Sepsis PD Dr. L. Hunziker
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Sepsis und septischer Schock Sepsis & septischer Schock Lukas Hunziker Med. Intensivstation Universitätsspital Basel • • • • • Definition Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik Therapie Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Definition Sepsis • SIRS im Rahmen einer dokumentierten Infektion (Kultur; visualisierte Infektion (freie Luft im Abdomen etc.) • • • • T>38 oder <36°C HF >90 AF>20, pCO2<4,25kPa WBC >12000 Zellen/mm3; < 4000 Zellen/ mm3, >10% Stabkernige Schwere Sepsis = Sepsis + 1 Zeichen der Organdysfunktion/Organhypoperfusion acute lung injury/ARDS akute Bewusstseinsveränderung oder pathologisches EEG kardiale Dysfunktion Thrombozyten <100’000 oder DIC Urin < 0,5ml/kg KG >1h oder Nierenersatzverfahren Laktat >2 mmol/L marmorierte Haut Rekapillarisationszeit >3sec 1 Septischer Schock Schwere Sepsis + • MAP < 60 mmHg (< 80 mm Hg bei Pat. mit art. Hypertonie) nach 40 bis 60 mL/kg Kristalloiden • Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten Refraktärer septischer Schock >0.25 mcg/kg KG Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten Epidemiologie - USA: 750’000 Fälle mit schwerer Sepsis/Jahr; Kosten 22’100 $/Fall (Angus DC et al., Crit. Care Med 2001; 29:1303-1310) - Zunahme der Inzidenz: (Martin GS et al., N Engl. J Med 2003; 348:1546-1554) 1979 83/100’000 2000 240/100’000 - Deutschland (Engel C et al., Intensive Care Med 2007; 33: 606-618.-1554) 76-110/100‘000 Vincent JL et al., Crit Care Med. 2006, 34(2):344-53. Fall: 60 j. Patient • bisher gesund • Verlegung aus peripherem Spital, intubiert, kreislaufinstabil, vasoaktivapflichtig Anamese: – 1 Woche Hüftschmerzen rechts, verstärktes Schwitzen, Fieber nicht gemessen – Eintrittstag: neben dem Bett nicht ansprechbar aufgefunden Fall • Status bei Eintritt: T 38.8°, GCS 4-6 (Propofol für Tubus),ITN, BD 109/63 (15ug/min Noradrenalin), reine HT, ZVD erhöht, AF 46/min mit unauffällige Auskultation, Abdomen weich, rege DG. Anurie. Integument unauffällig • CT-Schädel-Thorax-Abdomen-Becken: – kein relevanten Befund, Atelektasen basal bds. • TTE: hyperdyname Ventrikel, Vitien nicht beurteilbar • Labor: pH 7.0, Lactat 10,3, pO2 6,3 kPa Leukocyten 3,1, CRP 202 Thrombocyten 28, Fibrinogen 0,8 • Beurteilung: Septischer Schock mit Multiorganversagen (4) 2 Frage Was würden Sie als nächstes tun? • 1. Herzchirurgie • 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem Hämodiafiltration NA bis 100ug/min Protein C (Xigiris) • 3. erneute Bildgebung/TEE • 4. Therapieabruch Frage Was würden Sie als nächstes tun? • 1. Herzchirurgie • 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem Beurteilung • Refraktärer septischer Schock bei Staphylokokken Aortenklappenendokarditis mit multiplen septischen Embolien cerebral, Niere und GI (Darmischämie) Protein C (Xigiris) • 3. erneute Bildgebung/TEE • 4. Therapieabruch normal Sepsis Cinel I et al., Crit Care Med 2009 Elbers PWG Critical Care 2006 3 Mikrosystem Bakterien, Endotoxine Makrosystem metabolische Azidose (zelluläre Hypoxämie, renale Ursache) respiratorische Erschöpfung unspezifische immunologische Reaktion Mitochondriale Dysfunktion Mikrozirkulationsstörung Shunt „Hypoxämie“ auf zellulärer Ebene (cytopathic hypoxia); ATP Mangel, Lactatanstieg Organdysfunktion verminderter peripherer O2Ausschöpfung (SvO2 hoch) Exitus (Vasoplegie, Asystolie) Multiorganversagen Multiorganversagen Diagnostik • Anamnese und klinische Untersuchung : – Vorerkrankungen? Immunstatus? Kürzliche Operation (Anastamoseninsuffizienz)? Splenektomie? Tropenrückkehr? • Labor : – 2x2 Blutkulturen/Urinstatus und Kulturen je nach Fokus: Aszites, Liquor, Sputum, Wunden – ABGA oder VBGA (Lactat, pH) • Bildgebung: – abhängig von Klinik Therapie Grundsätzlich: • erkennen • frühe Antibiotikagabe • Kreislaufstabilisierung (Volumen, Vasoaktiva) • rasche Fokussanierung 4 2004, Revision 2008 Dellinger RP et al., Crit Care Med 2008 < 6h: GRADE 1C severe sepsis bundles GRADE system: Empfehlung: 1 = stark 2 = schwach Qualität der Evidenz A = hoch B = mittel C = schwach D = sehr schwach Antibiotika • Beginn < 1h – septischer Schock 1B – schwere Sepsis 1D • Adäquate Kultivierung vor Antibiotikagabe (ohne Verzögerung) – 1D Vasopressoren • Noradrenalin oder Dopamin (1C) De Baker D et al. N Eng J Med 2010; 362:779-789 Noradrenalin ScvO2 ~ Hb und HZV E. Rivers, et al. N Eng J Med 2001; 345:1368-1377 Kontrolle des infektiösen Fokus • spezifische anatomische Diagnose < 6h (1C) • Kontrolle des infektiösen Fokus so rasch wie möglich (nach initialer Stabilisierung) 1C (Ausnahmen: infizierte nekrotisierende Pankreatitis) • Minimal-invasive Fokussanierung (1D) • Katheterentfernung (1C) Inotropika • Dobutamin bei myokardialen Dysfunktion (tiefes HZV, hohe Füllungsdrücke) 1C • keine Maximierung vom Herzindex 1B • kein Epinephrin, Phenylephrin oder Vasopressin als erste Wahl (2C) • kein low-dose Dopamin zur renalen Protektion 1A 5 Kortikosteroide • Hydrocortison (4x50mg/24h; <= 300mg) bei persistierender Hypotonie und inadäqutem Ansprechen auf Volumen und Vasoaktiva (2C) • Kein ACTH Stimulationstest (2B) • Ausschleichen der Steroide nach Stopp der Vasoaktiva (2D) • Keine Steroide in Abwesenheit von septischem Schock (1D) Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC; drotrecogin alfa) • Gabe von rhAPC bei Erwachsenen mit Multiorgansversagen + APACHE II Score >= 25 Bernard GR et al. N Eng J Med 2001; 344:699-709 – 2B (aber, bis 30 Tage postoperativ 2C) – Kontraindikationen beachten (Thrombozytopenie, OAK, Clopidogrel < 3 Tage , GI-Blutung<6 Wochen, chron. Nierenversagen an Dialyse, akute Pankreatitis, Leberzirrhose mit portaler Hypertonie) • kein rhAPC bei APACHE II Score < 20 und 1Organversagen 1A Abraham E et al. N Eng J Med 2005; 353:1332-1341 Insulintherapie • revidierte Empfehlung 2009 nach Publikation der NICE-Sugar Studie, Finfer S et al, N Eng J Med 2009, 360, 1283-1297 • keine Insulintherapie um Glucosewerte zwischen 4.4-6.1mmol/l zu erreichen • Insulinbehandlung ab Glucosewerte > 10mmol/l (mit Zielwert um 8.3mmol/l) Diverses • Ziel Hämoglobin 70-90g/l 1B • Sepsis induziertes ARDS – Ziel Tidalvolumen 6ml/kg Idealkörpergewicht 1B – Plateau-Druck < 30cmH20 1C • Nierenersatzverfahren: – kontinuierliche Hämodiafiltration vs intermit. Dialyse bei schwerer Sepsis sind vergleichbar 2B – Kontinuierliche Hämodiafiltration ist bei hämodynamisch-instabilen Patienten vorzuziehen 2D Referenzen • Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 DANKE • De Backer D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New Engl J Med 2010, 362, 779-789. • Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 360, 1283-1297. • Bellomo R et all. Intensity of continous renal-replacement therapy in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 361, 1627-1628. • Cruz DN et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009, 301, 2445-2452. 6 Potentielle Therapien und aktuelle Studien • Polymyxin-B-Hämoperfusion – Bindung von Endotoxinen Cruz DN, et al. JAMA 2009; 301:2445-52 • PROWESS SHOCK – rhAPC bei Patienten mit schwerem septischem Schock (Multiorganversagen) • TLR4 Blockierung, Statinen 7
