Unfallfragebogen für Anspruchsteller Mandant

Unfallfragebogen für Anspruchsteller
 Mandant:
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vorsteuerabzugsberechtigt: ja □ nein □
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Fahrer:
 Gegner:
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Fahrer:
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Fahrzeugart:
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Fabrikat:
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Kennzeichen:
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Versichert bei:
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Policen-/Schadennummer:
 Unfallort:
 Unfalltag:
1
 Uhrzeit:
 Kurze Unfallschilderung mit Skizze (ggf. auf gesondertem Blatt):
 Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:
 Name und Anschrift der Unfallzeugen:
 Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen, ggf. Vorgangsnr.:
 Bei Ansprüchen wegen Sachschäden
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Was wurde beschädigt?
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Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache?
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Gehört sie zum Betriebsvermögen? Ja □ Nein □
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Art und Umfang der Beschädigung:
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Wann und zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden?
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Wurde bereits ein Schadensgutachten erstellt? ja □ nein □
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Wurde Fahrzeug bereits repariert? ja □ nein □
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Tatsächliche Reparaturdauer
2

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Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:
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frühere Schäden, Art und Umfang:
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Fahrzeugart:
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Fabrikat:
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Bauj.:
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amtl. Kennz.:
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Wurde ein Ersatzfahrzeug angemietet? ja □ nein □
Versichert bei:
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Kfz-Haftpflichtversicherung:
Versicherungsscheinnummer:
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Vollkaskoversicherung:
Versicherungsscheinnummer:
Höhe der Selbstbeteiligung:
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Teilkaskoversicherung:
Versicherungsscheinnummer:
Höhe der Selbstbeteiligung:
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Rechtsschutzversicherung:
Versicherungsscheinnummer:
Höhe der Selbstbeteiligung:
 Bei Ansprüchen wegen Personenschäden
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Name des Verletzten:
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Anschrift:
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Geb.-Datum:
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Familienstand:
3
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Zahl und Alter der Kinder:
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Beruf:
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selbständig: ja □ nein □
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Nettoeinkommen:
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Arbeitgeber:
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Anschrift:
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Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente?
Ja □ Nein □ , wenn ja: in Höhe von: _____________ € monatlich.
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Art und Umfang der Verletzungen:
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Krankenhausaufenthalt vom: bis (voraussichtlich):
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Name und Anschrift des Krankenhauses:
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Ambulant behandelnde Ärzte:
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Ist der Verletzte hauskrank geschrieben? Ja □ bis:
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Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an?
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Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit?
Ja □ Nein □
Nein □
4
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Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig?
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Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert? Ja □ Nein □
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Bei welcher Anstalt?
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Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte dem
Versicherungsunternehmen Gutachten und Auskünfte erteilen? Ja □ Nein □
Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht.
Ort, Datum
(Unterschrift)
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