Neuropsychologische Untersuchung von Patienten bei

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© 2007
Schattauer GmbH
Neuropsychologische Untersuchung von
Patienten bei Demenzverdacht
K. Schmidtke, M. Hüll
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg
Schlüsselwörter
Keywords
Zusammenfassung
Summary
Demenz, Neuropsychologie, Diagnostik
Dementia, neuropsychology, diagnostic
Eine neuropsychologische Untersuchung sollte das erste Diagnoseverfahren bei Verdacht auf eine beginnende demenzielle Erkrankung sein. Sie umfasst Anamnese, psychischen
Befund und Testuntersuchung. Kurzverfahren wie der MiniMental-Test dienen vor allem zur Schweregradbestimmung
einer bereits deutlicheren demenziellen Symptomatik, bei
beginnenden Demenzerkrankungen und noch unklarer Diagnose sind aufwändigere Testserien angezeigt. Die neuropsychologische Testuntersuchung beantwortet die Frage, ob
ein objektives Defizit vorliegt, identifiziert das Profil der gestörten kognitiven Leistungen, ordnet es gegebenenfalls einem Grundtyp der Demenz zu und trägt so zur Differenzialdiagnose bei. Neben Demenzerkrankungen ist auch die Diagnose einer “leichten kognitiven Beeinträchtigung“ von
Bedeutung, die vielfach das Vorlaufstadium von Demenzen
darstellt, vor allem in Hinblick auf die erhoffte künftige Verfügbarkeit von Medikamenten, die die Progression dieser
Erkrankungen verlangsamen.
A neuropsychological examination should be the first step
when a dementing illness is suspected. It encompasses history taking, psychological assessment and testing. Screening tests like the Mini-MentalStatus-Examination are
mainly useful for the staging of established dementias,
while the work-up of early and unclear cases requires a
more elaborate series of tests. The neuropsychological
examination confirms or excludes the presence of an objective cognitive deficit, identifies the profile of impaired and
preserved abilities, assigns it to one of several types of dementia and thereby assists in the making of a diagnosis.
The diagnosis of mild cognitive impairment, frequently a
prodrome of dementia, is equally important, namely with
regard to the expected future availability of disease-modifying drugs.
Neuropsychological examination of patients with
suspected dementia
Nervenheilkunde 2007; 26: 651–658
D
emenzerkrankungen werden nach
der ICD-10 (International Classification of Diseases) und der
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) als Erkrankungen
definiert. Nach diesen Definitionen muss
● eine Störung des Gedächtnisses und
● eine Störung eines weiteren kognitiven
Bereichs vorliegen.
Diese Definition ist an der häufigsten Demenzerkrankung, der Alzheimer-Demenz
(AD), orientiert. Als weitere, möglicherweise beeinträchtigte Bereiche werden in der
DSM-IV kortikale Hirnleistungen wie zum
Beispiel apraktische oder aphasische Störungen genannt (Tab. 1). Gerade diese weiteren Bereiche müssen in der Früh- und Differenzialdiagnose kognitiver Fehlleistungen
neuropsychologisch erfasst werden. Das
Kriterium „durch kognitive Defizite beding-
te Störung des Alltags“ für eine Demenzdiagnose führt dazu, dass (noch) leichter
ausgeprägte kognitive Störungen meist mit
dem Begriff der „leichten kognitiven Beeinträchtigung“ (Mild Cognitive Impairment,
MCI) bezeichnet werden (12). Die Diagnose
einer MCI, die einen schwerwiegenden Risikofaktor für eine Demenzerkrankung darstellt, ist nur mit einer entsprechenden Testung möglich.
Neben der AD mit ihrer Amyloid- und
Neurofibrillenpathologie führen auch weitere pathologische Hirnveränderungen zu
kognitiven Störungen (zum Beispiel LewyKörperchen, Neurofibrillen vom Motoneurontyp, Pick-Körperchen, subkortikale vaskuläre Enzephalopathie), wobei jedoch zu
Beginn die Gedächtnisstörung fehlen kann.
Anfangs isoliert wirkende Syndrome (organischer Persönlichkeitswandel, räumliche
Orientierungsstörung, progressive Aphasien, psychomotorische Verlangsamung)
münden bei diesen Erkrankungen erst im
Verlauf in eine demenzielle Symptomatik
einschließlich Gedächtnisstörung. Bei einer
beginnenden Demenz finden sich aber auch
häufig psychopathologische Symptome wie
depressive Verstimmung, Apathie und
wahnhafte Fehldeutungen (11, 28). Auch eine anamnestisch erfasste Depression ist ein
wesentlicher Risikofaktor für eine Demenz
(18). Insbesondere ältere Menschen mit einer Depression mit vorherrschender Apathie haben ein hohes Risiko, eine Demenz
zu entwickeln (4).
Die neuropsychologische Untersuchung
ist der erste Schritt bei der klinischenAbklärung eines Demenzverdachtes. Sie kann
nicht unabhängig von der Anamnese und
ohne Erfassung des psychischen Befundes
interpretiert werden. Die Diagnostik fußt
dabei auf drei gleichwertigen Informationsquellen:
● der Eigen- und Fremdanamnese
● der Erhebung des psychischen Befundes
und der Verhaltensbeobachtung während
Testuntersuchung
● der Erfassung der kognitiven Leistungen
in verschieden Leistungsdomänen sowie
Quantifizierung eventueller Defizite.
