HUK-Fragebogen Verkehrsunfall

Fragebogen
für Anspruchsteller
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Name des Anspruchstellers:
Anschrift:
KontoNr:
Fahrer:
2.1.
2.2.
2.3.
2.5.
2.6.
2.7.
Name des Versicherungsnehmers (Schadensstifters):
Anschrift:
Versichert bei:
Amtliches Kennzeichen:
Name d. Fahrers:
Anschrift des Fahrers:
3.1.
Unfallort:
Unfalltag:
Tel:
Kontoinhaber:
bei: BLZ:
Tel:
2.4. PolicenNr:
Unfallzeit:
3.2.
Genaue Unfallschilderung m. Skizze (ggf. auf besonderem Blatt):
3.3.
Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:
3.4.
Name u. Anschrift v. Unfallzeugen:
3.5.
Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen:
Tel:
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
Bei Ansprüchen wegen Sachschäden:
Was wurde beschädigt:
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache:
Gehört sie zum Betriebsvermögen?
Vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer)?
Art und Umfang der Beschädigung:
Wann und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache gekauft:
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten:
Voraussichtliche Reparaturdauer:
Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:
Hat eine Besichtigung stattgefunden:
nein
4.10.
Frühere Schäden, Zahl und Umfang:
5.
5.1.
5.4.
Bei beschädigten Kraftfahrzeugen zusätzlich zu beantworten:
Fahrzeugart:
Fabrikat:
Baujahr:
Km-Stand:
Amtl.Kennz:
Wie viele Vorbesitzer sind im Kfz-Brief eingetragen:
Durch welche Gesellschaft war das beschädigte Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt versichert:
Haftpflicht:
Nr.:
Vollkasko:
Nr.:
Teilkasko:
Nr.:
Verk.Service:
Nr.:
Leasing-Fahrzeug:
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
Bei Ansprüchen wegen Personenschäden
Name des Verletzten:
Anschrift:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Ausgeübter Beruf: selbständig:
Name des Arbeitgebers:
Anschrift:
Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall Rente:
7.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
Verletzungen
Art u. Umfang der Verletzungen:
Sicherheitsgurt angelegt:
ärztliche Behandlung
klinische Behandlung
Ist der Verletzte hauskrank geschrieben:
Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an:
Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf d. Weg von und zur Arbeit:
Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig:
Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert:
7.10.
Bei welcher Anstalt:
8.
Entbindungserklärung
5.2.
5.3.
Zahl der Kinder:
Monatliches Einkommen:
Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte den Versicherungen Gutachten und
Auskünfte erteilen: