26.9 Akute Appendizitis

IV Allgemeine und viszerale Chirurgie
26.9 Akute Appendizitis
Die akute Appendizitis stellt wegen ihrer hohen Variabilität in Erscheinungsform und Ausprägung ein differenzialdiagnostisches Problem dar: es ist das Chamäleon der
entzündlichen Baucherkrankungen. Aufgrund der schweren Komplikationsmöglichkeiten (intraabdomineller Abszess, Peritonitis, Sepsis) ist trotz diagnostischer Unsicherheit eine rasche Therapie erforderlich. Auch heute sterben noch Patienten an einer Appendizitis! Bei der Diag-
nostik der Appendizitis gilt es, ein besonderes Augenmerk auf Kinder, ältere Patienten und Schwangere zu
werfen. Die Therapie der Appendizitis ist die Appendektomie. Der Eingriff ist konventionell und laparoskopisch möglich. Bei komplizierten Verläufen sind über
diese Eingriffe hinausgehende operative Schritte erforderlich.
Epidemiologie: Durchschnittlich erkrankt jeder 10.
Mensch im Verlauf seines Lebens an einer Appendizitis,
nicht jeder davon wird operiert. Der Häufigkeitsgipfel
liegt zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr. Männer
sind dreimal häufiger als Frauen betroffen.
Wichtig ist der klinische Symptomenwechsel zwischen unbestimmten, schlecht lokalisierbaren viszeralem Oberbauchschmerz mit Übelkeit und dem
hellen, gut lokalisierbaren somatischen Schmerz im
rechten Unterbauch.
Ätiologie: Die Appendizitis wird durch pathogene Keime,
die in die Appendixwand eingedrungen sind, hervorgerufen. Bei komplizierten Verläufen findet man Bacterioides
fragilis und Escherichia coli in den Abstrichen. Auch andere Keimspektren sind möglich. Begünstigend oder
auslösend für die Appendizitis sind die Kryptenarchitek26.18),
tur der blind endenden Appendix, Kotsteine (
Abknickungen, Adhäsionen, Narben, Fremdkörper und
Askariden.
Der klassische Krankheitsverlauf zeichnet sich in der Anfangsphase durch einen dumpfen Schmerz im Epigastrium mit Übelkeit/Erbrechen aus. Später (im Mittel
nach 12–24 Stunden) wandert dieser Schmerz, nun von
hellerer Intensität, in den rechten Unterbauch. Zusätzlich
finden sich häufig Inappetenz, Stuhl- und Windverhalt
sowie Fieber.
26.18 Kotstein in der Appendix
Zäkalpol
Appendixbasis
Kotstein
terminales Ileum
71-jähriger Patient mit unklaren rezidivierenden Bauchschmerzen: Im Rahmen einer oralen Barium-Kontrastmittel-Passage kontrastiert sich das Lumen der Appendix.
Die Kontrastmittelaussparung entspricht einem Kotstein.
Die Basis der Appendix scheint stenosiert. Ein solcher Kotstein kann im Sinne einer Druckläsion der Auslöser für eine
akute Appendizitis sein.
Letzteres zeigt an, dass die Entzündung das Organ überschreitet. Gewebsischämie, Sauerstoffradikale und
Entzündungsmetabolite führen zu einer Reizung der somatischen Afferenzen im benachbarten Peritoneum parietale und lassen sich durch die klassischen Zeichen
einer lokalen Peritonitis nachweisen (Druckschmerz, Loslassschmerz etc.).
Für die Variation des oben skizzierten klassischen Verlaufes sind die Variabilität der Lage der Appendix (s. u.),
der Ausprägungsgrad der Entzündung und die Wechselwirkung zwischen dem Individuum und der Entzündung
verantwortlich.
