Sprosspilze / Frau Dr. M. Weisser
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Sprosspilze auf der Intensivstation M. Weisser Infektiologie & Spitalhygiene Universitätsspital Basel Frau S.D. 27-jährig ‚Grippe‘ Halsschmerzen Kleine Kinder Septischer Schock ICU Frau S.D. 27-jährig Influenza- PCR positiv Frau S.D. 27-jährig Nach 10 Tagen Mischflora Behandeln ? Ziel: Verhindern einer invasiven Candida-Infektion (Candidämie) ICU Patient Risikofaktoren - Respiratorische Insuffizienz - C2 Abusus - COPD - Trauma, Operationen - iv Zugänge etc 106-8cfu/g stool Antibiotische Prophylaxe Antibiotische Behandlung 102 cfu/ml Endogene Mikroflora ↓ Haut, Darm Kolonisation resistente Bakterien↑ ↑ Candida spp. ↑ 1012 cfu/g stool Inzidenz: Candidämie • 0.5-1.4 / 10‘000 Patiententage • Ca 2 / 1‘000 Eintritte in Intensivstation • 1.42 / 10‘000 Patiententage/Jahr Marchetti O et al, CID 2004; Gudlaugsson O CID 2003; Charles PE, Intensive Care Med 2003; Nolla-Salas J, Intensive Care Med 1997 Bassetti M, J Antimicrob Chemother. Epub 2009 Jul 21 Top ten Blutisolate (Schweiz 1991 – 2000) 1. Koagulase-negative Staphylokokken 20.2% 2. E. coli 19.4% 3. S. aureus 12.7% 4. S. pneumoniae 6.7% 5. Andere Streptokokken 4.7% 6. K. pneumoniae 3.9% 7. Candida sp. 2.9% 8. Enterokokken 2.6% 8. P. aeruginosa 2.6% 10. Anaerobier 1.4% Mortalität • Aspergillus sp. 30-60% • Fusarium 60% • Zygomycetes 40-90% • Candida 20-40% Maschmayer, TIMM 2005; Viscoli et al. CID 1999, Roden MM et al, CID 2005 Lin SJ et al. CID 2001; Boutati EI et al. Blood 1997 Mortalität und Kosten Candidämie: – erhöhte Mortalität 14.5% (95% CI, 12.1%-16.9%) – längere Hospitalisation 10 Tage (95% CI, 8.9-11.3 d) – Mittlere Spitalkosten 39,331 $ (95% CI, 33,604 dollars-45,602 dollars) Zaoutis TE, clin infect dis 2005 Candida im Trachealsekret Was tun? Candida Pneumonie Meerseman W, Intensive Care Med. 2009 Apr 9. - Primäre Pneumonie extrem selten (<1%: Autopsiestudien) - Hämatogene Streuung bei generalisiertem Infekt (Mikroabszesse), v.a. bei Tumorpatienten Diagnose schwierig: Mikrobiologie: DD Kolonisation/Kontamination (Speichel) Radiologie: unspezifisch (patchy, nodulär) Goldstandard: Pilznachweis im Gewebe Kolonisation Was tun? Vorgehen bei Kolonisation? Keinen Krankheitswert Risiko für invasive Infektion → keine weiteren Massnahmen → Präemptive Therapie ? 102 cfu/ml 106-8cfu/g stool 1012 cfu/g stool Journal of Critical Care (2008) 23, 11–17 Multizenterstudie in Kanada VAP Retrosepktive Analyse der RisikoFaktoren für Candida-Kolonisation und Mortalität 114 (17.8%) Candida-Kolonisation RF: Frauen, Komorbidität, Infiltrat, Antibiotika Verlängerte Hospitalisation (59.9 vs 38.6 days, P = .006) Erhöhte Mortalität (34.2% vs 21.0%, P = .003) Wahrscheinlichkeit einer Candida-Infektion Gezielte Therapie Infektion Mikrobiologische Evidenz Preemptive Therapie Empirische Therapie Kolonisation Prophylaxe Eintritt unwahrscheinlich möglich wahrscheinlich bewiesen Wann Therapiebeginn ? • 1966-2005 • 12 Studien Vergleich Flu/Ketokonazol – Placebo • 10/12 auf ICU • 30-75% post-chirurgisch Mortalität: Fluconazol-Prophylaxe RR 0.77 (95% CI 0.56-1.07) Invasive Pilzinfektionen: Fluconazol-Prophylaxe RR 0.47 (95% CI 0.32-0.7) Invasive Candida-Infektionen Neonatologie Leon C, EPCAN Study Group. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3 Prospektive observationelle Multizenter-Kohorte - 73 Intensivstationen in 70 teaching hospitals in Spanien - Mai 1998 - Januar 1999 - 1,699 Patienten Mikrobiologie - tracheal, pharyngeal, Magen, Stuhl, Urin - Blut, ZVK, intraoperative Abstriche, Punktionen Leon C, EPCAN Study Group. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3 Leon C, EPCAN Study Group. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 3 Total Parenterale Ernährung 1 Operativer Eingriff 1 Multifokale Kolonisation mit Candida 1 Schwere Sepsis 2 _____________________________________ Candida score (Summe) 12 n B 10 2 Ny s Amtati phn o 4 te ric i 8 6 lafu ngi n L-AmB ABCD on az ol ABLC Terbinafine Itraconazole Fluconazole Ketoconazole (1 9 14 5-FC 0 1950 1960 f o p s Ca i g un n Micafungin Vo Po ricona zol sa c 58 ) # drugs An idu Welches Medikament ? 1970 1980 1990 2000 Verteilung der Candida spp •C. albicans 57% • C. glabrata • C. parapsilosis 13% 13% • C. tropicalis 10% • C. krusei <3% Leroy O, Cirt care med , 2009 Clinical infectious Diseases 2004;38:311-20 Incidence of candidaemia and relationship with fluconazole use in an intensive care unit x x x x x x x x x x x x x x x x x x Bassetti M, Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 625–629 Positive Blutkultur mit Hefe Was tun? Mortalität relativ zu Therapiebeginn 157 Patienten 2001-2004 Zeit zw. BK Abnahme und Beginn der antifungalen Therapie Rascher Therapiebeginn Katheter entfernen/wechseln Morell M, AAC 2005 Diagnostik • Blutkulturen – Zu wenig sensitiv (nur ca 40-60%) – Zu lange bis positiv • Histologie – Oft nicht durchführbar • Neuere Methoden (PCR; Mannan/Antimannan) – Noch nicht im Alltag eingeführt – Noch nicht genügend evaluiert Danke
