Schadenanzeige Musikinstrumente-, Automaten

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Schuler Versicherungsmakler GmbH & Co. KG
Fitz-Bock-Straße 5
26121 Oldenburg
Telefon: 0441/97372-0
Telefax: 0441/97372-29
Schadenanzeige Waren-Transport
Schadenkurztext:
AbrechnungText1
AbrechnungText2
FAX-Hotline: 0441-97372-29
Kunden Fax: KFax
zum Vertrag Nr.
Schaden-Nr.
Versicherer
Vsnr
Schaden
Vablagename
Tagsüber erreichbar: Telefon
Tagsüber erreichbar: Fax
Versicherungsnehmer
Kname1
Kname2
Kname3
Bitte die gewünschte Zahlungsart angeben:
Straße, Hausnummer
Konto
oder
Kreditinstitut/Ort
Bankleitzahl
Kontoinhaber
Kontonummer
Kstrasse
PLZ, Ort
Kplzort
Allgemeine Fragen
1.
Wie hoch schätzen Sie den
eingetretenen Schaden?
EUR
Ermittlung der Schadenhöhe nach:
Einkaufspreis
Verkaufspreis
Kostenbelege/Rechnungen:
sind beigefügt
werden nachgereicht
Vorsteuerabzugsberechtigt
Reparaturkosten
nein
ja
Herstellungskosten
sind nicht mehr vorhanden
2.
Wann ereignete sich der Schaden?
Datum, Uhrzeit
3.
Wo ereignete sich der Schaden?
Geben Sie bitte die genaue Anschrift an.
4.
Wann und durch wen wurde der
Schaden entdeckt bzw. festgestellt?
Datum, Uhrzeit
5.
Hat der Versicherungsnehmer den
Schaden verursacht?
nein
ja
Wenn nein, geben Sie bitte den Namen und Anschrift des Verursachers an.
6.
Sind für den Schaden Zeugen
vorhanden?
nein
ja
Wenn ja, geben Sie bitte die Namen und Anschrift an.
7.
Wo können die beschädigten Teile
besichtigt werden?
8.
Ist der Versicherungsnehmer Eigentümer der beschädigten Ware?
nein
ja
Wenn nein, geben Sie bitte Name und Anschrift des Eigentümers an.
9.
Besteht anderweitig Versicherungsschutz?
nein
ja
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft und mit welcher Vertrags-Nr. an.
Name
Geben Sie bitte die genaue Anschrift an.
10. Welche Maßnahmen sind zur Wiederherstellung der Ware vorgesehen?
11. Wurde der Vorfall polizeilich
gemeldet?
Bitte genau beschreiben.
nein
ja
Wenn ja, bitte Datum und Name der Polizeidienststelle angeben.
Tagebuch-Nr.
zuständige Staatsanwaltschaft u. Aktenzeichen
Schadenbeschreibung / Schadenursache (Sachen bitte aufbewahren!)
Schadenaufstellung Falls notwendig, bitte separate Aufstellung beifügen.
lfd. Genaue Bezeichnung und Anzahl
Nr. der entwendeten/beschädigten Sachen
1)
Z=Zerstört, B=Beschädigt, A=Abhandengekommen;
Ort, Datum
TP 012 - 02.98
Eigentümer (Name)
2)
txt
Wert nach dem
Ersatzanspruch/
Schaden in EUR 2) Reparaturkosten EUR
Wert unter Berücksichtigung der Wiederverwendbarkeit
Unterschrift des Vermittlers
O107
Z/B AnschaffungsA1) Jahr
Preis EUR
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Schuler Versicherungsmakler GmbH & Co. KG
Fitz-Bock-Straße 5
26121 Oldenburg
Telefon: 0441/97372-0
Telefax: 0441/97372-29
TP 012 - 02.98
O107
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