Isolierungsmaßnahmen in medizinischen Einrichtungen Pro und
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Technische Universität München Isolierungsmaßnahmen in medizinischen Einrichtungen Pro und Contra Dr. Nina Wantia Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene TU München Technische Universität München Isolierungsmaßnahmen - Nebenwirkungen Kosten durch Bettensperrungen, Einzelzimmer Personalkosten durch vergrößerten Aufwand Kosten durch zusätzliche PSA Unzufriedenheit des Personals (?) Unzufriedenheit der Patienten oder der Angehörigen (?) Weniger Pflege (?) Weniger Arztbesuche (?) Häufiger Depressionen (?) Technische Universität München Isolierungsmaßnahmen - Nebenwirkungen Wie effektiv ist diese Maßnahme eigentlich? Technische Universität München Zwei große Studien im letzten Jahr C. difficile ohne Einzelzimmerisolierung: Schweiz 2017, Widmer et al, CID 2017:64 (15 February) MRSA und VRE ohne Einzelzimmerisolierung: Martin et al. Infection Control & Hospital Epidemiologie November 2016, Vol. 37 No. 11 Technische Universität München Clostridium difficile • Erstbeschreibung 1935 (Hall, O`Toole) : • Gram-positives Stäbchen, obligat anaerob • Bildet Sporen, damit hohe Umwelt-Resistenz: • Zellpopulation: Vegetative Zellen und Sporen, beide Formen infektiös Natürlicher Standort ist der Darm von Tier und Mensch in Darmflora von Erwachsenen 1-3% von Neonaten bis 80% Häufigste infektiöse Ursache für nosokomiale Durchfallerkrankungen Technische Universität München 1. Studie: Transmission bei C. difficile ohne Kontaktisolation Ein großes Schweizer Krankenhaus der Maximalversorgung, 735 Betten, davon 8,7% 4-Bett Zimmer, der Rest Einzelzimmer oder Zweibettzimmer 10 Jahre: Januar 2004 bis Dezember 2013 Isolierung bei hypervirulenten Stämmen oder bei Stuhlinkontinenz (Einzelzimmer, PSA, sporozides Desinfektionsmittel Keine Isolierung bei allen anderen Patienten mit C. difficile Infektion (Mehrbettzimmer, Wischdesinfektion auf ITS, Wischen ohne Desinfektion auf peripheren Stationen), aber: eigene Toilette Alle Kontaktpatienten wurden untersucht mit ELISA, ggf. PCR und Kultur Es wurden 881 mit toxinogenem C. difficile entdeckt, davon 750 mit Infektion, es gab 493 Kontaktpatienten From: Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients Clin Infect Dis. 2016;64(4):393-400. doi:10.1093/cid/ciw758 Clin Infect Dis | © The Author 2016. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For permissions, e-mail: [email protected]. From: Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients Clin Infect Dis. 2016;64(4):393-400. doi:10.1093/cid/ciw758 Clin Infect Dis | © The Author 2016. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For permissions, e-mail: [email protected]. Ergebnisse der Studie • Sehr niedrige Transmissionsrate • C. difficile in der Umgebungsuntersuchung bei 16 Patienten: nur bei 2,3% + (nur am Toilettensitz) • Möglicherweise bessere Patientenversorgung ohne Kontaktisolierung Was machen wir damit?? • Literatur: Evidenz nur für Handschuhe!! (mittlerweile Standard bei Kontakt mit kontagiösen Materialien), wenig oder keine Evidenz für alle anderen Maßnahmen • Limitierungen der Studie: Krankenhaus mit strikter Handhygienecompliance (>90%), Umgebungskontamination schwierig