Kathetergestützte Aortenklappenimplantation
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Kathetergestützte Aortenklappenimplantation Ein Leitfaden für die Kitteltasche Autoren Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Ärztliche Direktorin des Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Fetscherstraße 76 • 01307 Dresden Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702 www.KardiologieDresden.de E-Mail: [email protected] Dr. med. Karim Ibrahim, Oberarzt Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Lutz Schmeißer, Pflegeassistenz Zertifiziert für Klappenvorbereitung Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Erklärung zu Interessenkonflikte Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen. In der bildlichen Darstellung wurden die Grafiken der Firmen Medtronic, Abbott Vascular, Direct Flow Medical, JenaValve, St. Jude, Symetis sowie Edwards Lifesciences abgebildet. Die Firma Medtronic hat die Druckkosten der 2. Auflage übernommen. 2. Auflage April 2014 Vorwort Liebe Mitarbeiterinnen, liebe Mitarbeiter, liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Patientinnen und Patienten, sehr geehrte Damen und Herren, die Medizin hat rasante Fortschritte gemacht. Bereits heute ist es möglich, über minimalinvasive Verfahren eine verengte Aortenklappe zu therapieren. Aber: Nicht alle Patienten sind dafür geeignet und nicht alle Verfahren sind gleichermaßen geeignet. Mit diesen neuen Therapieoptionen gilt es auch, unser Wissen und die Betreuung der Patienten vor, während und nach dem Eingriff nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu optimieren. Dafür haben wir diesen Leitfaden entwickelt. Die Entwicklung, insbesondere auch im technischen Bereich, schreitet unentwegt voran. Mit diesem sehr praxisrelevanten Leitfaden schaffen Sie sich ein optimales Grundwissen, das es Ihnen erlaubt, heute adäquat zu handeln und Ihr Wissen morgen an die Neuerungen rasch anzupassen. Viel Spaß beim Lesen und Nachschlagen wünscht Ihnen Ihre Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Ärztliche Direktorin Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden 1 „Das Herz der Lebewesen ist der Grundstock ihres Lebens, der Fürst ihrer aller, der kleinen Welt Sonne, von der alles Leben abhängt, alle Frische und Kraft ausstrahlt. Gleicherweise ist ein König der Grundstock seiner Reiche und die Sonne seiner kleinen Welt, des Staates Herz, von dem alle Macht ausstrahlt, alle Gnade ausgeht. Diese Schrift hier über die Bewegung des Herzens habe ich Seiner Majestät (wie es Sitte dieser Zeit ist) um so mehr zu widmen gewagt, als […] beinahe alle menschlichen Taten wie auch die meisten Taten eines Königs unter der Eingebung des Herzens sich vollziehen.“ – aus William Harvey: Die Bewegung des Herzens und des Blutes. Lateinische Originalausgabe von 1628. 2 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen Aortenklappenstenose............................................................................................. 5 Konventioneller Aortenklappenersatz............................................................... 8 TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)............................................... 9 Kathetergestützter Aortenklappenersatz mit selbstexpandierender Prothese vs. chirurgisch „offene“ Operation..................................................12 II Technische Ausstattung Direct Flow Medical®................................................................................................13 Edwards – SAPIEN XT™............................................................................................13 JenaValve™...................................................................................................................14 Medtronic CoreValve®/CoreValve® Evolut™.....................................................14 Medtronic Engager™................................................................................................15 St. Jude Portico™........................................................................................................15 Symetis Acurate TA™................................................................................................15 Zugangswege.............................................................................................................16 Verschlusssysteme....................................................................................................16 III Praxis Auswahl der Patienten............................................................................................18 Notwendige Voruntersuchungen.......................................................................19 Tipps und Tricks zur Voruntersuchung.............................................................23 Durchführung des interventionellen Aortenklappenersatzes................24 Vorbereitung...............................................................................................................24 – Transfemoraler