • Oxycodon • Fentanyl • Buprenorphin + Stufe I Ko-Analgetika / Ko-Therapeutika / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie Menschliche Zuwendung, Psychologische, verhaltenstherapeutische Verfahren Invasive Schmerztherapeutische Verfahren Mediatoren mit algetischer Wirkung Schmerzpathophysiologie Freisetzung bei Gewebsschädigung Einteilung Bradykinin, Prostaglandine, Protonen Arachidonsäure- Metabolite Prostaglandine, Thromboxane und Leukotriene Das Schlüsselenzym Cyclooxygenase der PG- Synthese ist die 23 07.06.2009 Schmerzleitendes System – Anatomie Schmerzphysiologie Primäre nozizeptive Neurone Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder in den Trigeminuskernen. Sekundäre nozizeptive Neurone ("Projektionsneurone") Umschaltung im Hinterhorn des Rückenmarks Weiterer Verlauf der Nervenfasern Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) Nach rostral zu Hirnstamm und Thalamus dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis limbischem System somatosensorischem Cortex Nicht- Opioid- Analgetika Einleitung Einteilung Wirkmechanismus 24 07.06.2009 Einteilung Nicht- Opioid- Analgetika Saure antipyretische Analgetika COX-2-selektiv Parecoxib COX-2-unselektiv ASS Nichtsaure Antipyretische Analgetika Pyrazolonderivate Metamizol Anilinderivate Paracetamol NSAR -Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR - Bedeutung Meist verordnete Substanzgruppe weltweit ! Übliche Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände Prävalenz der Anwendung: Gesamtbevölkerung: 5% (1, 2) Arthrose und RA : 44% (1, 2) NSAR sind effektiv zur Schmerztherapie, aber: → Zahlreiche unerwünschte Wirkungen ! (1) Lanes et al., Arthritis & Rheum 1997;40:1475-81, (2) Simon L et al., Clin Therap 1998;20,1218-35 25 07.06.2009 Oberer GI- Trakt - Blutungskomplikationen NSAR- Komplikationen 200 Patienten werden täglich in Deutschland wegen Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt hospitalisiert. 80 dieser 200 Patienten haben als Ursache der Blutung (oder Perforation) eine NSAR- Einnahme. 20 (10 %) dieser 200 Patienten versterben an einer dieser Komplikationen (1, 2). 19 ohne Symptome mit Symptomen Die meisten Patienten zeigen vor Auftreten einer schwerwiegenden NSAR-assoziierten GI Komplikation* keine Symptome (3) * Blutung, Perforation und Obstruktion des Magenausgangs 81 n = 1921 (1) Bolten WW et al., Akt Rheumatol 1999;24:127-34 (2) Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther 1997;11:283-91 (3) Singh et al., Arch Intern Med 1996;156:1530-6 Nebenwirkungen von NSAR NSAR- Komplikationen • Oberer GI-Trakt Dyspepsie Erosionen Ulzera Perforationen/Stenosen/GI Blutung Ödeme - Na+- und Wasserretention Niereninsuffizienz - akut/chronisch Hypertonus Herzinsuffizienz Nieren Thrombozyten Thrombozytenaggregationshemmung Blutungskomplikationen 26 07.06.2009 Effekte der Cyclooxygenasen - COX-1 und -2 Pharmakologie Arachidonsäure COX-2 COX-1 •konstitutiv COX-2 Hemmer Prostaglandine KONSTITUTIVE COX-1- Wirkungen •Niere •Cytokin- induziert Prostaglandine INDUZIERTE COX-2- Wirkungen •Proinflammatorische Aktivität • Regulation des renalen Blutflusses und der GFR (PG E2, I2) • Synthese von PG-Entzündungsmediatoren • Sensibilisierung/Modulation von Nozizeptoren • Gastrointestinaltrakt • Mucosaperfusion, Epithelregeneration • Synthese zytoprotektiver PG in Magen- und Darmschleimhaut KONSTITUTIVE COX-2- Wirkungen • Niere • Thrombozyten • Regelung der Aggregation • In kleinen Arterien, Arteriolen, Venolen • ZNS, Uterus, Plazenta, etc. • Endothel • Synthese von antithrombogenem Prostacyclin