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Rationelle
Schmerztherapie
934.242,011/15
Eberhard Albert Lux
Klinik für Schmerz- und
Palliativmedizin
Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen
Interessenskonflikt
Dr. Eberhard Albert Lux war für die folgenden
Firmen mit Vorträgen, Publikationen oder
Beratungstätigkeit aktiv:
Teva
Cephalon
Eisai
Mundipharma
OMT
Pfizer
- Archimedes
- Grünenthal
- Hexal
- Janssen
- MSD
934.242,011/15
-
Schmerz und Schmerzfasern
Hinterhorn
Vorderhorn
Aktories et al. (2009): Allgemeine u. spezielle Pharmakologie u.Toxikologie
Peripherer Nerv:
Berührung
Schmerzfasern:
Schmerz/Temperatur
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Rückenmark
Aktivierung von Schmerzfasern
Verletzung
Bradykinin
ATP
5-HT (Serotonin)
Prostaglandin
Mastzellen oder
Neutrophile
Histamin
H+
Blutgefäß
Substanz P
Anterolateral
System
Dorsale Wurzel
Spinalganglion
Zellkörper
Mod. nach: Neuroscience 4th ed.
Mutschler et al. (2008): Mutschler Arzneimittelwirkungen
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CGRP
Substanz P
Zwei unterschiedliche Schmerzarten
Schmerz
Gemischte
Schmerzsyndrome
Neuropathischer
Schmerz
„mixed pain“
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Nozizeptiver
Neuropathischer Schmerz
• Polyneuropathie
• Zosterneuralgie
• Trigeminusneuralgie
S1-Leitlinie: „Neuropathische Schmerzen Diagnostik“ Stand 2012/09
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• „Central post-stroke pain“
Gemischte Schmerzsyndrome
• Rückenschmerzen
• Tumorschmerzen
S1-Leitlinie: „Neuropathische Schmerzen Diagnostik“ Stand 2012/09
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• Morbus Sudeck
Chronifizierung
Ätiologie
biologisch
psychosozial
Aufrechterhaltung
Die Bedingungen sind im Einzelfall
Grundlagen der Psychologischen Schmerztherapie – Version 2009
Psych. Psychotherapeut R. D’Amelio, Universitätskliniken des Saarlandes, D-66421 Homburg
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zu identifizieren und zu gewichten
Chronifizierung im Gehirn
www.ck-wissen.de
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Viele Strukturen sind immer bei Schmerz aktiviert (die sogenannte
Schmerzmatrix). Das Areal in der Mitte (in allen 3 Ebenen) ist spezifisch
während der Attacke aktiviert.
Komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS)
Morbus Sudeck
Repräsentation im sensorischen Kortex schrumpft
Mod. nach Rosenzweig B. turmdersinne
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Erkrankte Hand
Multidimensionales Schmerzmodell von Loeser (2006)
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Schmerzen – Dimensionen
Zenz M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)
934.242,011/15
Schmerzen – Dimensionen
Schmerzen – Dimensionen
Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)
934.242,011/15
Zum Beispiel:
Arztbesuch
Medikamenteneinnahme
Schonung
Schmerzen – Dimensionen
Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)
934.242,011/15
Zum Beispiel:
Verzweiflung
Hilflosigkeit
Traurigkeit
Ärger
Zum Beispiel:
Katastrophierung
Schonmythen
Überzeugung der
Nichtbeeinflussbarkeit
Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)
934.242,011/15
Schmerzen – Dimensionen
Zum Beispiel:
Muskelverspannung
Entzündung
Nervenkompression
Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)
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Schmerzen – Dimensionen
Chronifizierung – Prädiktoren
