8.3 Plastisch-chirurgische Techniken
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B ⊙ B-8.2 1055 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken Schmutztätowierung a Schmutztätowierung vor Behandlung. b Entfernung des Materials mit einer starren Bürste. c Befund nach der Behandlung. b c 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken 8.3.1 Exzisionen und Plastiken 8.3.1 Exzisionen und Plastiken Narben können unabhängig von ihrer Entstehung (Trauma, Infektion, inkorrekte Wundversorgung) zu ästhetisch störenden Strängen mit entsprechenden Beeinträchtigungen (Gesichtsmimik) oder anderen funktionellen Problemen (Gelenkbeweglichkeit) führen. Damit besteht die Indikation zur Beseitigung derartiger dermatogener Kontrakturen. Hierfür stehen unterschiedliche plastisch-chirurgische Techniken zur Verfügung: ■ Spindelförmige Exzision: Gerade verlaufende, lineare Narben werden spindelförmig exzidiert, meist unter Einschluss subkutaner Narbenbestandteile. ■ Keilförmige Exzision: Diese Technik wird insbesondere bei Defekten und Narbenbildung im Randbereich der Lippen (bes. Mundwinkel), Ohren, Augenlider und Nasenlöcher angewendet. Der Defekt oder die Narbe wird entweder dreiecksförmig oder pentagonal (meist kosmetisch bessere Narbenbildung) exzidiert. ■ Z-Plastik: Zur Auflösung von Narben dienen Z-, W- oder stufenförmige Inzisionen. Nach Austausch derart geschnittener Hautzipfel resultiert eine axiale Verlängerung der Narbe durch einen Ziehharmonikaeffekt, der die Dehnung der gesunden, Narben können unabhängig von ihrer Entstehung zu ästhetisch störenden Strängen (Mimik) oder funktionellen Problemen (Gelenkbeweglichkeit) führen. ⊙ B-8.3 ⊙ B-8.3 Z-Plastik Querdiagonale Damit besteht die Indikation zur Entfernung der dermatogenen Kontrakturen – Techniken: ■ Spindelförmige Exzision: Gerade verlaufende Narben werden spindelförmig exzidiert. ■ Keilförmige Exzision: Dreiecksförmige Exzision von Defekten der Mundwinkel, Randbereich der Ohren, Augenlider und Nasenlöcher. ■ Z-Plastik: Verlängerung der Narbe durch Ziehharmonikaeffekt mit Dehnung in Längsrichtung (Abb. B-8.3). Kontrakturdiagonale DieTransposition des Dreieckslappens führt zur Verlängerung der Kontrakturdiagonalen und zu einer entsprechenden Verkürzung der Querdiagonale. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. a ■ W-Plastik oder Stufenplastik: Sägezahnartiger Narbenverlauf, bei dem ein Teil der Narbe in den Spannungslinien zu liegen kommt. 8.3.2 Freies Hauttransplantat B ■ 8 Plastische Chirurgie verlagerten Haut in Längsrichtung erlaubt. Der Verlauf der Narbe wird dabei so geplant, dass ein Teil der Inzision nach Fertigstellung der Plastik in den natürlichen Hautspannungslinien zu liegen kommt. Entstehende kleinere Unregelmäßigkeiten in den Hautzipfeln können durch hochtouriges Abschleifen anschließend beseitigt werden (Abb. B-8.3). Bei W-Plastiken oder Stufenplastiken werden kleine Hautzipfel gegeneinander verschwenkt, also der gerade Narbenverlauf in einen sägezahnartigen Verlauf umgewandelt. Wobei auch hier wiederum ein Teil der Inzisionen in den Hautspannungslinien zu liegen kommt. 8.3.2 Freies Hauttransplantat Frühzeitige Hauttransplantation kann die Wundheilung flächenhafter Substanzdefekte der Haut deutlich verkürzen. Wichtigste Voraussetzung ist ein gut vaskularisierter und weitestgehend infektfreier Wundgrund. Dies wird durch chirurgisches Wunddébridement in Kombination mit einer enzymatischen Wundreinigung sowie einer Vakuumtherapie erreicht. Durch frühzeitige Hauttransplantation kann die Wundheilung von flächenhaften Substanzdefekten der Haut – ohne freiliegende Knochen, Sehnen und Nerven – deutlich verkürzt werden. Als wichtigste Voraussetzung gelten ein gut vaskularisierter Transplantatgrund, vorherige Verringerung der Keimzahl durch meist mehrschrittige chirurgische Wundausschneidungen (Débridement) in Kombination mit einer enzymatischen Wundreinigung und Vakuumtherapie (engl. Vacuum-assistedclosure, VAC) zur Wundtherapie: Schwammeinlage mit okklusivem Wundverband mit