Folgende Ergebnisse kann eine neuropsychologische Untersuchung ergeben:
● Ausschluss einer Demenz und Verdachtsdiagnose einer alternativen Ursache (z. B. Depression, posttraumatische
Belastungsstörung, Anpassungsstörung,
Somatisierungsstörung, medikamentös
induzierte Leistungsschwäche, Aufmerksamkeits-Defizitsyndrom im Erwachsenenalter)
● Diagnose einer MCI mit Beschreibung
der Art der kognitiven Beeinträchtigung
und Hinweis auf weitere Beobachtungsund Untersuchungsschritte
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Eingegangen am: 2. April 2007; angenommen am:
5. April 2007
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Vorliegen einer Demenz
●
●
●
●
Gedächtnisstörung
weitere kognitive Störung
dadurch bedingte Beeinträchtigung im Alltag
Symptome bestehen nicht nur im Rahmen eines
Delirs. Ein Bestehen der Symptome > 6 Monate
erhöht die diagnostische Sicherheit.
Tab. 1
Demenzkriterien der
DSM-IV
DSM-IV Kriterien für eine Demenz
●
Kriterium A1
Gedächtnisstörung
Kriterium A2
Weitere kognitive Störung
A2a Aphasie
A2b Apraxie
A2c Agnosie
A2d Exekutive Störung
Diagnose einer Demenz einschließlich
der Stellung einer Verdachtsdiagnose bezüglich der zugrunde liegenden Erkrankung, Vorschläge für sinnvolle apparative Zusatzuntersuchungen
Anamnese und Fremdanamnese
Die Eigenanamnese fragt zunächst nach
wahrgenommenen Defiziten und prüft auf
diese Weise auch die Krankheitseinsicht.
Eine Erfassung aller Dimensionen des psychischen Befundes (insbesondere Störungen des Antriebs, der Aufmerksamkeit, der
Stimmung und des Tag-Nacht-Rhythmus)
ist ebenso wie eine vollständige Medikamentenanamnese für die Interpretation der
Testleistungen wichtig. Starke Schlafstörungen oder ein ausgeprägter Benzodiazepingebrauch können eine testpsychologisch
dokumentierte „kognitive Verlangsamung“
erklären. Depressive Verstimmungen und
Angststörungen können die Aufmerksamkeit und Motivation bei der spontanen Wiedergabe von gelernten Wortlisten erheblich
reduzieren (7).
Neben der Eigenanamnese ist die Fremdanamnese wesentlich, da kognitive Defizite
von den Betroffenen nicht selten verschwiegen oder nicht wahrgenommen werden. Ein
anderer Mechanismus derAnpassung ist der
stückweise Rückzug aus anspruchsvolleren
Aktivitäten, zum Beispiel die Abgabe
schriftlicher Angelegenheiten, komplizierter Hobbys und Vereinsaktivitäten, die ReNervenheilkunde 8/2007
duktion des Autofahrens auf den Nahbereich, der Verzicht auf Reisen. Auch Angehörige nehmen eine langsam progrediente, demenzielle Symptomatik manchmal
lange nicht wahr oder verkennen sie als Zeichen des Alterns. Folgende Fragen sollten
immer gestellt werden:
● Beginn, Progression und zeitliche Abfolge der Defizite
● Defizite bei anspruchsvollen Aktivitäten
wie Geldangelegenheiten, Erledigungen
außer Haus, Reisen
● Defizite von Orientierung, Gedächtnis
(für Gesprächsinhalte, Ereignisse, zeitliche Abläufe), räumlichem Denken (Wege, Uhren lesen, Zeichnen, Einräumen),
Sprache (Wortfindung, Verständnis,
Sprachantrieb), Praxis (für einfache und
sequenzielle manuelle Handlungen),
Konzentrationsvermögen
● Änderungen von Stimmung, Antrieb,
Sprachantrieb, Wesen und Verhalten
Verhaltensbeobachtung
Die Verhaltensbeobachtung während der
Anamnese und der Testung ergänzt den psychischen Befund. Bei der Bearbeitung von
Testaufgaben können charakteristische
Fehlleistungen auftreten, die auf bestimmte
Krankheiten oder Demenztypen hinweisen.
Andererseits muss beachtet werden, dass
ein Patient sich in der zeitlich limitierten
und stark strukturierten Untersuchungssituation unter Umständen wesentlich geordneter verhält als zu Hause. Das Augen-
merk darf nicht auf den erhaltenen Kompetenzen, sondern muss auf den Defiziten
des Patienten liegen – auch wenn im Dialog
mit Patienten und Angehörigen eine andere
Haltung eingenommen wird. Wichtig ist
auch zu registrieren, was nicht gesagt wird –
zum Beispiel bei Patienten, die kaum Angaben machen, keine Fragen stellen und sich
unberührt zeigen. Die folgenden psychopathologischen Symptome sollten im Gespräch beachtet werden:
● Aufmerksamkeit, Zugewandtheit, Spontaneität
● Störung des Sprachverständnisses und
Auffassungsvermögens
● Störung der Klarheit und Flüssigkeit des
sprachlichen Ausdrucks
● Geschwindigkeit des Denkens und Handelns, psychomotorische Unruhe
● Stimmungslage, spontane und induzierte
Modulation, gegebenenfalls emotionale
Indifferenz
● Verhaltensauffälligkeiten wie Distanzminderung, Dyspraxie, Neglect
Die nachfolgenden Merkmale können bei
der Testuntersuchung beobachtet werden.
