6.3 Andere biologische Therapieverfahren

6.3
Andere biologische
Therapieverfahren
6 Therapie
6.3 Andere biologische Therapieverfahren
Folgende Verfahren können bei bestimmten Krankheitsbildern zum Einsatz kommen:
Schlafentzugsbehandlung
endogene Depression
Foto-(Licht-)Therapie
saisonale Depression
Elektrokrampftherapie
endogene Depression, Schizophrenie
(Katatonie)
Physiotherapie.
Historisches: Angesichts der „Hilflosigkeit der Helfer“ gegenüber den „großen,
schweren psychischen Krankheiten“ (Psychosen) verband man mit der Einführung somatischer Therapieverfahren zu Beginn des 20. Jahrhunderts die
große Hoffnung, mit einem körperlichen Eingriff psychische Krankheiten heilen
zu können. 1917 führte der Wiener Ordinarius für Psychiatrie und Neurologie
J. Ritter Wagner-Jauregg die Malaria-Kur in die Behandlung der progressiven
Paralyse ein. Hierbei wurde den Patienten Zitratblut von Malariakranken intramuskulär oder intravenös injiziert und durch diese künstliche Infektion Fieberschübe erzeugt, die die schweren psychischen und neurologischen Symptome der progressiven Paralyse (Spätstadium der Syphilis) milderten. Syphilitiker machten zum damaligen Zeitpunkt etwa ein Drittel der Insassen von psychiatrischen Anstalten aus. Für die Entdeckung der therapeutischen Bedeutung
der Malariaimpfung bei der Behandlung der progressiven Paralyse erhielt Wagner-Jauregg 1927 den Nobel-Preis für Medizin.
Klaesi wandte 1921 die Schlafkur (Dauer-/Heilschlaf) mittels Barbituraten
(Somnifen) zur Behandlung erregter Psychosen an. Angestrebt wurde ein
Schlafzustand, der Tage bis Wochen dauerte; die Patienten erhielten während
dieser Zeit Flüssigkeit und Nahrung über eine Sonde.
Anfang der 30er Jahre wurde die Beeinflussung schwerer Formen schizophrener
oder affektiver Psychosen durch hypoglykämische Zustände oder Schocks mittels Insulin-Kur durch Sakel eingeführt. Durch Injektion von Altinsulin wurde
zunächst ein Subkoma mit Schweißausbruch und Benommenheit, anschließend
ein Koma ausgelöst, das nach 10 bis 30 Minuten durch Glukose- oder GlukagonApplikation beendet wurde.
Die klinische Beobachtung, dass durch Auftreten eines epileptischen Anfalls
nicht selten psychotische Symptome gebessert wurden, führte 1935 zur
Beschreibung der Cardiazol-Krampfbehandlung durch von Meduna. Hierbei
wurde durch rasche intravenöse Injektion von Cardiazol-Lösung ein generalisierter zerebraler Krampfanfall ausgelöst. Die Methode wurde später durch
die Elektrokrampftherapie ersetzt.
Durch die Entdeckung und Einführung der Psychopharmaka gelten die genannten Therapieverfahren heute als überholt und obsolet.
Folgende somatisch-biologische Behandlungsverfahren können bei bestimmten
Krankheitsbildern zum Einsatz kommen:
Schlafentzugsbehandlung (Wachtherapie)
Indikation: unipolare/melancholische („endogene“) Depression
Foto-(Licht-)Therapie
Indikation: saisonale Depression
Elektrokrampftherapie (Elektrokonvulsionstherapie, neuroelektrische Therapie)
Indikation: schwere Depression, Schizophrenie (Katatonie)
Physiotherapie.
Schlafentzugsbehandlung
Schlafentzugsbehandlung
Schon in den 60er Jahren wurde beobachtet, dass sich manche depressive Patienten
nach einer zufällig oder absichtlich schlaflos verbrachten Nacht für einige Tage
besser fühlten.
In den 60er Jahren wurde beobachtet, dass sich einige depressive Patienten
nach einer zufällig oder absichtlich schlaflos verbrachten Nacht für einen
oder mehrere Tage wesentlich besser fühlten. Schon lange war aufgefallen
und bekannt, dass endogen Depressive typischerweise an Durchschlafstörungen
mit morgendlichem Früherwachen leiden. Vor diesem Hintergrund wurden systematische Untersuchungen zur Wirksamkeit des Schlafentzuges sowie zu
chronobiologischen Faktoren bei endogenen Depressionen durchgeführt.
Es lassen sich drei Arten von Schlafentzug unterscheiden, wobei nur die ersten
beiden praktisch-klinischen Einsatz finden:
totaler Schlafentzug (über die ganze Nacht)
partieller Schlafentzug (in der zweiten Nachthälfte, Patient wird gegen 1 Uhr
morgens geweckt)
selektiver Schlafentzug.