• Depression bzw. Angsterkrankungen
• Chronisch anhaltende Alltagsbelastungen,
z. B. Unzufriedenheit mit der Arbeit
• Geringe Selbsteinschätzung
• Individueller Umgang mit Schmerzen, mangelhafte
Copingstrategien
• Vermeidung körperlicher/sozialer Aktivitäten
• Bestimmte Persönlichkeitszüge,
Burton et al. Spine 1995; 20: 722–728
Severeijns et al. Cl J of Pain 2001; 17: 165–172
Severeijns et al. Pain 2002; 00: 367–376
Thomas et al. Br. Med J 1999; 318: 1662–1667
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wie z. B. Katastrophisieren
Chronifizierung – Diagnose
Chronifizierungsmerkmale:
• Dauerschmerz
• Multilokalisiert
• Inadäquate Medikamenteneinnahme
• Häufiger Therapeutenwechsel
• Assoziation mit psychozialen Problemen
 Multidimensionale Diagnostik
Mainzer Stadienmodell nach H.U. Gerbershagen, J. Korb, B. Nagel & P. Nilges:
http://www.drk-schmerz-zentrum.de/mz/pdf/downloads/stadieneinteilung.pdf
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 Mehrere Fachdisziplinen sind beteiligt
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Chronifizierung –
Diagnose anhand klinischer Befunde
Chronifizierung – Diagnose
Das Mainzer Stadienmodell der
Schmerz-Chronifizierung (MPSS)*
•
•
•
•
Zeitliche Aspekte des Schmerzes
Räumliche Aspekte des Schmerzes
Medikamenteneinnahmeverhalten
Inanspruchnahme des
Gesundheitswesens
*Nach Gerbershagen
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 Ausmaß der Chronifizierung
Hildebrandt J. & Pfingsten M. Der Orthopäde 2009; 10: 885-895
Leitlinie Kreuzschmerz Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften (AWMF).
Diener, Hans-Christoph [Hrsg.] (2008). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Thieme,
Stuttgart
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Chronifizierung – multimodale Therapie
Chronifizierung – Therapie
Multimodaler Ansatz = interdisziplinäres Vorgehen
• Mindestens zwei Fachdisziplinen
• Dabei eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische
Disziplin
Hildebrandt J. & Pfingsten M. Der Orthopäde 2009; 10: 885-895
Leitlinie Kreuzschmerz Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).
Diener, Hans-Christoph [Hrsg.] (2008). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4.
überarbeitete Auflage, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Thieme, Stuttgart
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– Psychotherapie
– Spezielle Physiotherapie
– Entspannungsverfahren
– Kunsttherapie
Analgetische Schmerztherapie
WHO-Stufenschema, ursprünglich gegen Tumorschmerz
Breiteneinsatz bei Nicht-Tumorschmerz
+ hochpotentes
Opioid
+ niederpotentes
Opioid
Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvans
Stufe I
Karow T. Allgemeine u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014
Stufe II
Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvans
Stufe III
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Nichtopioidanalgetikum
+/- Adjuvans
Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische Schmerzen
Häufige
Indikation
Muskel- und Skelettsystem
betroffen / belastungsabhängig /
lokal / druckschmerzhaft /
keine Entzündungszeichen
Arthrose /
myofasziales
Schmerzsyndrom
nozizeptiv
Nozizeptoraktivierung /
reduzierte endogene
Schmerzhemmung
Muskel- und Skelettsystem
betroffen / belastungsabhängig /
Entzündungszeichen / lokal /
drückend-stechend-bohrend
aktivierte
Arthrose /
Arthritis
nozizeptiv /
entzündlich
Nozizeptoraktivierung u.