kontinuierlichem oder intermittierendem Sog (Unterdruck) zur Förderung der Wundheilung, Verhinderung von übermäßiger Ödembildung und zum erleichterten Sekretabtransport (geschlossenes System). Technik: Sichere Fixation an den Rändern, Vermeidung von Seromen und Hämatomen durch Druckverband mittels steriler Wundgaze oder Schaumstoff (Abb. B-8.4). Eine weitere Methode der Transplantatfixierung ist die Hautklebung. Technik: Nach Aufbringen werden die Transplantate an den Rändern fixiert (Hautnähte, Klammernähte) und entweder offen unter visueller Kontrolle zur Vermeidung von Seromen und Hämatomen behandelt oder durch einen Druckverband mittels Überknüpfung steriler Wundgaze auf den Wundgrund gepresst (Abb. B-8.4). Um eine homogene Anhaftung des Transplantates auf dem Wundgrund und eine optimale Einheilung zu ermöglichen, kann auch steriler Schaumstoff über dem Transplantat mittels Hautklammern angebracht werden. Eine neue Methode der Transplantatfixierung ist die Hautklebung mit Cyanoacrylaten („Superkleber“, Dermabond®), die gute Resultate sowohl bei der Transplantatfixierung als auch der Narbenbildung am Transplantatrand zeigt. ⊙ B-8.4 ⊙ B-8.4 Technik der freien Hauttransplantation Das Transplantat wird dem Defekt angepasst und auf Stoß mit den Defekträndern vernäht. Das liegende Nahtmaterial wird gleichzeitig zum Einknüpfen eines Druckverbandes verwandt. Die Entfernung des Druckverbandes erfolgt nach 7, die des Nahtmaterials nach 14 Tagen. Spalthauttransplantate können mit Silikonnetzen fixiert werden. ▶ Merke. Spalthauttransplantate ▶ Definition. ▶ Merke. Der Hebedefekt, insbesondere von Spalthauttransplantaten, darf in den ersten Monaten keiner starken Sonneneinstrahlung ausgesetzt werden, da bei regenerierender Epidermis Sonnenbrände mit dauerhafter Pigmentstörung einhergehen können. Spalthauttransplantate ▶ Definition. Hierbei handelt es sich um dünne tangentiale Transplantate von 200 – 500 μm Dicke, die Epidermis und Teile der Dermis enthalten (Abb. B-8.5). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1056 B ⊙ B-8.5 1057 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken Komponentendarstellung der freien Hauttransplantate ⊙ B-8.5 Spalthautlappen dünn (0,2 – 0,3 mm) Epidermis Spalthautlappen dick (0,4 – 0,5 mm) Dermis Vollhautlappen Subkutis ⊙ B-8.6 Favorisierte Entnahmebezirke für Spalthaut und Vollhaut Vollhauttransplantate ⊙ B-8.6 Spalthauttransplantate Die Gewinnung einer homogenen Schichtdicke erfolgt mit Spezialmessern (Dermatome) mit Rasierklingeneinsatz oder mit druckluftbetriebenen Elektrodermatomen, können aber grundsätzlich auch mit anderen Spezialmessern (Weckmesser, Humbey-Messer) abgenommen werden. Dabei ist die Gewinnung eines homogenen schichtdicken Transplantates allerdings stark von der Technik und Erfahrung des Operateurs abhängig. Grundsätzlich können von allen Körperregionen Spalthauttransplantate entnommen werden, wobei besonders bei Kindern wegen der Gefahr der hypertrophen Narbenbildung, Keloiden und Pigmentstörungen die Auswahl des Entnahmeortes sorgfältig bedacht werden muss. Als ästhetisch unauffällig gelten die rasierte Kopfhaut und der Mons pubis (Abb. B-8.6). Die Reepithelialisierung dieser Areale erfolgt über die Epidermisauskleidungen der Hautanhangsgebilde, insbesondere der Haarbälge. Bei der Bedeckung von kontaminierten Wunden oder großflächigen Arealen, wie z. B. bei Verbrennungen, empfiehlt sich die Aufarbeitung der Haut in Netztechnik (engl. „Meshgraft“). Dazu werden in das Transplantat beim Durchziehen durch Messerwalzen multiple kurze Inzisionen gelegt. Durch die Maschen ist es möglich, die Haut auseinanderzuziehen, um größere Areale zu bedecken. Die rautenförmigen Zwischenräume epithelialisieren innerhalb weniger Tage (Abb. B-8.7). Als Vorteil dieser Methode gilt die relativ sichere Einheilung, Gewährleistung des Sekretabflusses durch die Zwischenräume und die Möglichkeit der Expansion der entnommenen Haut (klinisch gebräuchlich 1 : 1,5 bis 1 : 3). Nachteil ist die resultierende felderförmige Hauttextur, weshalb diese