Antrag auf Leistungen bei eingeschränkter

Name, Vorname:
Straße, PLZ, Ort:
Versicherungsnummer:
Antwort an:
pronova BKK Pflegekasse, Postfach 10 02 60, 51302 Leverkusen
Antrag auf Leistungen bei eingeschränkter
Alltagskompetenz
Ich beantrage die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), inwieweit eine Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt.
Datum
Unterschrift Unterschrift Pflegebedürftige(r)/Bevollmächtigte(r)
Hinweis: Bei Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz besteht bei Versicherten ohne Pflegestufe ein Anspruch
auf Pflegegeld/Pflegesachleistung (Pflegestufe 0), bei Versicherten mit Pflegestufe ein erhöhter Leistungsanspruch auf
Pflegegeld/Pflegesachleistung.
Darüber hinaus verdoppelt sich bei einer in erhöhtem Maße eingeschränkten Alltagskompetenz das monatliche Budget für
zusätzliche Betreuungs-/Entlastungsleistungen auf 208,00 € (Standard = 104,00 € monatlich).
Fragebogen zur Feststellung einer eingeschränkten Alltagskompetenz:
Name, Vorname:
Versicherungsnummer:
Festgeschriebene Items (Punkte)
Hinweis: Bitte kreuzen Sie das Feld „trifft zu“ bei allen Punkten an, die auf Sie zutreffen.
1 Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
trifft zu
– Der Antragsteller verlässt seinen beaufsichtigten und geschützten Bereich
ungezielt sowie ohne Absprache und gefährdet dadurch seine oder die Sicherheit anderer.
Ein Indiz für eine Weglauftendenz kann sein, wenn der Betroffene z. B.
- aus der Wohnung heraus drängt
- immer wieder seine Kinder oder Eltern außerhalb der Wohnung sucht bzw. zur Arbeit
gehen möchte oder planlos in der Wohnung umherläuft und sie dadurch verlässt
2 Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
trifft zu
– Der Antragsteller gefährdet durch Eingriffe in den Straßenverkehr, wie
unkontrolliertes Laufen auf der Straße, Anhalten von Autos oder
Radfahrern sich selbst oder andere,
– Verlässt die Wohnung in unangemessener Kleidung und gefährdet sich dadurch
(Unterkühlung)
3 Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder
potenziell gefährdenden Substanzen
trifft zu
– Der Antragsteller trocknet Wäsche im Backofen, stellt Herdplatten unkontrolliert
an ohne diese benutzen zu können oder wollen und benutzt Heißwasserboiler ohne Wasser,
– dreht Gasanschlüsse unkontrolliert auf,
– putzt Zähne mit kochendem Wasser,
– geht unangemessen mit Feuer in der Wohnung um,
– isst Zigaretten oder verdorbene Lebensmittel,
– Geht unangemessen mit Medikamenten und Chemikalien um (z. B. nimmt Zäpfchen oral ein).
4 Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
trifft zu
– Der Antragsteller schlägt, tritt, beißt, kratzt, kneift, bespuckt, stößt oder
bewirft andere mit Gegenständen,
– zerstört eigenes oder fremdes Eigentum,
– dringt in fremde Räume ein,
– verletzt sich selbst,
– beschimpft oder beschuldigt andere ohne Grund.
5 Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
trifft zu
– Der Antragsteller uriniert in die Wohnräume oder kotet sich ein (ohne
kausalen Zusammenhang mit Harn- oder Stuhlinkontinenz),
– hat einen starken Betätigungs- und Bewegungsdrang (z. B. Zerpflücken von
Inkontinenzeinlagen, ständiges An- und Auskleiden, Nesteln, Zupfen, waschende
Bewegungen),
– verschmiert Essen, isst oder verschmiert Kot,
– belästigt sexuell andere Personen, z. B. durch exhibitionistische Tendenzen,
– versteckt/verlegt oder sammelt Gegenstände auch aus fremdem Eigentum (z. B.
benutzte Unterwäsche, Essensreste, Geld),
– schreit oder ruft permanent ohne ersichtlichen Grund.
Hinweis: Hier ist auszuschließen, dass das inadäquate Verhalten in Zusammenhang mit mangelndem
Krankheitsgefühl, fehlender Krankheitseinsicht oder therapieresistentem Wahnerleben und Halluzinationen steht,
da dies unter Punkt 11 dokumentiert wird.
