Kathetergestützte Aortenklappenimplantation
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Kathetergestützte Aortenklappenimplantation Ein Leitfaden für die Kitteltasche Autoren Dr. med. Karim Ibrahim, Oberarzt Innere Medizin/ Kardiologie und Intensivmedizin Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Lutz Schmeißer, Pflegeassistenz Zertifiziert für Klappenvorbereitung Innere Medizin/ Kardiologie und Intensivmedizin Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Ärztliche Direktorin des Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Fetscherstraße 76 • 01307 Dresden Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702 www.KardiologieDresden.de E-Mail: [email protected] Erklärung zu Interessenkonflikte Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen. In der bildlichen Darstellung wurden die Grafiken der Firma Medtronic GmbH, Abbott Vascular, JenaValve, Symetis sowie Edwards Lifesciences abgebildet. Die Firmen Medtronic und Abbott haben die Druckkosten der 1. Auflage übernommen. 1. Auflage Oktober 2012 Vorwort Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Patientinnen und Patienen, sehr geehrte Damen und Herren, die Medizin hat rasante Fortschritte gemacht. So ist es heute möglich, über minimalinvasive Verfahren eine verengte Aortenklappe bei geeigneten Patienten zu therapieren. Nicht alle Patienten sind dafür geeignet, nicht alle Verfahren sind gleichermaßen geeignet. Mit diesen neuen Therapieoptionen gilt es auch, unser Wissen und die Betreuung der Patienten vor, während und nach dem Eingriff nach neuestem wissenschaftlichen Erkenntnissen zu optimieren. Dafür haben wir diesen Leitfaden entwickelt. Es ist uns bewusst, dass wir diesen Leitfaden sicher bald wieder erneuern müssen, denn die Entwicklung, insbesondere auch im technischen Bereich, wird rasant weitergehen. Mit diesem sehr praxisrelevanten Leitfaden schaffen Sie sich ein optimales Grundwissen, das es Ihnen erlaubt, heute adäquat zu handeln und Ihr Wissen morgen an die Neuerungen rasch anzupassen. Viel Spaß beim Lesen und Nachschlagen. Ihre Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Ärztliche Direktorin Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden 1 „Das Herz der Lebewesen ist der Grundstock ihres Lebens, der Fürst ihrer aller, der kleinen Welt Sonne, von der alles Leben abhängt, alle Frische und Kraft ausstrahlt. Gleicherweise ist ein König der Grundstock seiner Reiche und die Sonne seiner kleinen Welt, des Staates Herz, von dem alle Macht ausstrahlt, alle Gnade ausgeht. Diese Schrift hier über die Bewegung des Herzens habe ich Seiner Majestät (wie es Sitte dieser Zeit ist) um so mehr zu widmen gewagt, als […] beinahe alle menschlichen Taten wie auch die meisten Taten eines Königs unter der Eingebung des Herzens sich vollziehen.“ – aus William Harvey: Die Bewegung des Herzens und des Blutes. Lateinische Originalausgabe von 1628. 2 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen (auch für Nicht-Mediziner) Aortenklappenstenose............................................................................................. 5 Konventioneller Aortenklappenersatz............................................................... 8 TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)............................................... 9 – Transfemoraler Aortenklappenersatz (FAKE)..............................................10 – Transapikaler Aortenklappenersatz (TAKE).................................................11 II Technische Ausstattung Medtronic CoreValve Revalving® System.........................................................12 Edwards – SAPIEN XT...............................................................................................12 JenaValve......................................................................................................................13 Symetis Acurate TA™................................................................................................13 Zugangswege.............................................................................................................13 Verschlusssysteme....................................................................................................14 – Transfemoraler Zugang.......................................................................................14 – Transapikaler Zugang...........................................................................................15 III Praxis (für den Experten) Auswahl der