Fragebogen "Brillen"

Brillen-Fragebogen
Schadennummer:
Vorfall vom:
1.
Wann wurde die beschädigte Brille gekauft?
2.
Bei welchem Optiker wurde die beschädigte Brille gekauft?
3.
Anzahl und Dioptrien der beschädigten Brille?
4.
Name und Adresse des behandelnden Augenarztes:
5.
In welcher Höhe gewährt Ihnen Ihr Sozialversicherungsträger einen Zuschuss
für Ihre neue Brille?
6.
Sind Sie mit dem Schädiger verwandt?
Bitte senden Sie uns die beschädigte Brille sowie die Ankaufsrechnung. Falls Sie
keine Rechnung mehr besitzen, bitten wir um eine Bestätigung Ihres Optikers über
Ankaufsdatum und Preis der beschädigten Brille.
Den genauen Hergang des Vorfalls teilen Sie uns bitte auf der Rückseite dieses
Schreibens mit.
Ich ermächtige Augenarzt, Sozialversicherungsträger und Optiker, der Allianz
Versicherungs-Aktiengesellschaft Auskunft zu geben.
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Ort, Datum
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Unterschrift