Technik im Gesicht, Halsausschnitt und in der Regel an der Hand nicht angewandt wird. Darüber hinaus besteht die Neigung zur Ausbildung dermatogener Kontrakturen. Die Gewinnung einer homogenen Schichtdicke lässt sich mit Spezialmessern erreichen. Entsprechende Transplantate können an allen Körperregionen entnommen werden. Als ästhetisch unauffällig gelten die rasierte Kopfhaut und der Mons pubis (Abb. B-8.6). Die Reepithelialisierung erfolgt über die Epidermisauskleidung der Hautanhangsgebilde, v. a. der Haarbälge. Bei der Deckung von kontaminierten Wunden oder großflächigen Arealen wie z. B. bei Verbrennungen empfiehlt sich die Aufarbeitung der Haut in Netztechnik (Meshgraft) (Abb. B-8.7). Vorteil: Vergrößerung der Oberfläche und Gewährleistung der Sekretdrainage, relativ sichere Einheilung. Nachteile: Felderförmige Textur vom Meshgraft, Schrumpfungstendenz, Kontrakturen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Muskel 1058 ⊙ B-8.7 B 8 Plastische Chirurgie Spalthauttransplantat a b Vollhauttransplantate ▶ Definition. Vollhauttransplantate ▶ Definition. Vollhauttransplantate setzen sich aus Epidermis und dem gesamten Corium zusammen (Abb. B-8.5). Sie werden bevorzugt an mechanisch und motorisch belasteten Arealen eingesetzt (z. B. Ersatz der Lidhaut, flächige Defekte der Gesichts- und Halsregion, über Defekten an Hand und Fuß). Zur Prophylaxe dermatogener Kontrakturen kann die Anlage einer Kompressionsbandage über Monate erforderlich sein. Vollhauttransplantate werden Arealen mit Hautüberschuss mit einem Skalpell nach Schablonenmaß entnommen (Gesäßfalte, Leisten, Oberarminnenseite, retroaurikulär), sodass in der Regel ein direkter Verschluss der Entnahmestelle nach Unterminierung der Hautränder möglich ist (Abb. B-8.6). Bei der Auswahl der Spenderregion muss die Übereinstimmung der Pigmentierung und der Hauttextur, die dem zu deckenden Hautdefekt entsprechen soll, beachtet werden (z. B. im Gesicht möglichst retroaurikulär entnommene Transplantate). Vollhauttransplantate ergeben akzeptable kosmetische Ergebnisse und unterliegen einer geringen Kontraktionstendenz. Als Nachteil ist der verbleibende Hebedefekt zu betrachten, der entweder durch primären Wundverschluss, eine Verschiebeplastik oder ein Spalthauttransplantat gedeckt werden muss. Wenn große Hauttransplantate benötigt werden, ist die Vordehnung der Haut durch subkutan implantierte Hautexpander, die schrittweise mit steriler Kochsalzlösung zur schonenden Dehnung perkutan über einen Port aufgefüllt werden, möglich (Abb. B-8.12 S. 1063). Zur Prophylaxe dermatogener Kontrakturen nach Hauttransplantationen in mechanisch beanspruchten Zonen (z. B. Axilla, Halsregion, Ellenbeuge) kann die Anlage einer Kompressionsbandage über Wochen bis Monate erforderlich sein. 8.3.3 8.3.3 Hautlappen Vollhauttransplantate werden Arealen mit Hautüberschuss entnommen (Gesäßfalte, Leisten, Oberarminnenseite, retroaurikulär) (Abb. B-8.6). Für große Hauttransplantate kann die Haut durch subkutan implantierte Hautexpander vorgedehnt werden (Abb. B-8.12 S. 1063). Hautlappen ▶ Definition. ▶ Definition. Unter dem Begriff eines Lappens wird im Allgemeinen ein Gewebe- block verstanden, der aus Haut, dem darunterliegenden Subkutangewebe und erforderlichenfalls weiteren Geweben (z. B. Muskel, Knochen) besteht und im Gegensatz zum freien Hauttransplantat über eine eigenständige Blutversorgung verfügt. Neben der Gewebezusammensetzung können die Lappen nach ihrer Verlagerungsform in lokale, Nah- und Fernlappen unterteilt werden. Entsprechend ihrer Gefäßversorgung werden Random-pattern-Flaps von Axial-pattern-Flaps unterschieden. Die Klassifikation der Lappen ist uneinheitlich. Neben der Gewebezusammensetzung können die Lappen nach dem Ort der Lokalisation des Spenderorgans in lokale Lappenplastiken, Nahlappen und Fernlappen unterteilt werden. Entsprechend ihrer Gefäßversorgung werden weiterhin Random-pattern-Flaps (zufälliges Gefäßmuster) von Axial-pattern-Flaps (Lappen mit zentraler Gefäßversorgung) unterschieden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Spalthauttransplantat nach ausgedehnter Weichteilverletzung am Unterschenkel 1 Woche (a) und 6 Wochen (b) nach Transplantation. 