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extremem äußerem Druck in die Behandlung. Dies birgt die Gefahr in sich, dass die therapeutische Beziehung von Anfang an sehr stark belastet ist. In ihrem Kampf um Autonomie müssen die Patientinnen häufig durch Therapieabbruch beweisen, dass sie noch
die Kontrolle über ihre Situation besitzen.
Sinnvoll ist es, die Vorzüge beider Behandlungsangebote miteinander zu verknüpfen.
Eine Behandlungskette könnte so aussehen, dass in der ambulanten Behandlung Therapiemotivation und Krankheitseinsicht zunächst entwickelt und gefördert wird. Eine
intensivere stationäre Behandlungsphase, in der sowohl die Verbesserung des körperlichen Zustands als auch die Bearbeitung zugrundeliegender Problembereiche angegangen
wird, könnte sich anschließen. Da im Rahmen einer stationären Behandlung nur relativ
kurze Therapiezeiten zur Verfügung stehen, können natürlich diese Problembereiche nur
in ihrer Funktionalität aufgedeckt und Verhaltensänderungen eingeleitet werden. Für
eine dauerhafte Stabilisierung des Krankheitsbilds sowie den Transfer der erreichten
Therapieziele in den Alltag erscheint in den meisten Fällen eine weitere ambulante Behandlung dringend erforderlich zu sein. Eine enge Zusammenarbeit zwischen den stationären und ambulanten Behandlern ist zum Wohl der Patientinnen in jedem Fall wünschenswert.
Die stationäre Verhaltenstherapie bei Essstörungen
Die meisten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programme orientieren sich an zwei
Zielen: Veränderung des Ernährungsverhaltens (Ernährungsmanagement) und Aufarbeitung zugrunde liegender Problembereiche. Dazu zählen insbesondere das Wiedererlangen von Tagesstruktur und eines angemessenen Aktivitätsniveaus, die Förderung von
Lern- und Erfahrungsprozessen wie soziales Lernen oder Lernen am Modell, die eine
Bewältigung der Erkrankung und Verbesserung der Autonomie und Kompetenz der
Patientinnen ermöglichen. Weitere Ziele stellen die Identifikation und Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen dar, die sowohl spezifischer Art sein können und sich dabei auf
Figur und Gewicht beziehen oder von allgemeiner Bedeutung sein können. Psychologische und physiologische Aspekte der Essstörung werden im Sinne eines sogenannten
two-track-approaches (Garner u. Isaacs 1986) gleichermaßen berücksichtigt. Wie ein
kognitiv-verhaltenstheoretisches Behandlungsprogramm aussehen kann, soll nun erläutert werden.
Der Erstkontakt
Vor Beginn der Behandlung findet mit den meisten Patientinnen ein Vorgespräch statt. In
diesem Gespräch wird die Anamnese erhoben, es wird nochmals die Einweisungsdiagnose überprüft, Art und Schwere der Erkrankung festgestellt unter besonderer Berücksichtigung der Entstehungsbedingungen, der aufrechtrechterhaltenden Faktoren und der
Folgeerscheinungen der Erkrankung wie medizinische Komplikationen, psychische sowie soziale Folgeerscheinungen. Außerdem wird mit den Patientinnen über psychotherapeutische Vorerfahrungen gesprochen, die Erwartung an die jetzige Behandlung abgeklärt sowie ausführlich das Behandlungskonzept vorgestellt. Das Vorgespräch dient
natürlich auch der Motivationsabklärung, insbesondere der Bereitschaft bei untergewichtigen Patientinnen, an Gewicht zunehmen zu wollen.
Wenn Patientinnen ohne Vorgespräch in die Klinik aufgenommen werden, sollten alle oben aufgeführten Punkte im Erstkontakt zu Beginn der Therapie geklärt werden.
