Antrag auf Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte

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ansiramed medical e.K.
Quantzstraße 14
37127 Scheden
Fax: 0 5546/999 51 55
Tel: 0 800/26 12 409
Email: bestellung@ansirapflegepaket.de
Antrag auf Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
gem. 78 Abs. 1 i.V. m. § 40 Abs. 2 SGB XI
Frau
Name:
Herr
Geburtsdatum:
Versicherungsnummer:
Vorname:
Pflegekasse:
Straße, Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Telefonnummer:
Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Produktgruppe 54)
bis maximal 40,00 EUR monatlich, bei Beihilfeberechtigung 20,00 EUR monatlich.
Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.
Pflegehilfsmittel
Menge
Auswahl
Einzelpreis EUR
Einmal-Bettschutzeinlagen (25 Stk.)
10,75
Einmal-Handschuhe (100 Stk.)
S
M
L
XL
6,95
Einmal-Mundschutz (50 Stk.)
6,95
Einmal-Schutzschürzen (100 Stk.)
11,90
Hände-Desinfektionsmittel (500ml)
7,90
Flächen-Desinfektionsmittel (500ml)
6,16
Preis EUR
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante
private Pflege (und nicht durch den Pflegedienst) verwendet werden.
(Datum und Unterschrift des Versicherten bzw. Bevollmächtigten)
Genehmigungsvermerk der Pflegekasse (von der Pflegekasse auszufüllen)
PG 54 bis zu 40,00 EUR monatlich
PG 54 bis zu 20,00 EUR monatlich/Beihilfeberechtigung
(Datum)
(IK der Pflegekasse, Stempel und Unterschrift)
ansiramed medical e.K. | Quantzstraße 14 | 37127 Scheden | IK = 330300025 | post@ansiramed-medical.de | Tel. 05546/999206 | Fax 05546/9995155
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Diese Vorlage können Sie einfach an der Linie abschneiden und auf einen Standardbrief kleben.
Dann kommt Ihr Antrag sicher bei uns an.
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