1059 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken Lappen können entweder lokal transponiert oder frei mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss auf einen entfernten Defekt verpflanzt werden. Durch die freie Verpflanzung sind die früheren langwierigen Verfahren in multiplen Schritten wie die „Wanderlappen“ oder gestielte Fernlappen weitgehend ersetzt worden. Dieses Vorgehen weist zahlreiche Vorteile auf: ■ Einzeitiges Vorgehen. ■ Verkürzter Klinikaufenthalt. ■ Fehlende Gelenkfixierung. ■ Verbesserte Durchblutung in Infekt-/Defektgebieten. ■ Keine Notwendigkeit der lokalen Gefäßeinsprossung. ■ Möglichkeit einer sensiblen Rekonstruktion. ■ Kombinierte Transplantate, dem Defekt entsprechend. Lappen können lokal transponiert oder frei mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss verpflanzt werden. Letzteres Vorgehen hat folgende Vorteile: ■ Einzeitiges Vorgehen. ■ Verkürzter Klinikaufenthalt. ■ Fehlende Gelenkfixierung. ■ Verbesserte Durchblutung in Infektgebieten. ■ Keine Notwendigkeit der lokalen Gefäßeinsprossung. ■ Möglichkeit einer sensiblen Rekonstruktion. ■ Kombinierte Transplantate, dem Defekt entsprechend. Weichteillappen Weichteillappen Haut-Fett-Lappen (Random-pattern-Flaps) sind Lappen, die über keine eigene axiale Gefäßversorgung verfügen und nur durch die intradermalen sowie subkutanen Gefäßplexus ernährt werden. Bei der Präparation ist diesem Faktor Rechnung zu tragen. Ein Längen-Breiten-Verhältnis von 2 : 1 darf nicht überschritten werden, um durchblutungsbedingte Nekrosen zu vermeiden. Solche Lappen verfügen über einen limitierten Schwenkradius. Typische Beispiele sind Bauchhaut- oder Mufflappen, lokale Fahnenlappen an der Hand und gestielte Hautlappen der Lider. Zu den Haut-Fett-Lappen gehört auch das in der vormikrochirurgischen Ära populäre Verfahren der Rundstiellappen oder Rolllappen. Er wurde am Rumpf gebildet und dient zur Gewebeverlagerung an Kopf, Hals oder Gliedmaßen. Unter Verwendung mehrerer Zwischenstationen kann er als sog. Wanderlappen für entfernte Defektdeckungen benutzt werden. Technisch wird ein Hautlappen an den offenen Rändern zu einer Rolle miteinander vernäht und bei gesicherter Durchblutung (ca. 2 – 3 Wochen) an einem Schenkel durchtrennt und an anderer Stelle neu implantiert. Bei guter Vaskularisation kann auch der verbliebene Schenkel durchtrennt werden. Dieses Verfahren wurde weitestgehend durch gestielte axiale oder mikrovaskuläre Lappen ersetzt. Anders verhält es sich bei Lappen mit axialer Gefäßversorgung (Axial-pattern-Flaps). Sie sind durch ein oder mehrere isolierte Gefäße durchblutet. Der Rotationsbogen ist daher größer und kann bei entsprechender Präparation 360 ° betragen. Die Lappengröße hängt von der anatomischen Gefäßversorgung ab. Hierzu gehören: ■ Leistenlappen (Gefäßversorgung: A. circumflexa ilium superficialis oder profunda) – Hauptanwendung: Defektdeckung im Bereich der Hand. Für die mikrochirurgische Transplantation wird er wegen des inkonstanten Gefäßstiels kaum noch verwendet. ■ Dorsalis-pedis-Lappen (Gefäßversorgung: A. dorsalis pedis, Metatarsalarterien; Abb. B-8.8) – Hauptanwendung: Als rein mikrochirurgisch angeschlossener Lappen insbesondere bei Defekten an der Hand und im Kopf-Hals-Bereich. ■ Skapulalappen (Gefäßversorgung: Hautast der A. circumflexa scapulae) – Hauptanwendung: Lokale Defekte oder Defekte im Kopf-Hals-Bereich. ■ DIEP-Lappen („deep inferior epigastric perforator“) (Gefäßversorgung: Inferiore epigastrische Perforatorgefäße) – Hauptanwendung: Defekte der oberen Thoraxwand, insbesondere Rekonstruktion der (weiblichen) Brust, mehr und mehr auch Verwendung in der ästhetischen Brustchirurgie (Augmentation). ■ S-GAP-Lappen (superior gluteal artery perforator flap) (Gefäßversorgung: A. glutealis superior) – Hauptanwendung: Brustrekonstruktion, Brustaufbau nach Ablatio. ■ DMCA-Lappen (dorsal metacarpal artery