Patienten............................................................................................16 Notwendige Voruntersuchungen.......................................................................17 Tipps und Tricks zur Voruntersuchung.............................................................21 Durchführung des interventionellen Aortenklappenersatzes................22 Vorbereitung der Patienten..................................................................................22 – Transfemoraler Aortenklappenersatz............................................................23 – Transapikaler Aortenklappenersatz...............................................................25 Nachsorge der Patienten........................................................................................26 Komplikationen.........................................................................................................26 IV Einweisung des Patienten Checkliste zur stationären Aufnahme und vor Durchführung der TAVI...........................................................................................27 Kontakt Aortenklappensprechstunde..............................................................28 Anhang..........................................................................................................30 3 Grundlagen I Grundlagen: Das Herz, der „Motor des Lebens“ schlägt etwa 100.000 mal pro Tag und pumpt dabei etwa 7200 l Blut durch unseren Körper. Es besteht aus vier Kammern, nämlich jeweils einem rechten und linken Vorhof (Atrium) sowie einer rechten und linken Hauptkammer (Ventrikel), durch welche nacheinander das gesamte Blut gepumpt wird. Diese Kammern besitzen vier Herzklappen, nämlich die Trikuspidal-, Pulmonal-, Mitral- und Aortenklappe. Die Trikuspidalklappe trennt den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer. Hier fließt sauerstoffarmes Blut aus dem gesamten Körperkreislauf in das rechte Herz. Die Pulmonalklappe trennt die rechte Hauptkammer von der Pulmonalarterie, durch welche das Blut durch die Lungen geleitet wird und mit Sauerstoff gesättigt wird. Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer, durch die nun mit Sauerstoff angereichertes Blut fließt. Die Aortenklappe schließlich steuert das sauerstoffreiche Blut aus der linken Hauptkammer in den gesamten Körper und zu allen Organen. Diese Klappe besitzt die höchste mechanische Beanspruchung aller Klappen. 4 Grundlagen Aortenklappenstenose: Im Laufe des Lebens unterliegen die Herzklappen einem gewissen Verschleiß. Ablagerungen an den Herzklappen führen zu einer eingeschränkten Funktion. Die Aortenklappe ist in besonderem Maße diesem Verschleiß unterworfen, sie „verkalkt“ im Laufe des Lebens. Es entsteht in der Folge eine eingeschränkte Öffnung der Aortenklappe, eine sog. Aortenstenose. Dadurch wird das Herz belastet, da es gegen die verengte Aortenklappe Blut pumpen muss; es kann zu Herzschwäche und Herzversagen führen. Die häufigste Ursache dieser Aortenklappenverengung stellen die oben genannten Ablagerungen dar, sie sind also eine Alterserscheinung. In wenigen Fällen können jedoch auch bakterielle Entzündungen, Medikamente oder rheumatisches Fieber ursächlich sein. Normale Klappe Stenotische Klappe Die ersten Anzeichen einer beginnenden Aortenklappenstenose sind verminderte Leistungsfähigkeit, Schmerzen und Engegefühl in der Brust (Angina pectoris) sowie Schwindel und plötzlicher Bewusstseinsverlust, insbesondere unter Belastung. Spezifische Medikamente zur Behandlung der Aortenklappenstenose existieren nicht. Die verordneten Medikamente sollen dazu beitragen, die Symptome zu lindern. Die Verengung der Aortenklappen können Sie weder verhindern noch beseitigen. Ebenso kann eine einmalige Aufdehnung der Aortenklappe (Valvuloplastie = Klappensprengung) nur zu einer kurzfristen Besserung der Symptome führen. Eine definitive Behandlung besteht nur in dem Ersatz der verengten Klappe. 