-sensibilisierung / zentrale
Sensivbilisierung
nervale Struktur betreffend /
brennend / einschließend /
neurologische Begleitsymptome
multilokulär / keine pathologische
Befunde / schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder
psychische Symptome
diabetische
Polyneuropathie / PostZosterNeuralgie
Fibromyalgie
Mechanismen
Bildung neuer Kanäle und
Rezeptoren / ektopische
Reizbildung (Spontanaktivität)
neuropathisch
dysfunktional
zentrale Sensibilisierung
Medikamentöse
Schmerztherapie
Nicht-Opioide
(Paracetamol,
NSAR)
Muskelrelaxantien
Opioide
NSAR /
Glukokortikoide /
Opioide
Antikonvulsiva
(Na- und Ca-Kanalblocker)
/
Antidepressiva (hier v.a. TCA)
reduzierte endogene
Schmerzhemmung
noradrenerge u. serotonerge
Wiederaufnahmehemmung
(Antidepressiva) / Opioide
reduzierte endogene
Schmerzhemmung und
veränderte
Schmerzverarbeitung
noradrenerge u. serotonerge
Wiederaufnahmehemmung
(Antidepressiva)
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Schmerzcharakter / Symptome
Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht
tumorbedingten Schmerzen (LONTS)
www.uni-duesseldorf.de/awmf
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Opioide bewirken bei Studiendauer von 3 Wochen
bis 3 Monaten statistisch signifikante
Schmerzlinderung
Wegen geringer Einzelwirkung sollen zusätzliche
Maßnahmen erwogen werden
In der Langzeitanwendung nicht wirksamer als
Nichtopioide
Bei der Erwägung eines Anwendungsversuchs mit
Opioiden sollte besonderes Gewicht auf
Nebenwirkungen/-prophylaxe gelegt werden
Antidepressiva
Wirkstoff
Startdosis [mg] und
Dosisintervall
Wirksame Dosis und
Maximaldosis [mg]
Zielintervall
Amitriptylin1
10-25
0-0-1
50-75
150
0-0-1
Duloxetin2
30
1-0-0
60
120
1-0-0
Monoamin
Wiederaufnahme
1 =TCA; 2 = SSNRI
Lots K. Die Wirkung trizyklischer Antidepressiva auf Tetrodotoxin-resistente Natriumkanäle des peripheren Nervensystems
Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014
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Wirkmechanismus
Antikonvulsiva (Ca-Kanal-Modulatoren)
Wirkstoff
Startdosis [mg] und
Dosisintervall
Wirksame Dosis und
Maximaldosis [mg]
Zielintervall
Gabapentin
300
0-0-1 bis
1-1-1
1200–2400
3600
1-1-1
Pregabalin
50–75
1-0-1
150–250
600
1-0-1
Wirkmechanismus
www.fachinfo.de
Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014
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Präsynaptischer
Ca-Kanal
Opioide
Wirkstoff
Startdosis [mg] und
Dosisintervall
Wirksame Dosis und
Maximaldosis [mg]
Zielintervall
Tramadol
retard
50–100
1-0-1
Titration
400
1-(1)-1
Morphin
retard
10–30
1-0-1
Titration
Keine
1-(0)-1
Oxycodon
retard
(5)10–20
1-0-1
Titration
Keine
1-(0)-1
Wirkmechanismus
www.fachinfo.de
Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014
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OpioidRezeptor
µ-Opioid-Rezeptor-Agonist
Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor
Wirkstoff
Startdosis [mg] und
Dosisintervall
Wirksame Dosis und
Maximaldosis [mg]
Zielintervall
Tapentadol
retard
50–100
Titration
1-0-1
1-0-1
500
Wirkmechanismus
Selektive NoradrenalinWiederaufnahme
www.fachinfo.de
Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014
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OpioidRezeptor
Topische Therapie
Wirkstoff
Startdosis und
Dosisintervall
Capsaicin
Pflaster
8%
Wirksame Dosis und
Maximaldosis
1x 30/60 min –
Zielintervall
1x in 12
Wochen
Wirkmechanismus
www.fachinfo.de
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CapsaicinRezeptor
Topische Therapie
Wirkstoff
Startdosis und
Dosisintervall
Wirksame Dosis und
Maximaldosis
Zielintervall
Lidocain
Pflaster
5%
–
12 h auf
12 h ab
12 h auf
12 h ab
Wirkmechanismus
www.fachinfo.de
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Natrium-Kanal
Arzneimitteltherapie im Alter:
Veränderte renale Exkretion
Rückgang der:
• Nierendurchblutung
• Glomerulären Filtration
• Tubulären Sekretion
Strehl E., Blümle H. Pharmazeutische Zeitung. Ausgabe 37/2008 Antibiotikatherapie: Sonderfall Senioren.
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Die eingeschränkte Nierenfunktion macht eine
Dosisanpassung erforderlich.