flap) (Gefäßversorgung: A. metacarpalis dorsalis II–IV) – Hauptanwendung: Defektdeckung an Fingergrund-, -mittel- und -endgliedern (gesamte Fingerlänge). Darüber hinaus existiert noch eine Vielzahl von Lappenpräparationen an Lokalisationen, in denen ein dominanter Gefäßbaum einen Weichteilbezirk versorgt und ein gestieltes Transplantat gehoben werden kann (z. B. der an der A. temporalis superficialis gestielte Temporalis-Hautlappen mit Haaren zur Rekonstruktion der Augenbraue). Haut-Fett-Lappen (Random-pattern-Flaps) sind Lappen, die über keine eigene axiale Gefäßversorgung verfügen und nur durch die intradermalen sowie subkutanen Gefäßplexus ernährt werden. Diese Lappen sind im Schwenkradius limitiert (z. B. Bauchhautlappen oder gestielte Hautlappen der Lider). Zu den Haut-Fett-Lappen gehört auch der Rundstiel- oder Rolllappen. Er wird am Rumpf gebildet und dient zur Verlagerung an Kopf, Hals oder Gliedmaße. Als Wanderlappen kann er für entfernte Defektdeckungen verwendet werden. Lappen mit axialer Gefäßversorgung (Axialpattern-Flaps) sind durch ein oder mehrere isolierte Gefäße durchblutet. Der Rotationsbogen ist daher größer und kann bei entsprechender Präparation 360 ° betragen. Die wichtigsten sind: ■ Leistenlappen für Defektdeckungen im Bereich der Hand. ■ Dorsalis-pedis-Lappen (Abb. B-8.8) bei Defekten an der Hand und im Kopf-Hals-Bereich. ■ Skapulalappen bei lokalen Defekten und im Kopf-Hals-Bereich. ■ DIEP-Lappen (deep inferior epigastric perforator) bei Brustwanddefekten, Brustaufbau nach Ablatio, zunehmend ästhetische Chirurgie (Augmentation). ■ S-GAP-Lappen (superior gluteal artery perforator flap) zur Brustrekonstruktion bzw. Brustaufbau nach Ablatio. ■ DMCA-Lappen (dorsal metacarpal artery flap) zur Deckung von Defekten an den Fingern. Darüber hinaus existiert noch eine Vielzahl von Lappenpräparationen an Lokalisationen, in denen ein dominanter Gefäßbaum einen Weichteilbezirk versorgt und ein gestieltes Transplantat gehoben werden kann. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. B ⊙ B-8.8 B 8 Plastische Chirurgie ⊙ B-8.8 Dorsalis-pedis-Lappen Fasziokutanlappen Fasziokutanlappen Durch axiale Gefäßversorgung eines Gewebeblocks aus Faszie mit darüberliegender Subkutis und Haut besteht die Möglichkeit der Präparation besonders sicherer Hautlappen. Hierzu gehört der Unterarmlappen, der zur Defektdeckung bei Handdefekten mit freiliegenden Sehnen verwendet wird. Durch axiale Gefäßversorgung eines Gewebeblocks aus Faszie mit darüberliegender Subkutis und Haut besteht die Möglichkeit der Präparation besonders gesicherter Hautlappen. Hierzu gehört der Unterarmlappen (Gefäßversorgung: A. radialis), der zur Defektdeckung, distal gestielt an der A. radialis und Subkutanvenen, bei Handdefekten mit freiliegenden Sehnen verwendet wird. Als mikrochirurgisches Transplantat wird er vorwiegend bei Defekten im Kopf-Hals-Bereich eingesetzt. Darüber hinaus werden verschiedene fasziokutane Lappen der Unterschenkelregion zur Defektdeckung in unmittelbarer Nachbarschaft (z. B. prätibial) angewandt. Muskellappen und myokutane Lappen Muskellappen und myokutane Lappen Muskellappen mit axialer Gefäßversorgung dienen zur Defektdeckung in Gebieten, bei denen eine primäre Hauttransplantation ungeeignet ist. Auf diese Weise wird eine transplantationsfähige Unterlage geschaffen. Die Deckung kann mit Spalthaut erfolgen. Myokutane Lappen sind die Kombination eines Muskels mit der darüberliegenden Haut in gleicher metrischer Ausdehnung. Beide Verfahren dienen besonders zur Deckung von freiliegenden Knochen und Gelenkanteilen oder als Muskelplombe bei der ausgeräumten Osteomyelitis. In zahlreichen Kombinationen werden sie zur Defektdeckung an der Körperoberfläche verwendet. Entweder kommen alleinige Muskellappen, die durch ein axiales Gefäß versorgt werden, zur Anwendung (Muskellappen), oder es wird eine darüberliegende Hautinsel, die durch Perforansgefäße versorgt wird, mit eingeschlossen (Myokutanlappen). Der sehr gut durchblutete Muskelanteil dient bei vielen Defekten zur Auffüllung