5 Grundlagen Es stehen prinzipiell verschiedene Techniken zur Behandlung der Aortenklappenverengung zur Verfügung, zum einen der konventionelle Aortenklappenersatz und zum anderen der kathetergestützte Aortenklappenersatz. Behandlungsmethoden der Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Medikamente Operativer Aortenklappenersatz keine Beseitigung möglich – nur Symptomverbesserung bisheriges Standardverfahren für operationsfähige Patienten Klappenprothese 6 Bioprothese Grundlagen Katheterbasierte Aortenklappenimplantation transapikal mit Minithorakotomie Edwards SAPIEN XT Symetis Acurate TA™ transfemoral minimalinvasiv nur Katheter JenaValve 7 Edwards SAPIEN XT Medtronic CoreValve® Grundlagen Konventioneller Aortenklappenersatz: Der konventionelle Aortenklappenersatz mit einer offenen Herzoperation ist ein seit Jahrzehnten erfolgreich durchgeführtes Verfahren zur Behandlung der Aortenklappenstenose. Hierbei wird nach Eröffnung des Brustkorbes (Thorakotomie) die betroffene Aortenklappe am offenen Herzen und unter Benutzung einer Herz-Lungen-Maschine durch eine Prothese ersetzt. Bei diesem Verfahren können sowohl biologische Aortenklappenprothesen (in der Regel aus Rinder- oder Schweineperikard) als auch mechanische Aortenklappenprothesen (aus Metall) eingesetzt werden. Diese Methode stellt nach wie vor das Standardverfahren insbesondere für jüngere Patienten dar. Der Vorteil der mechanischen Aortenklappenprothesen besteht in ihrer bekannt langen Haltbarkeit. Allerdings ist fast jeder dritte Patient aufgrund von Begleiterkrankungen, Gebrechlichkeit oder hohem Alter und dem damit verbundenem stark erhöhten Operationsrisiko für dieses Verfahren nicht geeignet. Aortenklappenersatz durch Operation am offenen Herzen Vollnarkose Herz wird stillgelegt/Patient an Herz-Lungen-Maschine Brustkorb wird mit einer Inzision geöffnet Ersatz der Klappe in einem 2- bis 4-stündigen Verfahren 5 – 10 Tage Krankenhausaufenthalt 6 – 8 Wochen Genesungszeit 8 Grundlagen TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation): In den letzten Jahren konnten durch neuere Entwicklungen Verfahren etabliert werden, die insbesondere für die Patientengruppe mit erhöhtem Operationsrisiko geeignet sind. Diese Form der kathetergestützten Aortenklappenimplantation erstmals in Deutschland entwickelt, wird inzwischen mit großem Erfolg in der ganzen Welt eingesetzt. Hierbei kommen zwei verschiedene Verfahren zum Einsatz, zum einen die transfemorale Aortenklappe, zum anderen das transapikale Aortenklappenimplantat. Dieses Verfahren zeigt hervorragende Ergebnisse und ist dem konventionellen Aortenklappenersatz ebenbürtig. Nicht bekannt ist bisher, wie lange diese Aortenklappen funktionstüchtig sind. Die ältesten Klappen sind inzwischen mehr als 8 Jahre alt und zeigen nach dieser Zeit noch eine ausgezeichnete Funktion. Aortenklappenimplantation durch TAVI Transfemoral (FAKE) Örtliche Betäubung oder Vollnarkose Herz arbeitet normal; Patient atmet eigenständig Zugang über die Beckenarterie und die Aorta Ersatz der Klappe in einem 1- bis 2-stündigen Verfahren 5 Tage Krankenhausaufenthalt Circa 1 Woche Genesungszeit Transapikal (TAKE) Vollnarkose Patient künstlich beatmet Zugang über die Herzspitze mit Minithorakotomie Ersatz der Klappe in einem 1- bis 2-stündigen Verfahren 5 Tage Krankenhausaufenthalt Circa 1 Woche Genesungszeit 9 Grundlagen Transfemorale Aortenklappenimplantation (FAKE): Die transfemorale Aortenklappenimplantation stellt den bevorzugten Zugangsweg bei kathetergestützten Aortenklappen dar. Durch einen kleinen Schnitt (1 – 2 cm) im Bereich der Leiste kann ein Katheter, in dem eine speziell konstruierte biologische Aortenklappe untergebracht ist, durch die Leistenarterie bis ins Herz vorgebracht werden. Dort kann sie über die verengte Aortenklappe gesetzt werden und deren Funktion vollständig übernehmen. Diese biologischen Aortenklappen sind auf einem flexiblen Metallgerüst aufgebracht. Der Zugangsweg in der Leiste wird durch ein Verschlusssystem direkt nach der Aortenklappenimplantation verschlossen, es verbleibt eine kaum sichtbare, ca. 1 – 2 cm lange Narbe. Dieser Eingriff wird in der Regel in Lokalanästhesie (lokale Schmerzbehandlung) durchgeführt, d.h. die Patienten sind während der gesamten Zeit wach. Voraussetzung für diesen transfemoralen Zugangsweg ist natürlich die Durchgängigkeit der Beckengefäße und der Aorta. Mitralklappe Aorta Aorteria femoralis rechte Hauptkammer 10 linke Hauptkammer Grundlagen Transapikale Aortenklappenimplantation (TAKE): Die transapikale Aortenklappenimplantation stellt einen alternativen Zugangsweg für Patienten dar. Hierbei wird durch einen Schnitt (5 – 8 cm) unterhalb der Herzspitze dieselbe aufgesucht (Minithorakotomie) und über einen Katheter, in dem eine speziell konstruierte biologische Aortenklappe untergebracht ist, im Bereich der verengten eigenen Aortenklappe implantiert. Diese Herzklappe ist auf einem flexiblen Metallgerüst aufgebracht. Dieser Eingriff wird in Narkose (kontrollierter Zustand der Bewusstlosigkeit) durchgeführt. Anschließend werden der Herzmuskel über der Herzspitze und die Brustwand durch Nähte verschlossen. 