Sie betreffen die Art und Weise, wie Aufgaben gelöst werden, aber auch die Einstellung des Patienten auf die Testsituation und
seine Interaktion mit dem Untersucher:
● Instruktionsverständnis fürTestaufgaben
Motivation, gegebenenfalls frühe Erschöpfung und Neigung zum raschen
Aufgeben
● Verlangsamung des Denkens und Handelns
● Probleme der visuellen Erfassung von
Testmaterialien
● Betroffenheit oder Indifferenz gegenüber Defiziten
● Verhaltensstörungen, die auf ein Frontalhirnsyndrom hinweisen:
– Ignorieren der Regeln einer Testaufgabe
– Perseverationsneigung beim Zeichnen, bei der Wortflüssigkeit, bei der
Gedächtnisprüfung oder bei der
Apraxie-Prüfung
fehlendes Vermögen, die Fehlerhaftigkeit einer Aufgabenlösung zu erkennen
– unaufgefordertes Betasten und Manipulieren (utilisation behaviour)
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– bizarre Produktionen beim Zeichnen,
Benennen oder bei der Prüfung der
Wortflüssigkeit
– Logorrhoe, assoziative Lockerung,
Disinhibition
●
Testuntersuchung
Angesichts der zunehmenden Sensibilisierung bezüglich kognitiver Störungen und
Demenzerkrankungen in der Bevölkerung
ist eine vermehrte Inanspruchnahme einer
ärztlichen Beratung bei beginnenden Leistungseinbußen zu beobachten. Die neuropsychologische Diagnostik bei beginnenden Demenzen stellt, wegen des hohen Zeitaufwands und der oft schwierigen Interpretation, eine Kernkompetenz von Gedächtnissprechstunden, Spezialambulanzen und
fachärztlichen Schwerpunktpraxen dar. Die
Testuntersuchung muss in der Hand von besonders geschultem Personal liegen. In Spezialambulanzen sind zumeist Neuropsychologen mit dieser Aufgabe betraut. Mit Hinblick auf die notwendige Verhaltensbeobachtung ist es jedoch empfehlenswert, dass
der behandelnde Arzt zumindest einzelne
Tests selber durchführt. Ziel ist die Feststellung eines Profils von gestörten und erhaltenen Leistungen, welches diagnostische
Schlüsse zulässt. Dazu müssen die Ausgangsbegabung, die Kooperationsfähigkeit,
die wechselseitige Beeinflussung verschiedener kognitiver Teilleistungsdefizite sowie
der Effekte einer eventuellen affektiven Störung oder Antriebsstörung berücksichtigt
werden. Ein gering ausgeprägtes Defizit
kann eine besonders ausführliche Diagnostik notwendig machen.
Die neuropsychologische Untersuchung
sollte bezüglich der Frage, ob überhaupt eine Demenzerkrankung vorliegt, stets vor
apparativen Untersuchungen erfolgen. Sie
kann im Idealfall folgende Fragen beantworten:
● Welche kognitiven Werkzeugstörungen
stehen beim jeweiligen Patienten im Vordergrund (z. B. Gedächtnis, Sprache,
Orientierung, Verbeitungsgeschwindigkeit)?
● Welche Defizite sind genuin und welche
stellen die Folge anderer, elementarer
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●
Defizite dar (Beispiele: Defizit des verbalen Gedächtnisses bei Sprachstörung
oder bei Aufmerksamkeitsstörung, Defizit des Abzeichnens bei Defizit des planerischen Denkens, Defizit des Benennens bei visueller Agnosie oder Sprachantriebsstörung)?
Können die festgestellten Defizite einem
Demenzsyndrom zugeordnet werden,
insbesondere dem kortikalen Typ (zum
Beispiel AD, lobare Degeneration), dem
subkortikalen Typ (zum Beispiel zerebrale Mikroangiopathie, Multiple Sklerose), dem frontalen Typ (zum Beispiel
Frontotemporale Demenz, FTD), oder
einem Mischtyp (zum Beispiel LewyKörperchen-Demenz, LKD)?
Ist das Profil hinweisend für eine AD, die
häufigste Demenzerkrankung?
Die vertiefte neuropsychologische Diagnostik setzt spezifische Tests für definierte
kognitive Werkzeugleistungen oder Elementarleistungen ein. Von besonderer Relevanz für die Demenzdiagnostik sind:
● verbales Gedächtnis
● visuell-räumliches Denken
● Benennen
● Praxis
● „exekutive“ Leistungen
Verbales Gedächtnis: Die Gedächtnisstörung ist das bestimmende Merkmal von Demenzerkrankungen. Sie ist besonders typisch für die AD, dagegen steht sie bei der
FTD und anderen lobar beginnenden Degenerationen, wie auch subkortikalen Demenzformen, eher im Hintergrund. „Gedächtnis“ zerfällt in die Fähigkeit, neue Dinge dauerhaft aufzunehmen (Neu- oder Langzeitgedächtnis) und die Fähigkeit, altes Wissen zu bewahren und abzurufen (Altgedächtnis). „Kurzzeitgedächtnis“ ist eine funktionell und anatomisch völlig separate Funktion, die mit dem Arbeitsgedächtnis zusammenhängt und lediglich dazu dient, Inhalte
für einige Sekunden präsent zu halten.
Eine primäre Gedächtnisstörung oder
Enkodierstörung entsteht, wenn das neuronale System der Speicherung von Gedächtnisinhalten geschädigt ist, also der Hippocampus und seine vor- und nachgeschalteten Strukturen. Schädigungen des Systems
entstehen bei AD, bei der LBD und – durch
temporale Atrophie – bei der FTD, aber
auch nach zerebraler Hypoxie, WernickeEnzephalopathie oder Herpes-Enzephalitis.
Eine sekundäre Neugedächtnisstörung resultiert dagegen aus einer unspezifischen
Störung der Informationsverarbeitung, welche für die Niederlegung und den Abruf von
Gedächtnisinhalten unabdingbar ist (aufmerksame Zuwendung auf einen neuen Inhalt, Analyse, Verarbeitung und Assoziation
mit bestehendem Wissen, strategischer und
angestrengter Abruf). Ursachen sind unter
anderem Demenzerkrankungen, die das
konzentrierte und strategische (exekutive)
Denken besonders beeinträchtigen, vor allem subkortikale und frontale Erkrankungen, aber auch Funktionsstörungen im Rahmen von subklinischen, deliranten Zuständen bei Allgemeinerkrankungen, durch Medikamente verursacht oder bei Depression.
Primäre und sekundäre Gedächtnisstörung
zeigen ein unterschiedliches Profil:
● bei primärer, aber nicht bei sekundärer
Gedächtnisstörung steht die Enkodierungsstörung im Vordergrund.