oder als Ersatz verloren gegangener Muskelfunktionen. Eine besondere Bedeutung findet das Verfahren der Muskelplombe bei Knochendefekten und bei der Behandlung der Osteomyelitis (s. a. Kap. 27.1.4). Hier kann nach radikaler Ausräumung osteomyelitischer Knochenherde durch Auffüllen des verbleibenden Defektes mit dem gut vaskularisierten Muskel die Infektion beeinflusst werden. Die darüberliegende Haut wird nach Bedarf positioniert und entsprechend der Defektgröße ausgewählt. Bei Anwendung eines reinen Muskellappens erfolgt eine Deckung mit Spalthaut. Kombinierte Lappenplastiken Kombinierte Lappenplastiken Durch den Einschluss entsprechender knöcherner Anteile in Muskellappen oder Hauttransplantate ergeben sich weitere Kombinationsmöglichkeiten. Osteokutane oder osteomyokutane Transplantate ermöglichen komplexe Rekonstruktionen im Kopf-Hals-Bereich (Unterkiefer, Mundhöhlenersatz). Hierzu gehören: Durch den Einschluss entsprechender knöcherner Anteile in Muskellappen oder Hauttransplantate ergeben sich weitere Kombinationsmöglichkeiten. Osteokutane oder osteomyokutane Transplantate ermöglichen komplexe Rekonstruktionen im Kopf-Hals-Bereich (Unterkiefer, Mundhöhlenersatz). Hierzu gehören: ■ Unterarmlappen (Gefäßversorgung: A. u. V. radialis, mit Einschluss eines Teils des Radius) – Anwendung: Unterkieferbereich, Handrekonstruktion. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1060 ■ ■ ■ ■ 1061 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken Fibulalappen (Entnahme mit lateralem Anteil des M. soleus als kombinierter Lappen; Gefäßversorgung: A. u. V. peronea) – Anwendung: Unterkieferbereich, Handrekonstruktion, Unterarmdefekte. Leistenlappen (Gefäßversorgung: A. u. V. cicumflexa ilium profunda, Einschluss eines Beckenkammsegments) – Anwendung: Deckung von Handdefekten als Nahoder Rundstiellappen. Fußrückenlappen (Gefäßversorgung: A. u. V. dorsalis pedis, Einschluss Os metatarsale II) – Anwendung: Der Metatarsaleknochen kann zur besseren Konturierung, z. B. als Unterkieferersatz, innerhalb des erhaltenen Periostschlauchs osteotomiert werden. „4-in-1“-Lappen („chimäre“ Lappenplastik, Kombination M. latissimus dorsi, Skapulalappen, Serratuslappen [M. serratus] und knöcherner Skapularand; Gefäßversorgung: A. thoracodorsalis) – Anwendung: Defektdeckung und Rekonstruktion im Bereich des Unterkiefers. ■ ■ ■ ■ ■ Unterarmlappen. Fibulalappen. Leistenlappen. Fußrückenlappen. „4-in-1“-Lappen (Kombination M. latissimus, Skapulalappen, Serratuslappen und knöcherner Skapularand). Insellappen Insellappen Als Insellappen werden Lappenplastiken bezeichnet, bei denen das gestielte Transplantat mit seiner Hautinsel am Defektort ausgeleitet wird. Typische Anwendungsgebiete stellen die Rekonstruktion der weiblichen Brust durch M. latissimus-dorsiLappen (Abb. B-8.9) oder der TRAM-Lappen dar. TRAM steht hierbei für transverse rectus abdominis myocutaneous und heißt, dass es sich um einen horizontal geschnittenen und über die Gefäße des M. rectus abdominis ernährten Muskel-Fettgewebe-Hautlappen handelt (Abb. B-8.10). Wird dieser Lappen vertikal geschnitten (vertikal orientierte Hautinsel), so wird er als VRAM-Lappen (vertically oriented rectus abdominis myocutaneous) bezeichnet. Beide Lappen eignen sich zur Rekonstruktion der weiblichen Brust. Diese Lappenplastiken können zum Brustaufbau noch durch zusätzliche Implantation eines Brustimplantates bei Notwendigkeit ergänzt werden. Hierbei wird das Implantat submuskulär positioniert. Der Hebedefekt der transponierten Hautinsel wird in der Regel primär verschlossen, sodass relativ begrenzte Narben entstehen. Wird ein solches Hautareal isoliert sensibel versorgt, so kann damit auch am Defektort eine sofortige Wiederherstellung der Sensibilität erreicht werden. Dieses Verfahren wird bevorzugt an der Hand verwendet. Als Insellappen werden Lappenplastiken bezeichnet, bei denen das gestielte Transplantat mit seiner Hautinsel am Defektort ausgeleitet wird. Typische Anwendungsgebiete stellen die Rekonstruktion der weiblichen Brust durch