Wichtig erscheint auch ein frühzeitiges Offenlegen des Behandlungsprogramms, insbesondere der Einhaltung von Regeln und Verträgen. Es empfiehlt sich daher, bei unterge-
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Stationäre Verhaltenstherapie bei Essstörungen
S. Beisel, C. Leibt
wichtigen Patientinnen bereits im Erstkontakt herauszuarbeiten, wie das mögliche Zielgewicht aussehen könnte. Die Vereinbarung einer Probezeit, in der Patientinnen in Eigenverantwortung ihr Gewicht verändern können, kann ebenfalls die Motivation, sich
auf einen Gewichtsvertrag einzulassen, wenn ihnen eine deutliche Gewichtsänderung
nicht gelungen war, positiv beeinflussen. Schwierige Therapiesituationen entstehen
häufig dadurch, dass Patientinnen im Erstkontakt uneingeschränkt einer Gewichtszunahme zustimmen, im Verlauf der Behandlung jedoch immer weiter an Gewicht verlieren. Weiterer Bestandteil des Erst- oder Zweitkontaktes ist die Aufklärung über Folgen
der Mangelernährung aufgrund des Fastens und Erbrechens. Viele Symptome, unter
denen die Patientinnen leiden, werden durch diese Folgen verursacht. Dies gilt insbesondere für die kognitive Einengung, Stimmungslabilität sowie die physiologischen Bedingungen, die für das Auftreten von Heißhungeranfällen und Erbrechen mitverantwortlich
sind. Das Wissen um die Zusammenhänge einer Erkrankung kann ebenfalls zu einer
Motivationsförderung beitragen.
Verhaltensmedizinische und psychologische Diagnostik
Zu Beginn der Behandlung wird eine ausführliche medizinische und psychologische
Diagnostik durchgeführt. Die medizinische Untersuchung soll behandlungsbedürftige
medizinische Komplikationen erkennen und andere mögliche Erkrankungen ausschließen, die zu einer ähnlichen Symptomatik wie bei Essstörungen führen.
Verhaltenstherapeutische Diagnostik (Lazarus 1978; Schulte 1974) wird im allgemeinen als verhaltensdiagnostischer Prozess dargestellt, der eine Problemanalyse, Situationsanalyse, Verhaltensanalyse, Bedingungsanalyse und Funktionsanalyse umfasst. Die Verhaltensanalyse und Bedingungsanalyse stellen das zentrale Element in der Diagnostik dar.
Bei einer Verhaltensanalysewird das beobachtbare Verhalten beschrieben, Gedanken und
Gefühle der Patientin in Bezug auf die Symptomatik erhoben, psychologische und physiologische Reaktionen, die auf das Verhalten erfolgen, erfasst, aber auch die Häufigkeit
und Intensität des problematischen Verhaltens. In der Bedingungsanalyse geht es um die
Frage, ob das Verhalten eher respondent oder operant gesteue rt wird, d.h. man sucht
Reize, die dem Verhalten vorausgehen sowie verstärkende Konsequenzen, die das Verhalten nach sich zieht. Die Funktionsanalyse beschreibt die langfristige Bedeutung des
Verhaltens im Lebenssystem der Patientin. Es besteht jedoch in der Verhaltenstherapie
keine einheitliche Verwendung und Abgrenzung der Begriffe Verhaltens-, Bedingungs- und
Funktionsanalyse. Diagnoseschemata wie das gängige SORK-Schema (Situation - Organismus - Reaktion - Konsequenz) helfen jedoch, Informationen zu ordnen und daraus gemeinsam mit der Patientin Therapieziele abzuleiten und einen Behandlungsplan zu erstellen (Abb. 8.2).
