Elementar

Schuler Versicherungsmakler GmbH & Co. KG
Fitz-Bock-Straße 5
26121 Oldenburg
Telefon: 0441/97372-0
Telefax: 0441/97372-29
Sachschadenanzeige (ST, ELM, BU, MV)
Schadenkurztext:
AbrechnungText1
AbrechnungText2
FAX-Hotline: 0441-97372-29
Kunden Fax: Kfax
Schadenursache
Sturm/Hagel
Elementarereignis
Betriebsunterbrechung
Mietverlust
zum Vertrag Nr.
Schaden-Nr.
Versicherer
Vsnr
Schaden
Vablagename
Versicherungsnehmer
Tagsüber erreichbar: Telefon
Tagsüber erreichbar: Fax
Kname1
Kname2
Kname3
Ktelefon1
Bitte die gewünschte Zahlungsart angeben:
Straße, Hausnummer
Kstrasse
PLZ, Ort
Kplzort
Konto
oder
Kreditinstitut/Ort
Bankleitzahl
Kbank
Kblz
Kontoinhaber
Kontonummer
Kkontoinhaber
Kkontonr
Allgemeine Fragen
1. Wie hoch schätzen Sie den
eingetretenen Schaden?
EUR
Kostenbelege/Rechnungen:
sind beigefügt
2. Wann ereignete sich der Schaden?
Vorsteuerabzugsberechtigt
werden nachgereicht
nein
ja
sind nicht mehr vorhanden
Datum, Uhrzeit
vormittag
3. Wo ereignete sich der Schaden?
nachmittag
Geben Sie bitte die genaue Anschrift, Stockwerk an.
4. Ist der Versicherungsnehmer Eigentümer des Gebäudes/der Wohnung?
nein
ja
Wenn nein, bitte geben Sie Name und Anschrift des Eigentümers an.
5. Sind Niederschläge durch nicht
geschlossene Fenster oder andere nicht
geschlossene Öffnungen eingedrungen?
nein
ja
Wenn ja, bitte geben Sie die Niederschlagsart an.
Regen
Schnee
Hagel
6. Wetterlage am Schadentag?
Orkan
7. Wieso war eindeutig der Sturm die
Entstehungsursache?
Schauer/Gewitter mit Böen bis
Windstärke
km/Std.
/
Geben Sie hier bitte die Begründung an.
8. Entstanden auch in der näheren
Umgebung Sturmschäden?
nein
ja
Wenn ja, geben Sie bitte die Schäden an.
9. War das Gebäude unbenutzt?
nein
ja
Wenn ja, von - bis?
10. Besteht anderweitig Versicherungsschutz?
nein
ja
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft und mit welcher Vertrags-Nr.?
11. Bewohnbarkeit/Nutzbarkeit/Reparatur:
Wohnen, Sicherheit, Arbeitsablauf ist noch erheblich beeinträchtigt?
Bei BU: Die Unterbrechung dauert noch an?
nein
nein
ja
ja
Reparatur ausgeführt:
Reparaturauftrag erteilt:
nein
nein
ja
ja
Schadenbeschreibung / Schadenursache (Sachen bitte aufbewahren!)
Schadenaufstellung Falls notwendig, bitte separate Aufstellung beifügen.
lfd. Genaue Bezeichnung und Anzahl
Nr. der beschädigten Sachen
1)
Z=Zerstört, B=Beschädigt, A=Abhandengekommen;
Bei Antennenschäden
Ort, Datum
F 181 - 02.98
beschäd. Eigentümer (Name)
Fläche m2
2)
txt
Wert nach dem
Schaden in EUR2)
Ersatzanspruch/
Reparaturkosten EUR
Wert unter Berücksichtigung der Wiederverwendbarkeit
Art:
Verwendung:
Radio-/Fernsehantenne
Einzelantenne
Unterschrift des Vermittlers
O107
Z/B AnschaffungsA1) Jahr
Preis EUR
Funkantenne
Satellitenschüssel
Gemeinschaftsantenne
Unterschrift des Versicherungsnehmers