● bei primärer Enkodierstörung sind Hinweisreize (jemanden an etwas erinnern)
wenig hilfreich.
● nur bei primären Gedächtnisstörungen
ist auch das Wiedererkennen von Wörtern oder Bildern aus einer Auswahl
schlecht, bei sekundärer Störung ist es
oft deutlich besser als der freie Abruf (z.
B. beim Wortlistenlernen).
Visuell-räumliches Denken: Das visuellräumliche Denken ist im Alltagsleben von
hoher Bedeutung. Es dient unter anderem
der Orientierung im nahen und fernen
Raum, dem Schreiben, Lesen, Rechnen,
Zeichnen, Uhren lesen, Zusammenfügen
und Einräumen von Gegenständen, Ankleiden, Entschlüsseln von Karten, Zeichen, Instrumenten, Verkehrssignalen, Formularen.
Die Analyse visuell-räumlicher Störungen
ist für die Demenzdiagnostik besonders
wichtig, da es sich um gut lokalisierbare
(parietale) Werkzeugstörungen handelt, die
vor allem, aber nicht nur, bei AD, LBD und
kortikobasaler Degeneration betroffen sind.
Visuell-räumliche Störungen können
durch andere Defizite überlagert sein. Eine
„räumliche Desorientierung“ kann durch eine Gedächtnisschwäche bedingt sein. Des-
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Neuropsychologische Untersuchungen bei Demenzverdacht
orientierung zuhause ist dagegen ein eher
spezifisches Symptom für eine Störung des
visuell-räumlichen Denkens. Schwierigkeiten beim Ankleiden sind ein typisches
Symptom, da Kleidungsstücke mit ihren
Öffnungen und Seiten räumlich analysiert
werden müssen; dieses Symptom kann jedoch durch eine Apraxie überlagert sein.
Benennen: Störungen des Objektbenennens (auch: Dysnomie, Anomie, Wortfindungsstörung) sind ein kardinales und frühes Symptom von Sprachstörungen bei kortikalen Demenzerkrankungen, unter anderem der AD (15). Benennstörungen können
durch Störungen des Sehens und des visuellen Erkennens von Gegenständen überlagert
werden; Abhilfe schafft hierfür das Benennen nach Definition (zum Beispiel: Tiere
oder Gegenstände beschreiben und benennen lassen).
Bei einer differenzierten Diagnostik von
Sprachstörungen im Rahmen einer Demenzerkrankung müssen auch weitere mögliche Symptome geprüft werden: Aphasie
im engeren Sinne, das heißt Störungen der
Satzbildung und Syntax, der Wortform
(phonematische Paraphasie), der Wortwahl
(semantische Paraphasie) und des Sprachverständnisses, Störungen des Wissens über
den Bedeutungsgehalt von Worten, Störungen des Sprachantriebs und der Sprachpragmatik (Verstehen und Produzieren von bedeutungshaltigen, situativ angemessenen,
flüssigen Äußerungen, Verstehen von Metaphern, Andeutungen und unvollständigen
Sätzen). Höhergradige aphasische Störungen treten im Frühstadium bei links- und bitemporalen Atrophien auf.
Apraxie: Apraxie oder Dyspraxie bedeutet, dass die Ausführung geordneter Einzelbewegungen oder Bewegungsfolgen, vor allem der Hände und Arme, gestört ist. Eine
„ideomotorische Apraxie“ betrifft einfache
Bewegungen, zum Beispiel Finger-NaseVersuch, Faustschluss, kämmen, Brille aufsetzen, Essen schneiden, Winken.Als „ideatorische Apraxie“ wird die Störung sequenzieller Handlungsabläufe bezeichnet, zum
Beispiel Gemüse putzen, Betten beziehen
oder Kaffee kochen. Eine Apraxie für einfache Bewegungen resultiert in der Regel aus
links-parietalen Läsionen, zum Beispiel bei
AD oder nach Schlaganfall. Eine Apraxie
für komplexe, sequenzielle Tätigkeiten
kann von intellektuellen Defiziten auf höherer Ebene überlagert sein, zum Beispiel
Defiziten der Handlungsplanung oder des
Antriebs, sowie von Störungen des visuellräumlichen Denkens (zum Beispiel bei der
Benutzung von Werkzeugen, beim Ein- und
Ausräumen oder beim Ankleiden). Begriffe
wie Lid-Apraxie, Blick-Apraxie, GliedApraxie, Sprech-Apraxie haben keinen Bezug zu Apraxie im engeren Sinne.
Eine Apraxie kann informell durch
Arm-, Hand- und Fingerbewegungen geprüft werden, die der Untersucher vorführt
oder mündlich vorgibt, zum Beispiel:
● Hände klatschen, Fäuste bilden, Fäuste
oder Knöchel gegeneinander klopfen
● Zeigefinger und Daumen links und
rechts zu einem Kreis formen und verschränken
● Überkreuz die Ohrläppchen berühren
● die Handrücken an die Stirn legen
● die Arme ausstrecken, die Handrücken
aneinanderlegen und die Finger gegeneinander klopfen
● die Arme und Hände ausstrecken, die
Handflächen nach außen drehen, dann
Arme kreuzen und Hände klatschen
● Verschränkungen der Finger
Exekutive Leistungen: Dieser unscharf definierte Begriff beschreibt ein Spektrum kognitiver Fähigkeiten, die mit zielgerichtetem, planvollem, urteilendem und flüssigem
Denken verbunden sind, zum Beispiel Aufmerksamkeit, Konzentration, Denkgeschwindigkeit, Resistenz gegen Ablenkung etc. Exekutive Leistungen sind vornehmlich, aber nicht nur, bei Schädigungen
des präfrontalen Assoziationskortex und
seiner Verbindungen, einschließlich subkortikaler Assoziationskerne und Bahnen, beeinträchtigt. Exekutive Störungen beeinflussen alle neuropsychologischen Testleistungen mitAusnahme solcher, die kaumAnstrengung, Tempo, Planung und aktive Informationsverarbeitung erfordern (Benennen, Wiedererkennen, Uhren lesen).
