Relevanz von MRSA – Kolonisation und – Infektion auf der
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Aus der Chirurgischen Universitätsklinik, Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Relevanz von MRSA – Kolonisation und – Infektion auf der chirurgischen Intensivstation INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2010 von Sandra Melanie Stratz Geboren in Titisee - Neustadt Dekan: Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Hubert Erich Blum 1. Gutachter: PD Dr. Peter Baier 2. Gutachter: Prof. Dr. Torsten Loop Jahr der Promotion: 2011 Inhalt 1. EINLEITUNG ................................................................................................................................................... 1 1.1. METHICILLIN – RESISTENTE STAPYHYLOKOKKUS AUREUS (MRSA) – NOSOKOMIALE INFEKTIONEN ........... 1 1.2. ZIELSETZUNG UND FRAGESTELLUNG ........................................................................................................... 4 2. PATIENTEN UND METHODEN ................................................................................................................... 5 2.1. PATIENTENAUSWAHL ................................................................................................................................... 5 2.2. MRSA – SCREENING AUF DEN INTENSIVSTATIONEN 3 UND 4....................................................................... 6 2.3. DATENERHEBUNG ........................................................................................................................................ 7 2.4. DER APACHE – II – SCORE ......................................................................................................................... 8 2.5. LABORWERTE ............................................................................................................................................. 10 2.6. HAUPTDIAGNOSEN UND FACHGEBIETE ....................................................................................................... 12 2.7. ART DER ENTLASSUNG ............................................................................................................................... 13 2.8. TODESURSACHEN ....................................................................................................................................... 13 2.9. ANTIBIOTIKA .............................................................................................................................................. 14 2.10. MRSA – ABSTRICHE UND PRIMÄRER INFEKTIONSORT ............................................................................. 15 2.11. STATISTISCHE AUSWERTUNG ................................................................................................................... 15 3. ERGEBNISSE UND AUSWERTUNGEN .................................................................................................... 17 3.1. ERGEBNISSE DER POSITIV GESCREENTEN PATIENTEN ................................................................................. 17 3.1.1. Demographische Daten ..................................................................................................................... 17 3.1.2. Laborwerte ........................................................................................................................................ 19 3.1.3. Antibiotika ......................................................................................................................................... 24 3.1.4. Chirurgische Fachgebiete ................................................................................................................. 26 3.1.5. Positive MRSA – Abstriche und Infektionsorte.................................................................................. 28 3.1.6. Todesursachen ................................................................................................................................... 30 3.1.7. Apache II Score ................................................................................................................................. 32 3.1.8. Fallberichte der an MRSA verstorbenen Patienten ........................................................................... 35 3.2. ERGEBNISSE DER KONTROLLGRUPPE ......................................................................................................... 36 3.2.1. Demographische Daten ..................................................................................................................... 36 3.2.2. Chirurgische Fachgebiete ................................................................................................................. 36 3.2.3. Todesursachen ................................................................................................................................... 37 3.2.4. Apache II Score ................................................................................................................................. 37 3.3. AUSWERTUNGEN ........................................................................................................................................ 38 3.3.1. Vergleich zwischen Kolonisationsgruppe und Infektionsgruppe ....................................................... 38 Chirurgische Fachgebiete ......................................................................................................................................... 39 Laborwerte ............................................................................................................................................................... 39 Apache Score und Infektionsorte.............................................................................................................................. 39 3.3.2. Vergleich zwischen Kolonisationsgruppe und Kontrollgruppe ......................................................... 40 Chirurgische Fachgebiete ......................................................................................................................................... 40 Apache Score............................................................................................................................................................ 41 Entlassungsart........................................................................................................................................................... 41 4. INTERPRETATION UND DISKUSSION DER ERGEBNISSE................................................................ 42 4.1. BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE IN BEZUG AUF POSITIVE SCREENING – RESULTATE .................................... 42 4.2. BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE IN BEZUG AUF DIE INFEKTIONSORTE .......................................................... 43 4.3. BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE IN BEZUG AUF DIE ANTIBIOTIKA ................................................................ 46 4.4. BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE IN BEZUG AUF DIE CHIRURGISCHEN ABTEILUNGEN .................................... 48 4.5. BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE IN BEZUG AUF DEN APACHE II SCORE ..................................................... 49 4.6. BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE IN BEZUG AUF DIE TODESURSACHE ............................................................ 50 4.7. EINSCHRÄNKUNGEN UNSERER ERGEBNISSE ............................................................................................... 50 5. ZUSAMMENFASSUNG ................................................................................................................................ 52 ANHANG............................................................................................................................................................. 53 ERKLÄRUNG..................................................................................................................................................... 59 LEBENSLAUF ........................................................................... FEHLER! TEXTMARKE NICHT DEFINIERT. DANKSAGUNG.................................................................................................................................................. 62 LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................................................... 63 1. Einleitung 1.1. Methicillin – resistente Stapyhylokokkus aureus (MRSA) – nosokomiale Infektionen Weltweit nimmt die Zahl an Methicillin-resistentem Stapylokokkus aureus über die letzten Jahre zu. So stieg in Mitteleuropa der Anteil von MRSA an S. aureus – Isolaten von 15,2% im Jahr 1998 auf 20,7% im Jahr 2001.1 Allerdings variiert die MRSA- Prävalenz innerhalb Europa erheblich. Während die skandinavischen Länder und die Niederlande eine Prävalenz von < 1% aufzeigen, beträgt die Prävalenz im Süden und Westen Europas über 40%.2 Unter bestimmten Rahmenbedingungen, wie zum Beispiel einer bereits vorliegenden Immunschwäche des Patienten, kann eine harmlose Besiedelung mit dem Bakterium zu einer zum Teil lebensbedrohlichen Infektion werden. Die Infektionen reichen von einer lokalen Infektion der Haut und Schleimhäute, die zur klassischen Abszessbildung führen können, bis hin zur Infektion der inneren Organe, wie zum Beispiel der Lunge oder des Knochens. Im Zuge solcher Infektionen kommt es leicht zu einer Sepsis oder gar einem septischen Schock. MRSA sind meist multiresistent gegen mehrere Antibiotikaklassen, hierzu gehören alle Penicilline, Cephalosporine und Fluorchinolone. S. aureus gehört zu den häufigen Erregern einer nosokomialen Infektion. Das endemische Auftreten der MRSA Klone in Kliniken variiert nicht nur zwischen verschiedenen Krankenhäusern, sondern auch innerhalb eines Krankenhauses je nach Risikobereich von 0 – 15%, in Einzelfällen sogar bis zu 60%.3 Man spricht von nosokomialen Infektionen, wenn diese später als 48 Stunden nach der Krankenhausaufnahme auftreten. Im Mittel haben ungefähr 3,5% aller 1 Kresken M, Hafner D, Schmitz F-J, Wichelhaus T, für die Studiengruppe (2003): Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern gegenüber Antibiotika in Deutschland und im mitteleuropäischen Raum. Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft Empfindlichkeitsprüfungen & Resistenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. aus dem Jahre 2001. Antiinfectives Intelligence, Bonn 2 Quintel M, Wofgang W (2005): MRSA- eine interdisziplinäre Herausforderung. 1. Auflage, Pfizer Pharma GmbH, Karlsruhe 3 Höck M, Swidsinski S, Eberspäcker B, et al. (2004): Bakterielle Erreger von Krankenhausinfektionen mit besonderen Resistenzen und Multiresistenzen. Teil II. Erfassung und Bewertung gem. §23, Abs. I IfSG in einem regionalen Netzwerk. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 47: 363-368 -1- hospitalisierten Patienten eine nosokomiale Infektion, bei Intensivpatienten sogar 15 – 20%. Am häufigsten handelt es sich um Harnwegsinfekte, gefolgt von Pneumonien, an dritter Stelle stehen die chirurgischen Wundinfektionen und zuletzt die Sepsis.4 Der Anteil von MRSA bei S. aureus – bedingten nosokomialen Pneumonien und primären Sepsis- Fällen stieg von 1997 bis 2003 um jeweils mehr als 20% an.5 Nosokomiale MRSA – Infektionen führen nicht nur zu einer verlängerten Liegedauer des Patienten, sondern bereiten den Krankenhäusern zusätzliche ökonomische Belastung.6,7 Ein effektives MRSA- Management spielt also bei stetig steigender MRSA- Zahl eine immer größer werdende Rolle. Dieses kann aus der aktiven Suche mittels Screening bei der stationären Aufnahme, Isolationspflege und Dekolonisation der betroffenen Patienten, sowie einer konsequenten Händedesinfektion des Krankenhauspersonals bestehen. Es zeigte sich, dass trotz laufender Kosten für die kontinuierliche Durchführung des Screenings bereits eine Prävention von 2,9 nosokomialen MRSAInfektionen kostensparend ist.8 Allerdings bringt ein generelles Screening aller Patienten keinen Vorteil9 und wird aufgrund seiner Personal- und Kostenintensivität in größeren Kliniken wie die Uniklinik Freiburg nicht durchgeführt. Ein selektives Screening der Risikopatienten hingegen erfasst genügend besiedelte Patienten, um eine nosokomiale Übertragung zu verringern.10,11 4 Kayser F, Böttger E, Zinknagel RM, Haller O, Eckert J, Deplazes P (2005): Taschenlehrbuch Medizinische Mikrobiologie. 11. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 5 vgl.: Nationales Referenzzentrum für Surveillance für nosokomiale Infektionen 2005: http://www.nrzhygiene.de/surveillance/mrsa.htm 6 Cosgrove S, Qi Y, Kaye K, Harbarth S, Karchmer A, Carmeli Y (2005): The impact of methicillin resistance in Staphylococcus aureus bacteremia on patient outcomes: mortality, length of stay, and hospital charges. Infect Control Hosp Epidemiol 26 (2): 166-174 7 Engemann J, Carmeli Y, Cosgrove S, Fowler V, Bronstein M, Trivette S, Briggs J, Sexton D, Kaye K (2003): Adverse clinical and economic outcomes atributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis 36: 592-598 8 Wernitz MH, Keck S, Swidsinski S, Schulz s; Veit SK (2005): Cost analysis of a hospital-wide selective screening-progamme for methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in the context of diagnosis related groups (DRG) payment. Clin Microbiol Infect 11 (6): 466-471 9 Girou E, Azar J, Wolkenstein P, Cizeau F, Brun-Buisson C, Roujeau JC (2000): Comparison of systematic versus selective screening for methicillin resistant Staphylococcus aureus carriage in a high risk dermatology ward. Infect Control Hosp Epidemiol 21: 583-587 10 Eveillard M, Ernst C, Couviller S, Lescure FX, Malpaux M, Defouilloy I (2002): Prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus cariage at the time of admission in two geriatirc wards. J Hosp Infect 50: 122126 11 Troillet N, Yehuda C, Samore MH, Dakos J, Eichelberger K, De Girolami PC et al. (1998): Carriage of methicillin resistant Staphylococcus aureus at hospital admission. Infect Control Hosp Epidemiol 19: 181-185 -2- Zu den Risikofaktoren für eine Kolonisation mit MRSA gehören:12,13,14,15,16,17,18 • Weichteilinfektionen • Hautläsionen und Wunden, wie zum Beispiel Dekubitalulzera • Diabetes mellitus und diabetische Gangrän • Dauerkatheter, z.B. Trachealkanülen, transurethrale Dauerkatheter • Dialysepflichtigkeit • Frühere MRSA – Infektionen, beziehungsweise Besiedelungen • Frühere Krankenhausaufenthalte, längere Krankenhausverweildauer, Aufenthalte auf einer Intensivstation, Verlegung aus einem ausländischen Krankenhaus • Aufenthalte in Pflege – und Altersheimen • Vorangegangene Antibiotikatherapie, vor allem mit Cephalosporinen der dritten Generation und Fluorchinolonen In einer Studie in einem 700 – Betten – Krankenhaus konnte gezeigt werden, dass nach einer sorgfältigen Risikogruppen – Definition nur 1,5% aller Patienten bei der stationären Aufnahme gescreent werden müssen.19 Zwar ist in Deutschland derzeit das selektive Screening von Risikopatienten von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRIKO) empfohlen, allerdings ist in dieser Empfehlung die Kontaktisolierung (Tragen von Kitteln, Mundschutz, Haarschutz und Handschuhen, Händedesinfektion, Unterbringung der betroffenen Patienten in Einzelzimmern) bis zum MRSA – Ausschluss nicht 12 Corea E, de Silva T, Perera J (2003): Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: prevalence , incidence and risk factors associated with colonization in Sri Lanka. J Hosp Infect 55: 53-59 13 Eveillard M, Ernst C, Cuviller S, Lescure FX, Malpaux M, Defoulloy I (2002): Prevalence of methicillinresistant Staphylococcus aureus carriage at time of admission in two geriatric wards. J Hosp Infect 50: 122-126 14 Lucet JC, Chevret S, Durand-Zaleski I, Chastang C, Régnier B (2003): Prevalence and risk facors for carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at admission to the intensive care unit. Arch Intern Med 163: 181188 15 Mulligan ME, Murray-Leisure KA, Ribner BS, Standiford HC, John JF, Korvick JA et al. (1993): Methicillinresistant Staphylococcus aureus: a consensus review of the microbiology, pathogenesis, and epidemiology with implications for prevention and management. Am J Med 94: 313-328 16 Samad A, Banerjee D, Carbans N, Ghosh S (2002): Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in surgical patients, on admission to a Welsh hospital. J Hosp Infect 51: 43-46 17 Troillet N, Yehuda C, Samore MH, Dakos J, Eichelberger K, De Girolami PC et al. (1998): Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission. Infect Control Hosp Epidemiol 19:181-185 18 Working Party Report 81998): Revised guidelines fort he conrtol of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 39: 253-290 19 Wernitz MH, Swidsinski S, Weist K, Sohr D, Witte W, Franke KP, Roloff D, Rüden H, Veit SK (2005): Efectiveness of a hospital-wide selctive screening programme for methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers at hospital admission to prevent hospital-acquired MRSA infections. Clin Microbiol Infect 11 (6): 457-465 -3- enthalten.20 Dies ist jedoch bereits seit einigen Jahren unter anderem in den Niederlanden und Skandinavien, der Fall21,22,23. So konnte in diesen Ländern der MRSA – Anteil auf 1% niedrig gehalten werden. In Deutschland beträgt die MRSA – Prävalenz seit Jahren konstant 20%.24 1.2. Zielsetzung und Fragestellung Ziel unserer Studie war es, durch eine retrospektive Datenerhebung herauszufinden, ob eine Besiedelung beziehungsweise eine Infektion mit MRSA auf den chirurgischen Intensivstationen 3 und 4 des Universitätsklinikums Freiburg mit einer erhöhten Letalität einhergeht. Nach subjektiver Einschätzung der Ärzte dieser Intensivstationen war eine MRSA – Kolonisation nicht mit einer höheren Krankenhaus – Sterblichkeit verbunden. Es galt nun zu überprüfen, ob dies den Tatsachen entspricht. 20 Kommision für Krankenahushygiene und Infektionsprävention (1999): Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin resistanten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 42 (12): 954-958 21 Guidline of the Working Party Infection Prevention No. 35a: Management policy for methicillin resistant Staphylococcus aureus 22 Working Party Reprot. Revised guidelines fort he control of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 39: 253-290 23 Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarwis WR, Boyce JM et al. (2003): SHEA Guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control and Hosp Epidemiol 24 (5): 362-386 24 vgl.: SARI- Daten 2010: www.sari.ipse-freiburg.de -4- 2. Patienten und Methoden 2.1. Patientenauswahl Auf den Intensivstationen 3 und 4 der Allgemein – und Viszeralchirurgischen Abteilung des Universtiätsklinikums Freiburg (im Folgenden Intensiv 3/4) wurden im Zeitraum vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2006 insgesamt 14976 Patienten behandelt. Obwohl der Schwerpunkt dieser beiden Stationen auf der Viszeralchirurgie liegt, werden hier zusätzlich Patienten von der plastischen Chirurgie, der Traumatologie, der Urologie und der Orthopädie behandelt. Da in der Universitätsklinik Freiburg die Herz – und Gefäßchirurgie, sowie die Transplantationschirurgie, die Anästhesiologie, die Innere Medizin und die Neurologie jeweils über eine eigene Intensivstation verfügen, wurden Patienten aus diesen Fachbereichen in dieser Studie prinzipiell nicht mit einbezogen, jedoch mit einigen Ausnahmen (siehe Hauptdiagnosen und Fachgebiete). In die Studie aufgenommen wurden zunächst alle auf der Intensivstation versorgten Patienten, bei welchen ein oder mehrere Abstriche des unten beschriebenen MRSA – Screenings, beziehungsweise während ihres intensivstationären Aufenthaltes bei Verdacht abgenommenen Abstriche, positiv ausfielen. Gab es bei den Patienten mehrere Intensivaufenthalte in dem oben genannten Zeitraum, so wurden sie dennoch nur einfach bewertet. So ergab sich eine Kohorte von 98 MRSA – Patienten aus den Fachbereichen Viszeralchirurgie, Orthopädie und Traumatologie, sowie Transplatations – und Gefäßchirurgie, welche retrospektiv bewertet wurden. Zusätzlich untersuchten wir zum Vergleich eine Kontrollgruppe, in die ausschließlich Patienten mit einem negativen Screening – Ergebnis aufgenommen wurden (siehe Datenerhebung). -5- 2.2. MRSA – Screening auf den Intensivstationen 3 und 4 Bei der stationären Aufnahme auf die Intensivstationen der Uniklinik Freiburg werden folgende Patienten und Patientinnen auf MRSA gescreent25,26: • Alle Patienten, die älter als 60 Jahre sind • Patienten , die von anderen Kliniken verlegt wurden • Patienten von anderen Intensivstationen • Ausländische Patienten • Patienten mit längerem (>1 Woche) und wiederholtem Krankenhausaufenthalt • Chronische Dialysepatienten • Frühere MRSA- Patienten • Patienten mit chronischen Hautläsionen und Wunden • Patienten aus Einrichtungen mit bekanntem MRSA- Problem • Patienten mit vorausgegangener Antibiotikatherapie (> 2 Wochen durchgeführte Therapie mit einem Breitspektrum – Antibiotikum) • alle Transplantpatienten Nicht gescreent werden Patienten, welche unter einer MRSA – wirksamen Therapie stehen, sowie Patienten, welche bereits zuvor auf anderen Stationen gescreent wurden. Für die Durchführung wird jeweils mit einem sterilen, mit 0,9%-igem NaCl angefeuchteten Tupfer ein Abstrich von beiden Nasenlöchern, beiden Leisten, alternativ auch perineal und aus dem Rachen entnommen, so dass insgesamt drei Tupfer untersucht werden. Bei dem Vorliegen von offenen chronischen Wunden, wie auch beim Dekubitus, wird auch von dort eine Probe entnommen. Diese werden in das Institut für Mikrobiologie eingeschickt. Das Screening erfolgt in jedem Einzelfall in Rücksprache mit einem Arzt der Station. 25 Institut für Umweltmedizin und Krankehaushygiene, Universitiätsklinikum Freiburg: HygienestandardMRSA Screening bei Patientenaufnahme 26 Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Poliklinik, Universitiätsklinikum Freiburg: Verfahrensanweisung zum MRSA- Screening auf Intensiv 3 und 4 -6- Bei Verdacht auf MRSA werden nur einmal die Abstriche entnommen und zwar aus der Nase, dem Rachen, vom Perineum oder den Leisten und gegebenenfalls aus offenen Wunden. 2.3. Datenerhebung Die Patientendaten wurden retrospektiv anhand der archivierten Patientenakten ausgewertet. Diese lagen für alle Patienten in eingescannter und elektronisch archivierter Form vor. Die in der Studie erfassten Daten und Diagnosen stützen sich auf Verlegungs- und Entlassbriefe, sowie auf dokumentierte Untersuchungen, welche auf der Intensivstation 3/4 durchgeführt wurden. Ferner wurden die benötigten Laborwerte aus den elektronischen Laborergebnismitteilungen entnommen. Die Vitalparameter sowie die durchgeführten Therapien entstammten der eingescannten Form der Pflegedokumentationen der Intensivstation. Nicht erfasste Labor – und Vitalparameter wurden als Normwerte im physiologischen Bereich angenommen. In der Studie erfasst wurden Patientenname, Geburtsdatum, Geschlecht, die Hauptdiagnose, sowie das jeweiligen Fachgebiet. Weiterhin wurden bestimmte Laborwerte, welche der Kontrolle des Gesundheitszustandes der Patienten dienen, erfasst. Ferner wurde die Art der Entlassung, sowie bei den Verstorbenen die Todesursache dokumentiert. Die positiv gescreenten Patienten wurden retrospektiv in zwei Gruppen unterteilt, hierbei wurde unterschieden, ob es sich bei dem positiven MRSA – Screening lediglich um eine behandlungspflichtige Kolonisation Infektion handelte, vorlag. Dies oder wurde ob aus eine tatsächliche, den vorliegenden Pflegedokumentationen, den Entlassbriefen und den Lokalisationen der positiven MRSA – Abstriche entnommen. In der Gruppe der Infektionen wurde die Lokalisation der positiven MRSA – Nachweise, sowie der primäre Ort der MRSA – Infektion erfasst. Weiterhin wurde in dieser Patientengruppe das verwendete Antibiotikum mit in die Studie aufgenommen. Die negativ gescreenten Patienten in der Kontrollgruppe wurden jeweils anhand von „matched pairs“ zu den besiedelten Patienten gesucht, das heißt, für jeden -7- besiedelten Patienten wurde ein in Alter, Geschlecht und Aufenthaltszeitraum auf der Intensivstation passender Patient gesucht, bei dem bei Aufnahme ein MRSA – Screening durchgeführt wurde und negativ ausfiel. Zuletzt wurde der APACHE – II – Score (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme auf der Intensivstation erhoben. 