Historisches: Zu Beginn des 20. Jahrhunderts hoffte man durch körperliche Eingriffe psychische Krankheiten heilen zu
können. 1917 führte der Wiener Ordinarius
für Psychiatrie und Neurologie J. Ritter
Wagner-Jauregg die Malaria-Kur in die
Behandlung der progressiven Paralyse ein.
Syphilitiker machten zum damaligen Zeitpunkt etwa ein Drittel der Insassen von
psychiatrischen Anstalten aus.
Klaesi wandte 1921 die Schlafkur
(Dauer-/Heilschlaf) mittels Barbituraten zur
Behandlung erregter Psychosen an.
Anfang der 30er Jahre wurde die Beeinflussung schwerer Formen schizophrener
oder affektiver Psychosen durch hypoglykämische Zustände oder Schocks mittels
Insulin-Kur durch Sakel eingeführt.
Durch die Entdeckung und Einführung der
Psychopharmaka gelten die genannten
Therapieverfahren heute als überholt und
obsolet.
Es lassen sich 3 Arten von Schlafentzug
unterscheiden (Abb. 6.17):
totaler (ganze Nacht)
partieller (2. Nachthälfte)
selektiver Schlafentzug.
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Aus H.-J. Möller, G. Laux, A. Deister: Duale Reihe Psychiatrie u. Psychotherapie (ISBN 3-13-128543-5) © Georg Thieme Verlag Stuttgart 2005
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6.3 Andere biologische Therapieverfahren
Schlafentzugsbehandlung
6.17
Depressions-Score
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
0
2
4
Deutliche Besserung
(Reduktion des Depressions-Scores) nach
Schlafentzugsbehand
lung (o) zweimal pro
Woche (32 = schwer
depressiv, 12 = leicht
depressiv).
6
8
10
12
14
Tage
Offenbar besteht keine unterschiedliche Wirksamkeit zwischen totalem und
partiellem Schlafentzug, die Wirksamkeit beider Verfahren ist gut belegt
(Abb. 6.17).
Hauptindikation ist die primär endogene Depression (Melancholie). Wichtig ist,
dass der Patient während der Nacht nicht kurz einnickt und dass er den darauffolgenden Tag wach „durchsteht“. Bei etwa der Hälfte der endogen Depressiven
kommt es unter dieser Behandlung am Tag nach dem Schlafentzug (seltener
auch am zweiten Tag danach) zu einer spürbaren Stimmungaufhellung, die
aber meist nur ein bis zwei Tage anhält. Die einfache und physiologische, ungefährliche Behandlung wird deshalb ein- bis zwei Mal pro Woche insbesondere
im Stadium der Akuttherapie durchgeführt, meist in Kombination mit einer
Antidepressiva-Standardbehandlung. Am Abend vor der Schlafentzugsnacht
darf der Patient keine sedierende Medikation erhalten.
Relevante Nebenwirkungen dieser Therapie sind nicht bekannt.
Hauptindikation sind primär endogene
Depressionen. Ca. 50 % der Patienten
sprechen auf die Behandlung an. Es kommt
am Tag danach zu einer spürbaren Stimmungsaufheiterung, die aber meist nur
kurz anhält. Die Therapie wird 1–2 q pro
Woche durchgeführt, meist in Kombination mit Antidepressiva. Der Patient darf
am Abend vor der Schlafentzugsnacht
keine sedierende Medikation erhalten.
Relevante Nebenwirkungen sind nicht
bekannt.
Lichttherapie (Fototherapie)
Lichttherapie (Fototherapie)
Zu Beginn unseres Jahrhunderts kam die gezielte Lichtexposition (Heliotherapie) als allgemeine roborierende Maßnahme sowie zur Behandlung einer
Reihe von Erkrankungen (Rachitis, Tuberkulose) zum Einsatz. Vor etwa zehn
Jahren wurde entdeckt, dass so auch eine effektive Behandlung bestimmter
Depressionsformen, nämlich der sog. saisonalen Depressionen (SAD), möglich
ist. Diese treten regelmäßig im Herbst/Winter auf. Im Vordergund der Symptomatik steht vor allem verminderte Energie mit Kohlenhydratheißhunger,
Gewichtszunahme und vermehrtes Schlafbedürfnis.
Als Lichtquelle dient ein helles fluoreszierendes Licht mit vollem Spektrum und
einer Intensität von 2500–10 000 Lux (etwa 200-mal heller als übliche Zimmerbeleuchtungsstärke). Der Beleuchtungskörper soll etwa 90 cm von den Augen
entfernt aufgestellt werden (die für die Depressionsbehandlung notwendige
Wirkung des Lichts wird wahrscheinlich ausschließlich über das Auge vermittelt). Die Patienten werden angehalten, jede Minute für ein paar Sekunden in
das Licht zu schauen. Die Dauer der täglichen Behandlung beträgt etwa zwei
bis drei Stunden, der antidepressive Effekt wird meist schon nach drei bis
vier Tagen erreicht. Üblicherweise dauert die Behandlung eine Woche.