Aortenklappenersatz............................................................25 – Transapikaler Aortenklappenersatz...............................................................27 Valve in Valve..............................................................................................................28 Nachsorge der Patienten........................................................................................29 Komplikationen.........................................................................................................29 IV Einweisung des Patienten Checkliste zur stationären Aufnahme vor Durchführung der TAVI.......30 Kontakt Aortenklappensprechstunde..............................................................31 3 Grundlagen I Grundlagen: Das Herz, der „Motor des Lebens“ schlägt etwa 100.000 mal pro Tag und pumpt etwa 7200 l Blut durch unseren Körper. Es besteht aus vier Kammern, nämlich jeweils einem rechten und linken Vorhof (Atrium) sowie einer rechten und linken Hauptkammer (Ventrikel), durch welche nacheinander das gesamte Blut gepumpt wird. Diese Kammern besitzen vier Herzklappen: die Trikuspidal-, Pulmonal-, Mitral- und Aortenklappe. Die Trikuspidalklappe trennt den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer. Hier fließt sauerstoffarmes Blut aus dem gesamten Körperkreislauf in das rechte Herz. Die Pulmonalklappe trennt die rechte Hauptkammer von der Pulmonalarterie, durch welche das Blut durch die Lungen geleitet wird und mit Sauerstoff gesättigt wird. Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer, durch die nun mit Sauerstoff angereichertes Blut fließt. Die Aortenklappe schließlich steuert das sauerstoffreiche Blut aus der linken Hauptkammer in den gesamten Körper und zu allen Organen. Diese Klappe besitzt die höchste mechanische Beanspruchung aller Herzklappen. 4 Grundlagen Aortenklappenstenose: Im Laufe des Lebens unterliegen die Herzklappen einem gewissen Verschleiß. Ablagerungen an den Herzklappen führen zu einer eingeschränkten Funktion. Die Aortenklappe ist in besonderem Maße diesem Verschleiß unterworfen, sie „verkalkt“. Es entsteht in der Folge eine eingeschränkte Öffnung der Aortenklappe, eine sog. Aortenstenose. Dadurch wird das Herz belastet, da es gegen die verengte Klappe Blut pumpen muss. Das kann zu Herzschwäche und Herzversagen führen. Die häufigste Ursache dieser Aortenklappenverengung stellen die oben genannten Ablagerungen dar, sie sind also eine Alterserscheinung. In wenigen Fällen können jedoch auch bakterielle Entzündungen, Medikamente oder rheumatisches Fieber ursächlich sein. Gesunde Klappe Stenotische Klappe Die ersten Anzeichen einer beginnenden Aortenklappenstenose sind verminderte Leistungsfähigkeit, Schmerzen und Engegefühl in der Brust (Angina pectoris) sowie Schwindel und plötzlicher Bewusstseinsverlust, insbesondere unter Belastung. Spezifische Medikamente zur Behandlung der Aortenklappenstenose existieren nicht. Die verordneten Medikamente sollen dazu beitragen, die Symptome zu lindern. Die Verengung der Aortenklappen können Sie jedoch weder verhindern noch beseitigen. Ebenso kann eine einmalige Aufdehnung der Aortenklappe (Valvuloplastie = Klappensprengung) nur zu einer kurzfristigen Besserung der Symptome führen. Eine definitive Behandlung besteht nur in dem Ersatz der verengten Klappe. 5 Grundlagen Prinzipiell stehen verschiedene Techniken zur Verfügung: zum einen der konventionelle Aortenklappenersatz und zum anderen der kathetergestützte Aortenklappenersatz. Behandlungsmethoden der Aortenklappenstenose Aortenklappenstenose Medikamente Operativer Aortenklappenersatz keine Beseitigung möglich – nur Symptomverbesserung bisheriges Standardverfahren für operationsfähige Patienten mechanische Klappenprothese 6 biologische Klappenprothese Grundlagen Katheterbasierte Aortenklappenimplantation transapikal mit Minithorakotomie Edwards SAPIEN XT™ Symetis Acurate TA™ transfemoral minimalinvasiv nur Katheter St. Jude Portico™ JenaValve™ Medtronic Engager™ Edwards SAPIEN XT™ 7 Medtronic CoreValve® Direct Flow Medical® Grundlagen Konventioneller Aortenklappenersatz (SAVR – Surgical Aortic Valve Replacement): Der konventionelle Aortenklappenersatz mittels einer offenen Herzoperation ist ein seit Jahrzehnten erfolgreich durchgeführtes Verfahren zur Behandlung der Aortenklappenstenose. Hierbei wird nach Eröffnung des Brustkorbes (Thorakotomie) die betroffene Aortenklappe am offenen Herzen und unter Benutzung einer Herz-Lungen-Maschine durch eine Prothese ersetzt. Bei diesem Verfahren können sowohl biologische Aortenklappenprothesen (in der Regel aus Rinder- oder Schweineperikard) als auch mechanische Aortenklappenprothesen (aus Metall) eingesetzt werden. Diese Methode stellt nach wie vor das Standardverfahren insbesondere für jüngere Patienten dar. Der Vorteil der mechanischen Aortenklappenprothesen besteht in ihrer bekannt langen Haltbarkeit. Allerdings ist fast jeder dritte Patient aufgrund von Begleiterkrankungen, Gebrechlichkeit oder hohem Alter und dem damit verbundenem stark erhöhten Operationsrisiko für dieses Verfahren