Allgemeine Aspekte der Testinterpretation
Quantitative Testresultate müssen beim einzelnen Patienten mit Vorsicht interpretiert
werden. Gründe liegen in der begrenzten
Reliabilität und Objektivität der Testverfahren, der begrenzten Spezifität für bestimmte geistige Leistungen (Validität), der nicht
immer verfügbaren alters- und ausbildungsstratifizierten Normwerte und dem wechselnden Kooperationsvermögen. Die Einschätzung von Testleistungen setzt voraus,
dass zuvor definiert wurde, was Normalität
bedeuten soll. Man kann den Standpunkt
vertreten, dass Leistungen pathologisch
sind, wenn sie zwei, eineinhalb oder eine
Standardabweichung (SD) unterhalb des
Mittelwerts liegen. In der Normalbevölkerung liegen ca. 3% unterhalb von minus
zwei SD und etwa 16% unterhalb von minus
einer SD. Es ist empfehlenswert, Leistungen
unter minus zwei SD als pathologisch, unter
minus einer SD als subnormal und Leistungen zwischen minus und plus einer SD als
normal oder durchschnittlich zu bezeichnen. Aufgrund der Messungenauigkeit dürfen geringe Abweichungen von Grenzwerten nicht überbewertet werden.
Je mehr Tests, desto wahrscheinlicher ist
auch, dass einzelne Ergebnisse zufällig im
subnormalen Bereich liegen, ohne dass ein
reales Defizit vorliegt. Im Zweifelsfall müssen weitere Tests oder Wiederholungen
durchgeführt werden.
Empfohlene Testverfahren
Screening-Tests wie der Mini-Mental-Status oder der DEMTECT genügen für anspruchsvolle Fragestellungen in der Frühdiagnostik nicht (21). Weithin eingeführt
und empfehlenswert ist die Testserie des
„Consortium to Establish a Registry for
Alzheimer’s Disease (CERAD)“. Sie wurde
für den Deutschen Sprachraum an einer großen Stichprobe standardisiert. Ihre Anwendung erfordert ca. 45 bis 60 Minuten. Eine
PC-gestützte Konversion von Rohwerten in
z-Werte für alle Einzeltests unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Bildung ist verfügbar (16, 20). Es wurden auch
Normdaten an Hochbetagten (> 90 Jahre),
allerdings im englischen Sprachraum, erhoben (5). Diese zeigen, dass gerade auch im
hohen Alter die Normalleistung stark mit
der Ausbildung korreliert. Eine gute Trennung zwischen gesunden Kontrollproban-
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den, Patienten mit einer leichten kognitiven
Beeinträchtigung, Patienten mit einer Alzheimer Demenz und Patienten mit einer Lobaratrophie konnte für den deutschsprachigen Raum bestätigt werden (3, 10). Bei spezielleren Fragestellungen muss die CERAD-Testserie aber um weitere Testverfahren ergänzt werden (zum Beispiel des
Sprachverständnisses, der Apraxietestung;
siehe unten). Die CERAD-Serie umfasst
diese Tests:
● verbales Gedächtnis: Sofortabruf einer
Liste von zehn Worten in drei Durchgängen, Spätabruf der Wortliste ohne nochmalige Präsentation, spätes Wiedererkennen der zehn Worte in einer Auswahl von zwanzig Worten
● visuell-räumliches Denken: Abzeichnen
von Kreis, Raute, zwei Vierecken und einem dreidimensionalen Würfel
● Objektbenennen: Kurzfassung des Boston-Benenntests mit 15 gezeichneten
Objekten
● figurales Gedächtnis: Spätabruf der zuvor gezeichneten Figuren
● Wortflüssigkeit: Aufzählen von Tierarten in einer Minute
● Mini-Mental-Test
Die CERAD-Testserie ist nicht ohne Nachteile. Das Figurenabzeichnen ist als Test des
Abb. 1
visuell-räumlichen Denkens insuffizient, da
die ersten drei Figuren sehr einfach sind und
von vielen Patienten mit leichter Demenz
ohne besondere Probleme abgezeichnet
werden können, der dreidimensionale Würfel dagegen wiederum so schwierig, dass er
von vielen gesunden älteren Personen nicht
korrekt abgezeichnet werden kann. Die
Kurzform des Boston-Benenntests zeigt im
Bereich leichter Defizite eine geringe Sensitivität und wenig Differenzierungsvermögen und bereits drei Fehlleistungen sind als
pathologisch zu werten. Die Wortflüssigkeit
ist wenig aussagestark, weil Defizite unspezifisch sind. Insbesondere depressive Patienten zeigen schlechte Ergebnisse. Aufgrund ihrer Ausrichtung auf die AD umfasst
die Testserie keinen Test der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit. Im Folgenden wird daher eine Auswahl von Testverfahren vorgestellt, die je nach Lage des Falls
zusätzlich zur CERAD-Testserie angewendet werden können.
Gedächtnis: Wenn Unklarheit besteht, ob
ein Defizit beim Wortlistenlernen zum Beispiel durch eine verminderte Fähigkeit zur
Konzentration mitbedingt ist, kann ergänzend ein orientierender Test des figuralen
Gedächtnisses durchgeführt werden, indem
zehn beliebige Bilder erst benannt werden
und nach ca. einer halben Stunde in einer
Der Uhrenlesetest zur Diagnostik von Demenzerkrankungen und Störungen des visuell-räumlichen Denkens (24).
Nervenheilkunde 8/2007
Auswahl aus 20 Bildern identifiziert werden sollen. Diese Aufgabe prüft – anders als
das CERAD-Figurenabrufen – das Wiedererkennen und hat daher einen geringeren
Schwierigkeitsgrad. Das vorherige Benennen sichert, dass die Bilder aufgenommen
wurden. Zwei Fehler und mehr können als
subnormal gelten, eine Standardisierung
liegt jedoch nicht vor.
