Versorgung mit zum Verbrauch bestimmten Pflegemitteln

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Versorgung mit zum Verbrauch
bestimmten Pflegemitteln
(Anlage 4 gem. §78 Abs. 1 i.V.m. §40 Abs. 2 SGB XI)
Antrag auf Kostenübernahme
Bitte genehmigt zurück an:
aktivmed GmbH, Oldenburger Str. 17, 48429 Rheine
Tel.: 0800-122 7778, Fax: 05971-91101 694
IK-Nummer: 330556206
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Telefonnummer
Pflegekasse, Versicherungsnummer
Geschäftsstelle (Ort)
 Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (Produktgruppe PG 51)
unter Abzug einer Zuzahlung von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
Artikel
PackungsArt.-Nr./
werden
inhalt
gewünschte Anzahl benötigt
saugende Bettschutzeinlagen
(wiederverwendbar)
pro Stück

Preis genehmigt Anzahl/
ja nein
Einheit
26,16 †


(DQ7J) (51.40.01.4000)
 Hiermit wird bestätigt, dass die gewünschten Produkte ausschließlich für die ambulante private Pflege verwendet werden.
Datum/Unterschrift der/s Pflegebedüftigen
bzw. deren ges. Vertreter/Betreuer
Genehmigungsvermerk:
 PG 51 mit Zuzahlung
 PG 51 ohne Zuzahlung
 PG 51 mit Zuzahlung
(Beihilfeberechtigt)
 PG 51 ohne Zuzahlung
(Beihilfeberechtigt)
IK-Nummer der Pflegekasse:
Weiß = vom Antragsteller/Vertreter/Betreuer auszufüllen
Grau = von der Pflegekasse auszufüllen
Datum, Stempel/Unterschrift der Pflegekasse
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