nicht geeignet. Aortenklappenersatz durch Operation am offenen Herzen Vollnarkose Brustkorb wird mit einer Inzision geöffnet Herz wird stillgelegt Patient an Herz-Lungen-Maschine Ersatz der Klappe in einem 2- bis 4-stündigen Verfahren 5-10 Tage Krankenhausaufenthalt 6-8 Wochen Genesungszeit 8 Grundlagen TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) oder TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement): In den letzten Jahren konnten durch neuere Entwicklungen Verfahren etabliert werden, die insbesondere für die Patientengruppe mit erhöhtem Operationsrisiko geeignet sind. Diese erstmals in Deutschland entwickelte Form der kathetergestützten Aortenklappenimplantation wird inzwischen mit großem Erfolg in der ganzen Welt eingesetzt. Hierbei kommen zwei verschiedene Verfahren zum Einsatz, zum einen die transfemorale Aortenklappe, zum anderen das transapikale Aortenklappenimplantat. Beide Verfahren zeigen hervorragende Ergebnisse. Nicht bekannt ist bisher, wie lange diese Aortenklappen funktionstüchtig sind. Die ältesten Klappen sind inzwischen mehr als 8 Jahre alt und zeigen nach dieser Zeit noch immer eine ausgezeichnete Funktion. Aortenklappenimplantation durch TAVI Transfemoral (FAKE) Örtliche Betäubung oder Vollnarkose Herz arbeitet normal; Patient atmet eigenständig Zugang über die Beckenarterie und die Aorta Ersatz der Klappe in einem 1- bis 2-stündigen Verfahren 5 Tage Krankenhausaufenthalt Circa 1 Woche Genesungszeit Transapikal (TAKE) Vollnarkose Herz arbeitet normal; Patient künstlich beatmet Zugang über die Herzspitze mit Minithorakotomie Ersatz der Klappe in einem 1- bis 2-stündigen Verfahren 5 Tage Krankenhausaufenthalt Circa 1 Woche Genesungszeit 9 Grundlagen Transfemorale Aortenklappenimplantation (FAKE): Die transfemorale Aortenklappenimplantation stellt den bevorzugten Zugangsweg bei kathetergestützten Aortenklappen dar. Durch einen kleinen Schnitt (1-2 cm) im Bereich der Leiste kann ein Katheter, in dem eine speziell konstruierte biologische Aortenklappe untergebracht ist, durch die Leistenarterie bis ins Herz vorgebracht werden. Dort kann sie über die verengte Aortenklappe gesetzt werden und deren Funktion vollständig übernehmen. Diese biologischen Aortenklappen sind auf einem flexiblen Metallgerüst aufgebracht. Der Zugangsweg in der Leiste wird durch ein Verschlusssystem direkt nach der Aortenklappenimplantation geschlossen. Es verbleibt eine kaum sichtbare, ca. 1-2 cm lange Narbe. Dieser Eingriff wird in der Regel unter Lokalanästhesie (lokale Schmerzbehandlung) durchgeführt, d.h. die Patienten sind während der gesamten Zeit wach. Voraussetzung für diesen transfemoralen Zugangsweg ist die Durchgängigkeit der Beckengefäße und der Aorta. Mitralklappe Aorta Aorteria femoralis rechte Hauptkammer 10 linke Hauptkammer Grundlagen Transapikale Aortenklappenimplantation (TAKE): Die transapikale Aortenklappenimplantation stellt einen alternativen Zugangsweg für Patienten mit verengten Beckengefäßen dar. Hier wird durch einen Schnitt (5-8 cm) unterhalb der linken Brust die Herzspitze aufgesucht (Minithorakotomie) und über einen Katheter eine speziell konstruierte biologische Aortenklappe im Bereich der verengten eigenen Aortenklappe implantiert. Die Herzklappe ist auf einem flexiblen Metallgerüst aufgebracht. Der Eingriff wird in Narkose (kontrollierter Zustand der Bewusstlosigkeit) durchgeführt. Anschließend werden der Herzmuskel über der Herzspitze und die Brustwand durch Nähte verschlossen. 11 Grundlagen Kathetergestützter Aortenklappenersatz mit selbstexpandierender Prothese vs. chirurgisch „offene“ Operation1 Eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2014 verglich die selbstexpandierende CoreValve® mit der klassischen „offenen“ Operation bei 795 Patienten mit hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose mit erhöhtem Operationsrisiko. Der primäre Endpunkt der Studie war Tod jedweder Ursache. Das mittlere Alter der Patienten betrug ca. 83 Jahre, das erhöhte Operationsrisiko wurde anhand etablierter Risikoscores eingeschätzt (STS-Prom ca. 7.5%, Logistischer EuroScore ca. 18%). Die Patienten wurden in einem Heart-Team besprochen und anschließend 1:1 randomisiert in den kathetergestützten Aortenklappenersatz mittels CoreValve® (TAVR-Gruppe) sowie die klassische „offene“ Operation (SAVR). Die Implantation der CoreValve® erfolgte transfemoral, d.h. über die Leistenarterien (in Ausnahmen auch über alternative Gefäße). Nach 12 Monaten zeigte sich eine signifikant geringere Sterblichkeit in der kathetergestützten Aortenklappenersatz-Gruppe (TAVR, 14.2%) im Vergleich mit der offen operierten Gruppe (SAVR, 19,1%). Dieser Unterschied war signifikant. Weiterhin zeigten sich weniger lebensbedrohliche Blutungen sowie geringere Raten an Nierenversagen bei der kathetergestützten Aortenklappenersatz-Gruppe. Lediglich die Raten an Herzschrittmacher-Implantation waren erhöht. Sterblichkeit nach 12 Monaten 25 20 15 19,1 % 14,2 % 10 5 0 TAVR SAVR 12 Technische Ausstattung II Technische Ausstattung: Die hier aufgeführten