Ebenso kann das Nacherzählen von
Kurzgeschichten angewendet werden, um
sicherzustellen, dass tatsächlich eine normale Leistung vorliegt („Logical Memory“
aus dem Wechsler-Gedächtnistest). Zur differenzierten Beurteilung leichter Gedächtnisstörungen können längere Wortlisten,
zum Beispiel der California Verbal Learning Test angewandt werden (14).
Visuell-räumliches Denken: Beim Uhren(zeichen-)Test erhält der Patient einen
vorgezeichneten Kreis und wird gebeten,
die Ziffern so einzutragen, wie sie auf einem
gewöhnlichen Zifferblatt stehen (arabische
Ziffern). Anschließend soll er die Zeiger so
einzeichnen, dass sie die Zeit „zehn nach
elf“ anzeigen. Die Uhr wird nach nach Shulman (27) nach den Kriterien „Vollständigkeit“ und „Platzierung der Ziffern und der
Zeiger“ beurteilt (Testwert 1 bis 6). Der Test
ist sehr sensibel für visuell-räumliche
Denkstörungen. Allerdings sind nicht alle
gesunden älteren Personen in der Lage, ein
„normales“ Ergebnis (Testwert 1 oder 2) zu
produzieren, und die wenigsten erzielen ein
perfektes Ergebnis. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass der Uhrentest auch
für Defizite höherer „exekutiver“ Leistungen sensibel ist, insbesondere des planerischen Denkens. Aus diesem Grunde ist er
zur Differenzialdiagnose und insbesondere
zur Frühdiagnose wenig geeignet (19).
Tests des Uhrenlesens sind dagegen
weitgehend spezifisch für das visuell-räumliche Denken, sofern keine Sprachstörung
besteht. Ein von uns entwickelter Test (24)
besteht aus zwölf Zifferblättern ohne Ziffern, die abgelesen werden sollen (Abb. 1).
Bei Abweichung um bis zu fünf Minuten,
um eine genau eine Stunde, wird ein halber
Punkt vergeben. Patienten mit AD und LBD
zeigen in der Regel schon im frühen Stadium eine pathologische Leistung, nicht dagegen Patienten mit vaskulären Demenzformen und Frontotemporaler Demenz, da der
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Neuropsychologische Untersuchungen bei Demenzverdacht
parietale Cortex dort nur gering betroffen
ist. Bei einer Leistung von < 10,5 Punkten
besteht der Verdacht auf eine Demenzerkrankung. Die Sensitivität für die Diagnose AD im Vergleich zu einer Gruppe gesunder 60- bis 80-jähriger Personen beträgt bei
diesem Cut-off-Wert 0,82, die Spezifität
0,70.
Benennen und andere Symptome der
Sprache: Ergänzend zum CERAD-Benennen kann das Objektbenennen aus dem Aachener Aphasie Test (13) mit 20 Bildern angewendet werden. Bei Einschränkungen des
Sehens und der visuellen Gnosis können
Objekte nach Definition benannt werden.
Für eine formale Prüfung des Sprachverständnisses ist der Token-Test aus dem Aachener Aphasie Test geeignet. Zur qualitativen Beurteilung von Spontansprache und
Spontanantrieb kann eine beliebige bildliche Szene vorgelegt werden, die der Patient beschreiben soll.
Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit: Geeignet ist der Trail Making Test
(TMT) Teil A, wesentlich besser jedoch der
Zahlenverbindungstest (ZVT) in der Version für geriatrische Patienten aus dem
Nürnberger Altersinventar, da dieser Test in
zwei Durchgängen durchgeführt und zuvor
mit drei Übungsbögen eingeführt wird (17).
Die Leistung im TMT und ZVT wird durch
eventuelle Störungen des Sehens und der
räumlichen Aufmerksamkeit überlagert.
Neuropsychologisches Profil
der wichtigsten Demenzerkrankungen
Im Folgenden wird das typische neuropsychologische Profil im frühen Stadium der
wichtigsten Demenzerkrankungen stichwortartig dargestellt.
Alzheimer-Demenz: In der Anamnese
stehen Gedächtnisstörung und Schwierigkeiten bei anspruchsvollen Alltagsaufgaben
im Vordergrund. Die Patienten zeigen keine
auffällige Verlangsamung im Gespräch und
bei der Testbearbeitung. Das zweite Hauptsymptom ist meist die Störung des visuellräumlichen Denkens, die sich im Alltag anfangs durch Schwierigkeiten beim Rech-
nen, Umgang mit Geld, Bearbeiten von Formularen, bei der räumlichen Orientierung
und bei handwerklichen Arbeiten manifestiert.
Die Testleistung im CERAD-Wortlistenlernen ist pathologisch, die Leistung für CERAD-Figurenzeichnen, Wortflüssigkeit und
Benennen weniger deutlich reduziert. Der
Uhrentest ist pathologisch, und das Uhrenlesen oft deutlicher pathologisch als das Figurenzeichnen. Das Arbeitstempo im TMT
oder ZVT kann normal sein.
Posteriore Cortikale Atrophie: Bei dieser Variante der AD mit vornehmlich parietaler Atrophie ist die visuell-räumliche Störung besonders ausgeprägt. Die Patienten
zeigen schon bei einfachen Aufgaben wie
CERAD-Figurenzeichnen, Uhrentest und
Uhrenlesen ausgeprägte Defizite, während
die Testleistungen von CERAD-Wortlistenlernen, Benennen und Wortflüssigkeit noch
normal oder nur gering reduziert sind (22).
Leichte kognitive Beeinträchtigung: Dieser unscharf definierte Begriff bedeutet im
Kern, dass ein Patient kognitiv „nicht normal“, aber auch „nicht dement“ ist. Hierbei
wird das Kriterium der alltagsrelevanten
Beeinträchtigung meist zur Abgrenzung gegenüber einer bereits zu diagnostizierenden
Demenz angewandt. Die leichte kognitive
Beeinträchtigung („mild cognitive impairment (MCI)“) muss gegen eine „leichte kognitive Störung“ (ICD 10: F 06.7) abgegrenzt werden. Mit diesem Begriff werden
in erster Linie stabile kognitive Einschränkungen nach umschriebenen Schädigungen
verschlüsselt, zum Beispiel nach Schädelhirntrauma, operativ versorgtem Normaldruckhydrocephalus oder Enzephalitis. Ursache einer MCI kann eine sich entwickelnde Demenzerkrankungen sein. Da es viele
unterschiedliche Ätiologien gibt, existiert
kein bestimmtes neuropsychologisches Profil.
Ein Sonderfall ist das „amnestic MCI“,
das typischerweise das Vorstadium der AD
darstellt (25). Hier ist das CERAD-Wortlistenlernen und der Spätabruf der Figuren
deutlich gestört, die übrigen CERAD-Testergebnisse sind weitgehend unauffällig. Einige Patienten zeigen, trotz weitgehend erhaltender Alltagskompetenz, zusätzlich bereits Defizite in den Tests des visuell-räumlichen Denkens.
Lewy-Körperchen-Erkrankung: Die Differenzialdiagnose stellt sich im Wesentlichen dann, wenn (noch) keine ParkinsonSymptomatik besteht. Die Gedächtnisstörung steht nicht im Vordergrund. Die Testleistungen sind eher diffus reduziert, vor allem auch für Tempo-abhängige Aufgaben
wie CERAD-Wortflüssigkeit, TMT und
ZVT. Das Gedächtnisdefizit, vor allem
beim Wiedererkennen, ist weniger deutlich
als bei AD, die visuell-räumlichen Defizite
sind dagegen ähnlich oder stärker (1, 8, 28).
Die Anamnese kann – anders als bei AD –
eine Orthostasesymptomatik, imperativen
Harndrang oder Harninkontinenz zeigen.
Die Erkrankung setzt nicht selten scheinbar
subakut ein (9). Vom Gesamteindruck her
sind die Patienten erkennbar verlangsamt,
antriebsgemindert und allgemein reduziert
(Mischtyp aus kortikaler und subkortikaler
Demenz). Die Lewy-Körperchen-Erkrankungen ist aufgrund ihrer fluktuierenden
kognitiven Leistungen bei insgesamt ähnlichem Testprofil jedoch am besten durch
klinischen Symptome wie Halluzinationen,
REM-Schlaf-assozierte Störungen und frühe Inkontinenz von der AD abgrenzbar (2).
Frontotemporale Demenz: Bei der frontalen Verlaufsform, ohne im Vordergrund
stehende Aphasie, besteht anamnestisch eine Wesensänderung. Die Testleistungen
sind uncharakteristisch und, einschließlich
des Mini-Mental-Testwerts, oft besser als es
dieAnamnese erwarten lässt. Typisch ist nur
eine überproportionale, unter Umständen
starke Reduktion der CERAD-Wortflüssigkeit (10). In Bezug auf das Wortlistenlernen
kann der aktive Spätabruf deutlich schlechter sein als das Wiedererkennen der Wörter
in der Auswahlliste. Das Uhrenlesen ist in
der Regel unauffällig (24).
Bei den temporalen Verlaufsformen, also
der progressiven nichtflüssigen Aphasie
und der semantischen Demenz, stehen
aphasische Störungen im Vordergrund (6).
CERAD-Benennen und -Wortflüssigkeit
sind deutlich pathologisch, die Tests des visuell-räumlichen Denkens und der figurale
Gedächtnistest der CERAD dagegen deutlich oft normal. Das CERAD-Wortlistenlernen kann durch die Aphasie beeinträchtigt
sein. Darüber hinaus bestehen frühe Defizite des Sprachverständnisses im Token-Test,
und – bei Semantischer Demenz – des Wis-
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Nervenheilkunde 8/2007
658
Schmidtke, Hüll
sens über den Bedeutungsgehalt von Worten
und über Eigenschaften von Gegenständen
(26).
Demenz bei subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie (SAE): Anamnestisch bestehen körperliche Symptome
(Gangstörung, imperativer Harndrang,
Dysarthrie, Dysphagie), sowie Verlangsamung, Antriebsminderung und Erschöpfbarkeit. Entsprechend sind vor allem Tempo-abhängige und aufmerksamkeitsintensive Testleistungen beeinträchtigt (CERADWortflüssigkeit, freier Gedächtnisabruf).
Dagegen sind das Wiedererkennen der
Wortliste und das Uhrenlesen bei SAE deutlich weniger beeinträchtigt als beiAD (23).
Danksagung
Die vorliegende Arbeit wurde mit Unterstützung des
Kompetenznetzes Demenzen erstellt.
Literatur
1. Ala TA, Hughes LF, Kyrouac GA, Ghobrial MW,
Elble RJ. Pentagon copying is more impaired in
dementia with Lewy bodies than in Alzheimer's
disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70:
483–488.
2. Ballard CG. Definition and diagnosis of dementia
with Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord
2004; 17 Suppl 1: 15–24.
3. Barth S, Schonknecht P, Pantel J, Schroder J. Mild
cognitive impairment and Alzheimer's disease: an
investigation of the CERAD-NP test battery.
Fortschr Neurol Psychiatr 2005; 73: 568–576.
4. Bartolini M, Coccia M, Luzzi S, Provinciali L,
Ceravolo MG. Motivational symptoms of depression mask preclinical Alzheimer's disease in elderly subjects. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;
19: 31–36.