11 Technische Ausstattung II Technische Ausstattung: Aktuell sind drei verschiedene Klappensysteme in Deutschland zugelassen, nämlich das Medtronic CoreValve Revalving® System, das Edwards SAPIEN XT System sowie das JenaValve System. Diese unterscheiden sich sowohl vom äußeren Aufbau, als auch durch die verwendeten Materialien. Alle Systeme sind in Abhängigkeit der Anatomie der verkalkten Aortenklappen mehr oder weniger geeignet. Medtronic CoreValve Revalving® System (selbstexpandierend): Dieses System besteht aus einem Gerüst aus Nitinol. Dieses Material besitzt die Eigenschaft, nach Verformung immer wieder seine ursprüngliche Form einzunehmen. Daher ist es gut geeignet, eine Schleuse mit geringem Durchmesser in gefaltetem Zustand zu passieren und anschließend kontrolliert über der verkalkten Aortenklappe freigesetzt zu werden. In dem Nitinolgerüst ist eine aus Schweineperikard gestaltete biologische Klappe verankert, welche ebenso gefaltet und wieder entfaltet werden kann und damit die Funktion der alten Aortenklappe übernimmt. Dieses System besitzt den Vorteil, dass es bei unzufrieden stellender Positionierung erneut gefaltet und eine weiteres Mal positioniert werden kann. Dieses System ist nur für den transfemoralen Zugangsweg geeignet. Edwards SAPIEN XT (Ballonexpandiert): Dieses System besteht aus einer Metall-Legierung, in der eine aus Rinderperikard gestaltete biologische Klappe verankert ist. Diese Klappe wird auf einen kleinen Ballon aufgebracht, welcher schließlich mit hohem Druck im Bereich der verkalkten Aortenklappe aufgeblasen wird und die neue Herzklappe dort einsetzt. Dieses System ist sowohl für den transfemoralen, als auch für den transapikalen Zugangsweg geeignet. 12 Technische Ausstattung JenaValve (selbstexpandierend): Dieses System besteht ebenso aus einem Gerüst aus Nitinol. In dieses ist eine aus Schweineperikard gestaltete biologische Klappe vernäht. Diese Klappe wird über einen transapikalen Zugang ins Herz eingebracht und kann am schlagendem Herzen implantiert werden. Dieses System ist aktuell nur für den transapikalen Zugangsweg zugelassen. Symetis Acurate TA™ (selbstexpandierend): Auch dieses System besteht aus einem Nitinolgerüst mit biologischen Klappen vom Schwein. Die Klappe wird über einen transapikalen Zugang ins Herz eingebracht und kann am schlagendem Herzen implantiert werden. Dieses System ist ebenso nur für den transapikalen Zugangsweg zugelassen. Ein transfemoraler Einsatz ist geplant. Zugangswege: Transfemoraler Zugang Der bevorzugte Zugangsweg ist der transfemorale Zugang. Hierbei wird über eine Punktion in der Leiste eine ca. 6 mm breite Schleuse in die Leistenarterie eingebracht. Über diese laufen die verschiedenen Schritte der Klappenimplantation ab. Transapikaler Zugang Einen alternativen Zugangsweg (z.B. bei stark verkalkten Leistengefäßen) stellt der transapikale Zugang dar. Dabei wird über einen kleinen Schnitt unterhalb der linken Brust eine ca. 7 – 8 mm breite Schleuse eingebracht, über die ebenso die verschiedenen Schritte der Klappenimplantation ablaufen. In seltenen Fällen können weitere Zugangswege notwendig werden, z.B. über die Schlüsselbeinarterie (A. subclavia) oder aber auch direkt über die Hauptschlagader (Aorta). Diese Zugangswege stellen jedoch eine absolute Ausnahme dar. 13 Technische Ausstattung Verschlusssysteme: Transfemoraler Zugang: Nachdem die Aortenklappenimplantation erfolgt ist, muss die in die Leistenarterie eingebrachte Schleuse wieder entfernt und das Gefäß sicher verschlossen werden. Zu diesem Zweck wird bereits zu Beginn der Implantation ein Verschlusssystem (z.B. Prostar®, Abb. u.) in die Arterie eingebracht. Dieses besteht in der Regel aus mind. zwei Fäden, welche gekreuzt in die Arterienwand gelegt werden. Diese Fäden können dann zum Ende der Untersuchung an der Oberfläche geknotet und die Knoten in die Tiefe gezogen werden. In den überwiegenden Fällen ist damit das Loch in der Arterie vollständig verschlossen. Eine Vielzahl von alternativen Verschlusssystemen für die Leistenarterie ist aktuell in der klinischen Erprobung. Alternativ kann auch die klassische chirurgische Eröffnung und Freilegung des Gefäßes verwendet werden. 14 Technische Ausstattung Transapikaler Zugang: Für den transapikalen Zugang müssen die einzelnen Schichten der Haut und Brustkorbwand durchtrennt werden, bis man einen direkten Blick auf die Herzspitze erhält. Anschließend werden drei Fäden kreisförmig in den Herzmuskel vorgelegt, in deren Mitte die Schleuse zur Implantation der Herzklappe eingebracht wird. Nach Entfernen der Schleuse werden diese Fäden verknotet und das entstandene Loch sicher verschlossen. Anschließend werden die Haut-und Muskelschichten chirurgisch mittels Fäden zusammengefügt. 