Klappensysteme finden in Deutschland häufig Verwendung. Sie unterscheiden sich sowohl vom äußeren Aufbau, als auch durch die verwendeten Materialien. Das System wird in Abhängigkeit der Anatmonie des Patienten ausgewählt. Direct Flow Medical®: Diese Klappe besteht im Gegensatz zu den übrigen verfügbaren Klappen aus einem metallfreien Rahmen und wird transfemoral (über die Leistenarterie) implantiert. Durch die Doppelring-Konzeption ist eine enganliegende und dauerhafte Abdichtung im Bereich des Aortenklappenringes möglich. Durch Injektion von Kochsalzlösung in die Doppelringe kann der Sitz der Klappe kontrolliert werden. Sobald ein akzeptables Ergebnis erzielt wurde, wird die Kochsalzlösung durch ein schnellhärtendes Polymer ersetzt und damit dauerhaft implantiert. Edwards SAPIEN XT™ (ballonexpandiert): Dieses System besteht aus einer Metall-Legierung, in der eine aus Rinderperikard gestaltete biologische Klappe verankert ist. Diese Klappe wird auf einen kleinen Ballon aufgebracht, welcher mit hohem Druck im Bereich der verkalkten Aortenklappe aufgeblasen wird und die neue Herzklappe dort einsetzt. Dieses System ist sowohl für den transfemoralen, als auch für den transapikalen Zugangsweg geeignet. 13 Technische Ausstattung JenaValve™ (selbstexpandierend): Dieses System besteht aus einem Nitinolgerüst. In dieses ist eine aus Schweineperikard gestaltete biologische Klappe vernäht. Die Klappe wird über einen transapikalen Zugang ins Herz eingebracht und kann am schlagendem Herzen implantiert werden. Dieses System ist aktuell nur für den transapikalen Zugangsweg zugelassen. Medtronic CoreValve®/CoreValve® Evolut™ (selbstexpandierend): Das System besteht aus einem Nitinolgerüst. Dieses Material besitzt die Eigenschaft, nach Verformung immer wieder seine ursprüngliche Form einzunehmen. Daher ist es gut geeignet, eine Schleuse mit geringem Durchmesser in gefaltetem Zustand zu passieren und anschließend kontrolliert über der verkalkten Aortenklappe freigesetzt zu werden. In dem Nitinolgerüst ist eine aus Schweineperikard gestaltete biologische Klappe verankert, welche ebenso gefaltet und wieder entfaltet werden kann und damit die Funktion der alten Aortenklappe übernimmt. Das System besitzt den Vorteil, dass es bei unzufriedenstellender Positionierung erneut gefaltet und eine weiteres Mal positioniert werden kann. Die Medtronic CoreValve® ist nur für den transfemoralen Zugangsweg geeignet. 14 Technische Ausstattung Medtronic Engager™ (selbstexpandierend): Das Medtronic Engager System besteht aus einem Nitinol-Gerüst, in dem eine Rinder-Perikardklappe befestigt ist. Dieses System wird transapikal eingesetzt, deren drei „Kontroll-Arme“ eine optimale Positionierung der Klappe innerhalb des Aortenklappenringes ermöglichen. St. Jude Portico™ (selbstexpandierend): Dieses System besteht auch aus einem Nitinolgerüst mit biologischen Klappen vom Rind. Die Klappe wird über einen transfemoralen Zugang ins Herz eingebracht und kann am schlagendem Herzen implantiert werden. Ein weiterer Vorteil dieser Klappe besteht in ihrer Repositionierbarkeit während der Implantation. Symetis Acurate TA™ (selbstexpandierend): Das System besteht ebenfalls aus einem Nitinolgerüst, allerdings mit biologischen Klappen vom Schwein. Die Klappe wird über einen transapikalen Zugang ins Herz eingebracht und kann am schlagendem Herzen implantiert werden. Dieses System ist ebenso nur für den transapikalen Zugangsweg zugelassen. Ein transfemoraler Einsatz ist geplant. 15 Technische Ausstattung Zugangswege: Transfemoraler Zugang Der bevorzugte Zugangsweg ist der transfemorale Zugang. Hierbei wird über eine Punktion in der Leiste eine ca. 6 mm breite Schleuse in die Leistenarterie eingebracht. Über diese laufen die verschiedenen Schritte der Klappenimplantation ab. Transapikaler Zugang Einen alternativen Zugangsweg (z.B. bei stark verkalkten Leistengefäßen) stellt der transapikale Zugang dar. Dabei wird über einen kleinen Schnitt unterhalb der linken Brust eine ca. 7-8 mm breite Schleuse eingebracht, über die die verschiedenen Schritte der Klappenimplantation ablaufen. In seltenen Fällen können weitere Zugangswege notwendig werden, z.B. über die Schlüsselbeinarterie (A. subclavia) oder aber auch direkt über die Hauptschlagader (Aorta). Diese Zugangswege stellen jedoch eine absolute Ausnahme dar. Verschlusssysteme: Transfemoraler Zugang: Nach der Implantation wird die in die Leistenarterie eingebrachte Schleuse entfernt und das Gefäß sicher verschlossen. Zu diesem Zweck wird bereits zu Beginn der Implantation ein Verschlusssystem (z.B. ProGlide®, Prostar®, Abb. u.) in die Arterie eingebracht, das in der Regel aus mind. zwei Fäden, welche gekreuzt in die Arterienwand gelegt werden, besteht. Diese Fäden können zum Ende des Eingriffes an der Oberfläche geknotet und in die Tiefe gezogen werden. In den überwiegenden Fällen ist damit das Loch in der Arterie vollständig verschlossen. Alternativ kann auch die klassische chirurgische Eröffnung und Freilegung des Gefäßes erfolgen. 