Altersabhängige Klinik der Appendizitis:
Appendizitis im Kleinkindesalter: Da bei Kleinkindern lediglich über eine Fremdanamnese die offensichtlichsten
Symptome zu erhalten sind und keine oder nur sehr ungenaue Angaben der Beschwerden zum Ausdruck gebracht werden, kann vom Behandelnden häufig keine
frühzeitige Diagnose gestellt werden. Prinzipiell können
fast alle Infekte im Kleinkindesalter mit abdominellen
Beschwerden einhergehen. Die Entzündung ist damit
meist weiter fortgeschritten als bei Erwachsenen, und
die Differenzialdiagnose ist schwierig. Es vergeht oft
vom Beginn der Erkrankung bis zur Therapie vergleichsweise viel Zeit, sodass eine erhöhte Rate an bereits perforierten Wurmfortsätzen beobachtet wird. Wahrscheinlich verläuft die Erkrankung im Kleinkindesalter aber
auch rascher als beim Erwachsenen.
Appendizitis im hohen Alter: Bei alten Patienten verläuft
die Appendizitis häufig vonseiten der Klinik und der Laborbefunde sehr laviert. Es ist bei diesem Kollektiv nichts
Ungewöhnliches, dass sich bei normwertigen Entzündungsparametern im Labor und lediglich einem Druckgefühl im rechten Unterbauch bei der Operation perforierte Appendizitiden zeigen. Diese Diskrepanz ist oft
Ausdruck der eingeschränkten Abwehrfunktionen.
Beim alten Menschen müssen bereits diskrete Befunde zur Operation führen, da von diesen Patienten
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26 Dünn- und Dickdarm
50 % der Appendizitiden bei über 60-Jährigen sind bereits
perforiert, 80 % der durch eine Appendizitis und ihre Folgen Verstorbenen gehören in diese Altersgruppe.
Appendizitis bei Schwangeren (
26.19): Die Diagnosefindung ist durch die veränderte Anatomie und durch
ohnehin in einigen Fällen bestehende Symptome wie
schmerzhaftes Abdomen, Erbrechen, Leukozytose oder
Pulsbeschleunigung erschwert. Das Zäkum wird durch
den extraperitoneal liegenden Uterus nach kranial gedrängt, sodass die üblichen Lagebeziehungen und damit
Schmerzlokalisation keine Gültigkeit mehr haben (
26.20).
Weiterhin sind die diagnostischen Methoden durch Vermeidung ionisierender Strahlen eingeschränkt. Die Indikation zu einer diagnostischen Laparotomie wird ebenfalls strenger gestellt als bei Nichtschwangeren, um
Frucht schädigende Einflüsse zu vermeiden.
Pathologisch-anatomische Formen der Appendizitis: Die
Einteilung erfolgt in drei Formen. Die katarrhalische Appendizitis zeigt eine Hyperämie, eine Schwellung und
den Austritt entzündlichen Exsudates. Die ulzeröse Appendizitis zeigt zusätzliche flächige Schleimhautnekrosen. Die phlegmonöse Appendizitis steht für einen Befall
aller Wandschichten. Aus ihr können sich entweder ein
Empyem oder eine transmurale Gangrän der Appendix
entwickeln. Die Appendicitis perforata entspricht einer
lokalen transmuralen Nekrose, wobei die Perforation an
allen Abschnitten der Appendix liegen kann. Schwierig
zu versorgen sind die basisnahen Perforationen wegen
des Übergriffs der entzündlichen Veränderungen auf
den Zäkalpol.
Lagevarianten: Da das Mesenteriolum die Appendix nicht
stark fixiert, kann sich diese in der Achse des Zäkums
26.21: regulär oder im kleinen Becken),
fortsetzen (
nach retrozäkal umgeschlagen sein und nach medial zeigen. Je nach Lage des Zäkums (hoch/tief/nach medial)
kommen weitere Varianten hinzu. Klinische Relevanz erhalten sie dadurch, dass der Hauptschmerz in jeweils das
Dermatom projiziert wird, dessen parietales Peritoneum
der Appendix am nächsten liegt. Bei retrozäkal/retroaszendal hochgeschlagenen Appendices steht, nach der initial vegetativ-epigastrisch empfundenen Problematik, oft
ein Flanken- bzw. Rückenschmerz im Vordergrund, und
wegen der Nähe zum rechten Ureter kommt es oft zu
Erythro- und Leukozyturie.