15 Praxis III Praxis (für den Experten) Im Folgenden wollen wir wichtige Hinweise für die Ärzte zu speziellen Themen geben: 1.Auswahl und Vorbereitung der Patienten 2.Notwendige Voruntersuchungen 3.Praktische Hinweise zur Klappenimplantation 4.Hinweise zu Nachbehandlungen Auswahl der Patienten: Für wen ist der Eingriff empfehlenswert? Bei allen Patienten, bei denen ein erhöhtes Operationsrisiko für die klassische, offene Aortenklappenoperation besteht, sollte bei Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose über die Möglichkeit einer interventionellen Aortenklappenimplantation nachgedacht werden. In der Regel sind das ältere Patienten (>75 Jahre) und/oder am Herzen voroperierte Patienten sowie Personen mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen (z.B. Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen etc.). Anhand verschiedener Risiko-Scores (z.B. Euro-Score, STS-Score) sowie der klinischen Einschätzung des Patienten durch den behandelnden Arzt, kann dann gemeinsam mit dem Patienten und Arzt die Entscheidung für das beste Vorgehen getroffen werden. Über die Eignung eines interventionellen Aortenklappenersatzes wird in Zusammenarbeit mit Kardiologen, Kardiochirurgen und Anästhesisten interdisziplinär entschieden („Heart-Team“). 16 Praxis Notwendige Voruntersuchungen: Vor einem geplanten interventionellen Aortenklappenersatz steht eine Reihe von Voruntersuchungen an. Zum einen muss die Öffnungsfläche der verengten Klappe echokardiographisch, d.h. mittels Unterschall bestimmt werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine transthorakale Echokardiographie, welche von außen durch den Brustkorb erfolgt. Zusätzlich ist eine transösophageale Echokardiographie (d.h. über die Speiseröhre, s.u.) notwendig, da dadurch die Größe der Aortenklappe sowie deren Beschaffenheit genauer bestimmt werden kann. Beide Untersuchungen dauern nur wenige Minuten und sind auch ambulant durchführbar. Darüberhinaus werden weitere operationspflichtige Klappenerkrankungen ausgeschlossen sowie die Funktion des Herzens beurteilt. 17 Praxis Herzkatheteruntersuchung Zum Ausschluss einer operationspflichtigen koronaren Herzerkrankung muss eine Koronarangiographie („Herzkatheter“) durchgeführt werden. Dabei werden durch Injektion von Kontrastmittel in die Koronargefäße diese unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Vor einer Klappenimplantation kann ggf. eine Revaskularisierung der Herzkranzgefäße erfolgen. Bei der Herzkatheteruntersuchung wird weiterhin durch eine Darstellung der Hauptschlagader oberhalb der Aortenklappe und der Leistengefäße (Aortographie, Becken-Bein-Angiographie) erfolgen. Dazu ist keine weitere Punktion erforderlich, lediglich eine geringe Menge Kontrastmittel. Alternativ können die peripheren Gefäße auch mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) dargestellt werden. Koronarangiographie 18 Praxis Des Weiteren erfolgen Untersuchungen der Lunge (Spirometrie), der Halsgefäße (Duplex-Sonographie) sowie Blutuntersuchungen und eine Röntgenaufnahme des Thorax. Sind alle Voruntersuchungen abgeschlossen und zeigen eine Eignung für einen interventionellen Aortenklappenersatz, so kann dieser nach Einbestellung und Terminplan oder ggf. innerhalb weniger Tage durchgeführt werden. Alle Patienten erhalten einen kurzfristigen Einbestellungstermin; bei dringlichen Fällen erfolgt der interventionelle Klappenersatz im selben stationären Aufenthalt. Memo für die Herzkatheteruntersuchung 1. Koronarangiographie 2. Bulbusangiographie 3. Becken-Bein-Angiographie (von Bifurkation bis Höhe Hüftkopf) Bulbusangiographie Becken-Bein-Angiographie 19 Praxis Zusammenfassung Voruntersuchungen Notwendige Diagnostik 1. Echokardiographie transthorakal und transösophageal (TTE/TEE) • Quantifizierung der Aortenklappenstenose • andere Klappenfehler? • linksventrikuläre Funktion? • Ausmessen des Klappenrings 2. Koronarangiographie und ggf. PTCA • Koronare Herzerkrankung? • Intervention notwendig? • Abstand der Koronarien zur Aortenklappe • Aortographie und Becken-Bein-Angiographie 3. Lungenfunktionskontrolle (Spirometrie) 4. Thorax Röntgen (Rö-Tx) 5. Alternativ oder ergänzend zu Aortographie/Becken-Bein-Angiographie • Angio-CT/MRT mit 3D-Rekonstruktion 20 Praxis Tipps und Tricks zur