16 Technische Ausstattung Transapikaler Zugang: Für den transapikalen Zugang müssen die einzelnen Schichten der Haut und Brustkorbwand durchtrennt werden, bis man einen direkten Blick auf die Herzspitze erhält. Anschließend werden drei Fäden kreisförmig in den Herzmuskel vorgelegt, in deren Mitte die Schleuse zur Implantation der Herzklappe eingebracht wird. Nach Entfernen der Schleuse werden diese Fäden verknotet und das entstandene Loch sicher verschlossen. Anschließend werden die Haut- und Muskelschichten chirurgisch mittels Fäden wieder zusammengefügt. 17 Praxis III Praxis Im Folgenden wollen wir wichtige Hinweise für Ärzte zu speziellen Themen geben: 1.Auswahl und Vorbereitung der Patienten 2.Notwendige Voruntersuchungen 3.Praktische Hinweise zur Klappenimplantation 4.Hinweise zu Nachbehandlungen Auswahl der Patienten: Für wen ist der Eingriff empfehlenswert? Bei allen Patienten, bei denen ein erhöhtes Operationsrisiko für die klassische, offene Aortenklappenoperation besteht, sollte bei Vorliegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose über die Möglichkeit einer interventionellen Aortenklappenimplantation nachgedacht werden. In der Regel sind das ältere Patienten (>75 Jahre) und/oder am Herzen voroperierte Patienten sowie Personen mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen (z.B. Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen etc.). Anhand verschiedener Risiko-Scores (z.B. Euro-Score, STS-Score) sowie der klinischen Einschätzung des Patienten durch den behandelnden Arzt, kann gemeinsam mit dem Patienten die Entscheidung für das individuell geeigneteste Vorgehen besprochen werden. Über die Eignung eines interventionellen Aortenklappenersatzes wird in Zusammenarbeit mit Kardiologen, Kardiochirurgen und Anästhesisten interdisziplinär entschieden („Heart-Team“). 18 Praxis Notwendige Voruntersuchungen: Vor einem geplanten interventionellen Aortenklappenersatz steht eine Reihe von Voruntersuchungen an. Zum einen muss die Öffnungsfläche der verengten Klappe echokardiographisch, d.h. mittels Unterschall bestimmt werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine transthorakale Echokardiographie, welche von außen durch den Brustkorb erfolgt. Zusätzlich ist eine transösophageale Echokardiographie (d.h. über die Speiseröhre, s.u.) notwendig, da dadurch die Größe der Aortenklappe sowie deren Beschaffenheit genauer bestimmt werden kann. Beide Untersuchungen dauern nur wenige Minuten und sind ambulant durchführbar. Darüber hinaus werden weitere operationspflichtige Klappenerkrankungen ausgeschlossen sowie die Funktion des Herzens beurteilt. 19 Praxis Herzkatheteruntersuchung zur Vorbereitung Um eine operationspflichtige koronare Herzerkrankung abzuschließen, wird eine Koronarangiographie („Herzkatheter“) durchgeführt. Dabei werden die Koronargefäße durch Injektion von Kontrastmittel unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Vor einer Klappenimplantation kann ggf. eine Revaskularisierung der Herzkranzgefäße erfolgen. Im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung werden auch die Hauptschlagader oberhalb der Aortenklappe und die Leistengefäße (Aortographie, Becken-Bein-Angiographie) dargestellt und beurteilt. Dazu ist keine weitere Punktion erforderlich, lediglich eine geringe Menge Kontrastmittel. Alternativ können die Größe und Beschaffenheit der Gefäße und Aortenklappenannulus auch mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) dargestellt werden. Koronarangiographie 20 Praxis Des Weiteren erfolgen Untersuchungen der Lunge (Spirometrie), der Halsgefäße (Duplex-Sonographie) sowie Blutuntersuchungen und eine Röntgenaufnahme des Thorax. Alle Patienten erhalten einen kurzfristigen Einbestellungstermin; bei dringlichen Fällen erfolgt der interventionelle Klappenersatz im selben stationären Aufenthalt. Memo für die Herzkatheteruntersuchung 1. Koronarangiographie 2. Bulbusangiographie 3. Becken-Bein-Angiographie (von Bifurkation bis Höhe Hüftkopf) Bulbusangiographie Becken-Bein-Angiographie 21 Praxis Zusammenfassung Voruntersuchungen Notwendige Diagnostik 1. Echokardiographie transthorakal und transösophageal (TTE/TEE) • Quantifizierung der Aortenklappenstenose • andere Klappenfehler? • linksventrikuläre Funktion? • Ausmessen des Klappenrings 2. Koronarangiographie und ggf. PTCA • Koronare Herzerkrankung? • Intervention notwendig? • Abstand der Koronarien zur Aortenklappe • Aortographie und Becken-Bein-Angiographie 3. Lungenfunktionskontrolle (Spirometrie) 4. Thorax Röntgen 5. Alternativ oder ergänzend zu Aortographie/Becken-Bein-Angiographie • Angio-CT/MRT mit 3D-Rekonstruktion 22 Praxis Hinweise zur Durchführung der Voruntersuchungen TEE Untersuchung: Aortenklappenring • Einstellung bei 110°-150°, ideale Einstellung sehr variabel bei verschiedenen Patienten, max. Durchmesser einstellen • Einstellung bei 40°-70°, Darstellung aller drei Segel im Querschnitt, insb. auf schollige Verkalkungen achten • mehrere Herzzyklen aufnehmen – CAVE: Der Aortenklappenring wird oft unterschätzt ! • auf bikuspide Klappen achten Aortographie