2.4. Der APACHE – II – Score Um Vergleichbarkeit gewährleisten zu können, muss der Gesundheitszustand der Patienten bei Aufnahme objektiviert werden. Zu diesem Zweck wurde der APACHE II Score 27 28 , herangezogen. Anhand dieses Scores lässt sich eine Aussage über die Prognose eines Patienten treffen. Der Score errechnet sich aus 12 physiologischen Parametern, dem Alter der Patienten und bestimmten chronischen Vorerkrankungen29, sowie stattgefundenen Operationen30. Die physiologischen Parameter sind: • Rektaltemperatur • Mittlerer arterieller Druck • Herzfrequenz • Atemfrequenz • Oxygenierung • Arterieller pH – Wert • Serumnatrium- und kalium • Serumkreatinin • Hämatokrit 27 Knaus WA, Zimmermann JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE (1981) APACHE- Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; Crit Care Med 9: 591-597 28 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE (1985): APACHE II – a severety of disease classificaction system, Crit Care Med 13: 818-829 29 Lefering, R., Dicke S, Böttcher B, Neugebauer E.; (1997): APACHE II Score und Prognose von Intensivpatienten nach Trauma. In: Langenbecks Arch Chir Suppl II (Kongressbericht 1997) :1387 - 1389 30 vgl.: A. Gerdes 2004, http://www.intensivcareunit.de/apache2.html -8- • Leukozytenzahl Glasgow – Coma – Scala (bei Patienten, welche direkt aus dem OP kamen und bereits intubiert und beatmet waren, wurde ein GCS von 15 angenommen. Somit hat der GCS keinen Einfluss auf den APACHE score) Je größer jeweils die Abweichung dieser Parameter von Normwert ist, desto mehr Punkte ergeben sich für den Score. Das Alter der Patienten wird ebenfalls mit Punkten versehen: Je älter der Patient ist, desto höher ist sein Score. Patienten unter 44 Jahren erhalten keine zusätzlichen Punkte, während bei Patienten über 75 Jahre aufgrund ihres Alters 6 Punkte dazu addiert werden. Die folgenden chronischen Grundkrankheiten haben einen Einfluss auf den Score (Chronic Health Evaluation): • Durch Biopsie gesicherte Leberzirrhose und festgestellter portaler Hochdruck • Obere gastrointestinale Blutungen in der Vorgeschichte, ausgehend von einer portalen Hypertension • Vorhergehende Episoden mit hepatischer Insuffizienz, hepatischer Enzephalopathie, hepatischem Koma • Chronische Herzinsuffizienz, New York Heart Association (NYHA) IV • Chronisch restriktive, obstruktive oder gefäßbedingte Erkrankungen, die mit einer schweren Einschränkung bei leichten Aufgaben einhergehen • Bekannte chronische Hypoxie, Hyperkapnie, sekundäre Polyzystämie • Schwere pulmonale Hypertension, Beatmungsabhängigkeit • Chronische Dialyse • Immunsuppression, hochdosierte Chemotherapie, Steroide, sowie Bestrahlung, Erkrankungen, langfristige welche mit oder einer Immunschwäche einhergehen (z.B. Leukämie, Lymphom, AIDS) Das Vorliegen einer dieser Erkrankungen in Abhängigkeit davon, ob der Patient elektiv oder notfallmäßig operiert werden musste bzw. keine Operation nötig war, führt zu einer weiteren, unterschiedlich stark gewichteten Punktevergabe. -9- So ergibt sich eine Gesamtpunktzahl für den APACHE II Score, auf dessen Grundlage objektive Aussagen über den aktuellen Gesundheitszustandes eines Patienten möglich sind. Je höher die Punktzahl, desto schlechter ist die Prognose: Erreichte 0–4 5–9 Punktzahl Letalität ≈4% ≈8% 10 – 15 – 20 – 25 – 30 – > 34 14 19 24 29 34 ≈ 15 % ≈ 25 % ≈ 40 % ≈ 55 % ≈ 75 % ≈ 85 % 27 Um später eine genauere statistische Aussage machen zu können, setzten wir aufgrund des Sprunges der Todesrate von 25 % auf 40 %, und somit einer signifikant erhöhten Letalität, einen Cut- off- Wert zwischen 19 und 20 Punkten. Somit vergleichen wir Patienten, welche einen Wert von 0 – 19 und größer oder gleich 20 aufwiesen miteinander. Wir vergleichen in dieser Studie diesen Score im Zusammenhang mit dem Vorliegen einer Besiedelung, beziehungsweise einer Infektion und setzten ihn in Bezug mit den Infektionsorten und den Todesursachen der infizierten Patienten. 2.5. Laborwerte Um im Verlauf des intensivstationären Aufenthaltes Aussagen über den Gesundheitszustand, sowie den Schweregrad der zugrundeliegenden Erkrankung oder einer aktuell vorliegenden Infektion eines Patienten machen zu können, beurteilten wir in dieser Studie retrospektiv die elektronisch dokumentierten Laborwerte für den entsprechenden Zeitraum. Unser Augenmerk lag dabei auf den Leukozyten-, Thrombozyten- und Kreatininwerten. Die Leukozyten und Thrombozyten wurden zum Ausdruck einer Infektion herangezogen. Ein erhöhter Kreatininwert zeigt ein Nierenversagen an, dies ist ein wichtiger Risikofaktor für die Letalität auf einer Intensivstation. Damit eine Aussage über den Verlauf dieser Parameter möglich war, dokumentierten wir den im gesamten intensivstationären Aufenthalt höchst gemessenen Leukozytenwert, sowie - 10 - den höchsten Serumkreatininwert und den niedrigsten gemessenen Thromobozytenwert. Um dann eine statistische Aussage darüber treffen zu können, teilten wir die drei Werte in jeweils drei Gruppen ein: Laborwert erniedrigt, normal oder erhöht. Hierfür verwendeten wir die jeweiligen physiologischen Referenzbereiche: Leukozyten 4 – 10 Tausend/µl Serum – Kreatinin bei Männern 0,5 – 1,2 mg/dl, bei Frauen 0,5 – 0,9 mg/dl Thrombozyten 150 – 300 Tausend/µl - 11 - 2.6. Hauptdiagnosen und Fachgebiete In dieser Studie betrachteten wir ausschließlich die Hauptdiagnose, welche zur intensiv-stationären Aufnahme auf Intensiv 3/4 führte. Anhand derer teilten wir die Patienten den jeweiligen Fachgebieten zu. Dies ermöglicht den Vergleich der chirurgischen Disziplinen in Bezug auf die Kolonisation, beziehungsweise die Infektion mit MRSA. Wir teilten die Patienten anhand ihrer Hauptdiagnose in folgende chirurgische Disziplinen ein: Viszeralchirurgie: Diese umfasst alle Patienten, welche aufgrund eines gastro – intestinalen Tumors, eines Ileus, chronisch – entzündlichen Darmerkrankungen, Magen – und Darmperforationen, Pankreatitis, Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis, mesenteriale Ischämien und Infarkte, Milzruptur, mesenterialen Blutungen und Darmfisteln intensivmedizinisch betreut wurden. Orthopädie/Traumatologie: Diese Gruppe bildeten alle Patienten, bei denen eine traumatische Fraktur, ein Schädel – Hirn – Trauma, eine pathologische Fraktur, Arthritiden, Spinalkanalstenosen, Hüft – und Knieprothesen der Grund für die stationäre Aufnahme auf Intensiv 3/4 waren. Transplantationschirurgie: Hierunter befinden sich alle Patienten, die aufgrund einer Nierentransplantation eine intensivmedizinische Behandlung benötigten. Gefäßchirurgie: Patienten, bei welchen eine peripher arterielle Verschlusskrankheit, ein rupturiertes Aneurysma, ein Verschluss des Truncus coeliacus beziehungsweise der Arteriae mesenteriae superior et inferior und Thrombembolektomien der Grund für den intensivstationären Aufenthalt waren. - 12 - Sonstige: Diese Gruppe schließt aufgrund der geringen Fallzahl Patienten aus den urologischen und plastisch – chirurgischen Fachgebieten zusammen ein. Patienten in dieser Gruppe wiesen eine benigne Prostatahyperplasie, ausgedehnte Dekubitalulzera, eine chronische Osteomyelitis und Weichteildefekte auf und wurden aufgrund ihrer Begleiterkrankungen auf der Intensivstation 3/4 stationär aufgenommen wurden. 2.7. Art der Entlassung In dieser Studie wurde unterschieden, ob die Patienten während ihres Aufenthaltes auf der Intensivstation 3/4 verstarben, ob sie auf eine Normalstation oder in ein auswärtiges Krankenhaus verlegt werden konnten oder direkt nach Hause entlassen wurden. 2.8. Todesursachen Die Todesursachen der beobachteten verstorbenen Patienten wurden in 4 Gruppen unterteilt: 1. Gruppe: Todesursache MRSA – Infektion • Pneumonien • septisches Multiorganversagen • Aspirationspneumonie 2. Gruppe: abdominale Todesursache • septisches Multiorganversagen bei einer Infektion mit anderen Bakterien • Peritonitis durch Anastomoseninsuffizienz, Colonperforation, persistierenden Darmfisteln • intraabdominale Blutungen - 13 - 3. Gruppe: pulmonale Todesursache • Magensaftaspiration • pulmonale Sepsis aufgrund anderer Bakterien als MRSA • respiratorische Insuffizienz bei pulmonalen Vorerkrankungen 4. Gruppe: sonstige Todesursachen Diese wurden aufgrund ihrer zu geringen Fallzahl nicht einzeln gewertet. • akute Leberversagen • Asystolie infolge Kammerflimmern • Sepsis aufgrund einer nicht MRSA-bedingten, nicht abdominalen oder pulmonalen Ursache • Lungenembolie 2.9. Antibiotika Anhand der vorliegenden elektronisch archivierten Pflegedokumentationen wurde das Antibiotikum, welches im kausalen Zusammenhang mit einer MRSA – Infektion stand, beobachtet. Hierzu zählten die zu dem damaligen Zeitpunkt als MRSA – wirksame Antibiotika: • Vancomycin • Doxycyclin • Linezolid • Cotrimoxazol Im Jahr 2000 wurde ausschließlich Vancomycin zur Therapie von MRSA – Infektionen eingesetzt, ab 2001 therapierte man bis Mitte 2002 zusätzlich mit Cotrimoxazol. Gegen Ende 2001 kam dann Linezolid als MRSA – wirksames Antibiotikum hinzu. Doxyzyclin fand erst Ende des Jahres 2005 seinen Einsatz zur MRSA – Therapie. Wir dokumentierten, mit welchen Antibiotika die infizierten Patienten jeweils behandelt wurden. So ergibt sich, dass einige dieser Patienten beim Fehlschlagen eines Antibiotikums auf ein anderes umgesetzt wurden und somit mit mehreren MRSA – wirksamen Antibiotika behandelt wurden. - 14 - 2.10. MRSA – Abstriche und primärer Infektionsort Für uns war es in der Studie wichtig, zwischen jenen Abstrichen, welche lediglich eine Kolonisation mit MRSA anzeigen und jenen Abstrichen, welche einen kausalen Zusammenhang mit einer MRSA – Infektion haben, zu unterscheiden. Somit fließen die Abstriche aus den Nasenlöchern und dem Rachen und die der Leisten, beziehungsweise perineal nicht weiter in die Bewertung mit ein, sondern dienen nur dazu, die infizierten Patienten von den besiedelten Patienten zu differenzieren. Anhand dieser positiven Abstriche, sowie den Verlegungs – und Entlassbriefen und den Pflegedokumentationen konnten wir für die Gruppe der infizierten Patienten auf den primären Infektionsort mit MRSA schließen. Diese teilten wir in folgende Untergruppen ein: • Wunde • Blut • Lunge • Knochen • abdominal 2.11. Statistische Auswertung Die deskriptive Statistik wurde durch Mittelwerte und Median, Standardabweichungen, Minimal – und Maximalwerte, 25 %, 50 % und 75 % Perzentilen und die Häufigkeit der einzelnen Werte beschrieben. Zum Nachweis beziehungsweise Ausschluss eines Zusammenhangs zwischen erhöhten bzw. erniedrigten Laborwerten, den chirurgischen Abteilungen, den Infektionsorten, des APACHE II Scores, der Todesursache und dem Vorliegen einer Infektion bzw. einer Besiedelung wurden die jeweiligen Risiken, sowie die Odds Ratios (OR) mit dem jeweiligen 95%-Konfidenzintervall (95 CI) berechnet. Mittels des Chi – Quadrat – Tests für Vierfeldertafeln wurden die oben genannten Faktoren auf signifikante Unterschiede getestet. Hierbei wurden p – Werte p <= 0,05 als signifikant und p<= 0,01 als hoch signifikant angesehen. - 15 - Die gesammelten Daten wurden mittels Microsoft® Excel 2003 zusammengefasst und graphisch dargestellt. Die statistische Auswertung erfolgte mit der Software Mathematica® 7.0 und Origin 8.0. - 16 - 3. Ergebnisse und Auswertungen 3.1. Ergebnisse der positiv gescreenten Patienten 3.1.1. Demographische Daten In den beobachteten 7 Jahren wurden 14976 Patienten auf den Intensivstationen 3 und 4 behandelt, hiervon wurde bei 98 Patienten MRSA nachgewiesen. Das entspricht einer Inzidenz von 0,6%. Von diesen 98 beobachteten Patienten waren 60 Männer (61,2%) und 38 Frauen (38,8%). Das Alter der Patienten betrug im Mittel 64,5 Jahre (+/- 15,5), der Median lag dabei bei 67,5 Jahren. Somit waren 50% der beobachteten Patienten jünger als 67,5 Jahre und 50 % waren älter. Jedoch waren 75% der Patienten unter 75 Jahren, 25% sogar jünger als 58 Jahre. Der älteste Patient war zum Zeitpunkt des positiven MRSA – Abstriches 98 Jahre alt, während der jüngste Patient 20 Jahre alt war. Die 98 Patienten wurden in zwei Hauptgruppen unterteilt. Die erste fasst alle Patienten mit einer MRSA – Kolonisation zusammen, die zweite Gruppe betrifft jene, bei denen eine behandlungsbedürftige MRSA – Infektion vorlag. Somit waren in der Gruppe der Besiedelung 56 Patienten (57,1%) und in der Gruppe der Infektion 42 Patienten (42,9%). Von den Männern waren 33 (55%) besiedelt, 27 (45%) litten unter einer Infektion. Bei 23 (60,5%) Frauen lag eine Kolonisation vor, 15 (39,5%) waren mit MRSA infiziert. Somit ergab sich, dass 58,9% der besiedelten Patienten Männer und 41,1% Frauen waren und 64,2% der Patienten, welche eine MRSA – Infektion aufwiesen Männer beziehungsweise 35,8% Frauen waren. - 17 - Abb. 1: Besiedelung vs. Infektion in Bezug auf das Geschlecht Die 56 besiedelten Patienten hatten im Mittel ein Alter von 67,2 Jahren (+/- 14,9). Der Median lag bei 70 Jahren. 