Schuler Versicherungsmakler GmbH & Co. KG Fitz-Bock-Straße 5 26121 Oldenburg Telefon: 0441/97372-0 Telefax: 0441/97372-29 Schadenanzeige Waren-Transport Schadenkurztext: AbrechnungText1 AbrechnungText2 FAX-Hotline: 0441-97372-29 Kunden Fax: KFax zum Vertrag Nr. Schaden-Nr. Versicherer Vsnr Schaden Vablagename Tagsüber erreichbar: Telefon Tagsüber erreichbar: Fax Versicherungsnehmer Kname1 Kname2 Kname3 Bitte die gewünschte Zahlungsart angeben: Straße, Hausnummer Konto oder Kreditinstitut/Ort Bankleitzahl Kontoinhaber Kontonummer Kstrasse PLZ, Ort Kplzort Allgemeine Fragen 1. Wie hoch schätzen Sie den eingetretenen Schaden? EUR Ermittlung der Schadenhöhe nach: Einkaufspreis Verkaufspreis Kostenbelege/Rechnungen: sind beigefügt werden nachgereicht Vorsteuerabzugsberechtigt Reparaturkosten nein ja Herstellungskosten sind nicht mehr vorhanden 2. Wann ereignete sich der Schaden? Datum, Uhrzeit 3. Wo ereignete sich der Schaden? Geben Sie bitte die genaue Anschrift an. 4. Wann und durch wen wurde der Schaden entdeckt bzw. festgestellt? Datum, Uhrzeit 5. Hat der Versicherungsnehmer den Schaden verursacht? nein ja Wenn nein, geben Sie bitte den Namen und Anschrift des Verursachers an. 6. Sind für den Schaden Zeugen vorhanden? nein ja Wenn ja, geben Sie bitte die Namen und Anschrift an. 7. Wo können die beschädigten Teile besichtigt werden? 8. Ist der Versicherungsnehmer Eigentümer der beschädigten Ware? nein ja Wenn nein, geben Sie bitte Name und Anschrift des Eigentümers an. 9. Besteht anderweitig Versicherungsschutz? nein ja Wenn ja, bei welcher Gesellschaft und mit welcher Vertrags-Nr. an. Name Geben Sie bitte die genaue Anschrift an. 10. Welche Maßnahmen sind zur Wiederherstellung der Ware vorgesehen? 11. Wurde der Vorfall polizeilich gemeldet? Bitte genau beschreiben. nein ja Wenn ja, bitte Datum und Name der Polizeidienststelle angeben. Tagebuch-Nr. zuständige Staatsanwaltschaft u. Aktenzeichen Schadenbeschreibung / Schadenursache (Sachen bitte aufbewahren!) Schadenaufstellung Falls notwendig, bitte separate Aufstellung beifügen. lfd. Genaue Bezeichnung und Anzahl Nr. der entwendeten/beschädigten Sachen 1) Z=Zerstört, B=Beschädigt, A=Abhandengekommen; Ort, Datum TP 012 - 02.98 Eigentümer (Name) 2) txt Wert nach dem Ersatzanspruch/ Schaden in EUR 2) Reparaturkosten EUR Wert unter Berücksichtigung der Wiederverwendbarkeit Unterschrift des Vermittlers O107 Z/B AnschaffungsA1) Jahr Preis EUR Unterschrift des Versicherungsnehmers Schuler Versicherungsmakler GmbH & Co. KG Fitz-Bock-Straße 5 26121 Oldenburg Telefon: 0441/97372-0 Telefax: 0441/97372-29 TP 012 - 02.98 O107 txt