Durch die gemeinsame Erarbeitung der Verhaltensanalyse wird der Patientin deutlich, welche Situationen typischerweise zu einem Heißhungeranfall führen, welche irrationalen Überzeugungen oder Verhaltensdefizite dem symptomatischen Verhalten vorausgehen und welche Konsequenzen auf das Verhalten folgen. Im allgemeinen unterteilt
man die Konsequenzen in positive und negative kurzfristige Konsequenzen sowie positive und negative langfristige Konsequenzen. Positive Konsequenzen oder das Nachlassen
unangenehmer Konsequenzen stabilisieren Verhaltensweisen. Aus dem o.g. Beispiel wird
für die Patientin ersichtlich, dass sie sich mit der Überzeugung, keine Fehler machen zu
dürfen, unter Anspannung setzt, dass sie einer neuen unbekannten Situation hilflos und
ratlos gegenübersteht und ihre Anspannung und Verunsicherung durch einen Heißhungeranfall kompensiert. Mangelernährung infolge gezügelten Essverhaltens, das zu den
ty pischen Organismusvariablen bei Essstörungen zählt, fördert ebenfalls das Auftreten
von Heißhungeranfällen. Die kurzfristigen positiven Konsequenzen sind Ablenkung,
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Stationäre Verhaltenstherapie bei Essstörungen
Auslösesituation
Gedanken
Gefühle
körperliche
Reaktionen
Verhalten
Beispiele:
ungewohnte,
neue Situationen
(z.B. neuer Arbeitsplatz)
Ich darf mich
nicht blamieren,
keine Fehler
machen
Angst, Verunsicherung, Hilflosigkeit
Anspannung,
Aufregung
Mangelernährung
Heißhungeranfall
Erbrechen
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Konsequenz
Ablenkung, Entspannung,
Schamgefühle,
Schuldgefühle,
Vermeidung
einer Gewichtszunahme
sozialer Rückzug,
mangelnde
Fähigkeit mit
neuen Situationen umgehen zu
können
Verminderung
des Selbstwertgefühls
körperliche Schädigung
Abb. 8.2 Beispiel einer Verhaltensanalyse.
Entspannung, die kurzfristigen negativen Konsequenzen sind Schamgefühle, Schuldgefühle, die langfristigen positiven Konsequenzen sind Vermeidung einer Gewichtszunahme, die langfristigen negativen Konsequenzen die mangelnde Fähigkeit, mit neuen Situationen umgehen zu können, sozialer Rückzug, Verminderung des Selbstwertgefühls,
zahlreiche körperliche Schädigungen.
Entsprechend dieser Verhaltensanalyse werden Therapieziele erarbeitet wie beispielsweise kurzfristige und langfristige Strategien, um problematische Situationen ohne
Heißhungeranfälle bewältigen zu können.
Mit der kognitiven Wende in der Verhaltenstherapie kam es zu einer Erweiterung der
klassischen Verhaltensanalyse. Im Rahmen der sogenannten kontextuellen Verhaltensanalyse, die sich von der Mikroebene zurück auf die Makroebene bewegt, wird versucht,
den Stellenwert bestimmter Verhaltensweisen im Gesamtkontext zu klären. Mittels der
Analyse von Plänen und Regeln soll die Funktion bestimmter Verhaltensweisen auf der
individuellen Ebene untersucht werden. Die Grundidee dieser Vorgehensweise liegt
darin, dass sich einzelne Verhaltensweisen anhand ihrer Funktionen, ähnliche übergeordnete Ziele erreichen zu können, analysieren lassen. Das Zusammenfassen spezifischer
Verhaltensmuster auf einem höheren Abstraktionsniveau dient der ökonomischen Informationsverarbeitung des Therapeuten.
Dieser Ansatz wurde zunächst als vertikale Verhaltensanalyse, dann als Plananalyse
konzeptualisiert und v.a. von Grawe und Mitarbeitern zur Schematheorie weiterentwickelt (Caspar 1989, Grawe 1980, Grawe u. Caspar 1984).
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kurzfristig
(neg./pos.)
langfristig
(neg./pos.)
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S. Beisel, C. Leibt
Eine Patientin nimmt im Verlauf der Behandlung nicht weiter an Gewicht zu. Bei der
Betrachtung des Ziels, dem dieses Verhalten dient, wird deutlich, dass für sie
Schlanksein gleichbedeutend ist mit Attraktivität, Anerkennung und Zuneigung. Hier
wäre der übergeordnete Plan, schlank bleiben zu wollen, um sich damit die Zuneigung, beispielsweise in der Partnerschaft, zu sichern.