und Becken-Bein-Angiographie (mittels Pigtail-Katheter und Hochdruckspritze) • Einstellung Aortographie: z.B. 20° LAO, 10° Kran, Kontrasmittel-Einstellung (ca. 30 ml/15 ml/s) Möglichst alle drei Taschen der Aortenklappe in einer Ebene ausrichten (variiert in Abhängigkeit der anatomischen Ausrichtung des Aortenbulbus / Orientierung an Kalkverteilung der Klappe falls vorhanden) • Einstellung Becken-Bein-Angiographie: AP-Einstellung sowie streng seitlich (90°/0°) Kontrasmittel-Einstellung (ca. 25 ml/12 ml/s) Bei Z.n. Hüft TEP ggf. AP-Einstellung variieren (30° RAO) CAVE: A. fem. com im Bereich der geplanten Einstichstelle sollte gut kontrastiert dargestellt sein (also mindestens bis Unterkante Hüftkopf). Kinking ist in der Regel unproblematisch (nur bei sehr stark verkalkten Gefäßen). 23 Praxis Durchführung des interventionellen Aortenklappenersatzes Vorbereitung Alle Patienten werden spätestens am Vortag der geplanten Intervention stationär aufgenommen. Es erfolgen Aufklärungen durch die Kardiologie, Kardiochirurgie sowie Anästhesie. Die Patienten erhalten erneut eine Blutabnahme, um Infektionen oder Gerinnungsstörungen auszuschließen. Weiterhin werden zur Sicherheit einige Blutkonserven „gekreuzt“, d. h. auf Verträglichkeit getestet und für den Notfall im Hause bereitgestellt. Diese Vorbereitung ist für alle Verfahren gleich. Alle Eingriffe werden in unserem interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) durchgeführt. 24 Praxis Transfemoraler Aortenklappenersatz Für den transfemoralen Aortenklappenersatz werden die Patienten am Morgen in den interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) gebracht. Die Implantation kann entweder in Vollnarkose oder in tiefem Schlaf ohne Intubation mit örtlicher Betäubung (Analogsedierung) erfolgen. Ein temporärer Herzschrittmacher wird über eine Vene in die rechte Herzkammer vorgebracht, welcher für die Implantation notwendig ist und nach Beendigung der Herzklappenimplantation nach ca. 24h am Patientenbett wieder entfernt werden kann. Anschließend wird der Patient steril abgedeckt und es erfolgt die Punktion der Arteria femoralis communis, der Leistenarterie, über die eine ca. 6 mm breite Schleuse bis in die Aorta (Hauptschlagader) vorgebracht wird. Über spezielle Drähte wird ein kleiner Ballon in die verkalkte Herzklappe eingeführt und dieser für wenige Sekunden aufgeblasen, um die Herzklappe zu dehnen (Valvuloplastie). Dies wird unter einem sog. „Rapid Pacing“ durchgeführt, d.h. das Herz wird für wenige Sekunden über den zuvor gelegten temporären Herzschrittmacher mit ca. 180 Schlägen/Minute stimuliert, so dass für diese Zeit nahezu kein Blut über die Aortenklappe ausgeworfen wird. Dadurch bleibt der aufgeblasene Ballon auf seiner Position und wird nicht mit dem Blutstrom in die Aorta (Hauptschlagader) bewegt. Während der Implantation wird gleichzeitig ein transösophageales Echo durchgeführt. 25 Praxis Nun kann die vorbereitete (bereits gefaltete) neue Aortenklappe über denselben Zugang bis zum Herzen vorgebracht werden. Unter Röntgendurchleuchtung erfolgt nun die exakte Platzierung der neuen Herzklappe über die erkrankte Aortenklappe. Dies findet unter schlagendem Herzen statt. Unmittelbar nach der Implantation arbeitet die neue Herzklappe vollständig. Die ordnungsgemäße Funktion wird direkt während der Prozedur überprüft. Nach Entfernung der Schleuse aus der Leistenarterie wird diese mit den bereits genannten Verschlusssystemen verschlossen. Die gesamte Prozedur dauert ca. 45-60 Minuten. Herzkatheter implantierte Klappe Sonde des transösophagealen Echos temporärer Schrittmacher CoreValve® 26 Praxis Transapikaler Aortenklappenersatz Der transapikale Aortenklappenersatz findet ebenfalls im interdisziplinären Eingriffsraum („Hybrid-OP“) statt. Hier werden die Patienten durch einen erfahrenen Anästhesisten in eine Vollnarkose gebracht. In der Regel wird die gesamte Prozedur mittels transösophagealen Ultraschalles überwacht. Über einen ca. 5 cm langen Schnitt unterhalb der linken Brust wird die Herzspitze chirurgisch freigelegt und ein temporärer Herzschrittmacher auf das Herz genäht. Anschließend erfolgt die Punktion der Herzspitze, so dass ein Draht über die erkrankte Herzklappe vorgebracht werden kann. Es erfolgt ebenso eine Vordehnung der Herzklappe mittels Ballon, dies wird analog zum transfemoralen Vorgehen während des „Rapid Pacings“ durchgeführt. Anschließend wird die biologische Aortenklappe über eine Schleuse in der Herzspitze über die erkrankte Klappe gebracht. Unter Röntgendurchleuchtung erfolgt nun die exakte Platzierung der neuen Aortenklappe. Unmittelbar nach der Implantation nimmt die neue Herzklappe ihre Funktion ein, die ordnungsgemäße Funktion wird noch im Operationssaal überprüft. Schließlich wird die Schleuse über die Herzspitze entfernt und das entstandene Loch durch einen erfahrenen Herzchirurgen verschlossen. implantierte Klappe Spreizvorrichtung für die Thoraxwand Herzkatheter JenaValve™ SAPIEN XT™ 27 Sonde des Echos in der Speiseröhre Praxis Valve in Valve Wurde bei