Mod. nach Elsevier – Netterimages 2005
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µ-Opioid-Rezeptor (OPRM1)
Rang D et al. Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003
Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)
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Opioid-Rezeptoren und durch sie vermittelte Wirkung
Wirkung der Opioide
Zentrale Wirkungen
Periphere Wirkungen
Analgetisch
Pyloruskonstriktion
Sedativ
Spastische Obstipation
Tranquillisierend
Atemdepressiv
Antitussiv
Emetisch/Antiemetisch
Antidiuretisch (AVP)
Miosis
Erhöhter Tonus
– der Gallenwege
– der Blasenmuskulatur
Dilatation der Blutgefäße
(Hypotonie)
Histaminfreisetzung
Hautrötung
Urtikaria
Juckreiz
Bronchospasmus
Karow T, Lang-Roth R (2004). Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Verlag Thomas Karow, Pulheim
Mutschler E (2001). Mutschler Arzneimittelwirkungen. Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart
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Euphorisierend
www.fachinfo.de
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Morphin – Kontaindikation
Orale Kombination Oxycodon/Naloxon
• Fixe Kombination im Verhältnis 2 : 1
• Orale Verabreichung
www.fachinfo.de Targin
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• Retardierung
Fentanyl
• Transdermale Systeme
• Darreichungsformen, die eine schnelle Freisetzung und
Absorption des Wirkstoffs gewährleisten:
✦ Orale Applikation
✦ – Tabletten/Kapseln/Tropfen
✦ Transmukosale Applikation
✦ – Lutscher
✦ – Sublingual-/Buccaltabletten
Rote Liste
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✦ – Nasenspray
Fentanyl
J Clin Pharmacol 2006;46: 642-653
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Neues Matrix-System
Fentanyl
• CYP3A4 katalysiert die N-Dealkylierung
zum Norfentanyl
• Dies stellt den Hauptabbauweg dar
• Einige Untersuchungen zu Interaktionen
mit Fentanyl
• Cimetidin, Erythromycin, Ketoconazol und
Diltiazem hemmen den Fentanylabbau
i.v. Fentanyl
Labroo RB, et al. Drug Metab Dispos 1997; 25(9): 1072–80
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• Itraconazol hat keinen Einfluss auf
Boas & Villinger: Br J Anaesth 1985; 57: 192-196
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Buprenorphin – Rezeptorbindung
Nebenwirkungen
Kalso E et al. Pain. 2004;112(3):372-380
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Die häufigsten Nebenwirkungen der Opioid-Therapie
Nebenwirkungen in Beipackzetteln
Sehr häufig 1/10
Häufig
1/10-1/100
Gelegentlich 1/100-1/1000
Selten
1/1.000-1/10.000
Sehr selten < 1/10.000
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•
•
•
•
•
Symptom
Literatur %
Übelkeit
42
Obstipation
39
Sedierung
41
Pruritus
23
Schwindel
25
Erbrechen
20
Müdigkeit
8
Mundtrockenheit
7
Transpiration
6
Diarrhoe
5
Kopfschmerzen
10
RCT%
28
30
26
17
20
16
0
17
5
0
0
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Nebenwirkungen der Opioide
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Übelkeit
Obstipation
Sedierung/Verwirrtheit
Atemdepression
Juckreiz
Immunsuppression
Rigidität der gl.Mm.
Schwitzen
Körpergewicht
Sexualfunktion
Ödeme
Abhängigkeit
Allergie
Myoklonie
Kopfschmerzen
Hyperalgesie
Miosis
Bradykardie/Tachykardie
Harnverhalt
häufig
häufig
häufig
selten
häufig
?
selten
häufig
?
