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ELEKTROGERÄTE-SCHADENSMELDUNG
Zutreffendes bitte
Versicherung
Polizze-Nr.
Schaden-Nr. Makler
Schaden-Nr.
Referent Makler
ankreuzen
[email protected]
Referent
Versicherungsnehmer:
Name / Firma
Anschrift
Telephon-Nr. Privat
Telephon-Nr. Büro
Telephon-Nr. Auto/Mobil
Telefax-Nr.
E-Mail
Angaben zum Schadensfall:
Schadensdatum
Schadensort
Behördl. Aufnahme
Schadensschilderung (Schadensursache)
Schadensuhrzeit
(Falls Raum nicht ausreicht, Blatt beifügen)
Bezeichnung des beschädigten Gerätes
Erzeugerfirma
Type
Gerätenummer
Baujahr
Anschaffungsdatum
Anschaffungspreis
Neuwert (ca. Preis)
Post. Nr. der Polizze
Folgende Teile des Gerätes wurden beschädigt (Art und Ausmaß). Um eine eventuelle Skizze, mit den Hauptmaßen, auf der Rückseite wird gebeten
Geschätzte Schadenshöhe (Angabe unverbindlich)
Kostenvorschlag eingeholt von Fabrik bzw. Werkstatt
Wo steht derzeit das beschädigte Gerät?
Die Reparatur wird durchgeführt von Fabrik bzw. Werkstatt
Wurden provisorische Reparaturarbeiten durchgeführt oder sind solche geplant?
Für das beschädigte Gerät besteht eine
Garantie
Seit wann ist diese eventuell außer Kraft getreten?
sonstige Haftung
Das beschädigte Gerät wurde schon von einem gleichartigen Schaden betroffen?
Schadensdatum
SForm_Elektro_1101
Art des Schadens
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Achtung! Beschädigte Teile bzw. Geräte sind bis zur Schadenerledigung für eine Prüfung bereitzustellen!
Zeugen (Name und Anschrift, Telephon-Nr.)
Bei Fremdverschulden – wer verursachte den Schaden?
Name
Anschrift
Besteht für die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig eine Versicherung
ja, Gesellschaft
Polizzen-Nr.
nein
Bestehende Versicherungen
Besteht für die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig eine Versicherung
ja, Gesellschaft
Polizzen-Nr.
nein
Bestätigung der Anzeige:
Ist Anzeige bei Polizei/Gendarmerie erstattet worden)
nein – Anzeige unbedingt nachholen!
ja, am
Bestätigung der Sicherheitsbehörde:
Es wird bestätigt, dass vorstehender Vorfall hierorts, Zahl Nr.:
am:
angezeigt wurde.
Entschädigung wäre zu überweisen an:
Adresse
Bank
Bankleitzahl
Kontonummer
vorsteuerabzugsberechtigt?
ja
nein
teilweise zu
%
Ich erkläre, die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben.
Gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ermächtigt der Versicherte die Versicherungsgesellschaft bzw. deren Organe, Einsicht in alle betreffenden
Akten bei Behörde (Polizei, Gendarmerie, Gericht, usw.), Kranken- und Sozialversicherungsträger bzw. Interessensvertretungen zu nehmen.
Ort, Datum
SForm_Elektro_1101
Unterschrift des Versicherungsnehmers
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