nachzuweisen • Eigene Toilette schwierig umzusetzen in deutschen Krankenhäusern • KRINKO: Einzelzimmerunterbringung mit eigener Toilette • Gibt es effektivere Maßnahmen als das Einzelzimmer? Moxifloxacin use and Clostridium difficile infections (CDI). Judith Maria Wenisch et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2014;58:5079-5083 2. Studie: Ende der Kontaktisolierung bei MRSA • Retrospektive Untersuchung in zwei kalifornischen Krankenhäusern: - A Krankenhaus mit 540 Betten, 154 Intensivbetten - B Krankenhaus mit 265 Betten, 22 ITS Betten • Weiter Routinescreening (bei Risikopatienten ähnlich D) • Vorher: 28,5% ITS-Patienten und 19% Normalstationspatienten isoliert • Hohe Last an MRSA und VRE ! Maßnahmen bei MRSA: Einzelzimmer Kittel und Handschuhe Elektronische Flagge in Patientenakte Chlorhexidinwaschung auf ITS Isolierung nur bei MRSA in offenen oder drainierten Wunden Chlorhexidinwaschung (2%) auf allen Stationen Basishygiene 2. Studie: Ende der Kontaktisolierung bei MRSA Martin et al. Infection Control & Hospital Epidemiology Nov. 2016, Vol. 37: No.11 Weniger Kittel – gesparte Kosten Martin et al. Infection Control & Hospital Epidemiology Nov. 2016, Vol. 37: No.11 Gesparte Zeit – gesparte Kosten Martin et al. Infection Control & Hospital Epidemiology Nov. 2016, Vol. 37: No.11 Insgesamt • Keine höheren Raten in klinischen Kulturen • Rate an MRSA bei S. aureus gleich • Etwas höhere Handhygiene Compliance • Materialkosteneinsparung: 600.000€ • Personalentlastung KRINKO-Empfehlungen MRSA (2014): • Risikoanalyse • Räumlich getrennte Unterbringung von MRSA-Trägern • Schutzkittel und MNS bei ärztlichen, pflegerischen... Tätigkeiten -> alles Kat. II -> darauf zu achten, dass aufgrund der räumlich getrennten Unterbringung die Qualität der medizinischen Versorgung des Patienten nicht beeinträchtigt wird; 18 Evidenz der Empfehlungen Evidenz der Empfehlungen Köck et al., eurosurveillance 2014 Evidenz der Empfehlungen 1 Kohortenstudie, 7 Vergleichsstudien (retro/prospektiv) 4 Studien mit positivem Effekt der Isolierung (nos. Übertragung, Inzidenz) 4 Studien ohne Effekt Häufig Implementierung von weiteren Bündelmaßnahmen -> Effekt von Isolierung allein nicht bewertbar -> Fazit der Autoren: limitierte Evidenz aus nicht-kontrollierten Studien erfordert weitere gut designte Studien Zusammen mit Beobachtungen aus Ausbrüchen wird die Einzelzimmerunterbringung unterstützt und sollte empfohlen werden, wo Voraussetzungen gegeben sind (Einzelzimmer) Your meeting starts in 8 minutes. You are standing in front of the room of your patient, Mrs Smith, who you promised to see this morning. The door displays an “MRSA isolation” sign. Will you go in? Probably not, because you are in a rush and first have to put on a mask, gown, and gloves. You may well ask yourself whether these precautions are justified. Evidenz der Empfehlungen Fätkenheuer et al., Lancet 2014 Evidenz der Empfehlungen 3 Studien zeigen positiven Effekt auf MRSA-Übertragung und Infektion Allerdings nur in Kombination mit Maßnahmen-Bündel (z.B. Händedesinfektion) 4 Studien ohne Effekt der Isolierung • Vorheriges Programm zur Erhöhung HD + Antiseptische Waschungen • In Zusammenhang mit „universeller“ Dekolonisierung + antis. Wasch Fazit der Autoren: • Evidenz