gelegentlich
sehr selten
selten
sehr selten
gelegentlich
gelegentlich
sehr selten
gelegentlich
selten/gelegentlich
häufig
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Nebenwirkungen im Beipackzettel Palladon ®
Gründe
fürSchmerzpatienten
Therapieabbruch
Chronische
unter Opioidbehandlung brachen die
Patienten mit Therapieabbrüchen (%)
Behandlung häufiger wegen Nebenwirkungen als wegen ungenügender
Wirksamkeit ab
Ergebnisse aus 11
doppelblinden,
randomisierten,
plazebokontrollierten
Studien mit oralen
WHO III Opioiden
Ungenügende Wirksamkeit*
Nebenwirkungen#
der medikamentösen Schmerztherapie einer Optimierung
*Ergebnisse aus 6 Studien, jeweils die Opioid-Gruppe
#Ergebnisse aus 8 Studien, jeweils die Opioid-Gruppe
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Ziel: Das Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkung bedarf in
Abbildung modifiziert von MSD nach: Kalso E et al. Pain. 2004 Dec;112(3):372-80
Rückenschmerz (KF-23) – Behandlungsabbrüche
Behandlungsabbrüche aufgrund von TEAEs während der Therapie
50
Titrationsphase
(3 Wo)
Anteil der Patienten mit TEAEs,
die zu einem Therapieabbruch führten (%)
45
Erhaltungsphase (12 Wo)
Placebo (n=319)
40
Tapentadol PR (n=318)
31,7%
35
Oxycodon CR (n=328)
30
25
16,7%
20
15
10
4,4%
5
0
0
7
14
21
28
35
42
49
56
63
70
77
84
Tage nach Therapiebeginn
91
98
105
Safety-Population
► Im Vergleich zu Tapentadol wurde unter Oxycodon eine deutlich höhere
Studienabbruchrate aufgrund von TEAEs festgestellt
Bisher unveröffentlichte Studiendaten
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TEAEs = Treatment emergent adverse events
Rückenschmerz (KF-23) –
Ausgewählte unerwünschte Ereignisse
TEAEs bei ≥ 5% der Patienten während der Behandlung
Placebo (n=319)
Tapentadol PR (n=318)
9,1
Oxycodon CR (n=328)
20,1
Übelkeit
34,5
1,6
Erbrechen
9,1
19,2
5,0
13,8
Obstipation
26,8
2,5
Somnolenz
13,2
16,2
5,6
11,9
Schwindel
17,1
1,9
7,2
Pruritus
16,8
0
5
10
15
20
25
30
35
TEAEs = Treatment emergent adverse events
Adaptiert nach Buynak R et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Extended Release for Chronic Low Back Pain: Results of a Randomized, Double-blind, Placebo- and
Active-controlled Phase 3 Study. Poster presented at the 28th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society (APS), May 7-9, 2009, San Diego, California.
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Relative Häufigkeit (%)
Obstipation ist eine häufige Nebenwirkung
der Opioid-Therapie
• Ca. 40–65 % der Opioid-Behandelten haben eine Obstipation
• → auch trotz einer Therapie mit Laxantien!
• Komplizierende Faktoren:
– Viele ältere Schmerzpatienten mit erhöhtem Obstipationsrisiko
Rosti G. et al, Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010; 14: 1045–50
Papagallo M Am J Surg. 2001 Nov; 182(5A Suppl): 11S–18S
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– Patienten mit Erkrankungen im Bauchraum (zusätzliche Darmprobleme)
Mod. nach Arthur C et al. Textbook of Medical Physiology (11th ed., pp. 692–697). Philadelphia: Elsevier Saunders
934.242,011/15
Übelkeit und Erbrechen – Ursache
Übelkeit und Erbrechen – Behandlung
Schenk M: Multimodale Tumorschmerztherapie, Unimed
Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium der Schmerzen)
Arbeitskreis Tumorschmerz der Deutschen Schmerzgesellschaft
934.242,011/15
Empirisches Stufenschema
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Sucht und Abhängigkeit
Kriterienliste für korrekte Anwendung
• Dokumentation: Allgemeine, sucht- und schmerzbezogene Anamnese,
körperlicher und psychischer Status des Patienten
• Einsatz: Präparate mit retardierter Galenik bzw. langer Wirkdauer
• Bei Fehlgebrauch/Missbrauch: Therapietreue wieder herstellen (ggf.