75% waren jünger als 76 Jahren und 25% jünger als 61 Jahre. Der älteste Patient mit einer MRSA – Kolonisation war 98 Jahre alt, während der jüngste 21 Jahre alt war. Bei den 42 mit MRSA infizierten Patienten betrug das Alter im Mittel 60,8 Jahren (+/15,6). Die 25% - Perzentile lag bei 48, der Median bei 63,5 und die 75% - Perzentile bei 75 Jahren. Der jüngste Patient in der Gruppe der mit MRSA infizierten Patienten war 20 Jahre alt, der älteste Patient 86 Jahre. Von den 98 Patienten verstarben 30 (30,6%) auf der Intensivstation. Davon waren 10 Patienten besiedelt (33,3%) und 20 (66,7%) infiziert. 59 Patienten (60,2%) konnten auf eine Normalstation oder in ein externes Krankenhaus verlegt werden, 9 Patienten (9,2%) wurden primär entlassen. - 18 - Abb. 2: Art der Entlassung bei besiedelten und infizierten Patienten 3.1.2. Laborwerte Während des gesamten intensivstationären Verlaufs wurden bei jedem Patienten der höchste Leukozyten -, der höchste Kreatinin -, und der niedrigste Thrombozytenwert dokumentiert. Die Mittelwerte, Mediane, 25% und 75% Perzentilen der Laborwerte für alle 3 Gruppen, das MRSA Gesamtkollektiv, besiedelte und infizierte Patienten, wurden zum direkten Vergleich im Tabellen gefasst. Leukozyten Die Leukozytenzahl aller MRSA – Patienten ergab im Mittel 22,2 Tausend Leukozyten/µl (+/-16,3). Der Median der Leukozytenzahl lag bei 18,5 Tsd/µl. Somit hatten genau 50% der Patienten einen Leukozytenwert über 18,5 Tsd/µl. Der Maximalwert betrug 134,8 Tsd/µl, während der niedrigste Wert bei 3,9 Tsd/µl lag. Von den insgesamt 98 untersuchten Werten, bei welchen es sich um den höchsten Leukozytenwert im Verlauf des Aufenthaltes auf Intensiv 3/4 handelt, waren 85 (86,7%) erhöht, während 12 (12,3%) normal und 1 (1%) erniedrigt waren. - 19 - In der Gruppe der besiedelten Patienten ergab sich ein Mittelwert von 19,3 Tausend Leukozyten/µl (+/- 12,4), der Median lag hier bei einer Leukozytenzahl von 16,2 Tsd/µl. Der Minimalwert bei den besiedelten Patienten lag bei 3,9 Tsd/µl, der Maximalwert betrug 57,9 Tsd Leukozyten/µl. Von den 56 besiedelten Patienten hatten 44 (78,6%) eine Leukozytose, 1 Patient (1,8%) zeigte definitionsgemäß eine Leukopenie und 11 Patienten (19,6%) zeigten einen Leukozytenwert in Normbereich als höchsten gemessenen Wert während ihres gesamten intensivstationären Aufenthaltes. Bei den mit MRSA infizierten Patienten ergab sich für den höchsten gemessenen Leukozytenwert ein Mittelwert von 26,0 Tausend Leukozyten/µl (+/- 19,9). Der Median befand sich bei einer Leukozytenzahl von 22 Tsd/µl. Als Maximalwert fand sich hier eine Leukozytenzahl von 134,8 Tsd/µl, der Minimalwert betrug 6 Tsd/µl. 41 (97,6%) der insgesamt 42 MRSA- infizierten Patienten zeigten im Verlauf ihres Aufenthaltes auf der Intensivstation eine Leukozytose, während lediglich bei einem Patienten (2,4%) der höchst- gemessene Leukozytenwert im Normbereich lag. Leukozytenzahl Mittelwert Median 25% Perzentile 75% Perzentile MRSA Gesamt 22,2 (+/- 16,3) 18,5 12,4 26,9 Besiedelung 19,3 (+/- 12,4) 16,2 10,4 24,3 Infektion 26,0 (+/- 19,9) 22 14,8 28,5 Tab. 1: Mittelwerte, Mediane, Perzentilen der Leukozytenzahl - 20 - Abb. 3: Verteilung der Leukozytenwerte insgesamt, bei Besiedelung und bei Infektion Serum-Kreatinin Der im Mittel höchst gemessene Serum – Kreatininwert der gesamten Kohorte lag bei 1,9 mg/dl (+/- 1,8), der Median betrug 1,2 mg/dl. Als Maximum der Kohorte fand sich ein Serum – Kreatinin von 8,85 mg/dl, während der Mimimalwert bei 0,3 mg/dl lag. Insgesamt lagen beim höchst gemessenen Serum – Kreatininwert 41 Patienten (41,8%) über dem physiologischen Normwert, 51 (52,1%) wiesen einen normalen Wert auf und 6 Patienten (6,1%) zeigten einen erniedrigten Wert als höchst gemessenes Serum – Kreatinin. In der Gruppe der mit MRSA besiedelten Patienten ergab sich ein Mittelwert von 1,8 mg/dl (+/- 1,7). Der Median für den Serum – Kreatininwert befand sich hier ebenfalls bei 1,2 mg/dl. Als Maximum war in der Gruppe der besiedelten Patienten ein Kreatininwert von 8 mg/dl zu vermerken, der Mimimalwert befand sich bei 0,3 mg/dl. 24 (42,9%) besiedelte Patienten zeigten einen erhöhten Serum – Kreatininwert, 29 Patienten (51,8%) hatten ein normales Kreatinin, 3 (5,3%) wiesen einen erniedrigten Kreatininwert auf. - 21 - Im Mittel hatten die mit MRSA infizierten Patienten ein Serum – Kreatinin von 2,0 mg/dl (+/- 2,1), als Median des Kreatinins fand sich ein Wert von 1,3 mg/dl. Der höchste Wert in der Gruppe der Infektionen war 8,85 mg/dl, der Minimalwert lag bei 0,3 mg/dl. Von allen infizierten Patienten zeigten 17 (40,5%) ein erhöhtes Kreatinin, 22 (52,4%) der Patienten hatten ein Serum – Kreatinin im Normbereich und bei 3 (7,1%) der infizierten fand sich ein Kreatininwert unter der physiologischen Norm. Kreatininwert Mittelwert Median 25% Perzentile 75% Perzentile Gesamt 1,9 (+/-1,8) 1,2 0,8 2,2 Besiedelung 1,8 (+/- 1,7) 1,2 0,8 2,1 Infektion 2,0 (+/- 2,1) 1,3 0,7 2,2 Tab. 2: Mittelwerte, Mediane, Perzentilen des Kreatininwertes Abb. 4: Verteilung der Kreatininwerte insgesamt, bei Besiedelung und bei Infektion Thrombozyten Der höchste gemessene Wert betrug 717 Tsd/µl, der Minimalwert lag bei 4 Tsd/µl. Von allen 98 beobachteten Patienten lag der tiefste dokumentierte Thrombozytenwert bei 41 Patienten (41,8%) unterhalb des physiologischen - 22 - Normbereichs. Einen normalen Thrombozytenwert zeigten 46 Patienten (46,9%), während 11 Patienten (11,3%) eine Thrombozytose aufwiesen. Die niedrigste gemessene Thrombozytenzahl über den gesamten intensivstationären Aufenthalt aller Patienten dieser Studie ergab im Mittel 173,9 Tausend/µl (+/- 120,9). Als Median ergab sich ein Wert von 173,5 Tsd/µl. Bei den besiedelten Patienten lag der tiefste Thrombozytenwert im Mittel bei 188,8 Tausend/µl (+/- 129,8) Der Median der niedrigsten Thrombozytenzahl betrug 171,5 Tsd/µl. Der höchste gemessene Wert aller mit MRSA besiedelten Patienten betrug 717 Tsd/µl, das Minimum lag bei 4 Tsd/µl. In der Gruppe der kolonisierten Patienten wiesen 23 (41,1%) eine Thrombopenie auf, 24 (42,9%) zeigten eine Thrombozytenzahl im Normbereich und 9 Patienten (16%) hatten eine Thrombozytose. Der niedrigste Thrombozytenwert während des gesamten Aufenthaltes auf der Intensivstation 3/4 betrug bei jenen Patienten, welche eine therapiebedürftige MRSAInfektion hatte, im Mittel 153,9 Tausend/µl (+/- 106,2), der Median betrug 174,5 Tsd/µl. Der Maximalwert lag bei 314 Tsd/µl, das Minimum betrug 8 Tsd/µl. Eine Thrombopenie zeigte sich bei 18 infizierten Patienten (42,9%), 22 Patienten (52,4%) wiesen eine Thrombozytenzahl im Normbereich auf und 2 Patienten (4,7%) hatten eine Thrombozytose. Thrombozyten Mittelwert Median 25% Perzentile 75% Perzentile Gesamt 173,9 (+/-120,9) 173,5 63 264 Besiedelung 188,8 (+/- 129,8) 171,5 78,5 271 Infektion 153,9 (+/- 106,2) 174,5 46 249 Tab. 3: Mittelwerte, Mediane, Perzentilen der Thrombozytenzahl - 23 - Abb. 5: Verteilung der Thrombozytenwerte insgesamt, bei Besiedelung und bei Infektion 3.1.3. Antibiotika Wie bereits beschrieben, wurden vier MRSA – wirksame Antibiotika im Zeitraum vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2006 verwendet. Insgesamt kamen bei den 42 MRSA – infizierten Patienten diese 4 Antibiotika 48 – mal zur Anwendung. Das erklärt sich dadurch, dass bei einigen Patienten eine zunächst therapie – refraktäre Infektion vorlag, so dass auf ein weiteres Antibiotikum umgestiegen wurde, beziehungsweise die Therapie um ein anderes MRSA – wirksames Antibiotikum erweitert wurde. In dem beobachteten Zeitraum wurde mit 34 Anwendungen (70,8%) Vancomycin am meisten verwendet, die Therapie mit Vancomycin fand konstant über die gesamten beobachteten 6 Jahre statt. Linezolid wurde erst Ende 2001 eingesetzt, ist aber trotzdem jenes MRSA – wirksame Antibiotikum, welches mit 9 Anwendungen (18,8%) am zweit häufigsten verwendet wurde. Cotrimoxazol war mit 4 Einsätzen (8,3%) an dritter Stelle, es wurde jedoch nur bis Mitte 2002 zur MRSA – Therapie verwendet. Doxycyclin wurde nur 1 Mal (2,1%) im Jahr 2006 eingesetzt. - 24 - Abb. 6: Antibiotika-Verteilung Von den infizierten Patienten, welche mit Vancomycin behandelten wurden, verstarben 15 (44,1%) auf der Intensivstation. Die restlichen 19 (55,9%) konnten verlegt (16 Patienten), beziehungsweise entlassen (3 Patienten) werden. 7 (77,8%) mit Linezolid behandelten infizierten Patienten starben während ihres intensiv- medizinischen Aufenthalts, 2 Patienten (22,2%) wurden auf eine Normalstation verlegt. Von den Patienten, welche bei einer vorliegenden MRSA- Infektion mit Cotrimoxazol behandelt wurden, konnte eine Patient (25%) auf eine Normalstation verlegt werden, 3 Patienten (75%) verstarben noch auf der Intensivstation. Der einzige Patient, der mit Doxycyclin aufgrund einer MRSA – Infektion behandelt wurde, konnte auf eine Normalstation verlegt werden. Insgesamt verstarben 20 von 42 infizierten Patienten (47,6%), jedoch starben nur 4 Patienten (20%) direkt am MRSA (siehe Ergebnisse Todesursache). Von diesen 4 Patienten wurden 3 (75%) mit Vancomycin behandelt, 1 Patient (25%) erhielt eine Kombinationstherapie aus Vancomycin und Linezolid. Bei den restlichen 16 verstorbenen Patienten (80%) lag eine andere Todesursache zu Grunde. - 25 - 3.1.4. Chirurgische Fachgebiete Die beobachteten Patienten wurden anhand ihrer Hauptdiagnose, welche zur stationären Aufnahme auf die Intensivstation führte, in die oben beschriebenen chirurgischen Fachbereiche eingeordnet. 60 Patienten (61,2%) wiesen eine Hauptdiagnose auf, welche der Viszeralchirurgie zugeordnet werden konnte, davon waren 35 (58,3%) lediglich mit MRSA besiedelt, während 25 (41,7%) aufgrund einer MRSA- Infektion antibiotisch behandelt wurden. 24 Patienten (24,5%) konnten der Orthopädie und Traumatologie zugeteilt werden. 13 Patienten (54,2%) mit einer orthopädisch – traumatologischen Hauptdiagnose zeigten eine MRSA – Kolonisation, 11 (45,8%) waren mit dem Bakterium infiziert. Der Transplantationschirurgie entstammten 4 Patienten (4,1%), 6 Patienten (6,1%) hatten eine gefäßchirurgische Hauptdiagnose und 4 Patienten (4,1%) konnten der Gruppe der sonstigen chirurgischen Disziplinen zugeordnet werden. Aufgrund der geringen Fallzahl der transplantationschirurgischen, gefäßchirurgischen und sonstigen chirurgischen Patienten fassten wir sie im Folgenden zusammen. Damit machten diese 14 Patienten 14,3% des Gesamtkollektivs aus. 6 Patienten (42,9%) davon hatten eine behandlungswürdige MRSA – Infektion, bei 8 (57,1%) lag eine Kolonisation mit MRSA vor. Somit befinden sich in der Gruppe der besiedelten Patienten 35 (62,5%) aus der Viszeralchirurgie, 13 (23,2%) wurden zu Orthopädie und Traumatologie zusammengefasst, 2 (3,5%) entstammten der Transplantationschirurgie, 3 (5,4%) der Gefäßchirurgie und weitere 3 Patienten (5,4%) sind den sonstigen chirurgischen Fachbereichen zuzuordnen. - 26 - Abb. 7: Verteilung der besiedelten Patienten auf die chirurgischen Disziplinen Die Gruppe der mit MRSA infizierten Patienten besteht aus 25 (59,5%) viszeralchirurgischen Patienten, 11 (26,2%) orthopädisch- traumatologischen, 2 (4,8%) transplantationschirurgischen, 3 (7,1%) gefäßchirurgischen, sowie einem Patienten (2,4%) aus den sonstigen chirurgischen Fächern. - 27 - Abb. 8: Verteilung der infizierten Patienten auf die chirurgischen Disziplinen 3.1.5. Positive MRSA – Abstriche und Infektionsorte Bei den insgesamt 42 infizierten Patienten wurden im MRSA – screening 61 positive Abstriche entnommen. Hierzu zählen jene Abstriche, welche in einem kausalen Zusammenhang mit der dokumentierten MRSA – Infektion stehen. Somit wurden die Abstriche, die lediglich eine Kolonisation mit dem Bakterium anzeigen, wie zum Beispiel die nasalen und perinealen Abstriche, sowie jene aus dem Rachen und der Leisten, hier nicht weiter bewertet. Bei den infizierten Patienten fanden sich 22 (36,1%) positive MRSA – Befunde aus dem Trachealsekret, 18 (29,5%) Wundabstriche waren positiv, 10 mal (16,4%) waren die untersuchten Blutkulturen positiv, 4 mal (6,5%) fand man MRSA in Knochenabstrichen, sowie 7 (11,5%) sonstige positive Abstriche, welche aufgrund der zu geringen Fallzahl zusammen gefasst wurden. - 28 - Aus diesen 61 positiven Abstrichen ergaben sich 43 primäre Infektionsorte. Wir untersuchten zusätzlich zur Verteilung der Infektionsorte die Art der Entlassung und die verwendeten Antibiotika im Zusammenhang mit diesen Infektionsorten. 