Pathologie des Respirationstraktes 2:

Pathologie des Respirationstraktes 2:
Prof. Dr. Dirk Theegarten
Stand: 10.06.2016
- Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen (DPLD)
- Tumoren
Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen (DPLD)
Es werden 4 Hauptgruppen unterschieden:
1. Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen mit bekannter Ursache
- Arzneimittel-induzierte Lungenerkrankungen
- Strahlen-induzierte Lungenerkrankungen
- Lungenerkrankungen bei Kollagenosen und chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
- Lungenerkrankungen bei HIV-Infektion
- Pneumokoniosen
2. Idiopathische interstitielle Pneumonien
Hauptformen idiopathischer interstitieller Pneumonien
1. Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)
2. Idiopathische nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
3. Respiratorische Bronchiolitis mit interstitieller Lungenerkrankung (RB-ILD)
4. Desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)
5. Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
6. Akute interstitielle Pneumonie (AIP)
Seltene Formen idiopathischer interstitieller Pneumonien
1
1. Idiopathische lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP)
2. Idiopathische pleuroparenchymatöse Fibroelastose
Unklassifizierbare idiopathische interstitielle Pneumonie
3. Granulomatöse diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen
- Sarkoidose
- Nekrotisierende sarkoide Granulomatose
- Granulomatosen infektiöser Genese
- Granulomatöse Vaskulitiden (M. Wegener, Churg-Strauss-Syndrom)
- Exogen allergische Alveolitis (EAA) / Hypersensitivity Pneumonia
4. Andere diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen
- Langerhanszell´Histiozytose (Histiozytosis X)
- Lymphangioleiomyomatose (LAM)
- Eosinophile Pneumonien
- Alveolarproteinosen
- Hämorrhagie-Syndrome
- Mikrolithiasis
Histologie: typische Muster
sind nicht immer idiopathisch …
UIP
RBILD
DIP
NSIP
OP
LIP
Folie 8
8
Titel
08.06.2016 | Theegarten
Respirationstrakt 2
Diese Muster finden sich auch bei bekannten Ursachen (Liste 1).
Interdisziplinärer Ansatz bei DPLD:
2
Pneumologe/Pulmologe, Radiologe, Pathologe
Interdisziplinärer Ansatz bei DPLD
• Vorgeschichte •Exposition
•Arzneimittel
• Symptome & Zeichen
• Systemerkrankungen
Courtesy of U. Costabel
Kliniker
(Pulmologen)
Radiologen
• Kenntnis, Identifikation u. Bericht
Muster-spezifischer Veränderungen
(HRCT)
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Titel
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08.06.2016 | Theegarten
• Alter
• Verlauf
Pathologen
• Kenntnis, Identifikation u. Bericht
Muster-spezifischer Veränderungen
(Histologie)
Respirationstrakt 2
Sarkoidose:
Systemerkrankung unklarer Ätiologie,
charakterisiert durch nicht-verkäsende Epitheloidzellgranulome in multiplen Organen,
in 90% Lunge und Hiluslymphknoten befallen
Inzidenz in Europa: 10:100.000. In China und Südostasien weitgehend unbekannt
Vermutete Pathogenese: übersteigerte zelluläre Immunantwort auf ein nicht
identifiziertes Antigen
Häufung bei jungen Erwachsene, leichtes Überwiegen des weibl. Geschlechtes,
Winter und Frühling, Ausbrüche möglich, erhöhtes Risiko bei Medizinalpersonal
Nachweis verschiedener fraglicher Agentien
Genetische Prädisposition
Exogen allergische Alveolitis:
Immunulogische Reaktion auf inhalierte organische Antigene, selten auch auf
einfache Chemikalien
Komplexes Syndrom mit variabler Intensität, Klinik und Verlauf bei genetischer
Disposition
Farmerlunge in 0,4 – 7% der Landarbeiter, Taubenzüchterlunge in 1 bis 10% der
Taubenhalter
Kombination einer Typ III- und Typ IV-Reaktion
In der Regel NW von Antikörpern (Präzipitine)
Lymphozytose in der Lavage, Lungenfunktionsstörung