für Isolierung aber auch Kontaktisolierung ist gering Fätkenheuer et al., Lancet 2014 Limitierungen der Isolierung 1. Versorgungsqualität • Isolierte Patienten mit 2x mehr vermeidbaren Komplikationen • Isolierte Patienten bekommen weniger häufig Vitalparameter bestimmt • Isoliere Patienten ohne Arztbesuch • Isolierte Patienten weniger zufrieden Safety of patients isolated for infection control, Stelfox et al., JAMA 2003 2. Kosten • z.B. IS2: ca. 210.000 EUR Einnahmeverlust durch gesperrte Betten bei 40 MRE-Patienten • Weitere Kosten (Personal, entgangene OPs... Nicht berücksichtigt Sinnvoller Resourceneinsatz für bestmögliches Outcome? 25 Weitere Literatur 1. Morgan et al. Infection Control & Hospital Epidemiology, Volume 1, January 2013, pp69-73 Prospektive amerikanische Studie in vier Krankenhäusern: HCW wurden “undercover” beobachtet und in Bögen eingetragen. Bei Patienten, die isoliert wurden: hatten weniger Kontakt zu HCW (4,37 V / h vs. 2,78 V / h) und hatten weniger Besuche: Die Handhygiene war besser beim Herausgehen (63,2% vs. 47,4%) 2. Cody N. Dashiell-Earp et al. JAMA Medicine 2014: Ärzte haben weniger und kürzeren Kontakt mit isolierten Patienten (2,3 visiten vs. 2,5 Visiten pro Tag, 5,2 Min vs. 6,9 Minuten pro Tag) Fazit Evidenzgrad für Einzelzimmerunterbringung ist gering (Kat. II) Viele Studien vermischen Maßnahmen -> Beurteilung einzelner Effekte schwierig Gleichwertige Versorgung bleibt herausfordernd KRINKO: Insgesamt ist der Stellenwert der Einzelzimmerunterbringung als Einzelmaßnahme noch nicht endgültig abschätzbar. Vertikale vs. Horizontale Interventionen Horizontale Intervention: Fokus: Infektion (z.B. BSI), alle Erreger (nicht nur MRE) Händehygiene und universelle Dekolonisierung Vertikale Intervention: Fokus: bestimmter Erreger, nur MRE Screening, Isolierung/Schutz kleidung, gezielte Dekolonisierung 28 Technische Universität München Tgl. Chlorhexidin-Waschung – Effekt auf HAI Cluster-randomized, crossover study 6 ITS bzw. 3 Knochenmarkstransplantation, 7727 Patienten Gruppe 1 (5 ITS) Tgl. Waschen mit 2% Chlorhexidin, 6 Monate, dann Gruppe 2 (4 ITS) Tgl. Waschen mit nicht-antimikrobiellem Produkt und vice versa Aktives MRSA+VRE-Screening mit Isolierung Climo et al.,NEJM, 2013 29 Technische Universität München Tgl. Chlorhexidin-Waschung – Effekt auf HAI • 23% Reduktion MRE-Erwerb, 28% Reduktion nosokomiale BSI Aber: • BSI hauptsächlich wg. knst • Kein Effekt auf MRSA -Rate, • Rückgang von VRE Erklärt durch untersch. Kolonisationsort (perianal, Nase) Climo et al.,NEJM, 2013 30 Technische Universität München Targeted vs. Universal Decolonization zur NI-Prävention Multicenter, cluster-randomized trial 43 Krankenhäuser, 74 ITS, 74.256 Patienten 3 Gruppen: • • • MRSA-Screening + Isolierung Targeted decolonization: MRSA-Screening+Isolierung+Mupirocin+ChlH-Waschung Universal decolonization: kein Screening, Isolierung von bekannten MRSA-Trägern, alle Patienten mit Mupirocin (5d) + tgl. ChlH-Waschung Outcome: MRSA in klinischen Materialien, nosokomiale BSI mit MRSA bzw. anderen Erregern Huang et al.,NEJM, 2013 31 Technische Universität München Targeted vs. Universal Decolonization zur NI-Prävention 37% Reduktion MRSA in klinischen Matierialien 44% Reduktion BSI durch jegliche Erreger Huang et