in Endothelzellen Adaptiert aus: Vane et al., Inflamm Res 1995;44:1-10 Metamizol (z.B. Novaminsulfon , Novalgin ) I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse Pyrazolonderivat Wirkmechanismus Analgesie spinal und supraspínal Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein Antiphlogistikum Relaxation der glatten Muskulatur Fiebersenkung Indikation Mittelstarke bis starke Schmerzen Nach Abdominaleingriffen mit Beteiligung von Hohlorganen Kolikartige Schmerzen Gallenkolik, Nierenkolik, Darmkolik, Menstruationsschmerzen Durch Kontraktionen der glatten Muskulatur Fieber 27 07.06.2009 Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) II Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 6 g, 6x1 g (alle 4 Stunden) Einzeldosis: 1- 2 g Anwendungsformen Tabletten á 500 mg Tropfen, 20 gtt = 500 mg Ampullen 1 g (2 ml), 2,5 g (5 ml) als Kurzinfusion!! Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) III Nicht- Opioid- Analgetika Unerwünschte Wirkungen Blutdruckabfall, kann sich zum Schock entwickeln abhängig von der Injektionsgeschwindigkeit und vom Volumenstatus Asthma Bronchiale Agranulozytose 5 Fälle pro 1 Million Erwachsene Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering 28 07.06.2009 Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Atopiker (schwere Atopie) Schweres Asthma (allergisch bedingt) Unkorrigierter Volumenmangel Schwangerschaft absolut: 1. und 3. Trimenon relativ: 2. Trimenon Niereninsuffizienz Selten: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Akute hepatische Porphyrie Paracetamol (z.B. BenUron) I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse Anilinderivat Wirkmechanismus Analgesie spinal (Hinterhorn des Rückenmars) und supraspínal Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein Antiphlogistikum antipyretisch Indikation Leichte bis mittelstarke Schmerzen nicht visceralen Ursprunges Fieber 29 07.06.2009 Paracetamol (z.B. BenUron) II Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 4 (- 6 g, max. 50 mg/kg), 4- 6x1 g (alle 4- 6 Stunden) Einzeldosis: 1g 20 (-40 - nicht zugelassen!) mg/kg Anwendungsformen Oral Saft mit 5 ml à 200 mg Tabletten á 500 mg Tropfen, 20 gtt = 500 mg Suppositorien á 125, 250, 500, 1000 mg Parenteral Perfalgan als Kurzinfusion á 1g, Tagesdosis 4x1g Paracetamol (z.B. BenUron) III Nicht- Opioid- Analgetika Unerwünschte Wirkungen Leberfunktionsstörungen Leberzellnekrosen bis Leberkoma Therapie Magenspülung Gabe von N- Acetylcystein (SH- Gruppen- Donatoren) Lebertransplantation Nierenfunktionsstörungen Asthma Bronchiale Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering 30 07.06.2009 Paracetamol (z.B. BenUron)IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Leberfunktionsstörungen Alkoholismus, Hepatitis Schwangerschaft Strenge Indikationsstellung Niereninsuffizienz Selten: Gilbert- Syndrom (Meulengracht- Krankheit) Parecoxib (Dynastat) I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse Coxib (NSAR) Selektiver COX-2- Hemmer Wirkmechanismus Hemmung der Prostaglandinsynthese Selektive COX-2-Hemmung antipyretisch Indikation Perioperativer Einsatz bei leichten bis mittelstarken Schmerzen Knochenschmerzen Weichteilschmerzen Fieber 31 07.06.2009 Parecoxib (Dynastat) II Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 80 mg, 2 (-3- nicht zugelassen) x 40 mg Einzeldosis: 40 mg Anwendungsformen Parenteral Ampullen mit Trockensubstanz á 40 mg (Lösung in NaCl 0,9%) Parecoxib ist „Pro- Drug“ der wirksamen Substanz Valdecoxib Kann als Bolus gegeben werden Oral nicht verfügbar Parecoxib (Dynastat) III Nicht- Opioid- Analgetika Pharmakokinetik Anschlagszeit 7- 10 Minuten Wirkdauer 8- 12 Stunden Unerwünschte Wirkungen Nierenfunktionsstörungen Asthma Bronchiale - selten Besonderheiten Keine Hemmung der Thrombozytenaggregation Kein erhöhtes gastrointestinales Risiko Erstes Präparat zur selektiven COX-2- Hemmung, das parenteral verfügbar ist 32 07.06.2009 Parecoxib (Dynastat) IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Volumenmangel - Risiko des akuten Nierenversagens Sulfonamidallergie ASS I Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum Unselektive COX-Hemmung Wirkmechanismus Hemmung der Prostaglandinsynthese antipyretisch Hemmung der Thrombozytenaggregation Irreversibel für 5- 7 Tage (bis zur Nachbildung) Rückenmarknahe Regionalanästhesien kontraindiziert Indikation Leichte bis mittelstarke Schmerzen Knochenschmerzen Weichteilschmerzen Fieber 33 07.06.2009 ASS IV Nicht- Opioid- Analgetika Kontraindikation Asthma bronchiale Ulcusanamnese Erhöhte Blutungsneigung Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz Volumenmangel - Risiko des akuten Niernversagens Kinder Cave: Reye- Syndrom (Meningoencephalopathie) Schwangerschaft Ende des III. Trimenon (ab 36. SSW) Selten: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Diclofenac Nicht- Opioid- Analgetika Substanzklasse NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum Unselektive COX-Hemmung Wirkmechanismus Hemmung der Prostaglandinsynthese antipyretisch Hemmung der Thrombozytenaggregation Reversibel für 12- 24 Stunden Rückenmarknahe Regionalanästhesien unmittelbar danach kontraindiziert Indikation Leichte bis mittelstarke Schmerzen Knochenschmerzen Weichteilschmerzen Fieber 34 07.06.2009 Diclofenac Nicht- Opioid- Analgetika Dosierung Tagesdosis: 150mg Einzeldosis: 50, 75 mg Anwendungsformen Oral Tabletten á 50, 75mg Suppositoren á 100mg Diclofenac Nicht- Opioid- Analgetika Unerwünschte Wirkungen Nierenfunktionsstörungen Asthma Bronchiale - selten Hemmung der Thrombozytenaggregation Magenulcera und gastrointestinale Blutungen - hohe Inzidenz! Besonderheiten Erhöhtes gastrointestinales Risiko 35 07.06.2009 Opioide Pharmakologische Therapie nach WHO Stufenplan Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien Stufe l Stufe ll Stufe lll Stufe lV KISS- Prinzip : Keep It Sweet and Simple Mittelstarke Opioide Nichtopioidanalgetika • Tilidin / Naloxon • NSAR, Coxibe • Tramadol • Metamizol • Paracetamol + Stufe I Starke Opioide •Morphin •Hydromorphon •Fentanyl •Buprenorphin •Piritramid Invasive Verfahren •Rückenmarknahe AnalgesieVerfahren • Neurolysen •+ Stufe I Co-Analgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, NMDA- Antagonisten, etc. Strahlentherapie / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie Menschliche Zuwendung, psychologische Verfahren World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986 36 07.06.2009 Opioidrezeptoren und durch sie vermittelte Wirkungen Analgesie Expression Supraspinal Spinal Wirkung µ δ κ +++ - - ++ ++ + Peripher ++ - ++ Atemdepression +++ ++ - Miosis ++ - + Obstipation ++ ++ + Euphorie +++ - - Dysphorie - - +++ Sedierung ++ - ++ Physische Abhängigkeit +++ - + Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003 Hauptempfehlungen der WHO (1986) Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien ...orale orale Therapie ...nach der Uhr ...nach Stufenplan ...individuell individuell abgestimmt auf den Patienten World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986 37 07.06.2009 Orale Therapie.... Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien Ziel: Weitestgehende Unabhängigkeit des Patienten vom Therapeuten ... ist nicht- invasiv, Patient bleibt unabhängig von Applikationssystemen Sie wird verlassen wegen... Problemen bei der Medikamentenaufnahme Stomatitis, Mukositis, Übelkeit, Erbrechen, etc. Passageproblemen Stenosen, z. B. Pharynx, Ösophagus, Ileus Mangelnder Wirksamkeit (Potenz) Unerträglichen Arzneimittel(neben)wirkungen Transdermale Systeme sind eine Alternative zur oralen Therapie World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986 Nach der Uhr... Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien Ziel: Stabile Wirkspiegel Dauermedikation mit Retardpräparaten oder solchen mit langer HWZ Intervalle entsprechend der Wirkdauer Diese sollte möglichst lang sein (Komfort) Retardierte Präparate bieten eine gewisse Prophylaxe gegenüber einer Suchtentwicklung(2) Bedarfsmedikation zusätzlich „Patient bekommt erst wieder Schmerzen“ Möglichkeit des ungestörten Nachtschlafes (1) World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986; (2) Zech DF. Pain 1995; 63: 65- 76 38 07.06.2009 WHO ll – Tilidin/Naloxon Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Besonderheiten Kombination aus µ- Agonisten und µ- Antagonisten Naloxon wird in der Leber inaktiviert (N-3-Glucuronid) Tilidin („Prodrug“) wird zu Nortilidin als aktive Substanz metabolisiert Dosierung: Nach Wirkung Maximal- Tagesdosis: 600mg Bedarfsmedikation Tilidin/Naloxon Tropfen (20 Tropfen = 50/4 mg) • Nicht BtMVV-pflichtig • Aber: Wegen niedriger Verschreibungsschwelle Fehlgebrauch möglich (vor allem in Tropfenform) Cave: Sehr hohes Suchtpotential !!! WHO ll – Tilidin/Naloxon Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Besonderheiten Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig Nortilidin wird nur zu 3% renal eliminiert Cave: Leberinsuffizienz HWZ Obstipation sehr gering(1) Blockade von µ- Rezeptoren im Darm durch Naloxon (1) Wehrmann T, et al. Tilidine does not affect human sphincter of Oddi motility – a randomized, controlled study. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 987- 92 39 07.06.2009 WHO ll – Tramadol Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Wirkweise µ- Rezeptor- Agonist Wiederaufnahmehemmung von NA und 5- HT Stimulation α2- adrenerger Rezeptoren Möglicherweise suprasupra- additiver Effekt Potenz ~ 1/10 von Morphin Unerwünschte Wirkungen Obstipation selten, keine Miktionsstörungen, Atemdepression sehr unwahrscheinlich Dosierung nach Wirkung Maximal- Tagesdosis: 400- 600mg Bedarfsmedikation Tramadol Tropfen (20 Tropfen = 50 mg) (1) Lewis KS, et al. Tramadol: A new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 643- 52 EAPC- Empfehlungen Tumorschmerz Morphin „1.: The opioid of first choice for moderate to severe cancer pain is morphine; morphine C“(1) „2.: The optimal route of administration of morphine is by mouth. Ideally, two types of formulation are required: normal mouth release (for dose titration) and modified release (for maintenance treatment); C“ am billigsten die meisten Erfahrungen Auch die beste Substanz? (1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84: 587- 96 40 07.06.2009 Morphin-Metabolismus 55-60% Morphin-3-Glucuronid (M-3-G) HO O N-CH3 H H HO Morphin 10% Morphin-6-Glucuronid (M-6-G) • Normorphin (4%) • Morphin-3-Sulfat (5%) • Morphin-3,6-Diglucuronid (<1%) nach Mutschler Arzneimittelwirkungen, 8. Auflage Patient nach Nephrektomie: postoperative Schmerztherapie mit Morphin Plasma concentration [ng/ml] 10000 8000 6000 4000 2000 0 Plasma M3G 1000 800 600 400 200 0 Plasma