Eine Komplikation der Appendizitis bedeutet das Übergreifen der entzündlichen Prozesse auf Nachbarstrukturen. Bleibt die Wand der Appendix trotz der Entzündung
zunächst intakt, bilden sich durch die Fibrinexsudation
Verklebungen und eine auf diesen Bereich beschränkte
Entzündung, die Perityphlitis bzw. ein perityphlitischer
26.8).
Abszess (
26.19 Perforierte Appendizitis bei hoher Schwangerschaft
Siphonartig verlaufende Appendix mit dunkel
erscheinender
Perforation an
der seitlichen
Spitze. Die
Fibrinbeläge sind
Ausdruck der
lokalen Peritonitis; Mutter (19
Jahre) und Kind
haben alles gut
überstanden.
26.20 Lage des Zäkalpoles im Verlauf der Schwangerschaft
8. Monat
7. Monat
6. Monat
5. Monat
4. Monat
3. Monat
post partum
26.21 Lagevarianten der Appendix
a DouglasSchmerz
b FlankenSchmerz
c Mittelbauchschmerz
ca. 70 %
ca. 25 %
ca. 5 %
26.8 Perityphlitischer Abszess
Kommt es bei komplizierter Appendizitis zu einer örtlichen
Abszedierung, nennt man diese einen perityphlitischen
Abszess. Zugrunde liegt praktisch immer eine perforierte
Appendizitis; dabei ist die freie Bauchhöhle durch großes
Netz oder die terminale Ileumschlinge abgedeckt. Es bestehen hohes Fieber (i 39 hC) und eine hohe Leukozytose
(i 20 000/mm3). Heute kann ein solcher perityphlitischer
Abszess zunächst perkutan drainiert werden; die Appendix
selbst wird dann erst einige Tage später herausgenommen.
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auch Komplikationen entsprechend schlecht toleriert
werden.
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IV Allgemeine und viszerale Chirurgie
Alternativ kann es bei nicht stattgefundener Abklebung zu
einer freien Perforation kommen. Der Eiter tritt in die
freie Bauchhöhle (z. B. Douglas-Raum); ein Douglas-Abszess ist die Folge. Perityphlitischer und Douglas-Abszess
führen ohne Therapie im weiteren Verlauf zur Peritonitis
und zur Sepsis. Fortgeleitete Komplikationen, die heute
nur noch selten gesehen werden, sind Leberabszesse oder
die septische Phlebothrombose des Pfortadersystems.
Die Diagnostik stützt sich auf die Anamneseerhebung, die
klinische Untersuchung und flankierende apparative Untersuchungen, die eine Appendizitis wahrscheinlich und
die unten genannten Differenzialdiagnosen unwahrscheinlich machen. Die Anamnese entspricht im klassischen Fall dem o. g. Befundmuster. Abweichungen sind
aus den o. g. Gründen häufig.
Die klinische Untersuchung umfasst, abgesehen von der
üblichen Ganzkörperuntersuchung, vor allem die Palpatation und Auskultation des Abdomens und die rektaldigitale Untersuchung:
Die Palpatation gibt Informationen über das Punktum
maximum des Schmerzes, lokale Abwehrspannung,
Luft- und Flüssigkeitsansammlungen im Darm und über
das Vorhandensein eines Peritonismus.
Die durch die Appendizitis ausgelöste lokale Peritonitis
verursacht an charakteristischen Stellen (z. B. McBurneyPunkt) Reizungen, Druck- und Loslassschmerzphänome26.22 gezeigt sind.
ne, die in
Der McBurney-Punkt liegt am Übergang von lateralem
zu mittlerem Drittel der Verbindungslinie Bauchnabel
zu Spina iliaca anterior superior, der Lanz-Punkt am
Übergang von lateralem zu mittlerem Drittel der Verbindungslinie beider Spinae iliacae anteriores superiores.
Die rektodigitale Untersuchung ist obligat. Dabei besteht
häufig ein Druckschmerz Richtung rechter Unterbauch
bzw. eine Vorwölbung im Douglas-Raum.
Die Auskultation ist für das Erkennen möglicher Differenzialdiagnosen und Komplikationen wichtig:
x
Eine Gastroenteritis führt zur Hyperperistaltik,
x
ein Ileus führt zu klingenden hoch gestellten Darmgeräuschen evtl. in Kombination mit Pressstrahlgeräuschen,
x
eine Peritonitis oder ein älterer Ileus führt zur Totenstille im Abdomen infolge paralysebedingter fehlender Peristaltik.