al.,NEJM, 2013 32 Technische Universität München Targeted vs. Universal Decolonization zur NI-Prävention MRSA 10,6% während Beobachtung und 3,7% während Intervention mit bekanntem MRSA -> ca. 1/3 aller Patienten war isoliert! Nur Interventionshäuer wurden geschult (aber keine Infektionsprävention) Keine signifikante Reduktion MRSA-BSI BSI-Reduktion hauptsächlich Reduktion knst Keine Erfassung Händedesinfektions-Compliance Keine Evaluierung Mupirocin- und Chlorhexidin-Resistenz MRGN werden nicht berücksichtigt Huang et al.,NEJM, 2013 33 Technische Universität München Targeted vs. Universal Decolonization zur NI-Prävention 8 Europäische ITS Interrupted time series study: • • • Baseline 6 Monate Händehygiene+ Chlorhexidin-Waschung 6 Monate Conventional screening + rapid screening 6 Monate Effekt der Reduktion im Wesentliche Aufgrund HändedesinfektionsCompliance Derde et al., Lancet ID 2014 34 Technische Universität München Chlorhexidin-Waschung und CLABSI Gepoolte RR: 0.45 (95% CI: 0.37-0.55, P b .001) Kim et al., Crit Care, 2016 35 Technische Universität München Chlorhexidin-Waschung und CLABSI Gepoolte RR: 0.45 (95% CI: 0.37-0.55, P b .001) Kim et al., Crit Care, 2016 36 Technische Universität München Octenidin zur Reduktion nosokomiale BSI / MRE 8 internistische ITS, 9 chirurgische ITS: 29.523 Patienten 12 Monate Baseline: generelles MRSA-Aufnahme-Screening+Isolierung 12 Monate Intervention: kein generelles Aufnahme-Screenung, Isolierung nur von bekannten MRE-Patienten bzw. neuer MRE-Nachweis in klin. Mat. Endpunkte: ITS-assoziierte BSI, MRE-Nachweis in klinischen Materialien Gastmeier et al.,JAC, 2016 37 Technische Universität München Octenidin zur Reduktion nosokomiale BSI / MRE BSI Gesamt: keine signifikante Reduktion BSI Auf internist. ITS Rückgang um 22% (v.a. durch knst, ek; nicht gr-) Gastmeier et al.,JAC, 2016 38 Technische Universität München Octenidin zur Reduktion nosokomiale BSI / MRE MRSA Signifikanter Rückgang nur auf Internistischen ITS Aber: weiterhin screening (60%(interv) vs. 67%(baseline)) Epidemiologisch weiter Rückgang MRSA, Zunahme VRE, MRGN) Gastmeier et al.,JAC, 2016 39 Technische Universität München Zusammenfassung Evidenzgrad für Einzelzimmerunterbringung ist gering (Kat. II) Zwei große Studien (C diff. und MRSA) die zeigen, dass Transmissionen auch ohne Isolierung sehr selten sind ABS Maßnahmen bei hoher CDI-Last wirksam Isolierte Patienten sind möglicherweise weniger gut versorgt Große randomisierte kontrollierte Studien zeigen Benefit von universeller Dekolonisierung, antiseptischen Waschungen und Händehygiene Viele Studien vermischen Maßnahmen -> Beurteilung einzelner Effekte schwierig Technische Universität München Einzelzimmer: Segen oder Fluch ?? Technische Universität München Kontaktisolierung Pro: Contra: Etablierte Verfahren Kosten KRINKO-konform Schlechte Evidenz für Maßnahmen Gute Überprüfbarkeit der Compliance Schlechtere Versorgung Hohe Aufmerksamkeit, mehr HH Deprivation der Patienten (?) Klar ersichtliche Maßnahme ABS oder antiseptische Waschungen als effektive Mittel Einzelzimmer scheinen Übertragungen zu verringern (v.a. in Ausbruchssituationen) Horizontale Maßnahmen effektiver (?) Technische Universität München Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit
