12. Adnexbefunde mit Anwendung der IOTA
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Luzerner-Ultraschallschule [email protected] Dr. Markus Hodel Kursleiter SGUMGG Arbeitsgruppe gynäkologischer Ultraschall SGUMGG Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN VORTRAGSZIELE Was ist IOTA ? Warum IOTA ? Nomenklatur von IOTA [email protected] Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN International Ovarian Tumor Analysis group Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN IOTA International Ovarian Tumor Analysis group Mangel an standartisierten Begriffen Unmöglichkeit von internationalen Studien Unmöglichkeit vernünftige Metaanalysen zu generieren "optimale Patientenversorgung" nicht gegeben Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN – WARUM ? Zahlen aus D 2006 wurden 20775 Frauen ovarektomiert In 21,08 % der Patientinnen fanden sich histologisch funktionelle Cysten (Follikel, Corpus-Luteum Cysten) Ergebnisse der BQS(Bundesgeschäftsstelle für Qualitätsförderung) Bundesauswertung 2006 Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN – WARUM ? second opinion Ultraschall? Wer ? Wer operiert ? Wie wird operiert ? Patient 1 60 j., postmenopausal Uterus myomatosus Patient 2 54 j., postmenopausal Blähungen Patient 3 47, prämenopausal Zunahme Bauchumfang Luzerner Ultraschallschule IOTA-KRITERIEN: WARUM ? [email protected] Vorgehen beim Adnexbefund - Optionen • Klar benigne • V.a. Benigner US-Befund Keine Kontrollen Kontrollen Laparoskopie (operativer Gynäkologe) • V.a. Maligner US-Befund Laparotomie Gyn-Onkologe Luzerner-Ultraschallschule [email protected] Ultraschall-KRITERIEN Nach welcher Klassifikation beurteilen Sie in Ihrem Spital, Praxis Adnexbefunde ? Wie leiten Sie aus den angewandten Kriterien das weitere Procedere ab ? Luzerner-Ultraschallschule [email protected] Ultraschall-KRITERIEN: MAINZER-SCORE Criteria 0 Points 1 2 1. Overall structure of the Tumors - simple complex 2. Tumour delineation smooth slightly irregular markedly irregular 3. Wall thickness < 3 mm ≥3 mm, ≤ 5 mm 4. Internal echoes of the cystic section none homogeneous non-homogeneous 5. Septa none ≤ 3 mm > 3mm 6. Shape of the complex or purely solid section no solid section smooth bumpy no solid section homogeneous non-homogeneous 8. Acoustic shadows echo amplification partly acoustic shadows 9. Ascites none a few moderate could not be detected cannot be evaluated conclusively presentable 7. Echogenicity of the or purely solid section 10. Liver metastases/ peritoneal carcinosis max. 20 points Premenopausal: Up to 8 points: benign, ≥ 9 points: malignant, 96 sens, 8% spec 81%, 47% ppV, 99.6% npV Postmenopausal: Up to 9 points: benign, ≥ 10 points: malignant, 97% sens, 91% spec, 91% ppV, 97% npV Luzerner-Ultraschallschule [email protected] Ultraschall-KRITERIEN: nach PRÖMPELER Abklärung eines Adnexbefundes. Prömpeler HJ. Der Gynäkologie 2007;10:813-832. Luzerner-Ultraschallschule [email protected] Ultraschall-KRITERIEN: SASSONE-SCORE im Anglo-amerikanischen Sprachraum Punkte Innere Wand glatt irregulär < 3 mm regulär > 3 mm Befund vorwiegend solid 1 2 3 4 Wanddicke dünn < 3 mm dick > 3 mm Befund vorwiegend solid 1 2 3 Septen kein Septum dünn < 3 mm dick > 3 mm 1 2 3 Echogenität anechogen schwach echogen schwach echogen mit echoreichem Kern gemischt echogen stark echogen 1 2 3 4 5 Luzerner-Ultraschallschule Ultraschall-KRITERIEN: RMI Jacobs et al: risk of malignancy index, Br J Obstet Gynecol, 1990 Metaanalyse Geomini et al. Obstet Gynecol, 2009 [email protected] Luzerner-Ultraschallschule Ultraschall-KRITERIEN: IOTA [email protected] Luzerner-Ultraschallschule . Ultraschall-KRITERIEN: IOTA [email protected] Luzerner-Ultraschallschule [email protected] . Ultraschall-KRITERIEN: «simple rules» IOTA BENIGNE MALIGNE B1 Uniloculär M1 irregulärer solider Tumor B2 solide Anteile sind < 7 mm M2 Aszites vorhanden B3 Schallschatten vorhanden M3 4 papilläre Proliferationen B4 glattwandiger multiloculärer Tumor < 100 mm Grösse M4 irregulärer, multiloculärer, solider Tumor > 100 mm B5 keine Vaskularisation M5 starker Blutfluss Luzerner-Ultraschallschule [email protected] Ultraschall-KRITERIEN: «simple rules» IOTA BENIGNE MALIGNE B1 Uniloculär M1 irregulärer solider Tumor B2 solide Anteile sind < 7 mm M2 Aszites vorhanden B3 Schallschatten vorhanden M3 4 papilläre Proliferationen B4 glattwandiger multiloculärer Tumor < 100 mm Grösse M4 irregulärer, multiloculärer, solider Tumor > 100 mm B5 keine Vaskularisation M5 starker Blutfluss Nur maligne Kriterien, Tumor ist maligne ! Nur benigne Kriterien, Tumor ist benigne ! Falls der Tumor benigne und maligne Kriterien enthält, ist der Tumor als nicht klassifizierbar nach IOTA zu werten Die 10 Rules können in 75% der Fälle mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 96 % angewand werden The final estimation by an expert scored the highest number of hits The procedure according to IOTA yields similarly correct statements like the complex pattern identification Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN IM ALLTAG: STANDARDISIERTE BEFUNDBESCHREIBUNG KEIN HISTOLOGISCHE Diagnose mit dem ULTRASCHALL ! Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN VORAUSSETZUNG für die Anwendung persönliche Kenntnis der genauen Begriffsdefinition IOTA-Symbole Luzerner-Ultraschallschule [email protected] IOTA KRITERIEN - NOMENKLATUR Was ist eine Adnexläsion / Lokalisation Grösse Uni/multiloculäre/solide Cyste, solider Tumor Interne Zystenwand Cysteninhalt Schallschatten Solide papilläre Strukturen Septum / inkomplettes Septum Vaskularisation Aszites Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = Läsion Teil eines Ovars oder eines Adnextumors im gynäkologischen Ultraschall, der nicht der normalen physiologischen Funktion entspricht. Befund und umgebendes Ovarialgewebe Befund ist getrennt vom Ovarialgewebe Befund und Ovar sind nicht voneinander abgrenzbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = LÄSION Läsion und umgebendes Ovarialgewebe Crescent-Sign Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = LÄSION ? hämorrhagisches Corpus luteum ist keine Läsion Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = LÄSION ? Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = LÄSION Befund ist getrennt vom Ovarialgewebe Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = LÄSION Befund getrennt vom Ovarialgewebe DD gestieltes Myom Peritonealcyste (flapping sail sign) Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. ADNEX-BEFUND = LÄSION Peritonealcyste (flapping sail sign) Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN 1. LOKALISATION / Bi-unilateral •im Becken •monolateral / bilateral •Beziehung zu den umgebenden Geweben und Organen («sliding sign», fixiert) Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN Was ist eine Adnexläsion Uni/multiloculäre/cyst-solide Cyste, solid Interne Zystenwand Cysteninhalt Schallschatten Solide papilläre Strukturen Septum / inkomplettes Septum Vaskularisation Aszites Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: 3. MORPHOLOGIE uniloculäre Cyste uniloculäre-solide Cyste multiloculäre Cyste multiloculäre-solide Cyste solider Tumor nicht klassifizierbar [email protected] Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTEN / SOLIDE Tumoren uniloculäre Cyste MALIGNITAET 0,6 % uniloculäre-solide Cyste 33 % multiloculäre Cyste 10 % multiloculäre-solide Cyste 41 % solider Tumor 62 % nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre Cyste keine Septen keine soliden Anteile keine papillären Strukturen Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre Cyste normales ovarielles Stroma gilt nicht als solide Struktur des Tumors Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTEN / SOLIDE Tumoren uniloculäre Cyste MALIGNITAET 0,6 % uniloculäre-solide Cyste 33 % multiloculäre Cyste 10 % multiloculäre-solide Cyste 41 % solider Tumor 62 % nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre Cyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste eine uniloculäre Cyste mit - einem messbaren soliden Anteil - oder mindestens einer papillären Struktur falls papilläre Struktur =/> 3 mm Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste eine uniloculäre Cyste mit einem soliden Anteil oder wenigstens einer papillären Struktur Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste ? eine uniloculäre Cyste mit einem soliden Anteil oder wenigstens einer papillären Struktur Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste eine uniloculäre Cyste mit einem soliden Anteil oder wenigstens einer papillären Struktur Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste ? Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide – inkomplettes Septum? Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solid – hämorrhagisch ? Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Uniloculäre-solide Cyste ? multiloculär - solid Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTEN / SOLIDE Tumoren uniloculäre Cyste MALIGNITAET 0,6 % uniloculäre-solide Cyste 33 % multiloculäre Cyste 10 % multiloculäre-solide Cyste 41 % solider Tumor 62 % nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculäre Cyste eine Cyste mit mindestens einem kompletten Septum ohne solide Komponente oder einer papillären Struktur Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculäre Cyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculäre Cyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTEN / SOLIDE Tumoren uniloculäre Cyste MALIGNITAET 0,6 % uniloculäre-solide Cyste 33 % multiloculäre Cyste 10 % multiloculäre-solide Cyste 41 % solider Tumor 62 % nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculäre-solide Cyste - Cyste mit mindestens einem Septum - einem soliden Anteil oder einer - papillären Proliferation Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculäre-solide Cyste Bild M. Baika Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculär-solid Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: Multiloculär-solid Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTEN / SOLIDE Tumoren uniloculäre Cyste MALIGNITAET 0,6 % uniloculäre-solide Cyste 33 % multiloculäre Cyste 10 % multiloculäre-solide Cyste 41 % solider Tumor 62 % nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLIDER TUMOR Tumor welcher einen soliden Anteil von > 80 % oder mehr aufweist. Ein solider Tumor kann papilläre Strukturen beinhalten, welche in die kleinen cystischen Anteile hineinragen, diese können regulär oder irregulär sein (glattwandig oder nicht) Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID HOHE ECHOGENITAET - Myometrium - Myom - Ovarielles Stroma - Ovarfibrom - Brenner Tumor Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID Struktur, welche die Echogenität von Gewebe hat z.B. Myometrium Ovarstroma jeder solide Anteil ist potentiell vaskularisiert Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLIDER TUMOR solider Anteil in cystischer Struktur vollkommen solider Tumor Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLIDER TUMOR 80 % solider Anteil reguläre Wand (innen wie aussen) Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLIDER TUMOR Der Rokitansky-Knoten «white ball» in einem Teratom ist kein solider Anteil !! Haare und Talg können nicht durchblutet sein Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLIDER TUMOR Blutkoagel, Debris oder amorphes Material sind nicht solides Gewebe ! Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: KOAGEL oder SOLIDER Anteil TRIKS: mit Sonde stossen / linke Hand wenn sich Anteil bewegt kein solider Anteil ! Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: KOAGEL oder SOLIDER Anteil TRICKS: color Doppler ! Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: KOAGEL oder SOLIDER Anteil bei Zweifel – als solide klassifizieren TRICKS: color Doppler ! Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTEN / SOLIDE Tumoren uniloculäre Cyste MALIGNITAET 0,6 % uniloculäre-solide Cyste 33 % multiloculäre Cyste 10 % multiloculäre-solide Cyste 41 % solider Tumor 62 % nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: NICHT KLASSIFIZIERBAR aufgrund der schlechten Visualisation (z.B. Schallschatten bei Kalzifikationen) kann der Befund nicht klassifiziert werden Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: NICHT KLASSIFIZIERBAR Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN MORPHOLOGISCHE MERKMALE SEPTUM Trennwand durchgehend von einer Seite zur anderen INKOMPLETTES SEPTUM dünner "Faden", der von der inneren Oberfläche des Befundes zur anderen Seite zieht, aber in gewissen Ultraschallschnitten nicht durchgehend ist. Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN SEPTUM INKOMPETTES SEPTUM Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN SEPTUM Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN INKOMPLETTES SEPTUM INKOMPLETTES SEPTUM Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN MESSEN VON SEPTEN immer das breiteste ! richtig ! falsch ! Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER solide papilläre Proliferationen Blumenkohlartig Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER DD irreguläre Wand - Papilläre Proliferationen solide Projektionen, die von der Cystenwand in die Cystenhöhle führen und kleiner 3 mm sind irreguläre Wand Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER ? Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER - Echogenität des soliden Anteils, - reguläre oder irreguläre Oberfläche - Vaskularisation der papillären Strukturen Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER ragt nicht in Cyste hinein ist keine papilläre Proliferation ist mehr solider Anteil Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SOLID-PAPILLAER Sonopalpation ! Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: INTERNE WAND glatt / irregulär solide papilläre Struktur irreguläre interne Wand externe Wand der Cyste ist nicht relevant glatt glatt irregulär Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: INTERNE WAND : REGULAER / GLATT Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: INTERNE WAND : IRREGULÄR papilläre Proliferation ? Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: INTERNE WAND : IRREGULÄR auch solider Anteil welche in der Cyste ist, hat eine Oberfläche, die als regulär oder irregulär beurteilt werden muss Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: INTERNE WAND bei vollständig soliden Tumoren, kann die interne Wand nicht beurteilt werden Aussenfläche wird als glatt oder irregulär klassifiziert Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT – dominantes Merkmal anechogen = schwarz = "fruchtwasserähnlich» ( mucinöse Tumoren) wenig echogen milchglasartig = homogen echoreich, gesprinkelt, ( Endometriose) hämorrhagisch = Fädenartige Strukturen, sternenförmige, echoreiche spinnenförmige, ( eingeblutete Cyste) ( Dermoid) radspeichenartige gemischt-echogen = Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT anechogen wenigechogen milchglas hämorrhagisch gemischt gemischt gemischt gemischt Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT anechogen z.B. Follikelcyste Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT wenig echogen «mucinöes Cystadenom» Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT wenig echogen = fruchtwasserartig Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT milchglasartig Endometriose Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT hämorrhagisch Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT gemischt echogen Dermoid Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: CYSTENINHALT gemischt echogen Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SCHALLSCHATTEN akustischer Schatten (engl. "acoustic shadowing») = Schallschattens hinter der Läsion Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SCHALLSCHATTEN klarer Schatten hinter der Läsion streifenförmiger Schatten Schatten hinter der papillären Proliferation Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: ASZITES Flüssigkeit ausserhalb des Douglas vorhanden / nicht vorhanden z.B. im Morisson Pouch Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: DOUGLAS Flüssigkeit im Douglas vorhanden / nicht vorhanden Messung Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: VASKULARISATION jeder Tumor wird als ganzes mit Color-Doppler untersucht Gate so gross machen, dass ganzer Tumor abgedeckt ist Peak Velocity index bestimmen RI bestimmen Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: VASKULARISATION in der Literatur kontrovers diskutiert Bei der IOTA haben nicht Parameter wie PI, RI, PSV oder TAMXV sondern die subjektive Beurteilung der Durchblutung der Wand/Septen der Läsion eingang in die Klassifikation gefunden Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: VASKULARISATION - Septen - Cystenwand, - soliden Anteilen - Nur von einem Gefäss ausgehend ? - Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: VASKULARISATION 1. Kein Blutfluss 2. Minimaler Blutfluss 3. Moderater Blutfluss 4. Starke Vaskularisation Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: VASKULARISATION Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: VASKULARISATION Luzerner-Ultraschallschule VASKULARISATION persönliche klinische Erfahrung uniloculäre Cysten: CL Endometriosecyste Teratom benigne Ovarialtumoren Pelvic inflammatory Dis. Ovar-CA keine/kaum Durchblutung starke Durchblutung wenig, lokalisierter Flow kaum Durchblutung kaum Durchblutung sehr starke Durchblutung in der ganzen Wand, allen Septen starke Durchblutung in der Wand Septen, irreguläre Vaskularisation Luzerner-Ultraschallschule IOTA - Messungen 1. in allen drei Dimensionen 2. dort wo der grösste Durchmesser 1. Messung x und y-Achse 2. Sonde um 90° drehen, Messung der z-Achse auch papilläre Strukturen in dieser Art messen Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN SIE KENNEN FOLGENDE DEFINITIONEN Was ist eine Adnexbefund Befundgrösse Uni/multiloculäre, solide Cyste, solider Tumor Interne Zystenwand Cysteninhalt Schallschatten Solide papilläre Strukturen Septum / inkomplettes Septum Vaskularisation Aszites Luzerner-Ultraschallschule IOTA KRITERIEN: SIE KENNEN DIESE 6 KATEGORIEN uniloculäre Cyste uniloculäre-solide Cyste multiloculäre Cyste multiloculäre-solide Cyste solider Tumor nicht klassifizierbar Luzerner-Ultraschallschule IOTA-TERMINOLOGIE Basis der Modellrechnungen Luzerner-Ultraschallschule . Ultraschall-KRITERIEN: «simple rules» IOTA BENIGNE MALIGNE B1 Uniloculär M1 irregulärer solider Tumor B2 solide Anteile sind < 7 mm M2 Aszites vorhanden B3 Schallschatten vorhanden M3 4 papilläre Proliferationen B4 glattwandiger multiloculärer Tumor < 100 mm Grösse M4 irregulärer, multiloculärer, solider Tumor > 100 mm B5 keine Vaskularisation M5 starker Blutfluss Luzerner-Ultraschallschule Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