5. Beeri MS, Schmeidler J, Sano M, Wang J, Lally R,
Grossman H, Silverman JM. Age, gender, and
education norms on the CERAD neuropsychological battery in the oldest old. Neurology 2006;
67: 1006–1010.
6. Benke T, Donnemiller E. The diagnosis of frontotemporal dementia. Fortschr Neurol Psychiatr
2002; 70: 243–251.
7. Bierman EJ, Comijs HC, Jonker C, Beekman AT.
Effects of anxiety versus depression on cognition
in later life. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:
686–693.
Nervenheilkunde 8/2007
8. Calderon J, Perry RJ, Erzinclioglu SW, Berrios
GE, Dening TR, Hodges JR. Perception, attention,
and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared
with Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001; 70: 157–164.
9. Del Ser T, Hachinski V, Merskey H, Munoz DG.
Clinical and pathologic features of two groups of
patients with dementia with Lewy bodies: effect
of coexisting Alzheimer-type lesion load. Alzheimer Dis Assoc Disord 2001; 15: 31–44.
10. Diehl J, Monsch AU, Aebi C, Wagenpfeil S, Krapp
S, Grimmer T, Seeley W, Forstl H, Kurz A. Frontotemporal dementia, semantic dementia, and Alzheimer's disease: the contribution of standard neuropsychological tests to differential diagnosis. J
Geriatr Psychiatry Neurol 2005; 18: 39–44.
11. Eustace A, Coen R, Walsh C, Cunningham CJ,
Walsh JB, Coakley D, Lawlor BA. A longitudinal
evaluation of behavioural and psychological
symptoms of probable Alzheimer's disease. Int J
Geriatr Psychiatry 2002; 17: 968–973.
12. Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC,
Ritchie K, Broich K, Belleville S, Brodaty H, Bennett D, Chertkow H, Cummings JL, de LM, Feldman H, Ganguli M, Hampel H, Scheltens P, Tierney MC, Whitehouse P, Winblad B. () Mild cognitive impairment. Lancet 2006; 367: 1262–1270.
13. Huber, W., Poeck, K., Weniger, D, Willmes, K.Aachener Aphasie Test (AAT). Göttingen, Toronto,
Zürich: C. J. Hogrefe 1983.
14. Kaltreider LB, Cicerello AR, Lacritz LH, Honig
LS, Rosenberg RN, Cullum MC. Comparison of
the CERAD and CVLT list-learning tasks in Alzheimer's disease. Clin Neuropsychol 2000; 14:
269–274.
15. Laatu S, Revonsuo A, Jaykka H, Portin R, Rinne
JO. Visual object recognition in early Alzheimer's
disease: deficits in semantic processing. Acta
Neurol Scand 2003; 108: 82–89.
16. Monsch AU. Neuropsychological examination in
evaluating dementia. Schweiz Rundsch Med Prax
1997; 86: 1340–1342.
17. Oswald WD, Fleischmann UM. Psychometrics in
aging and dementia: advances in geropsychological assessments. Arch Gerontol Geriatr 1985, 4:
299–309.
18. Ownby RL, Crocco E, Acevedo A, John V, Loewenstein D. Depression and risk for Alzheimer
disease: systematic review, meta-analysis, and
metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry
2006; 63: 530–538.
19. Powlishta KK, Von Dras DD, Stanford A, Carr
DB, Tsering C, Miller JP, Morris JC. The clock
drawing test is a poor screen for very mild dementia. Neurology 2002; 59: 898–903.
20. Satzger W, Hampel H, Padberg F, Bürger K, Nolde
T, Ingrassia G, Engel RR. Zur praktischenAnwen-
dung der CERAD-Testbatterie als neuropsychologisches Defizitscreening. Nervenarzt 2001, 72:
196–203.
21. Scheurich A, Müller MJ, Siessmeier T, Bartenstein P, Schmidt LG, Fellgiebel A. Validating the
DemTect with 18-fluoro-2-deoxy-glucose positron emission tomography as a sensitive neuropsychological screening test for early alzheimer
disease in patients of a memory clinic. Dement
Geriatr Cogn Disord 2005; 20: 271–277.
22. Schmidtke K, Hüll M, Talazko J. Posterior cortical
atrophy: variant ofAlzheimer's disease?A case series with PET findings. J Neurol 2005; 252:
27–35.
23. Schmidtke K, Hüll M. Neuropsychological differentiation of small vessel disease, Alzheimer's
disease and mixed dementia. J Neurol Sci 2002;
203–204: 17–22.
24. Schmidtke K Olbrich S. The Clock Reading Test –
validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuo-spatial cognition.
International Psychogeriatrics 2007, 19: 307–321.
25. Schmidtke K, Hermeneit S. High rate of conversion toAlzheimer’s disease in a cohort of amnestic
MCI patients. International Psychogeriatrics
2007, im Druck.
26. Schumann G, Halsband U, Kassubek J, Gustin S,
Heinks T, Jüngling FD, Hüll M. Combined semantic dementia and apraxia in a patient with frontotemporal lobar degeneration. Psychiatry Res
2000; 20: 21–29.
27. Shulman KI. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry 2000;
15: 548–561.
28. Simard M, van Reekum R, Cohen T. A review of
the cognitive and behavioral symptoms in dementia with Lewy bodies. J. Neuropsychiatry Clin.
Neurosci 2000; 12: 425–450.
29. Zahn R, Buechert M, Overmans J, Talazko J,
Specht K, Ko CW, Thiel T, Kaufmann R, Dykierek
P, Jüngling F, Hüll M. Mapping of temporal and
parietal cortex in progressive nonfluent aphasia
and Alzheimer's disease using chemical shift imaging, voxel-based morphometry and positron
emission tomography. Psychiatry Res 2005; 140:
115–131.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. K. Schmidtke
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg
Lehener Str. 88, 79106 Freiburg
Tel./Fax 0761/2707077
E-Mail: [email protected]
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