Chronischer Schmerzpatient – was muss der Hausarzt beachten?
Werbung
Disclosures PD Dr. Konrad Maurer, Leitender Arzt, Interdisziplinäres Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital Zürich Funding: Swiss National Science Foundation, Berne, Switzerland (SPUM 33CM30_124117) Swiss Foundation for Anesthesia Research, Zurich, Switzerland Institute of Anesthesiology, University Hospital Zurich Declaration-of-interests (last 5 y): Travel support for consulting or lecturing from the following companies: Boston Scientific AG, Solothurn, Switzerland; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Switzerland; Grünenthal Pharma Schweiz, Mitlödi; Switzerland; Janssen-Cilag AG, Baar, Switzerland; Medtronic, Bern, Switzerland; Mundipharma Medical Company, Basel, Switzerland; Pfizer AG, Zurich, Switzerland; St. Jude Medical AG, Zurich, Switzerland; UCB, Bulle, Switzerland. Nevro Corp. CA 94025, USA Chronischer Schmerzpatient – was muss der Hausarzt beachten? PD Dr. Konrad Maurer, Institut Anästhesiologie, UniversitätsSpital Zürich Einführung • Schmerztherapie nach Mechanismus am Beispiel von nozizeptiven Schmerzen • Therapie mit Opiaten/Opioiden: Rotation Diskussion PAINTHINKPAINTHINKPA NTHINKPAINTHINKPAIN PAINTHINKPAINTHINKP NTHINKPAINTHINKPAIN PAINTHINKPAINTHINKP NTHINKPAINTHINKPAIN PAINTHINKPAINTHINKP Almost 20% of the adult European population suffer from chronic pain. In almost 60%, pain lasted for more than two years and almost two thirds of the patients were unsatisfied by their analgesic treatment for either insufficient pain relief or intolerable side-effects. Breivik et al., 2004 Schmerzformen ‚Normale‘ Schmerzen • Schutz, Warnfunktion • Schmerzfasern senden nicht ohne einen Adäquaten Stimulus • Schmerz (A-delta / C-Fasern) kann von Berührung unterschieden weren(A-beta) • Lokalisiert, zeitlich limitiert Schmerzformen Pathophysiologischer Sz • Warnfunktion? • Periphere und zentrale Sensibilisierung • Sz verursacht durch Noziceptoren (A-delta / C-fibers) und Berührungsfasern (A-beta) • Adäquater und Inadäquater Stimulus möglich Schmerzformen Nozizeptive Sz • Normale, akute Schmerzempfindung • Gewebe intakt (noch) • Keine Sensibilisierungsphänomene Schmerzformen Entzündliche Sz • Subakute spontane Schmerzen • Gewebeschaden • Sensibilisierungsphänomene möglich • Gebiet/Intensität des Schadens entspricht der Lokalisation und Intesität des Sz. Schmerzformen Neuropathische Sz • Schaden an den Afferenzen • Primäre Afferenzen sind der ‘pain-driver’ • Sensibilisierungsphänomene vorhanden • Subakute, spontane Schmerzen Schmerzformen Neuropathische Sz • Diskrepanz zwischen Intensität und Schaden • Diskrepanz zwischen lokalisation des Schadens und des Schmerzes • ‘Positive’ und ‘negative’ Symptome Schmerzformen Mixed pain • Gewebeschaden + • Entzündung + • Nervenschaden Konzept der multimodalen medikamentösen Therapie Thomas Sydenham 1624 - 1689 + + + + + Schmerztherapie gem. Schmerzmechanismus Nozizeptive Schmerzen • • • • Signaltransmission Entzündung Periphere Sensibilisierung ZNS Überrerregbarkeit Natriumkanalblocker Opioide NSAIDs Paracetamol Ketamin X X X XX Nozizeptive Schmerzen • • • • Signaltransmission Entzündung Periphere Sensibilisierung ZNS Überrerregbarkeit Natriumkanalblocker Opioide NSAIDs Paracetamol Ketamin X X Opiate/Opioide Opiat = natürliches Vorkommen: Morphium, Codein Opioid = synthetischer Stoff Morphin, Fentanyl, Pethidin Endorphine = körpereigene Opiate Häufigste Nebenwirkungen und Therapie Welches Opioid? Niederpotente Opioide Tramadol Codein/Dihydrocodein Potente Opioide Morphin Oyxcodon Hydromorphon Fentanyl Buprenorphin Methadon Tapentadol Welches Opioid? • Kombinationspräparat Agonist (Oxycodon) und Antagonist (Naloxon) • Antagonist hat viel höhere GIT- Affinität und verhindert bei oraler Aufnahme, dass das Oxycodon (Agonist) Obstipation auslöst • Antagonist wird First-Pass-Effekt zu 97% eliminiert >> keinen systemischen Effekt • Der Agonist Oxycodon hat eine orale Bioverfügbarkeit von 60-80% und wirkt (unantagonisiert) systemisch Wie wird eine sinnvolle Opioidtherapie geführt? • Informierter Patient • Eine Arzt/Ärztin übernimmt die Verordnung • 1 retradiertes + 1 schnellwirksames Präparat: Strenges Basis/BolusPrinzip • Kontrolle/Anpassen der Dosierungen (auch nach unten!) • Frequenz der Konsultationen richtet sich nach ‘Stabilität’ der Therapie (mind. 4x/Jahr) • Suchtpatienten? Mögliche Probleme: Dosissteigerungen bei chronischer Opioidgabe • Progression der Grunderkrankung • Geänderte Kinetik: Gestörte Absorption Darm Medikamenteninteraktionen Gesteigerter Metabolismus (Abbau) • Zelluläre Mechanismen • Toleranzentwicklung • (Opioidinduzierte Hyperalgesie, OIH) Mögliche Probleme: Opioidtoleranz • jüngere Patienten • kurzwirksame Opioide • Opioide mit niedriger intrinsischer Aktivität am mu-Rezeptor • bei Patienten ohne Schmerzen • wenn starke Schmerzen behandelt werden (Hohe Dosierungen Opioidrotation: Wann? • Keine Wirkung auch in hohen Dosierungen • Unbefriedigend behandelbare Nebenwirkungen Opioidrotation: Wie? 1. Umrechnen aller eingesetzten Opiate (Basis und Reserve) auf eine orale Morphin- Aequevalenz- Dosis/24h 2. Umrechnen der berechneten Morphindosis/24h in das gewünschte Präparat (anhand Substanz/ Galenik/ Verabreichungsweg und -Ort) 3. Reduktion der errechneten Dosis für die Basis um (30)- 50% 4. Reservemedikament anpassen (1/10) bis 1/6 der neuen Basisdosis Umrechnungstabelle (Beispiel) Konklusion • Prävalenz von Patienten mit chronischen Schmerzen ist hoch • Schmerztherapie systematische Behandlung einzelner Mechanismen am Beispiel der Opioide • Opioidrotation: keine Hexerei (wenn man es richtig macht) • http://www.anaesthesie.usz.ch/fachwissen/Seiten/Opimeter.aspx Diskussion Elektronische Versionen der Präsentationen «Chronischer Schmerzpatient – was muss der Hausarzt beachten?» von PD Dr. Konrad Maurer «Guidelines zur Behandlung der Arthrose – wie interpretieren und in der Hausarztpraxis umsetzen?» von Dr. Lukas Wildi stehen unter http://www.ibsa.ch/de/home.html zum Download bereit. 31/08/2015 32