Die Körpertemperatur wird vergleichend axillär und rektal gemessen (oft erhöhte axillorektale Temperaturdifferenz, z. B. j 1 hC)
Laboruntersuchungen umfassen im Regelfall ein Blutbild
(Leukozytose?), das CRP (Erhöhung?), Urinsediment (Infekt der ableitenden Harnwege?) und ggf. Lipase/Amylase (Pankreatitis?).
Die apparativen Untersuchungen dienen dazu, die
Entzündung nachzuweisen und morphologische Veränderungen des betreffenden Organs zu zeigen oder für andere Organe auszuschließen. Die Sonographie vermag in
einigen Fällen das durch die Entzündung hervorgerufene
Darmwandödem durch die Ausbildung eines sog. Kokar26.23). Abszesse und die
denphänomens abzubilden (
Perityphlitis können sonographisch erkannt werden,
freie Perforationen durch Röntgen-Abdomenübersicht in
Linksseitenlage durch den Nachweis freier Luft. Die Sonographie ist außerdem in der Lage, viele der Differenzialdiagnosen auszuschließen (s. u.). Sollten diese Maßnahmen oder weitere Spezialuntersuchungen in Richtung
der Differenzialdiagnosen und der Befund eine klinische
Verlaufsbeobachtung nicht zulassen, ist die Durchführung einer Computertomographie indiziert.
Die Appendizitis ist eine klinische Diagnose. Apparative Untersuchungen können sie nicht ausschließen
und oft auch nicht nachweisen. Im Zweifel ist die Indikation zur Operation zu stellen.
26.22 Wichtige Zeichen der Appendizitis
Rovsing
26.23 Akute Appendizitis (Ultraschall)
Mc Burney
Spina iliaca anterior superior
Blumberg
Lanz
Je nach Lage der Appendix entsteht ein Schmerz bei Druck
auf den Lanz- oder McBurney-Punkt; der sog. kontralaterale Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen) entsteht bei
plötzlichem Loslassen nach langsamem Druck auf den
Blumberg-Punkt (man drückt links, und es schmerzt
beim Loslassen rechts); der Versuch, das (rechte) Bein
gegen einen Widerstand von der Unterlage zu heben, verursacht Schmerzen im Bereich des M. psoas; ein retrogrades Ausstreichen des Kolons (d. h. gegen den Uhrzeigersinn) schmerzt im Zäkalbereich (Rovsing-Zeichen).
In der Appendixspitze angedeutetes KokardenPhänomen
(Wandschichtung, Pfeil) bei
aufgetriebenem
Appendix
(17-jähriger
Patient).
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Es handelt sich um eine Krankheit, die vielgestaltig ist
26.2).
und sehr viele Differenzialdiagnosen aufweist (
Die Erkrankung ist im Normalfall durch einen vergleichsweise einfachen und komplikationsarmen operativen
Eingriff zu therapieren. Wird die Diagnose verschleppt,
kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen.
Auch bei subtiler Diagnostik muss mit einer Frequenz
von 10 % unnötiger Operation gerechnet werden.
Differenzialdiagnose: s.
26.2. Bei Kindern ist die häufigste Differenzialdiagnose die Gastroenteritis. Bei Stuhlverhalt sollte in jedem Falle ein Klysma appliziert werden. Bei unklarer Situation erbringt die klinische Verlaufsbeobachtung die Entscheidung.
Bei Frauen im jungen Alter ist die Abgrenzung zu
entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane häufig erforderlich. Für das Vorliegen einer solchen Erkrankung sprechen längere Schmerzanamnese,
größerer Abstand zum letzten Eisprung, höhere oral gemessene Körpertemperatur, höhere Leukozytenzahlen,
früher durchgemachte Erkrankungen aus diesem Bereich,
Portioverschiebeschmerz, Schmerzen auch außerhalb des
rechten Unterbauches. Eine Leukozytose von mehr als
20 000 /ml sind bei der klassischen Appendizitis eher untypisch. Bei allen Zweifelsfällen ist eine gynäkologischfachärztliche Konsiliaruntersuchung indiziert, einschließlich gynäkologischem Ultraschall.