6 Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle
oder Bedürfnisse wahrzunehmen
trifft zu
– Der Antragsteller kann Hunger und Durst nicht wahrnehmen,
– äußert sich aufgrund mangelnden Hunger- und Durstgefühls nicht und kann bereit
stehende Nahrung von sich aus nicht essen oder trinken beziehungsweise trinkt oder
nimmt übermäßig alles zu sich, was er erreichen kann,
– nimmt aufgrund mangelnden Schmerzempfindens Verletzungen nicht wahr,
– kann Harn- und Stuhldrang nicht wahrnehmen oder äußern und muss deshalb zu
jedem Toilettengang aufgefordert werden,
– kann Schmerzen nicht äußern oder nicht lokalisieren.
7 Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen
oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten
Depression oder Angststörung
trifft zu
– Der Antragsteller verbringt den ganzen Tag apathisch im Bett,
– verlässt den Platz, an den er z. B. morgens durch die Pflegeperson hingesetzt wird,
nicht wieder aus eigenem Antrieb,
– lässt sich nicht aktivieren,
– verweigert die Nahrung.
Hinweis: Die Therapieresistenz einer Depression oder Angststörung muss nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sein.
8 Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des
Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen
bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
trifft zu
– Der Antragsteller erkennt vertraute Personen (z. B. Kinder, Ehemann/-frau) nicht wieder
– kann mit (Wechsel-)Geld nicht oder nicht mehr umgehen,
– kann sich nicht mehr artikulieren und ist dadurch in seinen Alltagsleistungen eingeschränkt,
– findet sein Zimmer in der Wohnung oder den Weg zurück zu seiner Wohnung nicht mehr,
– kann Absprachen nicht mehr einhalten, da er schon nach kurzer Zeit nicht mehr in der
Lage ist, sich daran zu erinnern.
9 Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
trifft zu
– Der Antragsteller ist nachts stark unruhig und verwirrt, verbunden mit
Zunahme inadäquater Verhaltensweisen,
– weckt nachts Angehörige und verlangt Hilfeleistungen (z. B. Frühstück); Umkehr
bzw. Aufhebung des Tag-/Nacht-Rhythmus.
10 Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen/strukturieren
trifft zu
– Der Antragsteller kann aufgrund zeitlicher, örtlicher oder situativer Desorientierung
eine regelmäßige und der Biografie angemessene Körperpflege, Ernährung oder Mobilität
nicht mehr planen und durchführen,
– kann keine anderen Aktivitäten mehr planen und durchführen.
11 Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren
in Alltagssituationen
trifft zu
– Der Antragsteller hat Angst vor seinem eigenen Spiegelbild,
– fühlt sich von Personen aus dem Fernsehen verfolgt oder bestohlen,
– hält Personenfotos für fremde Personen in seiner Wohnung,
– verweigert aufgrund von Vergiftungswahn Essen,
– glaubt, dass fremde Personen auf der Straße ein Komplott gegen ihn schmieden,
– schimpft oder redet mit Nichtanwesenden,
– nimmt optische oder akustische Halluzinationen wahr.
Hinweis: Hier geht es um Verhaltensstörungen, die in Item 5 nicht erfasst und durch nicht kognitive Störungen
bedingt sind. Solche Störungen können vor allem bei Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen
Formenkreis sowie auch bei demenziell erkrankten und (seltener) depressiven Menschen auftreten. Das Verkennen
von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen muss die Folge von mangelndem
Krankheitsgefühl, fehlender Krankheitseinsicht, therapieresistentem Wahnerleben und therapieresistenten
Halluzinationen sein, welche nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sind.
12 Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
trifft zu
– Der Antragsteller weint häufig situationsunangemessen, unmotiviert und plötzlich,
– zeigt Distanzlosigkeit, Euphorie, Reizbarkeit oder unangemessenes Misstrauen in einem
Ausmaß auf, dass der Umgang mit ihm erheblich erschwert ist.
13 Zeitlich überwiegt Niedergeschlagenheit, Verzagtheit,
Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer
therapieresistenten Depression
– Der Antragsteller „jammert“ und klagt ständig,
– beklagt ständig die Sinnlosigkeit seines Lebens oder Tuns.
Hinweis: Die Therapieresistenz einer Depression muss nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sein.
Wurden bereits Diagnosen für die vorgenannten Auffälligkeiten gestellt?
Nein
Ja, welche Diagnosen?
Die Diagnosen wurden festgestellt von
einem Arzt
Name/Fachrichtung:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Tel.:
Bitte Unterlagen beifügen!
einem Facharzt
trifft zu