M6G 100 80 60 40 60 50 40 30 20 10 0 Plasma Morphin Boli Dose [mg] 20 0 PCA 0 20 40 60 80 100 120 140 160 bewusstlos Dialyse Morphin Dosen Zeit [h] Angst, Buhrer, Lötsch, Anesthesiology, 2000 41 07.06.2009 Wiederholte Morphingabe: Niereninsuffizienz Kumulation von M-6-G Konzentration [nmol/l] 4000 Peripheres Kompartiment ZNS Plasma 3000 Plasma 2000 Morphin: ca. 1 h M-6-G: ca. 10 h 1000 ZNS (gesund) 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Zeit [h] Morphin-bedingte Nebenwirkungen (speziell ältere Patienten) Histaminliberierung BD Abfall Halluzinationen, Verwirrtheit (3%) Nausea, Erbrechen, Schwindel (40%) Obstipation (90%-100%) Agitation Somnolenz Krampfanfälle Smith & Smith,Pain 1995; Morley, et al Lancet 1993 42 07.06.2009 Opioide bei Niereninsuffizienz Problem Empfehlung Morphin M-6- G kumuliert Dosis ↓, cave Pethidin Norpethidin kum. vermeiden Kumulation Dosis 50 % ↓ Methadon Buprenorphin normale Dosis Fentanyl Cl bei Urämie ern. Alternative erwägen Oxycodon Cl erniedrigt Dosisreduktion Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine besondere Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum einen keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und zum anderen der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird. Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, 2001 43 07.06.2009 Umstellung von Morphin auf anderes Opioid Buprenorphin 100:1 Oxycodon 1:2 Morphin 100:1 Fentanyl 7,5:1 Hydromorphon Dosisreduktion (ca. 30%) besonders bei Rotation wegen Nebenwirkungen Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Voll- synthetisches Opioid µ- Agonist Abgaberaten 12.5 12.5, 25, 50, 75, 100 µg/h Problematisch bei sehr hoher Dosis mit vielen Pflastern Poyacrylat- Klebstoff Für die Akutschmerz- Therapie und die Einstellungsphase ungeeignet Schlechte Steuerbarkeit Unflexibles System 44 07.06.2009 Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Transdermale Bioverfügbarkeit variabel Interindividuell In > 20% Pflasterwechsel bereits nach 2 Tagen notwendig(1) Intraindividuell, abhängig von Hautdurchblutung Fieber mit erhöhter Resorption präterminale Zustände erniedrigte Resorption Geringere Inzidenz von Obstipation als retardiertes Morphin(2) (1) Donner B, et al. Long- term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J Pain Sympt Manage 1998; 15: 168- 175; (2) (2) Jeal W, et al. Transdermal fentanyl. A review of ist pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; 53: 109- 38 Eingeschränkte Nierenfunktion – Kinetik Inaktivierung von Fentanyl erfolgt durch N-Dealkylierung und Hydroxylierung; weniger als 10% werden unverändert über die Niere ausgeschieden. Fentanyl-Clearance nimmt proportional zur Höhe der Harnstoffkonzentration im Blut ab [Koehntop, Rodman 1997]. Das kann zur Wirkungsverstärkung und -verlängerung bis hin zur OpioidIntoxikation führen. Möglicherweise ist bei Urämie auch die Metabolisierun von Fentanyl beeinträchtigt [Zenz/Jurna, 2.Aufl.S. 337]. Fachinformation Durogesic® SMAT Stand 2005: „4.4 Warnhinweise: … Möglicherweise ist die renale Clearance älterer Patienten vermindert, die Halbwertszeit verlängert, und sie reagieren empfindlicher auf die Substanz als jüngere Patienten … Ältere Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Überdosierung beobachtet und die Dosis ggf. vermindert werden …“. 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften: ... Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten Haben möglicherweise eine reduzierte Clearance und als Folge eine verlängerte terminale Halbwertszeit Von Fentanyl …“ 45 07.06.2009 Buprenorphin-TTS Transdermale Applikation Matrixsystem Polymermatrix mit Wirkstoffeinbettung Polymermatrix mit adhäsiven Eigenschaften Für die Akutschmerz- Therapie ungeeignet Schlechte Steuerbarkeit Unflexibles System Kinetik bei Einmalapplikation von TTS Buprenorphin 700 Pflasterentfernung 600 Buprenorphin70 c [pg/ml] 500 400 Buprenorphin 35 300 200 100 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Zeit [h] Träge Kinetik 46 07.06.2009 Metabolisierung von Buprenorphin Überwiegend hepatisch: Konjugation zu Buprenorphin-3-glucuronid und Desalkylierung über CYP3A4 zu Norbuprenorphin, weitere Glucuronidierung. Elimination 50-70 % via Fäzes (unkonjugiertes Bup. und Norbuprenorphin), 10-30% renal (v. a. konjugiertes Buprenorphin). Norbuprenorphin ist nur gering antinozizeptiv wirksam und passiert die Blut-Hirn Schranke nur in sehr geringem Maß [1]. [1] Menzel, Geisslinger 2003 Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine besondere Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum einen keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und zum anderen der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird. Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, 2001 47 07.06.2009 Indikationen Hydromorphon Semisynthetisches Opioid Indikation Patienten mit Niereninsuffizienz ältere Patienten, Begleiterkrankungen (Multimorbidität viele Begleitmedikamenten (Interaktionen) Opioid Nebenwirkungen (0pioid- Rotation) (1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84: 587- 96; (2) Sittig HB. Pain reduced and quality of life improved by sustained-release hydromorphone. Results of an observational study. MMW 2004; 146: 95- 8 (3) Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD003447. Pharmakokinetik Hydromorphon BV ~ 51%(1) – 62%(2) unabhängig von der Nahrungsaufnahme(3) Plasmaeiweissbindung nur 8%(4) ggf. wenig Arzneimittelinteraktionen Keine Dosisanpassung bei Hypoproteinämien (Tumorkachexie) Metabolisierung Inaktivierung hepatisch Hydromorphon-3-Glucuronid (H3G) Kein klinisch relevanter aktiver Metabolit! möglicherweise neuro- exzitatorisch Elimination renal (1) Ritschel WA. J Clin Pharmacol 1987; 27: 647- 53; (2) Vallner JJ. J Clin Pharmacol 1981; 21: 151; (3) HYDRO.PKIN0007 1989; Data on file; (4) Parab BV. Pharm Ind 1987; 49: 951 48 07.06.2009 Anwendung Hydromorphon Applikationsformen Oral, enteral (Granula), parenteral (Dilaudid®) Einnahmehäufigkeit 2- x täglich po Wirkdauer ~ 12 Stunden(1) (1) HYDRO.CLIN001/0006 1991; Data on file Hydromorphon Umrechnungen Äquivalenzdosis zu Morphin Hydromorphon : Morphin (7,5) 8:1 Beispielsrechnung Hydromorphon oral 24mg TD Morphin oral 192mg TD Morphin iv 64mg TD Morphin iv 2,7mg /Std. 49 07.06.2009 Frage: Wie kann oder sollte man Opioide untereinander kombinieren? Kombinierbar, aber nicht schlau WHO Stufe ll mit Stufe lll Kombinierbar µ-Agonisten mit µ-Agonisten Fraglich kombinierbar µ-Agonisten mit µ-Partialagonisten Mögliche nicht- additive Wirkung? In der klinischen Anwendung und einer eigenen Studie (noch nicht publiziert) so nicht nachgewiesen Opioide zur Dauer- und Bedarfstherapie Dauer- Therapie Bedarfs- Therapie Buprenorphin-TTS Buprenorphin-s.l. Transtec® Fentanyl-TTS Z.B. Durogesic® Hydromorphon SR Palladon Retardkapseln® Morphin SR Temgesic® Fentanyl-OTFC Actiq® Hydromorphon IR Palladon Kapseln® Morphin IR Z.B. Sevredol, Oramorph, etc.® Z.B. MST, M-Long, etc.