Radiologische Veränderungen (Aufnahme 4-10 h nach Antigenkontakt)
3
Klinische Untersuchung 4-10 h nach Antigenkontakt: Grippesymptome (91%),
Belastungsdyspnoe (83%), Husten (82%), Frösteln (56%), Auswurf (51%),
Abgeschlagenheit (47%)
Lungentumoren
Lungenkarzinom: Epidemiologie und Ätiologie
Mortalitätsraten: Nigeria: 0,8/100.000, Deutschland: 42,7/100.000, Schottland:
81,9/100.000
Steigerung um das 45 – 60 fache von 1920 – 1980, folgend dem Rauchverhalten
Männer : Frauen = 6,4 : 1
60 % der Erkrankten über 60 Jahre und 5 % jünger als 40 Jahre
Ursachen:
85 % Inhalatives Zigarettenrauchen
8 % Berufsabhängige inhalative Exposition
5 % „Luftverschmutzung“ (urbaner Faktor, polyzyklische Kohlenwasserstoffe,
Aza- u. Iminoarene)
2 % andere Faktoren
Aktuelle WHO-Klassifikation der Lungentumoren: 4. Auflage 2015
Verteilung der Karzinomentitäten:
männlich
weiblich
Nicht-kleinzelliges Karzinom (NSCLC)
78%
Plattenepithelkarzinom
44%
22%
Adenokarzinom
28%
42%
Großzelliges Karzinom
bis 9%
Kleinzelliges Karzinom (SCLC)
20%
Präinvasive Läsionen:
Plattenepitheliales Carcinoma in situ
Atypische adenomatöse Hyperplasie, Adenocarcinoma in situ
TNM-Klassifikation: Tumor, LK, Metastasen
T1
Tumor < 3 cm, umgeben von Lungengewebe und der Pleura, ohne Infiltration
proximal des Lappenbronchus (a < 2, b < 3 cm)
T2
Tumor über 3 cm, Infiltration der Pleura, des Hauptbronchus bis 2 cm an die
Carina od. assoziierte Atelektase / Entzündung (a < 5, b < 7 cm)
T3
Tumor über 7 cm, Infiltration der Brustwand, Diaphragma, mediastinale Pleura,
parietales Perikard, über 2 cm an der Carina, assoziierte Atelektase /
Entzündung der ganzen Lunge, Metastase im selben Lappen
T4
Infiltration der Nachbarorgane, Metastase in ipsilateralem Lappen
N1
N2
Metastasen bis zum ipsilateralen Hilus
ipsilaterale mediastinale Metastasen (auch subkarinal)
4
N3
M1a
M1b
kontralaterale oder supraklavikuläre Metastasen
maligner Pleuraerguß, kontralaterale Metastase
Fernmetastase
Tumorstadium und Überleben in Prozent beim NSCLC
(Chest 2002; 122:1037)
patholog. Stadium 3 bzw. 5 Jahre
pIA (n=511)
pIB (n=549)
pIIA (n=76)
pIIB (n=375)
pIIIA (n=399)
cIIIB (n=1.030)
cIV (n=1.427)
80
67
66
46
32
7
2
67
57
55
39
23
5
1
Nicht-kleinzelliges Karzinom NOS (NSCLC)
Diagnose nur für kleine Biopsien und zytologische Proben
• neue Sondergruppe gemäß WHO Klassifikation 2015
• keine Drüsenstrukturen, keine Schleimbildung
• Immunhistochemie: p40 und TTF1 negativ
• möglich: NSCLC, wahrscheinlich Adenokarzinom bzw. Plattenepithelkarzinom
Adenokarzinom: Kennzeichen und Prognose
• einzeln oder multipel (auch beidseits), sehr grössenvariabel
• Makroskopie: 1. peripher (grauweiss mit zentraler Fibrose, am häufigsten), 2.
zentral / endobronchial, 3. Pneumonie-artig, 4. diffus bilateral, 5.
pseudomesotheliomatös, 6. sekundär: Fibrose, Narbe
• Immunhistochemie: TTF1, Napsin (Surfactantproteine) [CK 7,
CK
8/18, CK 20, CDX2]
• Haupttypen: azinär, (mikro)papillär, lepidisch (= in situ), solide und
Kombinationen
• Selten: invasiv muzinös, kolloidal, fetal, enteral, minimal invasiv
• ungünstig: mikropapillärer und solider Typ
• molekulare Diagnostik: EGFR, ALK, ROS1
Plattenepithelkarzinom: Kennzeichen und Prognose
• Größe stark variabel
• Farbe: Grau-weiß bis gelb
• meist in Segment- oder Subsegmentbronchien
• in 2/3 zentral gelegen, daher meist eher klinisch manifest
• Immunhistochemie: p40 (p63, CK5/6, CK14, CK34betaE12)
• Varianten: verhornend, nicht-verhornend, basaloid (allein oder mit
basaloiden Anteilen über 50%)
• Prognose: signifikant besser als beim Adenokarzinom in allen Stadien: 80%
vs. 70% 5-Jahres-Überleben bei resektablem Stadium I
• nur in 30% resektabel
5
Neuroendokrine Tumoren
Typische C. Atypische C. LCNEC
SCLC
Altersdekade
60+
70+
Geschlechterpräferenz
weiblich
Typische C.