Zum anderen kann die Analyse als eine von oben nach unten (top down) erfolgen. Bei
dieser Vorgehensweise wird überprüft, ob mit Hilfe von Plänen und Regeln, die auf ein
bestimmtes Ziel ausgerichtet sind, dieses Ziel auch erreicht werden kann.
Ziel der Patientin, das sie in einer Therapiesitzung schilde rt , ist der Wunsch nach Anerkennung. Mit der Patientin kann nun gemeinsam reflektiert werden, ob Verhaltensweisen wie beispielsweise anderen immer alles recht machen zu wollen, die
Wünsche anderer zu erfüllen, Konflikte zu meiden, Gewichtsabnahme etc. zu diesem
Ziel führen.
Weitere ty pische Beispiele für Ziele und Pläne von Patien ti nnen mit Essstörungen finden
sich im Abschni tt : Die Bearbeitung zugrunde liegender Problembereiche in diesem Beitrag.
Das Konzept eines Plans oder einer Regel wird als Organisationsprinzip verstanden,
um eine bessere Strukturierung der Problemsituation zu erreichen. Es sind hypothe ti sche
Pläne und Ziele, die Verhaltensweisen zum Zweck der kogni ti ven Ordnung auf einer
höheren Ebene zusammenfassen. Sie erlauben umgekeh rt , hypothetische Handlungsregeln zu erschließen.
Kriterien zur Beurteilung von Regeln und Plänen (Battling u. Mitarb. 1987) und deren
Nutzung für die Therapieplanung können folgende sein:
> Sind die Ziele (als Bestimmungsstück von Plänen) bewusst und transparent?
> 1st die Zielsetzung rational oder irrational?
> Gibt es Widersprüche zwischen verschiedenen Zielen?
> Handelt es sich bei den Teilzielen um eine sinnvolle Ableitung aus den übergeordneten Zielen?
• Ist die gewählte Strategie (als zweites Bestimmungsstück von Plänen) zur Erreichung
der Ziele effizient?
> Verfügt eine Person über die Verhaltenskompetenz, die zur Verwirklichung einer
Strategie notwendig ist?
„Der wichtigste Zweck einer kontextuellen Analyse von Plänen und Regeln besteht darin,
Informationen für ein hypothetisches funktionales Bedingungsmodell zu sammeln und
zu verarbeiten." (Kanfer u. Mitarb. 1991, S. 266). Daraus können für die weitere Therapieplanung Entscheidungen getroffen werden.
Die kontextuelle Verhaltensanalyse ist nicht nur unter einer individuumsbezogenen
Betrachtung möglich. Sie kann auch aus systembezogener Sicht durchgeführt werden.
Die Analyse von Systemregeln betrachtet die Regeln und Pläne, die von Bezugspersonen
oder sozialen (Teil-)Systemen (u.a. Partnerschaft, Herkunftsfamilie, Kollegen etc.) geteilt
werden und die für die Problematik und wiederkehrenden Beziehungsmuster von Bedeutung sind (Engberding 1996).
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Die Analyse von Plänen und Regeln baut auf der Annahme auf, dass Verhaltensweisen
auf einer vertikalen Ebene hierarchisch organisiert sind und Handlungen durch übergeordnete kognitive Ziele und Pläne beeinflusst sind. Die Analyse von Plänen und Regeln
kann nach Grawe (1980) auf zwei unterschiedliche A rten erfolgen:
Zum einen als Analyse von unten nach oben (bo tt om up), was bedeutet, dass man
vom konkreten Verhalten in der Situation ausgeht und analysiert, welchen übergeordneten Plänen und Zielen dieses Verhalten dient.
Stationäre Verhaltenstherapie bei Essstörungen
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Die Anamneseerhebung erfolgt typischerweise über ein klinisches Interview, in dem
o.g. Bereiche erfasst werden. Zusätzlich können noch spezifische Einschätzungsinstrumente zur Anwendung kommen. Zu den Selbsteinschätzungsskalen gehören beispielsweise der
Eating-Attitudes-Test (EAT; Garner u. Garfinkel 1979), oder das Eating-Disorder-Invento ry
(EDI;Garneu.Mitb1983),sowdaSruktieInvfüAorktischeundBlmische Essstörungen (STAB; Fichter u. Quadflieg 1999). Diese Einschätzungsinstrumente
können zusätzliche Informationen für die Therapieplanung ergeben. Sie dienen jedoch in
erster Linie der Begleitforschung.