Patienten bereits ein biologischer Aortenklappenersatz in der Vergangenheit durchgeführt, so kann dieser im Laufe der Zeit erneut stenosieren, d.h. wiederum eingeschränkt öffnen und ähnliche Symptome wie eine „native“ Aortenklappenstenose erzeugen. Auch für diese Patienten ergibt sich die Möglichkeit, einen interventionellen Aortenklappenersatz „Valve in Valve“, d.h., eine interventionell implantierte Klappe in die zuvor konventionell-offen operierte Biologische Klappe zu implantieren. Dieses Vorgehen ist leider nicht immer möglich, so dass eine spezielle Voruntersuchung mit detaillierter Darstellung der Aorta sowie der Gefäße notwendig ist. Auch die Machbarkeit sowie die Auswahl der zu implantierenden Klappe werden in unserem „Heart Team“ besprochen. Drahtschlingen von vorangegangener Operation Ring der vorangegangenen Aortenbioklappe neu implantierte transfemorale Klappe Schrittmacherkabel CoreValve® in biologischem Aortenklappenersatz 28 Einweisung des Patienten Nachsorge des Patienten Ein besonderes Augenmerk wird auf den Herzrhythmus gelegt, da es bei Aortenklappenimplantationen zu einem langsamen Herzschlag kommen kann, wodurch ein Schrittmacher notwendig werden kann. Alle Patienten kommen nach der Herzklappenimplantation zur Überwachung für 24-48 h auf eine Intensivstation. Dort erfolgt eine weitere Kontrolle des Kreislaufes und der Atmung sowie des Herzrhythmus. Am Tag nach der Implantation können die Patienten in der Regel aufstehen und laufen. Eine Herzrhythmusüberwachung erfolgt über weitere 3 Tage. Bei regulärem Verlauf kann der Patient nach 5-7 Tagen die Klinik wieder verlassen. Bei den meisten Patienten tritt bereits direkt nach der Implantation eine Besserung der klinischen Symptome auf (Besserung der Luftnot und der Belastbarkeit). Nach der Herzklappenimplantation müssen verschiedene Medikamente eingenommen werden, insbesondere zur Blutverdünnung und ggf. zur Behandlung einer evtl. bestehenden Herzinsuffizienz. Der behandelnde Kardiologe wird die Medikamentenverordnung individuell zusammenstellen. Weiterhin ist zu beachten, dass bei gewissen Eingriffen (z.B. zahnärztlichen Eingriffen) eine prophylaktische Antibiotikagabe notwendig sein kann. Dies muss mit dem jeweils behandelnden Arzt abgesprochen werden. Komplikationen: Wie bei allen operativen Eingriffen können auch bei den interventionell implantierten Herzklappen Komplikationen auftreten. Diese beinhalten Verletzungen der Gefäße und des Herzens, Schlaganfall, Herzinfarkt und die Notwendigkeit einer dauerhaften Herzschrittmacherimplantation. Diese sind gegenüber der klassischen Operation jedoch zumeist nicht erhöht. In seltenen Fällen muss dennoch eine offene Herzoperation erfolgen. Für den Notfall steht bei jedem Eingriff eine Herz-Lungen-Maschine bereit. Potentielle Risiken werden in einem ärztlichen Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und ggf. Angehörigen ausführlich besprochen. 29 Einweisung des Patienten IV Einweisung des Patienten Checkliste zur stationären Aufnahme vor Durchführung der TAVI Folgende Voruntersuchungen sind notwendig: • Klinische Untersuchung • Transthorakale Echokardiographie • Transösophageale Echokardiographie (mit CD) • Koronarangiographie (mit CD) • Angiographie der Aorta und der Becken-Bein-Gefäße (mit CD) • Alternativ: CT-Angiographie oder MRT-Angiographie (mit CD) • Lungenfunktionsmessung • Ausschluss von aktiven Infektionen (HNO-ärztliche und Zahnärzliche Vorstellung) • Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Nierenfunktion etc.) Diese Untersuchungen können auch gerne über unser Haus organisiert und durchgeführt werden. 30 Einweisung des Patienten Kontakt Aortenklappensprechstunde: Eine Anmeldung zum interventionellen Aortenklappenersatz kann über unsere Ambulanz oder das chefärztliche Sekretariat erfolgen. Des Weiteren steht Ihnen der Präsenz-Oberarzt in der kardiologischen Ambulanz zur Verfügung. Telefonisch: 0351 450-1703 oder 0351 450-1414 Fax: 0351 450-1702 oder über Anmeldeblatt siehe Seite 30 Schriftlich: Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Univ.-Prof. Dr. R.H. Strasser Stichwort TAVI Fetscherstraße 76 01307 Dresden Autoren und Ansprechpartner in der Klinik Innere Medizin und Kardiologie: Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser OA Dr. med. Karim Ibrahim 31 Lutz Schmeißer Anmeldung für kathetergestützte Verfahren Univ.