Suchtspezialisten hinzuziehen)
• Fortgesetzter Missbrauch: Opioidhaltige Analgetika schrittweise beenden
Empfehlungen der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ LONTS 2014
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• Bestehende Substanzabhängigkeit: Therapie engmaschig überwachen (Ärzte,
psychologische Psychotherapeuten mit suchtmedizinischer Kompetenz)
Kriterienliste für korrekte Anwendung
• Vor Erhöhung der Dosis (> 120 mg/d orales Morphinäquivalent) überprüfen:
Indikation für opioidhaltige Analgetika bzw. andere Therapieoptionen,
möglichen Missbrauch der rezeptierten Medikamente
• Nicht indiziert: Bei Hinweis auf medikamenteninduzierten Kopfschmerz
Empfehlungen der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ LONTS 2014
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• Schmerzen bei funktionellen/somatoformen Störungen (ICD 10 F45.x)
sollen nicht mit opioidhaltigen Analgetika behandelt werden
Opioidabhängigkeit
Wichtige Patientenfaktoren
• Somatisierung und Persönlichkeit
• Stressanfälligkeit, Neurotizismus, chronisch-somatische Symptome
• Angst, Depression
Jage J.Opioid tolerance and dependence – do they matter? Eur J Pain 2005; 9: 157–162
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• Drogenabhängigkeit und Missbrauch
Opioidabhängigkeit
Iatrogene Initiierung und Aufrechterhaltung
einer Opioidabhängigkeit bei Nichttumorschmerz
Cave:
• Schnell freisetzende Opioide
• Kurz wirksame Opioide
S3-Leitlinie 145/003: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen "LONTS" aktueller Stand: 09/2014, Überarbeitung 10/2014
934.242,011/15
Leitlinien:
Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen
(LONTS)
Red Flags: Wie erkenne ich
einen problematischen Opioidgebrauch?
• Fokus auf Opioidgabe mit Vernachlässigung anderer Therapieoptionen
• Hohe Verschreibungsfrequenz und Dosissteigerung ohne Therapieeffekt
• Multiple Inanspruchnahme, Auftreten von Verschreibungsproblemen
• Gestohlene und verlorene Rezepte etc.
Mod. Nach Ballantyne, Pain 2007
934.242,011/15
• Zusatzverschreiber, andere Quellen
Schmerztherapie bei
suchtmittelabhängigen Patienten
• Familienanamnese für Substanzmissbrauch
• Gewalttätiger oder sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte
• Information über euphorisierende Effekte nach Einsatz von
Opioidanalgetika
• Niedrige Frustrationstoleranz
• Persönlichkeitsstörungen
• Psychosoziale Stressfaktoren
Hampel C et al. Schmerz 2006, 20: 445–457
934.242,011/15
• Dysfunktionale Bewältigungsstrategien
Gibt es valide Screening-Instrumente?
• Unklare Schmerzätiologie
• „Übertreibung“
• Fixierung auf Opioide
• Mehrgebrauch/Gebrauch weiterer Substanzen
Atluri SL & Sudarshan G. Pain Physician 2004; 7: 333–338
934.242,011/15
• Ablehnung einer Arbeitsaufnahme
Opioidverordnungen – Versorgungssituation
in Deutschland
Deutsches Ärzteblatt; Jg. 110; Heft 4, 25.1.2013
934.242,011/15
Opioidverordnung überwiegend bei Nichttumorschmerz
Opioidverordnungen
Angaben standardisiert auf die Bevölkerung Deutschlands zum 31. 12. des Vorjahres
*Zuordnung der in dieser Untersuchung eingeschlossenen Opioide in die WHO-Stufen (siehe eSupplement):
WHO-Stufe 2: zum Beispiel Tramadol, Tilidin/Naloxan; WHO-Stufe 3: zum Beispiel Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin
** Doppelnennungen möglich
Deutsches Ärzteblatt; Jg. 110; Heft 4, 25.1.2013
934.242,011/15
Behandlungsprävalenz nach WHO-Stufe *
und Zubereitung im Vergleich der Jahre **
934.242,011/15
Vielen Dank
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