19 mal (44,2%) war der primäre Infektionsort in der Lunge zu finden, 7 davon betroffene Patienten (36,8%) konnten auf eine Normalstation verlegt werden, 12 (63,2%) verstarben auf der Intensivstation. Von den 12 verstorbenen Patienten wurden 6 (50%) nur mit Vancomycin behandelt, 4 Patienten (33,4%) erhielten eine Linezolid – Monotherapie, 1 Patient (8,3%) wurde mit einer Vancomycin – Linezolid – Kombination behandelt und 1 Patient (8,3%) erhielt Vancomycin und Cotrimoxazol. Die 7 überlebenden Patienten wurden alle ausschließlich mit Vancomycin therapiert. Bei 8 (18,6%) infizierten Patienten handelte es sich um eine primäre Wundinfektion, 2 starben auf der Intensivstation, 5 wurden auf eine Normalstation verlegt und 1 Patient (12,5%) konnte nach Hause entlassen werden. Ein verstorbener Patient wurde mit Vancomycin und Cotrimoxazol behandelt, der zweite verstorbene Patient erhielt Vancomycin, Cotrimoxazol und Linezolid. 4 (66,6%) der überlebenden Patienten wurden mit Vancomycin therapiert, 1 Patient erhielt Cotrimoxazol und ein Patient bekam eine Linezolid – Monotherapie. 6 Patienten (14%) wiesen eine primäre Infektion des Knochens auf, davon verstarben 2 noch während ihres intensivstationären Aufenthaltes, während 4 auf die Normalstation verlegt werden konnten. Einer der beiden gestorbenen Patienten bekam eine Vancomycin – Linezolid – Kombination, der zweite Patient erhielt eine Linezolid – Monotherapie. 3 der überlebenden Patienten wurden mit Vancomycin therapiert, 1 Patient mit Cotrimoxazol. Primäre Infektionen des Blutes lagen bei 5 Patienten (11,6%) vor, 3 betroffene starben auf der Intensivstation, 1 Patient wurde verlegt und 1 Patient wurde nach Hause entlassen. Alle 3 verstorbenen Patienten erhielten eine Vancomycin – Monotherapie. Von den 2 Überlebenden wurde je einer mit Vancomycin und Linezolid behandelt. - 29 - Eine primäre abdominale Infektion fand sich bei 5 Patienten (11,6%), ein Patient verstarb auf der Intensivstation 3/4, ein Patientwurde entlassen und 3 Patienten konnten auf die Normalstation verlegt werden. Alle Patienten mit einer abdominalen Infektion wurden ausschließlich mit Vancomycin therapiert. Abb. 9: Primäre Infektionsorte mit der jeweiligen Entlassungsart im inneren Kreis Somit verstarben insgesamt 20 von 42 infizierten Patienten (47,6%) auf der Intensivstation, 60% davon litten unter einer MRSA – Pneumonie, 10% wiesen eine Wundinfektion auf, weitere 10% hatten primär eine Osteomyelitis, bei 15% handelte es sich um eine primäre MRSA – Sepsis und bei 5% lag die MRSA – Infektion primär im Abdomen. 3.1.6. Todesursachen Aus dem gesamten beobachteten MRSA – Patientenkollektiv starben 30 von 98 Patienten (30,6%) während ihres stationären Aufenthaltes auf der Intensivstation 3/4, davon lag bei 20 Patienten (66,7%) eine MRSA – Infektion vor, die restlichen 10 Patienten (33,3%) hatten lediglich eine Kolonisation mit dem Bakterium. - 30 - In der Gruppe der besiedelten Patienten starben 5 (50%) infolge eines abdominalen Geschehens, bei 3 Patienten (30%) handelte es sich um eine pulmonale Todesursache, bei 2 (20%) lagen sonstige Todesursachen vor. Von den 20 verstorbenen infizierten Patienten gab es bei 9 (45%) eine abdominale Todesursache, 2 (10%) starben aufgrund eines pulmonalen Geschehens, bei 5 (25%) lag eine sonstige Todesursache zugrunde und 4 Patienten (20%) verstarben infolge der MRSA – Infektion. Somit war die Todesursache bei insgesamt 13 Patienten (43,3%) abdominal, bei 5 (16,7%) führte ein pulmonales Ereignis zum Tode, 8 Patienten (26,7%) konnte man der Gruppe „sonstige Todesursache“ zuordnen und nur 4 Patienten (13,3%) starben aufgrund der MRSA – Infektion. Abb. 10: Verteilung der Todesursachen aller MRSA- Patienten - 31 - 3.1.7. Apache II Score Der Apache II Score dient zur Objektivierung des Gesundheitszustandes des Patienten am Tag seiner stationären Aufnahme auf die Intensivstation. So lässt sich die Prognose des Patienten besser einschätzen. Zum direkten Vergleich der Mittelwerte, der Median und der 25% und 75% Perzentilen wurden diese für alle positiv gescreenten Patienten, sowie für die Gruppen der kolonisierten und infizierten Patienten in der Tabelle 4 zusammengestellt. Von den insgesamt 98 beobachteten Patienten lag der Apache II Score im Mittel bei 15,2 Punkten (+/- 6,5). Der Median des Scores betrug 14 Punkte, somit hatten 50 % aller beobachteten Patienten einen Score über 14, beziehungsweise unter 14 Punkten. Der höchste beobachtete Wert betrug 34 Punkte, der niedrigste Wert lag dagegen bei 3 Punkten. Die errechneten Punktzahlen wurden in die oben erwähnten 8 Gruppen eingeteilt. 3 Patienten (3,1%) hatten einen Score zwischen 0 und 4, 14 (14,3%) einen Wert von 5 – 9, bei 33 Patienten (33,7%) lag der errechnete Wert zwischen 10 und 14, 25 (25,5%) hatten einen Score von 15 – 19, 12 (12,2%) einen Wert zwischen 20 und 24. Bei 10 Patienten (10,2%) befand sich der Score im Bereich zwischen 25 und 29 und 1 Patient (1%) hatte einen Score zwischen 30 und 34. Somit hatten 75 Patienten (76,5%) einen Wert zwischen 0 und 19, während 23 (23,5%) einen Score aufwiesen, der größer oder gleich 20 war. Von allen Patienten, die einen Apache II Score zwischen 0 und 19 hatten, waren 43 (57,3%) besiedelte und 32 (42,7%) infizierte Patienten. Patienten, welchen einen Score erreichten, der größer oder gleich 20 war, waren 13 (56,5%) lediglich mit MRSA besiedelt, behandlungspflichtige MRSA – Infektion aufwiesen. - 32 - während 10 (43,5%) eine Apache II Score bei Besiedelung In der Gruppe der besiedelten Patienten lag der Apache II Score im Mittel bei 14,8 Punkten (+/- 6,4), der Median befand sich bei 13. Der maximal errechnete Wert betrug 29 Punkte, der niedrigste Wert in dieser Gruppe lag bei 3 Punkten. 43 (76,8%) kolonisierte Patienten hatten einen Apache II Score bis 19 Punkten, 13 (23,2%) hatten einen Wert, der größer oder gleich 20 ist. Apache II Score bei Infektion Der Apache II Score lag bei den mit MRSA infizierten Patienten in Mittel bei 15,8 Punkten (+/- 6,7), der Median betrug 14,5 Punkten. In der Gruppe der Infektionen war der Maximalwert 34, der niedrigste Score lag bei 4 Punkten. Somit ereichten 32 (76,2%) infizierte Patienten eine Punktzahl zwischen 0 und 19, während bei 10 Patienten (23,8%) die errechnete Punktzahl über oder bei 20 war. Apache Mittelwert Median 25% Perzentile 75% Perzentile Gesamt 15,2 (+/- 6,5) 14 10 19 Besiedelung 14,8 (+/- 6,4) 13 10 18,5 Infektion 15,8 (+/- 6,7) 14,5 11 19 Tab.4 : Mittelwerte, Mediane und Perzentilen für den Apache II Score - 33 - Abb. 11: Apache Score bei Kolonisation und Infektion Von den 32 mit MRSA infizierte Patienten, die einen Apache II Score zwischen 0 und 19 ereichten, hatten 13 (40,6%) eine primäre Infektion der Lunge, 8 (25%) wiesen eine Wundinfektion auf, jeweils 4 Patienten (12,5%) hatten eine primäre Knochen -, beziehungsweise abdominale Infektion und 3 Patienten (9,4%) litten unter einen primären Bakteriämie. Bei einem Score, der größer oder gleich 20 war, hatten von 10 Patienten 6 (60%) eine Lungeninfektion, 2 (20%) wiesen eine primäre Infektion des Blutes auf, ebenfalls 2 (20%) hatten eine Knocheninfektion und 1 Patient (10%) hatte eine MRSA – Infektion im Abdomen. 4 (20%) der insgesamt 20 verstorbenen infizierten Patienten wurden mit einem Apache II Score zwischen 0 und 19 auf die Intensivstation aufgenommen. 16 Patienten (80%) dagegen erreichten bereits am ersten Tag auf der Intensivstation 3/4 einen Wert, der größer oder gleich 20 war. Von diesen 16 Patienten verstarben 7 (43,8%) aufgrund eines abdominalen Geschehens, bei 2 Patienten (12,5%) handelte es sich um eine pulmonale Todesursache, 4 (25%) verstarben aufgrund sonstiger Todesursachen und 3 Patienten (18,7%) starben direkt an einer MRSA – Infektion. Somit hatten 3 der 4 an MRSA verstorbene Patienten (75%) bereits am Tag ihrer intensivstationären Aufnahme einen Apache II Score über 20 und deshalb auch - 34 - unabhängig von der Infektion eine Todesrate von über 40 % (siehe Methodik Apache Score Tabelle). 3.1.8. Fallberichte der an MRSA verstorbenen Patienten Von den insgesamt 98 auf MRSA positiv gescreente Patienten verstarben lediglich 4 (4,1%) Patienten direkt an den Folgen einer MRSA – Infektion. Der erste Patient wurde aufgrund einer retroperitonealen und mesenterialen Blutung bei Hämophilie A auf Intensiv 3/4 aufgenommen. Er war männlich und 45 Jahre alt. Der Apache II Score betrug 27 Punkte. Der primäre MRSA – Infektionsort war die Lunge, diese Infektion wurde versucht, mit Vancomycin zu behandeln. Jedoch starb der Patient trotzdem an einem septischen Schock nach einer Aspirationspneumonie mit MRSA und Pseudomonas. Bei dem zweiten an MRSA verstorbenen Patienten handelte es sich um eine 77 jährige Frau, welche aufgrund multipler Gelenkempyeme auf der Intensivstation behandelt wurde. Am Tag der Aufnahme betrug ihr Apache- Wert 22. Bei der MRSAInfektion handelte es sich um eine primäre Osteomyelitis, welche mit einer Vancomycin – Linezolid – Kombination therapiert wurde. Die Patientin starb jedoch trotz aller Bemühungen an einer MRSA – Sepsis. Eine 79 Jahre alte Patientin wurde mit einem Apache II Score von 27 Punkten von der traumatologischen Abteilung auf Intensiv 3/4 verlegt. Die Hauptdiagnose war eine offene Femurfraktur rechts und eine distale Unterschenkelfraktur links. Die Patientin wurde aufgrund einer MRSA – Pneumonie mit Vancomycin behandelt. Diese Therapie blieb jedoch erfolglos, die Patientin verstarb an dieser Pneumonie. Der vierte Patient, der aufgrund einer MRSA – Infektion starb, war ein 20 jähriger Mann mit einem Unterschenkelfraktur Apache rechts Score und von einer 12, der wegen Meningomyelocele mit einer einem offenen damit verbundenen Lähmungsniveau unter Th 10 intensivstationär betreut wurde. Der Patient erhielt bei einer primären MRSA – Pneumonie eine Vancomycin – Monotherapie. Er verstarb jedoch trotzdem an den Folgen dieser Pneumonie. - 35 - 3.2. Ergebnisse der Kontrollgruppe 3.2.1. Demographische Daten Für die Kontrollgruppe untersuchten wir 56 negativ gescreente Patienten. Es handelte sich hierbei um 23 Frauen (41,1%) und 33 Männer (58,9%). Das Alter dieser Patienten betrug im Mittel 67 Jahre (+/- 14,3), der Median lag bei 70 Jahren. 25% der Patienten waren jünger als 61 Jahre und 75% jünger als 76,5 Jahre. Der jüngste Patient war 21 Jahre alt, während der älteste 93 Jahre alt war. Von den 56 Patienten konnten 43 (76,8%) verlegt werden, 4 (7,1%) wurden entlassen und 9 Patienten (16,1%) verstarben auf der Intensivstation. 3.2.2. Chirurgische Fachgebiete Analog zu den besiedelten und infizierten Patienten konnten wir die Patienten der Kontrollgruppe anhand ihrer Hauptdiagnose den jeweiligen Fachbereichen zuordnen. So konnten 39 Patienten (69,6%) der Viszeralchirurgie, 12 (21,4%) der Orthopädie und Traumatologie, 2 (3,6%) der Transplantationschirurgie und je ein Patient (1,8%) der plastischen Chirurgie, der Thoraxchirurgie und der Urologie zugeteilt werden. - 36 - Abb. 12: Aufteilung der chirurgischen Disziplinen in der Kontrollgruppe 3.2.3. Todesursachen Von den 56 negativ gescreenten Patienten verstarben 9 (16,1%) während ihres stationären Aufenthaltes auf der Intensivstation 3/4. 