Gesundheitsbogen

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Gesundheits- & Anamnesebogen
Stammdaten
Name:
Vorname:
Straße/Hausnr.:
Postleitzahl / Ort:
Beruf:
Email:
Mobil:
Alter:
Geschlecht:
Raucher:
m
ja
w
nein
Bisherige Sportarten:
Gesundheitsfragebogen / Eigenanamnese
1. Leidest du an einer Herzerkrankung?
Ja
Nein
2. Leidest du an einem Herzfehler / Herzschwäche?
Ja
Nein
3. Verspürst du manchmal ein Herzstechen in der
Brust?
Ja
Nein
4. Hattest du schon einmal einen Herzinfarkt?
Ja
Nein
5. Leidest du an hohen oder niedrigen Blutdruck?
Ja
Nein
6. Leidest du manchmal unter Atemnot?
Ja
Nein
7. Ist eine Erkrankung der Atemwege bekannt?
( Asthma bronchiale, Bronchitis, COPD,….)
Ja
Nein
8. Hattest du in den letzten zwei Wochen Fieber oder
eine Infektion und musstest Antibiotika nehmen?
Ja
Nein
9. Leidest du momentan an einer Infektion?
Ja
Nein
10. Leidest du häufiger unter Schwindel oder häufigen
häufigen Kopfschmerzen?
Ja
Nein
11. Ist eine Schilddrüsenerkrankung bei dir bekannt?
Nein
Ja
12. Hast du länger als ein Jahr kein Sport betrieben?
Ja
Nein
13. Hast du Beschwerden an den Gelenken?
Wenn Ja, wo und welche?
Ja
Nein
14. Leidest du an Osteoporose?
Ja
Nein
15. Hast du in den letzten Jahren dich größeren
OP´s unterziehen müssen?
Ja
Nein
Ja
Nein
16. Leidest du an sonst einer, hier nicht erwähnten
Erkrankung ?
Wenn Ja, welche?
Ich bin von der Trainerin Vanessa Hoyer unterrichtet wurden, dass ich keinen Kurs oder
ähnliches Fitnesstraining durchführen darf, wenn ich eine oder mehrere Fragen mit „Ja“
beantwortet habe.
In diesem Falle liegt eine gesundheitliche Einschränkung bei der Durchführung eines
Trainings vor.
Bevor ich mit dem Training beginnen kann, unterziehe ich mir einer ärztlichen
Untersuchung und lege der Trainerin Vanessa Hoyer ein ärztliches Attest für eine
uneingeschränkte Sporttauglichkeit vor. Falls ich von meinem Hausarzt ein Attest erhalte
mit einer eingeschränkten Sporttauglichkeit und ich dennoch am Training teilnehmen
möchte, muss mein Hausarzt schriftlich festhalten welchen Sport und welche Belastung
ich mir unterziehen darf und lege dieses als Information vor.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich
alle Angaben
wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet zu haben.
(Bei Jugendlichen unter 18 Jahren durch Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)
Ort
Datum
Unterschrift
(Erziehungsberechtigter/e)
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