Endodontie bei jungen bleibenden Zähnen
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Endodontie bei jungen bleibenden Zähnen 223 Endodontie bei jungen bleibenden Zähnen Überkappun g Die jugendliche Pulpa verfügt über ein großes Potenzial zur Hartgewe bsab lagerung. we shalb di rekte Überkappunge n mit Calciumhydroxid hi er ein e besond ers gute Prognose haben (Geurtsen 1989. Mass et a!. 1995 ). Wird unter der Überkappung noch eine Schicht kari ös veränderten. aber harten Dentins belasse n. mu ss diese s nach einigen Monaten entfernt w erd en. Das resorbierbare. weiche Calciumhydroxid wird dann durch eine dich te. druckfeste Unterfüllung erse tzt. Direkte Überkappun ge n sind nur im Bereich gesunden Dentin s und bei kl einflächige r Eröffnung einer gesunden Pulpa indi ziert. Pulpotomie und Pulpektomi e Bei tiefer Karie s bleibend er Zähne mit noch offenem Apex. aber ohne Pu lpa nekrose wird ähnlich wi e bei Milchzähnen eine PulpotOlllie durchge führt. Die verbleibende radik uläre Pulpa sichert di e Vollendung des Wurze lwachstums. Sobald die Wurzel und insbeso ndere der Ap ex fertig ausgebildet sind. kann bei Bedarf eine konventionell e Pulpektomie vorgenommen w erden (Mass et a!. 1995). Eine Wurzelkanalbehandlung kann tro tz Streben nach Vitalerhaltung der radikulären Pulpa bere its früh erforderlich werden: Vitalitätsverlu ste info lge Trauma sind bei Kindern und Jugendli chen häufi g. Selbst ausge hend von tiefen palatinalen Grübchen oder In vaginati onen. die klini sch kariesfrei ersche inen. kann eine Pulpanekrose auftreten . Di e Diagnose einer Pu lpanekrose ist manchmal schwierig zu ste ll en: Die periapikale Region ist vor Abschlu ss des Wurzelwach stums weniger röntgendicht als der umgebend e Knoch en. Nach einem Zahntrauma kann einerse its die Sensibilität vorübergehend gestört sein. andererseits können Zahn schmerzen angegeben werden. die auf eine Verl etzun g des Desmodonts zurückgehen . Klini sch verläuft die Pulpanekrose bei m Kind häufi ger als beim Erwachse nen als ak ute Infektion. Es entwicke lt sich oft ra sch ein Ab szess. Charakteri sti scherweise treten heftige Schmerzen auf - der betroffene Za hn is t hoc hgradi g perkussions- bzw. berührun gse mpfindli ch und oft erhöht beweglich . Auch Na chbarzähne könn en schmerzempfindli ch reagieren. Di e Vitalitätsprobe kann alleine durch das Berühren des Zahns falsch positiv ausfallen . Auch ein elektrischer Sensibilitätstest kann bei einer akut infi zierten Pulpanekrose falsch positiv ausfallen . Eine Röntgenaufnahme ze igt oft kein e pathologischen Veränderungen infolge einer infi zierten Pulpan ekro se. Den noch sollte auf eine Aufnahm e nicht verzichtet werden. In gewis sen Fällen kann auch bei bes tehender Pulpanekrose nach einer orientierenden Unters uchung eine Loka lanästhesie erforderl ich werden! Bei Molaren mit noch nicht abgesch lossenem Wurze lwachstum ist es gut möglich. dass trotz infizierter Nekrose in einzelnen Kanälen noch vitale Pulpaantei le verblieben sind, die Schmerzen auslösen. Daher mu ss zur Durchführung einer einwandfreien Behandlung eine Anä sthesie gesetzt w erden . Merke: All e end odonti schen Maßnahmen (inklus ive Überkappunge n! ) müsse n grund sä tzli ch unter absoluter Trocken legung mittels Kofferdam erfolgen! 562 Pulpotomie Links: Tief kari öse r 1. Mo lar ein er 8-Jähri ge n mit pulpitisch en Beschwe rden. Der Apex ist noch weit offen. was eine ko nventi onell e Wu rze lb ehandlung ersc hwert. Rechts: St atus nac h Amp utation. Fortschreiten der Wurzelbil dung 1/2 Jahr nach Entfernung der entzünd eten I<ronenpulpa und Überkappung der Wunde m it Ca lciumhydroxid. Nach Ab schlu ss der Apexb il dung w ird ein e konvent ione ll e Wurzelfüllun g m öglich sein. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Die Bildung von Wurzel und Apex wird ers t m ehrere Jahre nach dem Durchbruch bleibender Zähne abgeschlossen. Bi s dahin lage rt di e Odontoblastenschicht im Bereich der Zahn krone und der Wurzel fortwährend Se kundärdentin ab. Dies ist für di e mechanische Stabi lität des Za hn s wichtig. Oberstes Ziel der Behandlung j uge ndli cher bl eibender Zähne ist daher di e Vital erhaltung der Pulpa. Endodontie in Milch- und Wechselgebiss Apexogenese und Apexifikation In einem frühen Stadium der Wurzelentwicklung, wenn die volle Länge noch nicht erreicht ist, ist die Hartsubstanz im Bereich der Wurzelspitze meist so ausgebildet, dass sie sich wie ein Trichter nach apikal öffnet. Das Gewebe im Bereich der Wurzelspitze ist gut durchblutet und wenig mineralisiert: Im Röntgenbild kann leicht der Eindruck eines periapikalen Knochenabbaus entstehen. Ziel der Apexogenese ist es, dank Vitalerhaltung der radikulären Pulpa eine normale Wurzelentwicklung zu ermöglichen (Webber 1984). Gelingt dies nicht, sondern stirbt die Pulpa ab, sind Pulpektomie und Wurzelfüllung erforderlich. Dabei fehlt die Barriere als Schutz vor Überinstrumentieren und Überpressen von Wurzelfüllmaterial. Bei der Wurzel kanal behandlung kommt es deshalb schnell zu einer stärenden Blutung aus der große n Grenzfläche des umgebenden Gewebes. Als Ausweg bleibt dann die Apexijil<ation. Ziel der Apexifikationsbehandlung ist, • den Wurzel kanal in mehreren Sitzungen durch vorsichtiges, progressives Aufbereiten schonend von Weichgewebe zu reinigen und mit Calciumhydroxid zu füllen; • das an die Wurzelspitze angrenzende Gewebe durch die Reizwirkung des Calciumhydroxids in Hartsubstanz zu verwandeln, die günstige Voraussetzungen für eine dichte Wurzelkanalfüllung schafft. 563 Fistelbildung Ausgehend vom infizierten nekrotischen Pulpagewebe vom Za hn 22 hat sich eine Fistel gebildet. Rechts: Bei Zahn 22 ist apikal der noch unfertigen Wurzel eine diffu se Aufhellung sichtbar. 564 längenbestimmung Nach Trepanation des Zahns entleerte sich blutiges Sekret. Der Kanal li eß sich nicht trockenlegen. Rechts: Messaufnahme. Zur Bestimmung der Arbeitslänge muss ein ausreichend dickes Instrument benutzt werden, damit es während der Aufnahme positionsstabil im Kanal verb leibt. Bei der Aufbereitung des Wurzelkanal s soll da s Pulpagewebe möglichst vollständig entfernt werden, ohne dabei die Kanalwand zu stark zu bearbeiten : Eine zu intensive span abtragende Intervention würde die ohnehin schwachen Wurzeln weiter schwächen und so die Frakturgefahr erhöhen. Wird jedoch zu wenig aufbereitet, verbleibt unter Umständen nekrotisches Gewebe, das trotz Calciumhydroxideinlage eine Infektion unterhält. Bei Überinstrumentieren blutet es, wodurch die Wirkung des Calciumhydroxids gefährdet ist. Überstopfen von Calciumhydroxid führt zu Schmerzen nach der Behandlung. Es ist häufig sinnvoll. anfangs etwas zu kurz aufzubereiten. In diesem Fall ist jedoch eine baldige Erneuerung der Calciumhydroxideinlage anzustreben. Ein Misserfolg der Wurzelkanalbehandlung ist nach Apexi fikation nicht häufiger als nach sonstigen Pulpektomi en (Cvek 1992, Mandel u. Bourguignon-Adelle 1996 ). Die Langzeitprognose dieser Zähne ist vor allem deshalb eingeschränkt, weil die Frakturgefahr wege n der sehr dünnen Dentinschicht groß ist. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 224 Endodontie bei jungen bleibenden Zähnen 225 565 Einlage von Calciumhydroxid Bei we it offe nen Kanälen lässt sich das Calciumhydroxyd direkt aus einer Spritze in den Kana l app lizieren. Die Kanü le wird dazu 2 mm we niger tief in den Kana l eingeführt als die Aufbereitungsinstrum ente. Ein zusätzliche r Einsatz von Förderspira len zur Verm inderung von Lufteinsch lüsse n ist ratsam. n a b c d 566 Verlaufsvarianten nach Calciumhydroxideinlage a Weiter fortgeschrittenes Wurzellängenwachstum mit Hartgewebsbrücke. b VerkLirzte Wurzel, Hartgew ebsb rü cke am Kanaleingang. c Dünne, rad iologisch nicht sichtbare Hartgewebsbrücke. d Einwac hsen vo n Weichgewebe in den Kana l, intrakanaläre Hartgewebsbrücke. Weitere Varian ten sind möglich! 567 Masterpoint Nach Absch lu ss der Apexifikation kann der Kanal getrocknet werden. Eingeführte Papierspitzen dürfen keine Zeiche n von Sekretfluss mehr aufwe ise n. Der Masterpoint findet ein en sta bil en An sc hlag. Links: Der Masterpoint reicht bi s zur Hartsubstanzbrücke. 568 Behandlungsergebnis Nach Abschluss der Behand lung ist der Patient beschwerdefrei, die Fistel hat sich zurü ckgebildet. Links: Vollständ ig er Verschluss des Wu rze lkana ls. Zeichen einer apika len Ostitis sind nicht mehr sichtbar. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Links: Der Kanal ist korrekt mit einem röntgenopaken Ca lcium hydroxydpräparat gefüllt.