5 Patienten (55,6%) starben aufgrund eines pulmonalen Geschehens, 2 (22,2%) infolge einer abdominellen Ursache, bei 2 (22,2%) lagen sonstige Todesursachen vor. Abb. 13: Verteilung der Todesursachen in der Kontrollgruppe 3.2.4. Apache II Score Die Kontrollgruppe wies im Mittel einen Apache Score von 11,7 Punkten (+/- 5,9) auf. Die 25% - Perzentile lag bei 8, der Median bei 9,5 und die 75% - Perzentile bei 14,5 Punkten. Der niedrigste Wert betrug 2, der höchste 29. Auch in dieser Gruppe unterteilten wir die Punkte in 8 Gruppen. 3 Patienten (5,4%) hatten einen Score zwischen 0 und 4, 25 (44,6%) einen Wert von 5 – 9, bei 13 (23,2%) lag die errechnete Punktzahl zwischen 10 und 14, 10 (17,8%) wiesen eine - 37 - Score von 15 – 19 auf. 2 Patienten (3,6%) hatten einen Wert von 20 – 24, 3 (5,4%) erreichten einen Wert von 25 – 29. In der Kontrollgruppe hatte kein Patient einen Wert über 29. Bei 51 Patienten (91,1%) lies sich bei Aufnahme auf Intensiv 3/4 ein Apache Score zwischen 0 und 19 Punkten errechnen, während lediglich 5 Patienten (8,9%) einen Wert größer oder gleich 20 erreichten. Die 9 verstorbenen Patienten wurden ebenfalls anhand ihres Apache Wertes unterteilt. Dabei hatten 2 Patienten (22,2%) einen Wert zwischen 5 und 9, 4 Patienten (44,5%) eine Punktzahl von 10 – 14, ein Patient (11,1%) wies einen Wert zwischen 15 und 19 auf und 2 Patienten hatten einen Apache Score zwischen 25 und 29. Somit hatten 7 der 9 verstorbenen Patienten (77,8%) einen Apache Score zwischen 0 und 20 und 2 Patienten (22,2%) einen Wert größer oder gleich 20. Abb. 14: Vergleich des Apache Scores zwischen der Kolonisations- und der Kontrollgruppe 3.3. Auswertungen 3.3.1. Vergleich zwischen Kolonisationsgruppe und Infektionsgruppe Der nachfolgende Abschnitt zeigt auf, welche der untersuchten Faktoren einen signifikanten Einfluss darauf haben, ob bei einem Patienten nun eine Kolonisation mit MRSA vorliegt oder ob er aufgrund einer MRSA – Infektion antibiotisch behandelt - 38 - werden musste. Ferner wird geprüft, ob eine Infektion, beziehungsweise eine Besiedelung im Zusammenhang mit den untersuchten Laborwerten, den Apache Score Werten und den Todesursachen steht. Erwartungsgemäß hatte das Geschlecht bei einer OR von 1,25 (95 CI 0,55 – 2,86) keinen signifikanten Einfluss auf das Auftreten einer MRSA- Infektion (p= 0,59). Chirurgische Fachgebiete Um den Einfluss der verschiedenen untersuchten chirurgischen Abteilungen auf das Auftreten einer Infektion zu beurteilen, wurden hierfür die zwei großen Gruppen, Viszeralchirurgie und Orthopädie/Traumatologie, miteinander verglichen. Doch auch hier fand sich kein signifikanter Unterschied (OR= 0,84; 95 CI 0,33 – 2,18) (p= 0,73). In diesen Zusammenhang wurde auch geprüft, ob eine der beiden großen chirurgischen Disziplinen ein höheres Risiko zu versterben darstellt, jedoch zeigte sich wiederum mit einer OR von 1,61 (95 CI 0,55 – 4,68) und einem p – Wert von p= 0,38 keine signifikanter Unterschied. Laborwerte Wie zu erwarten, hatten mit MRSA infizierte Patienten hoch signifikant erhöhte Leukozytenwerte (OR= 11,18; 95 CI 1,39 – 89,85) (p=0,006). Jedoch fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen besiedelten und infizierten Patienten im Hinblick auf die Kreatininwerte (OR= 0,91; 95 CI 0,4 – 2,04) (p=0,81), sowie auf die Thrombozytenzahlen (OR= 1,07; 95 CI 0,47 – 2,42) (p=0,86). Apache Score und Infektionsorte Wir untersuchten, ob der Apache Score einen Einfluss auf das Auftreten einer MRSA – Infektion, die Infektionsorte und die Todesursachen hat. - 39 - Weiterhin wurde geprüft, ob signifikante Unterschiede zwischen einer primären Lungeninfektion und den anderen primären Infektionsorten im Hinblick auf die Sterblichkeit vorliegen. Ein hoher Apache Score (>= 20) stellte bei einer OR von 1,03 (95 CI 0,4 – 2,65) keinen signifikanten Risikofaktor für das Auftreten einer Infektion dar (p=0,95). In Bezug auf diesen Score machte die Odds ratio von 0,57 (95 CI 0,14 – 2,26) klar, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen einer primären Lungeninfektion und einem hohen Apache Score (>= 20) besteht (p=0,18). Nun wurde geprüft, ob ein hoher Apache Score ein erhöhtes Risiko für eine MRSA – bedingte Todesursache darstellt. Jedoch lag auch hier kein signifikanter Unterschied (OR=5; 95 CI 0,42 – 59,66) zwischen einem MRSA – bedingten Tod und den anderen oben erwähnten Todesursachen (p=0,18) vor. Patienten mit einer primären MRSA – Pneumonie hatten kein signifikant erhöhtes Risiko (OR= 3,42; 95 CI 0,97 – 12,1) zu versterben im Vergleich zu anderen untersuchen Infektionsorten (p=0,052). Ferner wiesen infizierte Patienten im Vergleich zu kolonisierten Patienten mit einer Odds Ratio von 4,18 (95 CI 1,67 – 10,42) eine hoch signifikant erhöhte Sterblichkeit auf (p=0,002). 3.3.2. Vergleich zwischen Kolonisationsgruppe und Kontrollgruppe Chirurgische Fachgebiete Auch in der Kontrollgruppe lag unser Augenmerk auf den zwei großen chirurgischen Disziplinen, der Viszeralchirurgie und der Orthopädie/Traumatologie. Wir untersuchten, ob Patienten aus der Viszeralchirurgie ein höheres Risiko für eine Besiedelung mit MRSA haben als Patienten aus der Traumatologie. Es zeigte sich bei einem p – Wert von 0,68 und einer OR von 0,83 (95 CI 0,33 – 2,05) allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Fachbereichen. - 40 - Apache Score In Bezug auf den Apache Score stellte sich die Frage, ob ein hoher Wert (>= 20) ein Risikofaktor für eine Besiedelung mit MRSA darstellt im Vergleich zu einem niedrigerem Wert (0 – 19). Mit einem p – Wert von 0,04 haben besiedelte Patienten einen signifikant höheren Apache Score als die negativ gescreenten Patienten (OR= 3,08; 95 CI 1,02 – 9,34). Entlassungsart Wir untersuchten ferner den Einfluss einer MRSA – Kolonisation auf die Sterblichkeit im Vergleich zur Kontrollgruppe. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen im Hinblick auf die Mortalität (OR= 1,1; 95 CI 0,42 – 3,05) (p= 0,8). - 41 - 4. Interpretation und Diskussion der Ergebnisse 4.1. Bedeutung der Ergebnisse in Bezug auf positive Screening – Resultate Für den Zeitraum von Januar 2000 bis Dezember 2006 wurden 98 MRSA – Träger bei 14976 Intensivpatienten auf den Intensivstationen 3 und 4 durch das Aufnahme – Screening identifiziert. Das entspricht einer Inzidenz der MRSA – Fälle von 0,6 pro 100 Patienten. Das entspricht in etwa den Daten des Krankenhaus – Infektions – Surveillance – System (KISS)31, hier zeigte sich für 108 Intensivstationen eine MRSA- Inzidenz von 1,1%. Harbarth et al hingegen fanden bei 5,5% aller bei Aufnahme gescreenten chirurgischen Patienten einen positiven MRSA – Nachweis.32 Weitere Studien besagen, dass bei 4 – 11% aller Patienten auf chirurgischen Intensivstationen MRSA nachgewiesen wird.33,34,35 Generell ist das Risiko für nosokomiale Infektionen auf post – operativen Stationen und Intensivstationen am höchsten.36 In unserer Studie waren 57% der Patienten kolonisiert mit MRSA und 43% der Patienten hatten eine MRSA – Infektion. Auch hier stimmen die Zahlen mit denen des KISS überein (46,8% infizierte Patienten, 53,2% besiedelte Patienten). 31 vgl.: Nationales Referenzzentrum für Surveillance für nosokomiale Infektionen 2005: http://www.nrzhygiene.de/surveillance/mrsa.htm 32 Harbarth S, Frankenhauser C, Schrenzel J, et al (2008): Universal Screening for Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus at Hospital Admission and Nosocomial Infection in Surgical Patients. JAMA 299 (10): 1149-1157 33 Girou E, Pujade G, Legrand P, Cizeau F, Brun-Buisson C (1998): Selective screening of carriers for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in high-risk hospital areas with a high level of endemic MRSA. Clin Infect Dis 27: 543-550 34 Merrer J, Santoli F, Appéré-De Vecchi C, Tran B, De Jonghe B, Outin H (2000): „Colonizations pressure“ and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intesive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 21 (11): 718-723 35 Marshall C, Harrington G, Wolfe R, Fairley C (2003): Acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a large intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 24: 322-326 36 Anonymous (1991): A report from the National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infection rates for inter-hospital comparison: limitations and possible solutions. Infect Control Hosp Epidemiol 12: 609-621 - 42 - Jedoch gilt es zu beachten, dass bei 29% der mit MRSA – besiedelten Patienten in Akut- Krankenhäusern37, beziehungsweise 3 – 15% in Einrichtungen zur Betreuung chronisch kranker Patienten38, es zu einer Infektion kommt. Durch die stetig wachsende Zahl besiedelter Patienten, die häufig verlegt werden, kommt es zu einem steigenden Kolonisationsdruck in den medizinischen Einrichtungen, der zur Kolonisation weiterer Patienten führt.39 In unserer Studie fällt auf, dass die Letalität von 30,6% bei positiven MRSA – Nachweisen, unabhängig ob nun eine Infektion vorliegt, sehr hoch ist. Das liegt daran, dass die Risikofaktoren für eine MRSA – Kolonisation, welche Anlass zur Durchführung des Screenings geben, an sich bereits mit einer höheren Mortalität einhergehen, da sie meist ältere, schwer kranke, beziehungsweise chronisch kranke Patienten und Patienten mit einer längeren Bettlägerigkeit betreffen. So ist es nicht verwunderlich, dass kein signifikanter Unterschied zwischen der Kolonisationsgruppe und der Vergleichsgruppe in Bezug auf die Mortalität vorlag. Trotz allem verstarben aber nur 4 von 98 (4,1%) Patienten direkt an einer MRSA – Infektion. 4.2. Bedeutung der Ergebnisse in Bezug auf die Infektionsorte Im Allgemeinen gehören Infektionen zu den wichtigsten Komplikationen auf Intensivpflegestationen, da sie zu einer Anstieg der Sterblichkeit, zu längeren stationären Aufenthalten und zu erhöhten Kosten führen.40 Hierbei finden sich die häufigsten Infektionen in den Harnwegen, Wunden und zentralvenösen Kathetern.41 Jedoch sind Pneumonien und intraabdominale Infektionen hauptverantwortlich für die Letalitäts- und Morbiditätserhöhung, vor allem, wenn diese in eine Sepsis 37 Huang SS, Platt R. (2003): Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect Dis 36 (3): 281-285 38 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (1999): Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 42 (12): 954-958 39 Merrer J, Santoli F, Appéré-De Vecchi C, Tran B, De Jonghe B, Outin H (2000): „Colonizations pressure“ and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intesive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 21 (11): 718-723 40 Welte T (2004): Antibiotikatherapie der Sepsis. DMW 129: 2609-2613 41 Geffers C, Zuschneid I, Sohr D, Ruden H, Gastmeier P (2004): Microbiological isolates associated with nosocomial infections in intensive care units: data of 274 intensive care units participating in the German Nosocomial Infections Surveillance System (KISS). Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther (Jan 39) 1: 15-19 - 43 - übergehen.42 Auch bei uns zeigte sich dies in der signifikant höheren Letalität bei Infektion im Vergleich zur Besiedelung. In unserer Studie waren 44,2% der MRSA – Infektionen primär in der Lunge manifestiert, bei 18,6% handelte es sich um eine Wundinfektion, in 14% der Fälle lag eine Infektion des Knochens vor, 11,6% der infizierten Patienten hatten eine primäre Bakteriämie und bei weiteren 11,6% lag eine abdominale Infektion vor. Im Vergleich dazu waren auf den KISS – Intensivstationen 40,7% der MRSA – Infektionen Pneumonien, 8,9% Bronchitiden, 17,2% primäre oder sekundäre Sepsis, 17,9% postoperative Wundinfektionen, 4,7% Hautinfektionen, der Rest waren sonstige Infektionsarten. 