-Prof. Dr. Ruth H. Strasser Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden Fetscherstraße 76, 01307 Dresden TEL: 0351 450 1701 FAX: 1702 E-Mail: [email protected] Datum: Bitte als FAX oder per POST! Anmelder Patientendaten (Stempel) ___________________________ Geb. Datum ___________________________ Adresse ___________________________ ___________________________ Telefonnr. für Rückruf: Telefon zum Abruf _____________________ Dringlichkeit : Notfall sofort Anmeldung für: Wir wünschen eine Voruntersuchung des Patienten in der prästationären Sprechstunde. Coro/PTCA Hochrisiko PTCA Vorhofohrverschluss Mitraclip ASD und andere dringlich elektiv Renale Ablation Intervent. Aortenklappenersatz (TAKE/FAKE) Schrittmacher / Defibrillator / CRT / Eventrec. elektrophysiologische Ablation (z.B. PVI) Kurzinfo zur Vorgeschichte und Diagnosen: Durchgeführte Voruntersuchungen: Besonderheiten / Bemerkungen / Fragen: Für dringliche Rückfragen steht Ihnen unser Präsenzoberarzt unter 0351 450 1414 zur Verfügung. Bitte Originalbefunde (Befundbriefe, Angiographie etc. als CD) beifügen und an o.g. Adresse senden! www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles/Anmeldung_komplett.pdf 32 HZD – Anmeldung Name Fax-Nr.: 0351 450 1702 ih Anhang Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser, F.E.S.C. Ärztliche Direktorin MERKBLATT Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik und Direktorin der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Sekretariat: 0351 450-1701 Thrombozytenaggregation und Antikoagulation nach TAVI INFO: 0351 450-0 HOT-LINE: 0351 450-1313 E-Mail: [email protected] Internet: www.Kardiologie-TU-Dresden.de Stand: Jan/2014 Transfemoraler AKE (Corevalve / Direct Flow Medical / Portico): ‐ Ohne Indikation zur OAK: ASS 100 mg lebenslang, Clopidogrel 75mg für 1 Monat ‐ Mit Indikation zu OAK: TAH (Clopidogrel oder ASS) für 1 Monat + OAK lebenslang Bei Blutungsneigung innerhalb des ersten Monats: ‐ Leichten Blutungen: Clopidogrel 75mg (bzw. ASS) absetzen, Monotherapie weiter ‐ Schwere Blutungen: Individualentscheidung Transfemoraler AKE (SapienXT), ballonexpandierend: ‐ Ohne Indikation zur OAK: ASS 100mg lebenslang ‐ Mit Indikation zu OAK: OAK lebenslang Transapikaler AKE (SapienXT): ‐ Ohne Indikation zur OAK: ASS 100mg lebenslang ‐ Mit Indikation zu OAK: OAK lebenslang Cave: Bei Sapien XT in Mitralposition ‐ 3 Monate OAK mit Ziel INR 2-3, anschl. entweder ASS 100 mg oder OAK (nach sonstiger Indikation, z.B. VHF) Transapikaler AKE (Symetis Acurate/Jenavalve), selbstexpandierend: ‐ Ohne Indikation zur OAK: ASS 100 mg lebenslang, Clopidogrel 75mg für 1 Monat ‐ Mit Indikation zu OAK: TAH (Clopidogrel oder ASS) für 1 Monat + OAK lebenslang Bei Blutungsneigung innerhalb des ersten Monats: ‐ Leichten Blutungen: Clopidogrel 75mg (bzw. ASS) absetzen, Monotherapie weiter ‐ Schwere Blutungen: Individualentscheidung Bei besonderen Fällen (z.B. Stentimplantation, aktive Tumorerkrankungen etc.) nach individueller Rücksprache Oberarzt/Chefarzt. Katheterprotokoll unbedingt beachten! Endokarditisprophylaxe beachten! Bitte nach 3 und 6 Monaten einen Termin zur Wiedervorstellung in unserer Ambulanz unter Tel. 0351 450-1382 vereinbaren. Sollten zwischenzeitliche Probleme auftreten, möchten wir Sie bitten, sich umgehend mit uns unter der Telefonnummer 0351 450-1701 in Verbindung zu setzen. Einer Ihrer wichtigen Ansprechpartner ist Herr OA Dr. Ibrahim, der dieses Programm im Herzzentrum koordiniert und stellvertretend für ambulante Patienten vertritt. Mit freundlichen Grüßen Univ.-Prof. Dr. R. H. Strasser Ärztliche Direktorin TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation TAH: Thrombozytenaggregationshemmung OAK: Orale Antikoagulation VHF: Vorhofflimmern 33 MERKBLATT – Thrombozytenaggregation und Antikoagulation nach TAVI Anhang Klappenbesprechung Aortenklappe / Mitralklappe Name, Vorname _______________________________ Geb. ____________ Datum ____________ Vorstellender Arzt ____________________ Stat.______ Externes KH / Arzt _______________________________ Mitralkappe Aortenklappe Euro-Score 1 ___________% Symptomatische Aortenstenose mit AÖF < 1,0 cm2 (<0,6 cm2/m2) STS-Score ___________% Symptomatische MI II-III oder III / rez. Dekompensationen) Hohes Alter oder hohes perioperatives Risiko „Frailty“ Sonstiges _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Notwendige Voruntersuchungen Transthorakale Echokardiographie EF: Transösophageale Echokardiographie, 3D Diameter Klappenring ___________mm Mitralklappe Aortenklappe Koronarangiographie, zusätzl. Aortographie Angiographie Becken-Bein-Gefäße Angio- Film vorliegend CT MRT vorliegend Gr. LA & Abstand Fossa ausreich. Länge der Segel > 8mm keine schwere Sklerose/Retraktion HKU Lufu Klappenvorbespr. Ergebnis: Sonstiges _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Möglichkeiten: FAKE TAKE Konv./offen Kons. Mitraclip® Entscheidung elektiv rechts links FAKE Zugang? TAKE dringlich IPSI contra Konventionell/offen Konservativ Mitraclip® Sonstiges ________________________________________________________________ Kardiol. Einbestellung in: Vorgesehene Maßnahme: Unterschriften Terminplanung HCH Ambul. Kard. Ambul. HCH Gespräch Koro/PTCA BBA FAKE Sonstiges__________________________________________ _______________________ / ____________________________ _____________________________________________________ 34 s:\2014_ablage_sekretariat_strasser\15 office_vorlagen&formulare\vorlagen\aortenklappen\klappenbesprechung_2014.doc Version: Donnerstag, 20. März 2014 Klappenbesprechung Aortenklappe / Mitralklappe Anhang Anhang Literaturverzeichnis [1] D. H. Adams et al.: Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. NEJM 2014; published on March 29 35 Notizen 36