Maßnahmen zur Verbesserung des körperlichen Zustands und Normalisierung des Essverhaltens sowie andere essstörungsspezifische Inte rventionen
Die Selbstbeobachtung des Essverhaltens sowie der vorausgehenden und nachfolgenden
Bedingungen gehören zum Standardrepertoire verhaltenstherapeutischen Vorgehens.
Patientinnen führen von Beginn der Therapie an sogenannte Essprotokolle, in denen
detailliert aufgeführt wird, welche Gedanken und Gefühle dem Essverhalten vorausgehen und folgen. Weiterhin werden Art und Umfang des Essverhaltens, Wahrnehmung
der Sättigung, Gedanken und Gefühle, die dem Essverhalten folgen sowie Konsequenzen
auf das erfolgte Essverhalten wie Erbrechen, Bewegungsdrang, Laxanzienmissbrauch,
usw. festgehalten. Ziel dieser Vorgehensweise ist, dass Patientinnen lernen, die individuellen Auslöser und Verstärker für ihr spezifisches Essverhalten, egal ob es sich dabei um
Heißhungeranfälle mit oder ohne Erbrechen, um Diäthalten oder Fasten handelt, kennen
zu lernen. Mit diesen Protokollen kann herausgearbeitet werden, inwieweit Patientinnen
sich ausreichend und ausgewogen ernähren. Sie können nützlich sein bei der Frage,
warum es trotz regelmäßiger Ernährung nicht zu einer Gewichtszunahme kommt. Patientinnen mit Anorexie und Bulimie verfügen über ein relativ geringes Wissen bezüglich
einer ausreichenden sowie ausgewogenen Ernährung, so dass diese Protokolle dazu
beitragen können, solche Wissenslücken aufzudecken (Laessle u. Mitarb. 1988b). Wenn
mit ihnen die auslösenden Faktoren für ihr gestörtes Essverhalten herausgearbeitet wurden, können langfristig alternative Verhaltensweisen zum gestörten Essverhalten aufgebaut werden.
Das regelmäßige Einhalten von Mahlzeiten gehört ebenfalls zu einem wichtigen Bestandteil des Behandlungsprogramms. Patientinnen mit Essstörungen sind es nicht mehr
gewohnt, sich regelmäßig zu ernähren. Häufig kann man beobachten, dass Patientinnen
das Essen im Beisein anderer vermeiden, nur noch heimlich essen, nur noch einmal am Tag
essen oder das Essen so lange hinauszögern, bis es zu einem Heißhungeranfall kommt.
Der Gemeinschaftstisch mit festgelegten Regeln bezüglich des Essverhaltens ist für alle Patientinnen mit einer Essstörung ein obligatorischer Bestandteil der Behandlung. An
diesem Tisch, der therapeutisch betreut wird, werden Patientinnen oft zum ersten Mal
nach langer Zeit wieder mit Nahrungsmitteln konfrontiert, die sie bis dahin vermieden
hatten. Es geht an diesem Tisch um das Wiedererlernen einer angemessenen Auswahl
und Menge von Nahrungsmitteln, um das Korrigieren der Essgeschwindigkeit, die bei
Anorektikerinnen sehr langsam und bei Patientinnen mit Heißhungeranfällen sehr
schnell sein kann. Eine wichtige Rolle spielt auch die Konfrontation bezüglich des manipulativen Umgangs mit Nahrungsmitteln.
Das Aufstellen einer Liste sogenannter verbotenerNahrungsmittelim Vergleich zu den
erlaubten Nahrungsmitteln kann helfen, das Ausmaß der Einschränkung der Nahrungsauswahl zu verdeutlichen (Tab. 8.1). Vielen Patientinnen ist es nicht mehr bewusst, dass
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Die Behandlungselemente