® Oxycodon SR/IR Oxycodon SR/IR Oxygesic® Oxygesic® SR=Sustained Release, IR=Immediate Release; TTS=Transdermales Therapeutisches system; OTFC=Oral transmucös appliziertes Fentanyl 50 07.06.2009 Starke Opioide – WHO III - Bedarfsmedikation (l) Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Indikation Durchbruchsschmerz Dosierung Bei Bedarf 50% der Einzeldosis bzw. 1/ 66- 1/ 10 der TD Zeitintervalle angeben ! Präparate Morphinsulfat Tabletten 10- 20 mg Morphinsulfat Tropfen 0,5% (3 Tr. = 1 mg, 2,0% (4 Tr. = 5 mg) Starke Opioide – WHO lll – Bedarfsmedikation (ll) Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Hydromorphon- Kapseln 1,3mg und 2,6mg Wirkeintritt in ~20- 30 Minuten Wirkdauer 3- 4 Stunden(1) Beispiel: 1/6 der Tagesdosis! Dauermedikation Hydromorphon- Retardkapseln 2x 4mg po Bedarfsmedikation Hydromorphon- Kapseln 1,3mg (1x/Stunde möglich) (1) Eddy NB. Bull WHO 1957; 17: 600-13 51 07.06.2009 Wirksubstanz, Indikation, Anwendung Fentanyl- O- TTS Wirksubstanz Fentanyl- O-TTS enthält Fentanyl in einer Matrix mit Kunststoffapplikator. Indikation Fentanyl- O-TTS zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische Schmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden. Anwendung Über die Mundschleimhaut Bioverfügbarkeit Fentanyl- O- TTS - Pharmakokinetik 25% Schnelle orale transmukosale Absorption Absolute 50%Bio- verfügbarkeit 25% Langsame intestinale Absorption 50% Verloren durch Metabolismus oder nicht absorbiert 52 07.06.2009 Subcutane oder intravenöse Gabe – PC(I)A Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Möglichkeiten Hintergrundinfusion Bolusmöglichkeit Lock- Out- Zeit Applikation subcutan IV, z.B. Port Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: 33933415 Subcutane oder intravenöse Gabe – PC(I)A Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung Indikationen Hohe Dosen (oral/ transdermal schwer applizierbar) Bedarf nach schneller Anflutung Einstellung Initial stationär Fortführung zu Hause Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: 3393- 3415 53 07.06.2009 Pharmakotherapie Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien Unerwünschte Arzneimittelwirkungen reduzieren = Compliance erhöhen Einstiegsdosis nicht zu hoch wählen Cave: Opioidnaive Patienten Co-Medikation verordnen (Laxantien, Antiemetika) Patientenedukation Integration des Patienten in die Entscheidung Mit dem Patienten jeden Schritt besprechen Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberfunktionseinschränkung Substanz Nierenfunktion Leberfunktion Paracetamol D kontraindiziert* Metamizol D D Tramadol D D Morphin D D Hydromorphon ? D ASS Tilidin/Naloxon Fentanyl Alternativen erwägen Oxycodon Buprenorphin (Opioide nach Lösch et al., 1999; NSAR, jeweilige FI; * nach Geisslinger) D D keine Daten D = Dosisreduktion = bei ausgeprägter Funktionseinschränkung vermeiden = normale Dosierung 54 07.06.2009 Organtoxizität? Risiko und Nutzen Hepatotoxisch ? Nephrotoxisch ? Enterotoxisch ? Kardiovaskuläres Risiko? Embrio- oder Fetotoxizität? Opioide sind nicht organtoxisch ! „Risiko“ von Opioiden Opioide - Unerwünschte Wirkungen Obstipation Nausea und Emesis Körperliche Gewöhnung Sedierung Pruritus Schwitzen Atemdepression Myoklonien Sucht 55 07.06.2009 Müdigkeit Opioide – Unerwünschte Wirkungen Bedeutung Initial oft besonders stark verschwindet meist von selbst Besonders einschränkend Kann dennoch eine Opioid- Therapie unmöglich machen! Übelkeit Opioide – Unerwünschte Wirkungen Bedeutung innerhalb von ca. drei Wochen meist regredient medikamentöse Prophylaxe initial empfohlen Behandlung Haloperidol 3x 0,5mg Metoclopramid 3x 20mg Dexamethason, z.B. 4mg Ondansetron 2x 4- 8mg Haloperidol + Ondansetron Metoclopramid