Latissimus-dorsi-Lappen (Abb. B-8.9) oder der TRAM-Lappen dar (Abb. B-8.10). Vertikal geschnittene Variante: VRAM-Lappen. Der Hebedefekt der transponierten Hautinsel wird in der Regel primär verschlossen. Wird ein solches Hautareal isoliert sensibel versorgt, so kann damit auch am Defektort eine sofortige Wiederherstellung der Sensibilität erreicht werden. Dieses Verfahren wird bevorzugt an der Hand verwendet. ⊙ B-8.9 Latissimus-dorsi-Lappen Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. B B ⊙ B-8.10 8 Plastische Chirurgie ⊙ B-8.10 Rectus-abdominis-Lappen, TRAM-Lappen Rotationslappen Rotationslappen Der Rotationslappen dient zur Deckung eines Primärdefektes, vornehmlich im Gesicht oder Sakralbereich. Hierbei wird angrenzendes Gewebe in den Defekt gedreht. Wird der Lappen lateral verschoben, heißt er Schwenklappen (Abb. B-8.11). Der Rotationslappen dient zur Deckung eines Primärdefektes, vornehmlich im Gesicht oder Sakralbereich (z. B. Dekubitalulzera). Hierbei wird angrenzendes Gewebe in den Defekt gedreht. Wird der Lappen lateral verschoben, heißt er Schwenklappen. Oft liegen Kombinationen beider Prinzipien vor (Abb. B-8.11). Grundsätzlich handelt es sich um individuelle Lösungen, deren Handhabungen nicht standardisiert werden können. Ihre Anwendung setzt eine große Erfahrung voraus, da größere Durchblutungsstörungen zu schweren Entstellungen führen können. ⊙ B-8.11 Rotationslappen D D C E C D C E B F B F B E A A a b A c d Verschluss eines dreieckigen Defektes mit dem weit mobilisierten, in den Defekt gedrehten Lappen. aus: Schumpelick V., Bleese N., Mommsen U.: Kurzlehrbuch Chirurgie. Thieme; 2010 Gewebeexpander Gewebeexpander Durch subkutan implantierte Kunststoffreservoirs kann durch langsame Füllung mit NaClLösung über 8 – 12 Wochen eine Vordehnung der Haut um das 2–3-Fache erreicht werden. Hauptanwendungsgebiet: Korrektur von Narbenfeldern an Rumpf und Extremitäten, Alopeziearealen des Schädels und der Aufbau der weiblichen Brust (Abb. B-8.12). Mit der Expandertechnik steht ein Verfahren zur Verfügung, das die Züchtung von fasziokutanen Lappen, Haut-Fettlappen oder Vollhaut durch Vordehnung ermöglicht. Dazu wird subkutan ein Gewebeexpander implantiert, der über ein ebenfalls subkutan gelegenes Ventil mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird. Damit sind innerhalb von 8 – 12 Wochen Dehnungen auf das 2–3-Fache möglich. Voraussetzungen zur Durchführung des Verfahrens sind ein infektfreies Operationsgebiet und vollwertige Haut. Hauptanwendungsgebiete sind die Korrektur von Narbenfeldern an Rumpf und Extremitäten, Alopezieareale des Schädels und der Aufbau der weiblichen Brust (Abb. B-8.12). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1062 B ⊙ B-8.12 1063 8.3 Plastisch-chirurgische Techniken Subkutane Implantation eines Gewebeexpanders bei einem posttraumatischen Defekt der Kopfhaut NaCl-Lösung Defekt a c d Nach schrittweiser Auffüllung des Expanders mit NaCl-Lösung und der damit verbundenen Überdehnung der Kopfhaut (a, b) kann der überschüssige Weichteilmantel in den Defekt eingenäht werden (c, d). Lokale Lappenplastiken Lokale Lappenplastiken Zur Deckung begrenzter Hautdefekte lassen sich lokale Lappen, die Haut, Subkutis und ggf. Faszie beinhalten, bilden. Das zu verschiebende Gewebe bleibt teilweise mit der ursprünglichen Haut in Verbindung und erhält hierdurch seine Gefäßversorgung. Vorteile sind das identische Hautkolorit, die gleichartige Textur und die erhaltene Sensibilität. Das Ausmaß der Defektdeckung ist allerdings durch das zur Verfügung stehende Gewebe limitiert. In Abhängigkeit von ihrer Gefäßversorgung lassen sich auch hier Random-patternFlaps von Axial-pattern-Flaps unterscheiden. Sie dienen der Deckung begrenzter Hautdefekte. Der Lappen bleibt teilweise mit der ursprünglichen Haut in Verbindung und erhält hierdurch seine Gefäßversorgung. Das Ausmaß der Deckung ist jedoch limitiert. Random-pattern-Flaps (Abb. B-8.13): ■ Verschiebeschwenklappen: Die Lappen werden so angelegt, dass sowohl der Defekt als auch das zu verschiebende Gewebe