ansiramed medical e.K. Quantzstraße 14 37127 Scheden Fax: 0 5546/999 51 55 Tel: 0 800/26 12 409 Email: [email protected] Antrag auf Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gem. 78 Abs. 1 i.V. m. § 40 Abs. 2 SGB XI Frau Name: Herr Geburtsdatum: Versicherungsnummer: Vorname: Pflegekasse: Straße, Hausnummer: PLZ: Wohnort: Telefonnummer: Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Produktgruppe 54) bis maximal 40,00 EUR monatlich, bei Beihilfeberechtigung 20,00 EUR monatlich. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen. Pflegehilfsmittel Menge Auswahl Einzelpreis EUR Einmal-Bettschutzeinlagen (25 Stk.) 10,75 Einmal-Handschuhe (100 Stk.) S M L XL 6,95 Einmal-Mundschutz (50 Stk.) 6,95 Einmal-Schutzschürzen (100 Stk.) 11,90 Hände-Desinfektionsmittel (500ml) 7,90 Flächen-Desinfektionsmittel (500ml) 6,16 Preis EUR Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch den Pflegedienst) verwendet werden. (Datum und Unterschrift des Versicherten bzw. Bevollmächtigten) Genehmigungsvermerk der Pflegekasse (von der Pflegekasse auszufüllen) PG 54 bis zu 40,00 EUR monatlich PG 54 bis zu 20,00 EUR monatlich/Beihilfeberechtigung (Datum) (IK der Pflegekasse, Stempel und Unterschrift) ansiramed medical e.K. | Quantzstraße 14 | 37127 Scheden | IK = 330300025 | [email protected] | Tel. 05546/999206 | Fax 05546/9995155 ansiramed medical e.K. Quantzstraße 14 37127 Scheden Diese Vorlage können Sie einfach an der Linie abschneiden und auf einen Standardbrief kleben. Dann kommt Ihr Antrag sicher bei uns an.