63,2% der MRSA – Pneumonie – Patienten verstarben noch auf der Intensivstation, wobei insgesamt nur 3 Patienten an dieser Pneumonie direkt verstarben, die restlichen starben aufgrund anderer Todesursachen. Generell haben Pneumonien und Infektionen der unteren Atemwege die höchste Letalität von allen nosokomialen Infektionen.43 Zusätzlich haben Patienten mit einer MRSA – Pneumonie eine dreifach höhere Letalität als Patienten mit einer Pneumonie durch MSSA (Methicillin- sensibles Staphylococcus aureus).44 Allerdings ist die Aussage, MRSA sei pathogener als MSSA umstritten. Das ist wahrscheinlich nur dann der Fall, wenn sie besondere Virulenzfaktoren exprimieren wie PVL (Panton Valentine Leukozidin). Dies ist bei in Europa gefundenen MRSA-Stämmen aber selten und wurde im vorliegenden Patientenkollektiv nicht untersucht. Ein beatmeter Patient auf der Intensivstation ist einem doppeltem Risiko für eine nosokomiale Besiedelung Infektion mit ausgesetzt: einem der endotracheale Tubus erleichtert Krankenhauskeim und die Versorgung die der beatmungsassoziierten Zugänge begünstigt einen exogenen Keimtransfer, wenn die 42 Albert C, Brun-Buisson C, Chevret S, Antonelli M, Goodman SV, Martin C, Moreno R, Ochagavia AR, Palazzo M, Werdan K, Le Gall JR (2005): European Sepsis Study Group. Systemic inflammatory response and progession to severe sepsis in critically ill infected patients. Am J Respir Crit Care Med (Mar 1) 171 (5): 461468 43 Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, Wolff M, Spencer RC, Hemmer M (1995): The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA (Aug 23-30) 274 (8): 639-644 44 Ibelings MMS, Bruining HA (1998): Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Acquisition and Risk of Death in Patients in the Intensive Care Unit. Eur J Surg 164(6): 411-418 - 44 - Hygienemaßnahmen nicht korrekt durchgeführt werden.45 Trotz einer Therapie mit Vancomycin haben Patienten mit einer nosokomialen MRSA – Pneumonie eine Letalität von ungefähr 50%.46 Jedoch führt eine MRSA – Pneumonie in unserer Studie zu keiner signifikant erhöhten Letalität im Vergleich zu den anderen MRSA – Infektionen, allerdings liegt dies wohl an der kleinen Fallzahl, denn ein Trend ist in diese Richtung zu bemerken. Von den Patienten mit einer Wundinfektion starben 25% während ihres intensivstationären Aufenthaltes. In unserer Studie sind die Haut – und Weichteilinfektionen die zweit häufigste Infektionsart, dies entspricht auch den Daten von Rennie et al., sowie Rybak et al., die zeigen, dass die Wundinfektionen neben den Infektionen des oberen Respirationstrakts und des Nasen – Rachen – Raums am häufigsten auftreten. Es zeigte sich ebenfalls, dass 80% der Wundinfektionen durch grampositive Bakterien hervorgerufen werden.47,48 Ferner stellten Horan et al. fest, dass hierbei S. aureus den häufigsten Erreger darstellt.49 60% der Patienten, die eine primäre MRSA – Bakteriämie hatten, starben auf der Intensivstation. Im Allgemeinen haben MRSA – Septikämien eine höhere Letalität als MSSA – Septikämien.50,51 Ursache hierfür ist vermutlich der oft verzögerte Therapiebeginn mit einem MRSA-wirksamen Antibiotikum oder die unbefriedigende in-vivo-Effektivität des Standardantibiotikums Vancomycin. Das Risiko für eine Bakteriämie bei nasalen MRSA – Trägern ist im Vergleich zu MSSA 3,9-mal höher.52,53 45 Girou E (2003): Prevention of nosocomial infections in acute respiratory failure patients. Eur Respir J 22 (Suppl. 44): 72s-76s 46 Gonzales C, Rubio M, Romero-Vivas J, Gonzalez M, Picazo JJ (1999): Bacteremic pneumonia due to Staphylococcus aureus: A comparison of disease caused by methicillin-resistant and methicillin-susceptible orgamisms. Clin Infect Dis Nov 29 (5): 1171-1177 47 Rennie RP, Jones RN, Mutnick AH (2003): Occurence and antimicrobial susceptibility patterns for pathogens isolates from skin and soft tissue infections; reprt from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Programm (United States and Canada 2000). Diagn Microbiol Infect Dis 45: 287-293 48 Rybak MJ, Akins RL (2001): Emergence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with intermediate gykopeptide resistance; clinical signifcance and treatment options. Drugs 61 (1): 1-7 49 Horan T, Culver D, Javis (1988): Pathogens causing nosocomial infections. The Antimicrob Newsletter 5: 6567 50 Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchner AW, Carmeli Y (2003): Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteriaemia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 36: 53-59 51 Whitby M, McLaws M-L, Berry G (2001): Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 39: 253-290 52 Rubinovitch B, Pittet D (2001): Screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the endemic hospital: what have we learned? J Hosp Infect 47: 9-18 - 45 - Thompson et al untersuchten die Mortalität bei Patienten mit MRSA – Bakteriämien im Zusammenhang mit dem bei Aufnahme berechneten Apache II Score. Hierbei stellten sie fest, dass die Letalität bei MRSA – Bakteriämien 57,1% beträgt, während der Apache II Score und die Diagnosen eine Letalität von 34,9% vorhersagten. Im Vergleich dazu war die Letalität bei Patienten ohne MRSA – Bakteriämie nahezu gleich wie die durch den Apache II Score vermutete (31,8% vs. 30,4%).54 Auch bei uns zeigte sich, dass die tatsächliche Letalität bei einer Infektion höher ist als die durch den Apache II Score vorhergesagte. Im Mittel betrug der Score bei den infizierten Patienten 15,8 und entspricht somit einer Todesrate von ungefähr 25%, während tatsächlich 47,6% verstarben. Anders verhielt es sich in der Gruppe der kolonisierten Patienten, hier starben 17,8% bei einer vorhergesagten Letalität von ungefähr 15% (Apache Mittelwert lag bei 14,8). Ebenso verhielt es sich in der Kontrollgruppe. Bei einem Mittelwert des Apache Score von 11,6 lag die vorhersagbare Letalität ebenfalls bei ca. 15%, tatsächlich starben 16,1% der Patienten. 4.3. Bedeutung der Ergebnisse in Bezug auf die Antibiotika Mit 70,8% wurde Vancomycin mit Abstand am häufigsten zur Therapie bei MRSA – Infektionen eingesetzt, an zweiter Stelle folgte das bei uns erst seit 2001 eingesetzte Linezolid. Die restlichen Substanzen spielten in unserer Studie also eine untergeordnete Rolle und wurden eher zur Kombination und/oder Ergänzung dieser beiden Antibiotika verwendet. Vancomcin gilt als das Standard – Glykopeptid55 und wird auch heute noch mit großem Abstand am häufigsten zur MRSA- Therapie verwendet.56 Jedoch ist eine sorgfältige Anwendung von Vancomycin bedeutend, um eine Selektion und weitere Ausbreitung von Glycopeptid - und Vancomycin – intermediär – empfindlichen Staphylokokken (GISA, VISA), sowie Vancomycin – heteroresistente S. aureus 53 Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y (2003): Comparison ofmortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: A meta analysis. Clin Infect Dis 36: 53-59 54 Thompson DS, Workman R, Strutt M (2008): Contribution of acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia to overall mortality in a general intensive care unit. J Hosp Infect 70: 223-227 55 Van Bambeke F, Van Laethem Y, Courvalin P, Tulkens PM (2004): Glycopeptide antibiotics: from conventional molecules to new derivatives. Drugs 64: 913-936 - 46 - (hVRSA) zu vermeiden.57,58,59,60 Dies würde die klinische Nutzbarkeit der Standardtherapie von grampositiven nosokomialen Pneumonien mit Vancomycin erheblich gefährden. Im Vergleich hierzu ist Linezolid neben MRSA auch wirksam gegen VRSA und VISA61 und erreicht zudem eine höhere Konzentration in Organgeweben62, wie Lunge, Haut, Knochen und Muskel, während Vancomycin diese Gewebe schlecht penetriert63,64. Aus unserem Patientenkollektiv verstarben 44,1% der mit Vancomycin und 77,8% der mit Linezolid behandelten Patienten. Jedoch sind die Fallzahlen zu klein, um eine genauere statistische Aussage darüber machen zu können. In Bezug auf die Therapie bei Patienten mit MRSA – Pneumonien ist nach Kollef et al., sowie Wunderink et al. das Linezolid dem Vancomycin vorzuziehen. Sie zeigten, dass 59% der mit Linezolid behandelten Patienten geheilt werden konnten, während es in der Vancomycin – Gruppe lediglich 35,5% waren (p=0,009). Ebenso signifikant fiel das Ergebnis bei beatmungsabhängigen Pneumonie aus (p=0,001), hier war auch die Eradikationsrate bei Linezolid signifikant höher als bei Vancomycin (p=0,001). Ferner überlebten 80% der Patienten in der Linezolid – Gruppe und 63,5% in der Vancomycin – Gruppe .65,66 56 Quintel M, Wofgang W (2005): MRSA- eine interdisziplinäre Herausforderung. 1. Auflage, Pfizer Pharma GmbH, Karlsruhe 57 Linares J (2001): The VISA/GISA problem: therapeutics implications. Clin Microbiol INfect 7 (Suppl. 4): 815 58 Smith ThL, Pearson ML, Wilox KR, Cruz C, Lancaster MV, Robinson- Dunn B, Tenover FC, Zervos MJ, BandJD, White W, Jarvis WR (1999): Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide- Intermediate Staphylococcus aureus Working Group. NEngl J Med 340: 493-501 59 Fridkin SK, Hageman J, McDougal LK, Mohammed J, Jarvis WR, Perl ZM, Tenover FC (2003): Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus Epidemiology Study Group. Epidemiological and miscrobiological characterization of infections caused by Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin, United States, 1997-2001. Clin Infect Dis (Feb 15) 36 (4): 429-439 60 Tenover FC, Biddl JW, Lancaster MV (2001): Increasing restsiatnce to vancomycin and other glycopeptides in Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis (Mar-Apr 7) 2: 327-332 61 Ballow CH, Jones RN, Biedenbach DJ (2002): North America ZAPS Research Group. A multicenter evaluation of linezolid antimicrobial activity in North America. Diagn Microbiol Infect Dis (May 43) 1: 75-83 62 Conte JE, Golden JA, Kipps J, Zurlinden E (2002): Intrapulmonary pharmacokinetics of linezolid. Antimicrob Agents Chemother (May 46) 5: 1475-1480 63 Georges H, Leroy O, Alfrandari S, Guery B, Roussel-Delvallez M, Dhennain C, Beaucaire G (1997): Pulmonary disposistion of vancomycin in critically ill patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 16: 385-388 64 Graziani AL, Lawson LA, Gibson GA, Steinberg MA, MacGregor RR (1988): Vancomycin concentrations in infected and noninfectet human bone. Antimicrob Agents Chemother. 32: 1320-1322 65 Kollef MH, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Wunderink RG (2004): Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med (Mar 39) 3: 388-394 - 47 - In unserer Studie lässt sich aufgrund der zu geringen Fallzahl in der Linezolid – Gruppe darüber leider keine statistische Aussage treffen. Auch bei den Haut- und Weichgewebeinfektionen konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass die Linezolid – Therapie der Therapie mit Vancomycin eindeutig überlegen ist. Hierbei ergaben sich klinische Erfolgsraten von 92% bei der Linezolid – Anwendung, im Vergleich zu 88% klinischer Heilung unter Vancomycin – Therapie.67 In einer weiteren Studie ergab sich sogar eine klinische Heilungsrate von 98% bei Linezolid, die Ergebnisse für Vancomycin lagen hier bei 87%. Zusätzlich zeigte sich hier eine mikrobiologische Erfolgsrate von 87% für Linezolid und lediglich 48% für Vancomycin.68 In unserer Studie kam Teicoplanin nicht zum Einsatz und die heute verfügbaren exzellenten MRSA- wirksamen Antibiotika Daptomycin und Tigecyclin waren noch nicht auf dem Markt. 4.4. Bedeutung der Ergebnisse in Bezug auf die chirurgischen Abteilungen Erwartungsgemäß hatten in unserer Studie die meisten MRSA – Patienten (61,2%) eine viszeralchirurgische Hauptdiagnose, mit 24,5% waren die Patienten aus der Orthopädie und Traumatologie am zweit häufigsten vertreten. Die restlichen chirurgischen Disziplinen spielten eher eine untergeordnete Rolle. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in der Kontrollgruppe. Hinsichtlich des Risikos eine MRSA – Infektion zu bekommen, konnten wir keinen signifikanten Unterschied zwischen der viszeralchirurgischen und orthopädisch – traumatologischen Gruppe feststellen. Ebenso lag kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Mortalität vor. 66 Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH (2003): Linezolid vs Vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest (Nov124) 5: 1789-1797 67 Weigelt J, Itani K, Stenvens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C (2005): Linezolid CSSTI Study Group. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother 49: 2260-2266 68 Weigelt J, Kaafarani HMA, Itani KMF, Swensen RN (2004): Linezolid eradicares MRSA better than Vancomycin from surgical site infections. Am J Surg 188: 760-766 - 48 - Harbarth et al. zeigte, dass bezüglich MRSA – Träger bei der stationären Aufnahme kein Unterschied zwischen Gruppe 1 (Orthopädie, Neurochirurgie, Plastische Chirurgie, Herz- Gefäß- Chirurgie, Thoraxchirurgie) und Gruppe 2 (Viszeralchirurgie, Urologie, Transplantationschirurgie) besteht. Auch hinsichtlich 69 Infektionsrate war kein statistischer Unterschied festzustellen. der MRSA- Auch in unserer Studie lag kein signifikanter Unterschied zwischen der Viszeralchirurgie und der Traumatologie/Orthopädie in Bezug auf das Risiko für eine MRSA – Besiedelung vor. 4.5. Bedeutung der Ergebnisse in Bezug auf den APACHE II Score Der Mittelwert des Apache Scores lag bei unserem gesamten MRSA – Patientenkollektiv bei 15,2 Punkten, in der Gruppe der besiedelten Patienten betrug er 14,8 und bei den infizierten Patienten 15,8. Mit einem p – Wert von 0,95 bestand kein statistischer Unterschied zwischen besiedelten und infizierten Patienten. Das bedeutet, dass ein niedriger beziehungsweise ein hoher Score nicht mit der Infektionswahrscheinlichkeit korreliert. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich jedoch, dass die Kolonisationsgruppe einen signifikant höheren Score aufwies. Hierbei ist zu beachten, dass aufgrund der Risikofaktoren für eine MRSA – Kolonisation (siehe Einleitung) die betroffenen Patienten wahrscheinlich einen höheren Apache II Score erreichen können als die Vergleichsgruppe. Thompson et al. zeigten, dass bei einer vorliegenden MRSA – Bakteriämie die Letalität signifikant höher ist, als die durch den Apache Score bei Aufnahme vorhergesagte Letalität (p=0,015), während bei Patienten, bei denen keine Bakteriämie vorlag, kein signifikanter Unterschied zwischen der vorhergesagten und der tatsächlichen Sterblichkeit war.70 Jedoch hatten 80% der verstorbenen Patienten aus der Gruppe der MRSA – Infektion einen Apache Score der größer oder gleich 20 war und somit bereits eine vorhersagbare Letalität von über 40%. 3 der 4 an MRSA gestorbenen Patienten 69 Harbarth S, Frankhauser C, Schrenzel J, et al. (2008): Universal Screening for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus at HOSPITAL Admission and Nosocomial Infection in Surgical Patients. JAMA 299 (10): 1149-1157 70 Thompson DS, Workman R, Strutt M (2008): Contribution of acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteriaemia to overall mortality in a general intensive care unit. J Hosp Infect 70: 223-227 - 49 - hatten ebenfalls einen Wert über 20, zwei davon hatten sogar 27 Punkte, womit ihre durch den Apache Score errechnete Letalität bereits bei 55% lag. 4.6. Bedeutung der Ergebnisse in Bezug auf die Todesursache 43,3% der verstorbenen Patienten starben aufgrund eines abdominalen Geschehens, bei 16,7% lag eine pulmonale Todesursache vor. Lediglich 4 Patienten 13,3% starben an den Folgen der MRSA- Infektion. Zwischen den besiedelten und den infizierten Patienten konnten wir keinen statistischen Unterschied hinsichtlich der Todesursachen feststellen. 4.7. Einschränkungen unserer Ergebnisse Da die Daten unserer Studie retrospektiv erhoben wurden, sind sie nicht vor systematischen Fehlern wie Bias und Confounding geschützt. In unserer Arbeit handelt es sich ausschließlich um Patienten einer hochspezialisierten Intensivstation der Universitätsklinik Freiburg mit einem relativ großen Einzugsgebiet, so dass die Ergebnisse nur bedingt auf andere Intensivstationen übertragbar sind. Aufgrund des viszeralchirurgischen Schwerpunkts der Intensivstationen 3 und 4 entsprechen die Krankheitsbildern Diagnosen der nicht den Normalbevölkerung. durchschnittlichen So gingen doch chirurgischen zum Großteil viszeralchirurgische und orthopädisch – traumatologische Patienten in unsere Studie mit ein, während aus den anderen chirurgischen Disziplinen nur wenige Patienten vertreten waren. Somit war ein interdisziplinärer Vergleich nur bedingt möglich. Da in dem beobachteten Zeitraum lediglich 1,1% aller auf Intensiv 3/4 behandelten Patienten einen positiven MRSA – Nachweis hatten, bildeten nur 98 Patienten unser Patientenkollektiv. Hierdurch ist eine statistische Auswertung unserer Ergebnisse nur bedingt möglich gewesen. In Bezug auf das Outcome bei den verwendeten Antibiotika war es schwierig, eine statistische Aussage zu machen, da der Einsatz der Substanzen doch in den verschiedenen Jahren erheblich variierte. Um einen Vergleich zwischen Vancomycin - 50 - und Linezolid machen zu können, müssten die beiden Gruppen wenigstens annähernd gleich groß sein, das heißt, dass ungefähr gleich viele Patienten mit Linezolid wie mit Vancomycin behandelt werden müssten, jedoch war in der Linezolid – Gruppe die Fahlzahl leider zu klein. Bei den Infektionsorten war eindeutig, dass die MRSA – Pneumonie am häufigsten vorkam, jedoch konnten wir keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Mortalität zwischen der Pneumonie und den anderen Infektionsorten beweisen. Der Trend in diese Richtung war allerdings gegeben und hätte sich mit einer größeren Fallzahl sicherlich auch bestätigt. Da nur 4 Patienten tatsächlich an der MRSA – Infektion verstarben, war für sie lediglich eine Fallbeschreibung und keine statistische Aussage möglich. Einige unserer Patienten wurden vor ihrer Aufnahme auf Intensiv 3/4 bereits auf einer anästhesiologischen Intensivstation behandelt und stabilisiert. Hierdurch weisen einige dieser Patienten einen niedrigeren Apache Score auf, als sie tatsächlich bei der Aufnahme auf eine Intensivstation hatten, da uns die vollständige Dokumentation der anderen Intensivstationen nicht zugänglich war. Leider konnten wir anhand der Datenlage retrospektiv nicht den Anteil von MRSA an allen S. aureus Infektionen bestimmen, womit ein Vergleich mit anderen Studien auf Intensivstationen möglich gewesen wäre. Hierfür wäre ein prospektives, randomisiertes, kontrolliertes Studiendesign nötig. - 51 - 5. Zusammenfassung Die durch den Apache Score geschätzte Letalität auf der Intensivstation in der Kontrollgruppe beziehungsweise der Kolonisationsgruppe lag jeweils bei 15% und entsprach somit nahezu der tatsächlichen Letalität von 16,1% bzw. 17,8%. In der Gruppe der Infizierten war die tatsächliche Letalität deutlich höher, als die durch den Apache Score vorhergesagte (47,6% vs. 25%). Somit zeigte sich, dass die infizierten Patienten zwar bereits bei der Aufnahme auf die Intensivstation eine höhere geschätzte Letalität aufwiesen als die beiden anderen Gruppen, allerdings in Verlauf ihres stationären Aufenthaltes aufgrund der MRSA – Infektion eine eindeutig höhere Krankenhaus- Sterblichkeit zeigten. Es konnte sich also zeigen, dass gemäß unserer Erwartungen Patienten mit einer MRSA – Besiedelung keine höhere Letalität hatten als die Kontrollgruppe. Patienten mit einer MRSA – Infektion wiesen dagegen eine signifikant höhere Krankenhaus – Sterblichkeit auf. Leider ließ sich zur Effektivität der einzelnen Antibiotika bei MRSA aufgrund der zu geringen Fallzahl keine Aussage machen. Im Hinblick auf die verwendeten Laborwerte zeigte sich lediglich bei den Leukozyten ein signifikanter Unterschied zwischen einer Besiedelung und einer Infektion. Da bei Organversagen am häufigsten die Niere betroffen ist untersuchten wir hierfür die Kreatininwerte, allerdings ohne signifikanten Unterschied. Ebenso verhielt es sich mit den Thrombozyten, welche als frühes Zeichen der Sepsis abfallen, jedoch fand sich auch hier kein signifikanter Unterscheid zwischen einer Besiedelung und einer Infektion mit MRSA. Entgegen unserer Erwartungen hatten orthopädisch – traumatologische Patienten kein höheres Risiko für eine Besiedelung beziehungsweise eine Infektion mit MRSA. - 52 - Anhang APACHE II Score Erhebungsbogen - 53 - Tabellen Mittelwerte im Vergleich Leukozyten Kreatinin Thrombozyten Gesamt 22,2 (+/- 16,3) 1,9 (+/-1,8) 173,9 (+/-120,9) Infektion 19,3 (+/- 12,4) 1,8 (+/- 1,7) 188,8 (+/- 129,8) Besiedelung 26,0 (+/- 19,9) 2,0 (+/- 2,1) 153,9 (+/- 106,2) Alter Apache MRSA Gesamt 64,5 (+/- 15,5) 15,2 (+/- 6,5) Infektion 60,8 (+/- 15,6) 14,8 (+/-6,4) Besiedelung 67,2 (+/- 14,9) 15,8 (+/- 6,7) Kontrollgruppe 67,0 (+/- 14,3) 11,7 (+/- 5,9) Einflussgrößen auf das Vorliegen einer Infektion bzw. Besiedelung mit MRSA Infektion Besiedelung Total Odds ratio p-Wert 95% KonfidenzIntervall Geschlecht Männlich 27 (0,45) Weiblich 15 (0,39) Abteilungen Total 42 Viszeral- 25 Chirurgie (0,42) 33 (0,55) 60 23 (0,61) 38 56 98 35 (0,58) 60 - 54 - von bis 1,25 0,55 2,86 0,59 0,84 0,33 2,18 0,73 Ortho/ 13 (0,54) 34 48 84 13 (0,57) 23 43 (0,57) 75 56 98 10 (0,34) 30 46 (0,68) 68 56 98 44 (0,52) 85 1 (0,07) 12 (0,93) 13 Total 42 56 98 Erhöht 17 24 (0,59) 41 32 (0,56) 57 56 98 23 (0,56) 41 33 (0,58) 57 56 98 Trauma Apache 11 (0,46) Total 36 > 20 10 (0,43) 0 – 19 32 (0,43) Verlegungsart Total 42 Tod 20 (0,66) Kein Tod 22 (0,32) Leukozyten Total 42 Erhöht 41 (0,48) Nicht erhöht Kreatinin (0,41) Nicht 25 erhöht (0,44) Total Thrombozyten Erniedrigt 42 18 (0,44) Nicht erniedrigt Total 24 (0,42) 42 - 55 - 1,03 0,40 2,65 0,95 4,18 1,67 10,42 0,002 11,18 1,39 89,85 0,006 0,91 0,40 2,04 0,81 1,07 0,47 2,42 0,86 Todesursache MRSA andere 4 (1) 0 (0) 4 10 26 10 30 16 (0,61) Total 20 Einflüsse auf die Verlegungsart beim Nachweis von MRSA Tod Kein Total Tod Odds 95% p-Wert ratio KonfidenzIntervall Abteilungen Viszeral- 21 39 chirurgie (0,35) (0,65) 6 18 (0,25) (0,75) 27 57 12 7 (0,63) (0,37) 8 16 (0,33) (0,67) Total 20 23 Infektion 20 22 (0,48) (0,52) 10 46 (0,19) (0,81) 30 68 Ortho/ Trauma Total Infektionsort Lunge Andere MRSA Besiedelung Total - 56 - von bis 1,61 0,55 4,68 0,38 3,42 0,97 12,10 0,052 4,18 1,67 10,42 0,002 60 24 84 19 24 43 42 56 98 Zusammenhänge mit dem Apache II Score und MRSA 0 – > 20 Total 19 Odds 95% p- ratio Konfidenz- Wert Intervall Infektionsort Lunge 13 6 (0,68) (0,32) Andere 19 5 (0,79) (0,21) Total Todesursache MRSA bei Infektion 32 11 1 3 10 (0,62) (0,38) MRSA 24 11 9 Infektion 32 10 43 13 (0,77) (0,23) Total 75 0,14 2,26 0,18 5,0 0,42 59,66 0,18 1,03 0,40 0,95 4 16 20 (0,76) (0,24) Besiedelung 0,57 43 6 Total bis 19 (0,25) (0,75) Andere von 23 42 56 2,65 98 Vergleich zwischen der Kolonisationsgruppe und der Kontrollgruppe Besiedelung Keine Besiedelung Total Odds 95% ratio KonfidenzIntervall - 57 - pWert Abteilungen ViszeralChirurgie Ortho/ 39 (0,53) 12 (0,48) 25 Total 48 51 99 >= 20 13 (0,72) 5 (0,28) 18 0 – 19 43 (0,46) 51 (0,54) 94 Total 56 56 112 Tod Kein Tod bis 0,83 0,33 2,05 0,68 3,08 1,02 9,34 0,04 74 13 (0,52) Trauma Apache 35 (0,47) von Total Odds 95% ratio p- Konfidenz- Wert Intervall von Gruppen Besiedelung Keine Besiedelung Total 10 (0,18) 46 (0,82) 56 9 (0,16) 47 (0,84) 56 19 93 112 - 58 - bis 1,1 0,42 3,05 0,8 Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus anderen Quellen direkt oder indirekt übernommenen Daten und Konzepte sind unter Angabe der Quelle gekennzeichnet. Niemand hat von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Insbesondere habe ich nicht die entgeltliche Hilfe von Vermittlungs- beziehungsweise Beratungsdiensten (Promotionsberater oder anderer Personen) in Anspruch genommen. Die Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt Sandra Stratz Lörrach, den 23.11.2010 - 59 - Die Seiten 60 - 61 (Lebenslauf) enthalten persönliche Daten. Sie sind deshalb nicht Bestandteil der Online-Veröffentlichung. - 60 - - 61 - Danksagung Ich danke Herrn PD Dr. Peter Baier für die Bereitstellung des Dissertationsthemas und für die Erstellung des Erstgutachtens, sowie für die Betreuung, die Anleitung und die Geduld, die er mir entgegen brachte. Ich danke Herrn Prof. Torsten Loop für die Erstellung des Zweitgutachtens. Besonders möchte ich mich bei Herrn Dr. Stefan Utzolino für die Betreuung und Beratung, die Hilfe bei der Datenerhebung und deren Auswertung, sowie für das häufige Korrekturlesen meiner Arbeit bedanken. Ich danke auch all jenen Assistenzärzten- und Ärztinnen, sowie der Pflege der I 3/4, die mich so oft in ihrem Arztzimmer erduldeten und mir einen Computer zur Verfügung stellten. Ich bedanke mich auch bei meinem guten Freund Alex, der mit viel Zeit und Geduld mich bei der Auswertung der Daten unterstützte und mir die Statistik näher brachte. Ein herzlicher Dank gilt meiner Familie, besonders meinen Eltern, die mir mein Studium ermöglicht haben und mich jahrelang tatkräftig unterstützten. Zuletzt möchte ich mich bei meinem Freund David bedanken, für all die Ratschläge und die guten Worte, doch ganz besonders für das geduldige Zuhören, Beruhigen und Dasein. - 62 - Literaturverzeichnis (1) A. 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