26.2 Differenzialdiagnose der Appendizitis
Lokalisation
Differenzialdiagnose
Ileozäkalgegend
und
rechter
Unterbauch
akute Gastroenteritis (Yersiniose) sog. Pseudoappendizitis, Morbus Crohn, Meckel-Divertikel, Netztorsion, Caecum mobile, Volvulus,
ilioiguinales Syndrom, vertebragene Schmerzen, Sigmadivertikulitis bei nach rechts
geschlagener Sigmaschleife, Adnexitis, Extrauteringravidität, stielgedrehte Ovarialzyste,
Corpus luteum (evtl. rupturiert)
Oberbauch
Cholezystitis, gastroduodenales Ulkus oder
Perforation, Pankreatitis, Lungenerkrankungen
Retroperitoneum
Uretersteine, Zystitis, Harnwegsinfekt,
Pyelitis, Psoasabszess
Therapie: Das Ziel der kausalen chirurgischen Therapie ist
die Infektursache und damit die Quelle für Komplikationen zu beseitigen. Weiterhin sollen bereits eingetretene
Komplikationen möglichst saniert werden. Bei der unkomplizierten Appendizitis besteht der Eingriff der
Wahl in der Appendektomie.
Konventionelle und laparoskopische Operationen: Die
konventionelle Operation (Laparotomie) konkurriert mit
der auf der Laparoskopie aufbauenden minimal invasiven
chirurgischen Maßnahme. Die prinzipielle Operationstaktik unterscheidet sich bei beiden Verfahren nicht
(s. u.). Die laparoskopische Methode ist zeit- und kostenaufwendig.
Da beide Verfahren hinsichtlich der Resultate keine wesentlichen Unterschiede in der Qualität haben, wird zur
Zeit bei dieser Indikation häufiger dem klassischen, etablierten Verfahren der Vorzug gegeben, insbesondere bei
eindeutiger Diagnose. Bei differenzialdiagnostischen Problemen, insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter,
ist das laparoskopische Verfahren zu favorisieren.
Operationstechnik: Nach Schaffung des Zugangs zur
Abdominalhöhle, z. B. durch Wechselschnitt oder Pararektalschnitt (s. SE 6.9, S. 168), bzw. durch Einführung
von drei Arbeitstrokaren, wird die Appendix dargestellt
26.24). Nach Präparation des Mesenteriolums wird
(
die Appendix verschlossen, abgesetzt, geborgen und der
Appendixstumpf durch (doppelte) Tabaksbeutelnaht versenkt.
Jede entfernte Appendix muss histologisch untersucht
werden (z. B. inzidentelles Karzinoid).
Erweiterte Operationen sind erforderlich, wenn die
Entzündung und Gewebedestruktion über die Appendix
hinausgeht. Die Ausbreitung ist in Richtung des Darmes
(Zäkum) per continuitatem und in Richtung der Nachbarorgane, wie dem weiblichen inneren Genitale und dem
Retroperitonealraum, über Abszessbildungen möglich.
Grundsätzlich müssen alle Abszesshöhlen eröffnet und
drainiert werden (s. auch SE 3.3, S. 47). Weiterhin
müssen irreversibel geschädigte Organe oder ihre Anteile
entfernt werden. Außerdem muss bereits während des
Primäreingriffes der verminderten Wundheilung und
Nahtfähigkeit entzündeter Gewebe Rechnung getragen
werden. Der letzte Punkt zielt auf das Problem des Verschlusses der Absetzungsstelle der Appendix ab. Mitunter kann eine Zäkumresektion erforderlich sein, im
Sinne einer Ileozäkalresektion mit Ileoaszendostomie.
26.24 Akute phlegmonöse Appendizitis
Links im Bild das
Zäkum (mit der
Taenia libera). Die
Appendix ist hochrot, gefäßinjiziert,
die Wand teilweise gangränös.
Jens Jakschik / Andreas Hirner
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26 Dünn- und Dickdarm