Geschädigten-Fragebogen
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SüdwestRing Versicherungsmakler GmbH, Abt-Hyller-Str. 4, 88250 Weingarten Telefon 0751/560360 Telefax 0751/56036-25 email [email protected] Geschädigten-Fragebogen Name und Anschrift des Geschädigten: Der Haftpflichtversicherer unseres Mandanten bittet Sie, im Interesse einer schnellen Bearbeitung Ihres Schadenfalles die folgenden Fragen zu beantworten und uns das Formular zurückzusenden. Bitte übersenden Sie uns ein Lichtbild von der beschädigten Sache 1. Name unseres Versicherungsnehmers:_________________________________________________________________ KFZ-Kennzeichen unseres VN: _______________________ Schaden-Nummer:_________________________________ Versicherer:_______________________________________ Vertragsnummer:__________________________________ 2.Angaben zum Anspruchsteller: Name und Anschrift Geb.datum: ____________________________________________________________________________________________________ Telefon: Fax: email: Beruf: Vorsteuerabzugsberechtigt? _____________________________________________________________________________ nein ja Bankverbindung Kontonummer Bankleitzahl 3. Machen Sie Ansprüche wegen Personenschäden geltend? Ja Nein bitte ggf. auf getrenntem Blatt notieren: Name des/der Verletzten; Art und Umfang der Verletzung; ... 4. Bei Ansprüchen wegen Sachschäden: Was wurde beschädigt? __________________________________________________________________________________ Wer ist Eigentümer der beschädigen Sache? _________________________________________________________________ Art und Umfang der Beschädigung: _________________________________________________________________________ Wann und zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden? Alter (sofern gebraucht angeschafft)? (Anschaffungsrechnung ggf. beilegen)_______________________________________________________________________ Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten: DM______________________ Dauer:______________ Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:_____________________________________________________________ ________________________________________Telefon-Nr. der Werkstatt:_________________________________________ Hat eine Besichtigung stattgefunden?______________________ ggf. durch wen? ___________________________________ Frühere Schäden: Art und Umfang? ________________________________________________________________________ Besteht ein Leasingvertrag? ja nein ggf. wo ? ___________________________________________________________ 5. Bei beschädigten KFZ zusätzlich beantworten: Kennzeichen:___________________ Hersteller:__________________ Typ:_____________ kW:_______ Baujahr:________ Durch welche Gesellschaft und unter welcher Versicherungsschein-Nr. war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalles versichert? Haftpflicht-Versicherung: __________________________________________ Vertrags-Nr.:___________________________ Vollkasko-Versicherung:________________________________________ Selbstbeteiligung:_______________________ Teilkasko-Versicherung:________________________________________ Selbstbeteiligung:_______________________ 6. Schilderung des Schadenereignisses (ggf. Rückseite benutzen, auch für Skizze) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Polizei ? / Zeugen ? (Adresse):____________________________________________________________________________ ______________________________ Ort, Datum _____________________________________________________________________ Unterschrift des Anspruchstellers