Haloperidol 56 07.06.2009 Obstipation - Pathophysiologie Opioide - Unerwünschte Wirkungen Opioidbedingte Obstipation - Bedeutung Opioide - Unerwünschte Wirkungen Bei jeder Opioidtherapie ist mit einer Obstipation zu rechnen ⇓ Es gibt hierbei keine Toleranzentwicklung ⇓ Jede Opioid- Therapie muss von einer prophylaktischen Laxantientherapie begleitet sein 57 07.06.2009 Opioidbedingte Obstipation - Stufentherapie Opioide - Unerwünschte Wirkungen manuelle Ausräumung Naloxon Mikroklysma/Einlauf – Diagnostik ! Amidotrizoeessigsäure (Gastrografin) Senna-Extrakt (Liquidepur), Paraffin Bisacodyl, Lactulose Natriumpicosulfat Macrogol Co-Analgetika ● Antidepressiva ● Antikonvulsiva ● Korttikosteroide ● Bisphosphonate ● Neuroleptika ● Laxantien ● Antiemetika 58 07.06.2009 Effizienz des WHO- Schemas Das WHO- Schema ist effizient(1). Bei Patienten mit Tumorschmerz lässt sich bei Verwendung des WHO- Schemas bei 76% ein guter guter, bei 12% ein ausreichender ausreichender, bei 12% ein unzureichender Effekt erzielen(2,3). (1) Ventafridda V, et al. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850- 6; (2) Jadad AR, et al. The WHO analgesic ladder for cancer pain management:Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995; 274: 274: 1870- 3 (3) Zech DJF, et al. Validation of WHO guidelines cancer pain relief. Pain 1995; 63: 65-76 Schmerzkonsile bei Tumorpatienten Tumorschmerz – Eigene Einrichtung Schmerzkonsile (n) bei Patienten mit Tumorschmerz (2003 und 2004): Einteilung nach Tumoren 180 162 160 140 131 127 113 120 103 92 80 63 60 49 47 40 31 38 20 A M am ia l m a- -C H H C N äm A O -T at ol um og or is en ch e Tu M m al or G ig as en ne tr s oi M nt el es an tin om al e Tu m or en U ro th el -C Ni A er en ze l lCA Pr os ta ta A -C nd er A e Tu m or en Ce rv ix - ,O va r hi al -C A 0 Br on c [n] 100 59 07.06.2009 Schmerzreduktion nach Therapie Qualitätsmanagement Charité CCM Schmerzen in Ruhe 10 Schmerzreduktion (NAS 0- 10) 9 8 7 in Ruhe von 6 5 4 4,8 auf 2,3 nach Therapie (MW) 3 2 1 0 Januar Februar März Vor Therapie April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Nach Therapie Schmerzen bei Belastung 10 9 Schmerzreduktion (NAS 0- 10) Schmerzen [NAS 0- 10] 8 7 bei Belastung von 7,5 auf 5,3 6 5 4 nach Therapie (MW) 3 2 1 0 Januar Februar Vor Therapie März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Nach Therapie Lokalanästhetika ● PDA: Thorakal / Lumbal ● Indikation: Starke Schmerzen, Art.DBS ● Wirkung: Dosisabhängige segmentale Blockade ● inklusive Sympathikolyse ● Kombination mit Opioiden möglich ● Vorteil: geringere Gesamtdosis erforderlich, weniger systemische Nebenwirkungen ● Darmmotilität und -Durchblutung verbessert ● Applikation über Pumpensystem/ Bolusgabe möglich 60 07.06.2009 Lokalanästhetika- Nebenwirkungen ● Gefahren bei PDA: ● Zum Glück extrem selten: ● Katheterdislokation spinal: Hohe Spinalanästhesie ● Katheterdislokation intravasal: Toxische Lokalanästhetika-Wirkungen (Herz, ZNS) ● Epidurales Hämatom: Rückenmarksschädigung ● Infektion: Meningitis ● Häufiger: Blutdruckabfall, bes. bei Hypovolämie ● Harnverhalt, sensible und motorische Beeinträchtigung Zusammenfassung ● Ziel: Das “schmerzfreie Krankenhaus”, Schmerzen bei allen Patienten <3/10 NRS, ist das realistisch? ● Wichtig: Anstrengung aller beteiligten Personen ● Pflege: verbesserte Kenntnisse zum Thema Schmerzmanagement und deren Umsetzung: ● Schmerzanamnese, Einleitung der Therapie nach festgelegten Regeln, Dokumentation, Verlaufsbeobachtung, Rücksprache bei Problemen ● “Mit Träumen beginnt die Zukunft“... 61