Durchführung der Voruntersuchungen TEE Untersuchung: Aortenklappenring • Einstellung bei 110° – 150°, ideale Einstellung sehr variabel bei verschiedenen Patienten, max. Durchmesser einstellen • Einstellung bei 40° – 70°, Darstellung aller drei Segel im Querschnitt, insb. auf schollige Verkalkungen achten • mehrere Herzzyklen aufnehmen – CAVE: Der Aortenklappenring wird oft unterschätzt ! Aortographie und Becken-Bein-Angiographie (mittels Pigtail-Katheter und Hochdruckspritze) • Einstellung Aortographie: z.B. 20° LAO, 10° Kran, (alternativ: 0°, 20° Kaud); Kontrasmittel-Einstellung (ca. 30 ml/15 ml/s) Möglichst alle drei Taschen der Aortenklappe in einer Ebene ausrichten (variiert in Abhängigkeit der anatomischen Ausrichtung des Aortenbulbus) • Einstellung Becken-Bein-Angiographie: AP-Einstellung sowie streng seitlich (90°/0°) Kontrasmittel-Einstellung (ca. 25 ml/12 ml/s) Bei Z.n. Hüft TEP ggf. AP-Einstellung variieren (30° RAO) CAVE: A. fem. com im Bereich der geplanten Einstichstelle sollte gut kontrastiert dargestellt sein (also mindestens bis Unterkante Hüftkopf). Kinking ist in der Regel unproblematisch (nur bei sehr stark verkalkten Gefäßen). 21 Praxis Durchführung des interventionellen Aortenklappenersatzes Vorbereitung: Alle Patienten werden spätestens am Vortag der geplanten Intervention stationär eingewiesen. Es erfolgen Aufklärungen durch die Kardiologie, Kardiochirurgie, sowie Anästhesie. Die Patienten erhalten erneut eine Blutabnahme, um Infektionen oder Gerinnungsstörungen auszuschließen. Weiterhin werden zur Sicherheit einige Blutkonserven „gekreuzt“, d. h. auf Verträglichkeit getestet und für den Notfall im Hause bereitgestellt. Diese Vorbereitung ist für alle Verfahren gleich. Alle Eingriffe werden in unserem interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) durchgeführt. 22 Praxis Transfemoraler Aortenklappenersatz: Für den transfemoralen Aortenklappenersatz werden die Patienten am Morgen in den interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) gebracht. Dort muss ein temporärer Herzschrittmacher über eine Vene in die rechte Herzkammer vorgebracht werden, welcher für die Prozedur notwendig ist und nach Beendigung der Herzklappenimplantation nach ca. 24h wieder entfernt wird. Anschließend wird der Patient steril abgedeckt und es erfolgt die Punktion der Arteria femoralis communis, der Leistenarterie, über die eine ca. 6 mm breite Schleuse bis in die Aorta (Hauptschlagader) vorgebracht wird. Über spezielle Drähte wird ein kleiner Ballon in die verkalkte Herzklappe eingeführt und dieser für wenige Sekunden aufgeblasen, um die Herzklappe zu dehnen (Valvuloplastie). Dies wird unter einem sog. „Rapid Pacing“ durchgeführt, d.h. das Herz wird für wenige Sekunden über den zuvor gelegten temporären Herzschrittmacher mit ca. 180 Schlägen/Minute stimuliert, so dass für diese Zeit nahezu kein Blut über die Aortenklappe ausgeworfen wird. Dadurch bleibt der aufgeblasene Ballon auf seiner Position und wird nicht mit dem Blutstrom in die Aorta (Hauptschlagader) bewegt. Während der Implantation wird bei Vollnarkose gleichzeitig ein transösophageales Echo durchgeführt. Bei Intervention in Lokalanästhesie wird die Darstellung fluoroskopisch durchgeführt. 23 Praxis Nun kann die vorbereitete (bereits gefaltete) neue Aortenklappe über denselben Zugang bis zum Herzen vorgebracht werden. Unter Röntgendurchleuchtung erfolgt nun die exakte Platzierung der neuen Herzklappe über die erkrankte Aortenklappe. Dies findet unter schlagendem Herzen statt. Unmittelbar nach der Implantation arbeitet die neue Herzklappe vollständig, die ordnungsgemäße Funktion wird direkt während der Prozedur überprüft. Schließlich wird die Schleuse aus der Leistenarterie entfernt und mit den bereits genannten Verschlusssystemen verschlossen. Die gesamte Prozedur dauert ca. 60 min. CoreValve® 24 Praxis Transapikaler Aortenklappenersatz: Für den transapikalen Aortenklappenersatz werden die Patienten ebenso am Morgen in den interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) gebracht. Hier werden die Patienten durch einen erfahrenen Anästhesisten in eine Vollnarkose gebracht; Atmung und Kreislauffunktionen werden kontinuierlich überwacht. In der Regel wird die gesamte Prozedur mittels transösophagealen Ultraschalles überwacht. Über einen kleinen Schnitt unterhalb der linken Brust wird die Herzspitze chirurgisch freigelegt und ein temporärer Herzschrittmacher auf das Herz genäht. Anschließend erfolgt die Punktion der Herzspitze, so dass ein Draht