in einem Halbkreis liegen. Die Rotation hängt von der Elastizität des umliegenden Gewebes ab. ■ Rhombuslappen: Er dient ebenfalls zur Deckung nach Exzision kleiner Tumoren. Random-pattern-Flaps: ■ Verschiebeschwenklappen: Sowohl der Defekt als auch der zu verschiebende Anteil liegen in einem Halbkreis. ■ Rhombuslappen: Er dient zur Deckung kleiner Hautdefekte. ⊙ B-8.13 Schematische Darstellung lokaler Lappenplastiken (Random-patternFlaps) im dorsalen Rumpfbereich 2 2 4 1 3 a Schnittführung 1 2 3 4 1 4 3 b Zustand nach Hautnaht Verschiebeschwenklappen Rhombuslappen Bilobed Flap Extensions- oder Vorschiebelappen Man unterscheidet Random-pattern-Flaps (Abb. B-8.13) und Axial-pattern-Flaps. ⊙ B-8.13 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. b B ■ Extensions- oder Vorschiebelappen: Sie dienen ebenfalls zur Deckung kleiner Hautdefekte. ■ ■ Bilobed Flap: Der 2-blättrige Lappen wird dann angewendet, wenn in der Umgebung der Defekte ein Gewebeüberschuss vorhanden ist. Das 1. Blatt verschließt den Primärdefekt, das 2. Blatt deckt den Hebedefekt. ■ Axial-pattern-Flaps: ■ Glabellalappen (Abb. B-8.14): Er findet seine Anwendung zur Defektdeckung im Bereich der Nase. ■ Axialer Stirnlappen (Abb. B-8.15): Sein Ziel ist die Deckung von Defekten des Nasenrückens und – ggf. mit zusätzlicher Knorpeltransplantation (z. B. Rippenknorpel) – die Nasenrekonstruktion. ⊙ B-8.14 8 Plastische Chirurgie Extensions- oder Vorschiebelappen: Er dient zur Deckung kleiner Hautdefekte. Nach paralleler Inzision in Defektbreite wird der mobilisierte Lappen gegen den Defekt vorgeschoben und mit Nähten fixiert. Die am Lappenende entstehenden Dreiecke können nach Exzision ebenfalls primär verschlossen werden. Bilobed Flap: Es handelt sich um einen 2-blättrigen Lappen, der von einem Gewebestiel aus versorgt wird. Er wird dann angewendet, wenn in der Umgebung des Defektes ein Gewebeüberschuss vorhanden ist. Mit dem 1. Blatt wird der Primärdefekt verschlossen. Das 2. Blatt dient zur spannungsfreien Deckung des Hebedefektes. Axial-pattern-Flaps: Glabellalappen (medianer Stirnlappen): Die Versorgung wird durch die supraorbital-supratrochlearen Gefäße gewährleistet. Er dient zur Defektdeckung im Bereich der Nase, hat jedoch nur eine eingeschränkte Reichweite (Abb. B-8.14). ■ Axialer Stirnlappen: Hierbei handelt es sich um einen an der A. supratrochlearis gestielten Axial-pattern-Hautlappen, der – mittels Schablone ausgemessen – zur Rekonstruktion von Defekten des Nasenrückens verwendet werden kann (sog. „Indische Methode“). Vorteil: Konstante Gefäßversorgung, meist unauffälliger Hebedefekt, der primär verschlossen werden kann. Diese Lappenplastik wird mit zusätzlicher Knorpeltransplantation z. B. von Rippenknorpel, auch zur Nasenrekonstruktion verwendet. Wichtig: Versorgendes Gefäß präoperativ mittels Doppler lokalisieren. (Abb. B-8.15a und Abb. B-8.15b). ■ ⊙ B-8.14 Glabellalappen a b Der Glabellalappen oder mediane Stirnlappen eignet sich zur Deckung von Defekten im Nasenrückenbereich (z.B. Traumafolge oder Tumorexzision) (a). Die Reichweite des Lappens ist jedoch limitiert (b). ⊙ B-8.15 Axialer Stirnlappen a Technik b Patientin nach tiefer Verbrennungsverletzung der Nase c dieselbe Patientin 6 Wochen nach der Operation A S c A. supratrochlearis a 8.4 b Bauchwandrekonstruktion Große Bauchwanddefekte durch Trauma, Infektion, Tumorchirurgie oder aktinische Schäden sind in der Regel einem primären Verschluss nicht zugänglich. Das lokale Gewebe ist oft infiziert und narbig verändert. Die fehlende Fasziendeckung resultiert schließlich in Hernien. 8.4 Bauchwandrekonstruktion Große Bauchwanddefekte durch Trauma, Infektion, Tumorchirurgie oder aktinische Schäden sind in der Regel einem primären Verschluss nicht zugänglich. Das lokale Gewebe ist oft infiziert und narbig verändert. Die fehlende Fasziendeckung resultiert schließlich in Hernien. Die ideale Wiederherstellung beinhaltet die normalen Wandschichten mit durchbluteter Faszie, Subkutangewebe und Haut. 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