Rauchassoziation
nein 60+
Altersdekade
Geschlechterpräferenz weiblich
Mitosen pro 10 Rauchassoziation
HPF
0-1 nein
Mitosen pro 10 HPF
0-1
Ki-67
60+
70+
weiblich
männlich männlich
Atypische C.LCNEC SCLC
variable70+
ja
60+
70+
weiblich
männlich männlich
2-10 ja
variable
ja >10 (~70)
2-10
>10 (~70) >10 (~80)
Ki-67
bis 5%
bisbis
20%20%
40-80% 50-100%
bis 5%
40-80%
TTF1
meist negativ meist negativ 50%
85%
Synapt./Chro./CD56
80-90% 80-90%
meistpositiv
negativpositiv
meist negativ
50%
TTF1
Kombination mit NSCLCnein
Synapt./Chro./CD56
Grading
positiv
G1
nein
möglich
möglich
G2
G4
G4
positiv
ja
>10 (~80)
50-100%
85%
80-90%
80-90%
Kombination mit NSCLC nein
nein
möglich
möglich
Grading
G2
G4
G4
Folie 26
26
G1
Titel
08.06.2016 | Theegarten
Respirationstrakt 2
C= Carcinoid, LCNEC=Großzellig-neuroendokrines Carcinom, SCLC=Kleinzelliges
Lungenkarzinom; Synapt(ophysin), Chro(mogranin A)
Karzinoidtumor
50% inzidentel
Klinisch knotiger, gut begrenzter Tumor
Schnittfläche gelb-braum
Oft Verkalkungen
Häufig bronchiale Obstruktion
Auch periphere Tumoren möglich
2 Formen: typisch, atypisch
Karzinoidtumor: Typen und Prognose
1. Typisches Karzinoid (TC): weniger als 2 Mitosen pro 10 HPF, keine Nekrosen
2. Atypisches Karzinoid (AC): zwischen 2 bis 10 Mitosen pro 10 HPF, und / oder
mit fokalen Nekrosen
Typ. Karzinoid
Atyp. Karzinoid
5-JÜ
90-98%
61-73%
10-JÜ
82-95%
35-59%
Prognose: stadiumabhängig
• ungünstig: AC über 3,5 cm, Gefäßinvasion, Polymorphismus, Mitoserate
• günstig: Pallisaden-, Papillenbildung, pseudoglanduläre Formationen
6
Kleinzellig(-neuroendokrin)es Karzinom: Kennzeichen und Prognose
• perihiläre Massen mit ausgedehnten Nekrosen
• blass weiß
• häufige Lymphknotenbeteiligung, früh Fernmetastasen
• in 5% peripherer Rundherd
• Kombination mit anderen NSCLC-Tumortypen möglich
• Marker: CD56, Chromogranin A, Synaptophysin (neuroendokrine
Differenzierung); hohe Proliferationsaktivität (Ki67: 50-100%); epitheliale
Marker (CK-pan, CK18, EMA); TTF1
• Ungünstige Prognose bei: extensive disease, geringem Performance-Status,
erhöhtem LDH-, AP-Spiegel, geringem Plasmaalbumin, geringem NatriumSpiegel
Großzellig-neuroendokrines Karzinom:
Jetzt eigenständige Entität
Neuroendokrine Marker sollen positiv sein (s. Tabelle)
Prognose etwas günstiger als SCLC
Großzelliges Karzinom: Kennzeichen und Prognose
• heute: 2,3 bis 9 % aller Lungenkarzinome
• grosser peripherer Tumor, Beteiligung von grossen und subsegmentalen
Bronchien möglich, oft Thoraxwandinfiltration
• blassrot-gelbbraun, häufig mit Nekrosen
• Immunhistochemie: nur Cytokeratine und andere Epithelmarker, unklares
Profil in der Subtypisierung, keine neuroendokrinen Marker
• keine Schleimbildung
• Diagnose nur an Resektionsmaterial (sonst NSCLC)
Adenosquamöses Karzinom
• Definition: histologisch mehr als 10% von jeder Komponente, auch zusätzliche
grosszellige Anteile möglich , mit- oder nebeneinander der Entitäten
• ca. 0,4 - 4% aller Lungenkarzinome
• üblicherweise peripher, möglicherweise mit zentraler Narbe
• diagnostisch: PAS-positive Schleimkomplexe
• Immunhistochemie: squamöse und glanduläre Marker (meist TTF1 negativ)
• Prognose: ungünstiger als beim Plattenepithel- oder Adenokarzinom
• predominant non-squamous > 50% glanduläre Anteile
Andere Karzinome
Pleomorphes Karzinom
Spindelzelliges Karzinom
Riesenzelliges Karzinom
Karzinosarkom
Pulmonales Blastom
Andere und unklassifizierte Karzinome:
Lymphoepithelioma ähnliches Karzinom
NUT- Karzinom (nuclear protein in testis gene rearrangement)
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Tumoren vom Speicheldrüsentyp
• weniger als 1% aller Lungenkarzinome
• zentrale Atemwege
• keine Assoziation mit dem Zigarettenrauchen
• keine Geschlechterpräferenz
Formen:
• Mukoepidermoid-Karzinom
• Adenoidzystisches Karzinom
• Epitheliales-Myoepitheliales Karzinom
• Pleomorphes Adenom
Weitere Tumoren
Gutartige epitheliale Tumoren: Papillome, Adenome
Mesenchymale Tumoren:
Hamartochondrom, Chondrom
Sarkome …
Lymphohistiozytäre Tumoren:
MALT-Lymphom, andere Lymphome, Langerhanszell Histiozytose
Tumoren ektoper Herkunft:
Keimzelltumoren, Thymome, Melanom, Meningiom
Tumoren der Lunge: immer fragen ob Primärtumor oder Metastase
Formen von Metastasen: Meist multiple runde Läsionen, selten isoliert
Lymphangitis carcinomatosa
Primärtumorsitz: insbesondere Niere, Mamma, GI-Trakt, Weichteile
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