über die erkrankte Herzklappe vorgebracht werden kann. Es erfolgt ebenso eine Vordehnung der Herzklappe mittels Ballon, dies wird analog zum transfemoralen Vorgehen während des „Rapid Pacings“ durchgeführt. Anschließend wird die biologische Aortenklappe über eine Schleuse in der Herzspitze über die erkrankte Klappe gebracht. Unter Röntgendurchleuchtung erfolgt nun die exakte Platzierung der neuen Aortenklappe. Unmittelbar nach der Implantation nimmt die neue Herzklappe ihre Funktion ein, die ordnungsgemäße Funktion wird noch im Operationssaal überprüft. Schließlich wird die Schleuse über die Herzspitze entfernt und das entstandene Loch durch einen erfahrenen Herzchirurgen verschlossen. JenaValve SAPIEN XT 25 Praxis Nachsorge des Patienten: Alle Patienten kommen nach der Herzklappenimplantation zur Überwachung für 24 – 48 h auf eine Intensivstation. Dort erfolgt eine weitere Kontrolle des Kreislaufes und der Atmung sowie des Herzrhythmus. Am Tag nach der Implantation können die Patienten in der Regel aufstehen und laufen. Eine Herzrhythmusüberwachung erfolgt über weitere 3 Tage. Bei regulärem Verlauf kann der Patient nach 5 – 7 Tagen die Klinik wieder verlassen. Bei den meisten Patienten tritt bereits direkt nach der Implantation eine Besserung der klinischen Symptome auf (Besserung der Luftnot und der Belastbarkeit). Nach der Herzklappenimplantation müssen weiterhin einige Medikamente eingenommen werden, insbesondere zur Blutverdünnung und ggf. zur Behandlung einer evtl. bestehenden Herzinsuffizienz. Der behandelnde Kardiologe wird die Medikamentenverodnung individuell zusammenstellen. Weiterhin ist zu beachten, dass bei gewissen Eingriffen (z.B. zahnärztlichen Eingriffen) eine prophylaktische Antibiotikagabe notwendig sein kann. Dies muss mit dem jeweils behandelnden Arzt abgesprochen werden. Komplikationen: Wie bei allen operativen Eingriffen können auch bei den interventionell implantierten Herzklappen Komplikationen auftreten. Diese beinhalten Verletzungen der Gefäße und des Herzens, Schlaganfälle, Herzinfarkte und die Notwendigkeit einer dauerhaften Herzschrittmacherimplantation. Diese sind jedoch zumeist nicht erhöht gegenüber der klassischen Operation. In seltenen Fällen muss dennoch eine offene Herzoperation erfolgen. Dafür steht bei jedem Eingriff eine Herz-Lungen-Maschine für den Notfall bereit. Die genauen Risiken werden mit jedem Patienten ausführlich vor jedem Eingriff besprochen, da diese für jeden Patienten unterschiedlich ausfallen. 26 Einweisung des Patienten IV Einweisung des Patienten Checkliste zur stationären Aufnahme und vor Durchführung der TAVI Folgende Voruntersuchungen sind notwendig: • Transthorakale Echokardiographie • Transösophageale Echokardiographie (mit CD) • Koronarangiographie (mit CD) • Angiographie der Aorta und der Becken-Bein-Gefäße (mit CD) • Alternativ: CT-Angiographie oder MRT-Angiographie (mit CD) • Lungenfunktionsmessung • Ausschluss von aktiven Infektionen (HNO-ärztliche und Zahnärzliche Vorstellung) • Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Nierenfunktion etc.) Diese Untersuchungen können auch gerne über unser Haus organisiert und durchgeführt werden. 27 Einweisung des Patienten Kontakt Aortenklappensprechstunde: Eine Anmeldung zum interventionellen Aortenklappenersatz kann über unsere Ambulanz oder das chefärztliche Sekretariat erfolgen. Des Weiteren steht Ihnen der Präsenz-Oberarzt in der kardiologischen Ambulanz zur Verfügung. Anmeldung kann erfolgen: Telefonisch: 0351 450-1701 oder 0351 450-1414 Fax: 0351 450-1702 Schriftlich: Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Sekretariat Univ.-Prof. Dr. R.H. Strasser Stichwort TAVI Fetscherstraße 76 01307 Dresden 28 Einweisung des Patienten Autoren und Ansprechpartner in der Klinik Innere Medizin und Kardiologie: Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser OA Dr. med. Karim Ibrahim Lutz Schmeißer 29 Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser, F.E.S.C. Ärztliche Direktorin MERKBLATT Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik und Direktorin der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Sekretariat: 0351 450-1701 INFO: 0351 450-0 HOT-LINE: 0351 450-1313 E-Mail: [email protected] Internet: www.Kardiologie-TU-Dresden.de Stand: Feb/2011 Weiterbehandlung nach interventionellem transapikalen Aortenklappenersatz Bei Ihnen wurde zur Behandlung einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein minimal-invasiver, interventioneller Aortenklappenersatz durchgeführt. Eine Antikoagulation mit Phenprocuomon (Falithrom) ist nach diesem Eingriff nur bei einer anderen Indikation für eine orale Antikoagulation (z. B. Vorhofflimmern) erforderlich. Darüber werden Sie dann getrennt informiert. In der Regel gilt deshalb zum Schutz der neuen Aortenklappe folgende Medikation: 1. Aspirin 100 mg (1-0-0) als Dauertherapie 2. Endokarditisprophylaxe dauerhaft entsprechend des Merkblattes zur bakteriellen Endokarditisprophylaxe, welches Sie auf der Station erhalten. Folgende Kontrolluntersuchungen empfehlen wir: 1. Transthorakale Echokardiographie vor der Entlassung. 2. Ambulante Vorstellung zur kardiologischen Kontrolluntersuchung mit transthorakaler Echokardiographie nach 3 Monaten (Terminvereinbarung unter Tel. 0351 450-1382) 3. Ambulante Kontrolluntersuchung nach 6 und 12 Monten mit transthorakaler Echokardiographie 4. Danach 1x jährlich ambulante Vorstellung mit transthorakaler Echokardiographie Sollten zwischenzeitliche Probleme auftreten, möchten wir Sie bitten, sich umgehend mit uns unter der Telefonnummer 0351 450-1701 bzw. der kardiologischen Ambulanz (Tel. 0351 450-1382) in Verbindung zu setzen. Einer Ihrer wichtigen Ansprechpartner ist Herr Dr. Ibrahim, der dieses Programm im Herzzentrum koordiniert und stellvertretend für ambulante Patienten vertritt. Mit freundlichen Grüßen Univ.-Prof. Dr. R. H. Strasser Ärztliche Direktorin 30 MERKBLATT – Interventioneller Aortenklappenersatz – TAKE Anhang Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser, F.E.S.C. Ärztliche Direktorin MERKBLATT Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik und Direktorin der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Sekretariat: 0351 450-1701 INFO: 0351 450-0 HOT-LINE: 0351 450-1313 E-Mail: [email protected] Internet: www.Kardiologie-TU-Dresden.de Stand: Feb/2011 Weiterbehandlung nach interventionellem transfemoralen Aortenklappenersatz Bei Ihnen wurde zur Behandlung einer hochgradigen Aortenklappenstenose ein minimal-invasiver, interventioneller Aortenklappenersatz durchgeführt. Eine Antikoagulation mit Phenprocuomon (Falithrom) ist nach diesem Eingriff nur bei einer anderen Indikation für eine orale Antikoagulation (z. B. Vorhofflimmern) erforderlich. Darüber werden Sie dann getrennt informiert. In der Regel gilt deshalb zum Schutz der neuen Aortenklappe folgende Medikation: 1. Aspirin 100 mg (1-0-0) als Dauertherapie 2. Clopidogrel 75 mg (1-0-0) für 6 Monate 3. Endokarditisprophylaxe dauerhaft entsprechend des Merkblattes zur bakteriellen Endokarditisprophylaxe, welches Sie auf der Station erhalten. Folgende Kontrolluntersuchungen empfehlen wir: 1. Transthorakale Echokardiographie vor der Entlassung. 2. Ambulante Vorstellung zur kardiologischen Kontrolluntersuchung mit transthorakaler Echokardiographie nach 3 Monaten (Terminvereinbarung unter Tel. 0351 450-1382) 3. Ambulante Kontrolluntersuchung nach 6 und 12 Monten mit transthorakaler Echokardiographie 4. Danach 1x jährlich ambulante Vorstellung mit transthorakaler Echokardiographie Sollten zwischenzeitliche Probleme auftreten, möchten wir Sie bitten, sich umgehend mit uns unter der Telefonnummer 0351 450-1701 bzw. der kardiologischen Ambulanz (Tel. 0351 450-1382) in Verbindung zu setzen. Einer Ihrer wichtigen Ansprechpartner ist Herr Dr. Ibrahim, der dieses Programm im Herzzentrum koordiniert und stellvertretend für ambulante Patienten vertritt. Mit freundlichen Grüßen Univ.-Prof. Dr. R. H. Strasser Ärztliche Direktorin 31 MERKBLATT – Interventioneller Aortenklappenersatz – FAKE Anhang Anhang Klappenbesprechung Datum ____________ Name, Vorname ___________________________ Geb. ___________ Euro-Score ___________% Symptomatische Aortenstenose mit AÖF < 1,0 cm2 (<0,6 cm2/m2) Hohes Alter oder hohes perioperatives Risiko Sonstiges _____________________________________________________ Notwendige Voruntersuchungen Transthorakale Echokardiographie EF: Transösophageale Echokardiographie Diameter Klappenring _________________mm Koronarangiographie, zusätzlich Aortographie Angiographie Becken-Bein-Gefäße Film vorliegend alternativ: zusätzlich CT-Angiographie Aorta-A.iliaca-A.femoralis (oder MRT) Film vorliegend FAKE geeignet nein / ja TAKE geeignet nein / ja Konventionelle Art nein / ja Zugang? rechts links IPSI contra Sonstiges _____________________________________________________ Unterschriften _______________________ / ____________________________ Terminplanung _____________________________________________________ 32 Klappenbesprechung STS-Score ___________% Notizen Notizen 33