Mit ernsthaften Nebenwirkungen ist nicht zu rechnen. Gelegentlich klagen die
Patienten über Augenbrennen, Kopfschmerzen und Gereiztheit. Bei der Kombination der Lichttherapie mit Psychopharmaka (trizyklische Antidepressiva,
Lithium) sollte eine augenärztliche Kontrolluntersuchung erfolgen, um evtl.
auftretende retinale Schäden frühzeitig zu erkennen bzw. auszuschließen.
Lichttherapie kann zur Behandlung saisonaler Depressionen („Herbst/WinterDepression“) eingesetzt werden. Leitsymptome dieser Depressionsform sind
vermehrtes Schlafbedürfnis, Gewichtszunahme, verminderte Energie und
(häufig) Kohlenhydratheißhunger.
Als Lichtquelle dient fluoreszierendes Licht
mit einer Intensität von 2500–10 000 Lux.
Die Dauer der Behandlung beträgt etwa
2–3 Stunden täglich für ca. 1 Woche.
Ernsthafte Nebenwirkungen sind nicht
bekannt. Bei der Kombination von Lichttherapie und Psychopharmaka (TZA,
Lithium) ist eine augenärztliche Kontrolluntersuchung notwendig.
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6.17
6 Therapie
Elektrokrampftherapie (EKT)
Elektrokrampftherapie (EKT)
Induktion eines generalisierten Krampfanfalles durch elektrische Stimulation des
ZNS unter kontrollierten Bedingungen.
Kontraindikationen sind erhöhter Hirndruck, Aneurysmen und frischer Herzinfarkt.
Diese 1937 von den italienischen Ärzten Cerletti und Bini eingeführte Behandlungsmethode besteht in der Induktion eines generalisierten Krampfanfalls
durch elektrische Stimulation des ZNS unter kontrollierten Bedingungen.
Als Hauptindikationen gelten heute
endogene Depressionen, besonders mit Wahnsymptomatik, hoher Suizidalität oder depressivem Stupor, die nicht oder ungenügend auf medikamentöse
Behandlungsversuche ansprechen
Katatonien und andere schizophrene Psychosen nach erfolgloser Neuroleptika-Behandlung
Bei der sehr seltenen lebensbedrohlichen perniziösen Katatonie (hochfieberhafte Bewegungsstarre) ist die EKT die bislang einzige bekannte lebensrettende
Behandlungsmaßnahme.
Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht aufgeklärt. Neurotransmitter- und
Rezeptorensysteme sowie Zellmembranen werden bei der EKT in vielfältiger
Weise beeinflusst.
Bei gegebener Indikation ist dieses Behandlungsverfahren gut und vor allem
rasch wirksam. Die Wirkung ist aber meist nicht von Dauer. Deshalb sind wiederholte Applikationen erforderlich, die in der Regel dreimal pro Woche erfolgen (empfohlenes Mindestintervall: 48 Stunden). Insgesamt werden sechs bis
zwölf Einzelbehandlungen durchgeführt.
Eine Einwilligung/Zustimmung des Patienten nach Aufklärung ist erforderlich.
Entsprechende Voruntersuchungen müssen durchgeführt werden. Die Behandlung erfolgt in Kurznarkose mit Muskelrelaxation und Beatmung durch einen
Anästhesisten. Die Zeitdauer des Stromdurchflusses beträgt drei bis fünf Sekunden, die Stromstärke ca. 600 mA. Anstelle der bilateralen (bitemporalen) Elektrodenplatzierung wird heute die unilaterale Stimulation der nicht dominanten
Hemisphäre bevorzugt, da hierbei deutlich weniger Nebenwirkungen auftreten.
Durch die heutigen Durchführungsmodalitäten sind die früher (leider durch
amerikanische Spielfilme immer wieder aktualisiert!) gelegentlich aufgetretenen schweren Komplikationen (insbesondere Wirbelkompressionsfrakturen)
nicht mehr zu befürchten, das Behandlungsrisiko entspricht im Wesentlichen
nur noch dem Narkoserisiko.
Das öffentliche Leitbild ist negativ besetzt durch den Film und das Buch „Einer
flog über das Kuckucksnest“, in welchem der völlig absurde, nicht indizierte Einsatz der EKT als Bestrafung bzw. Disziplinarmaßnahme bei einem nichtpsychotischen Patienten dargestellt wird. Dies hatte zur Folge, dass die Behandlungsmethode in Deutschland ungerechtfertigterweise sehr (zu) selten eingesetzt wird.
Als Nebenwirkungen können akute, reversible Verwirrtheitszustände sowie
leichte Gedächtnisstörungen auftreten, die meist innerhalb von Stunden oder
wenigen Tagen abklingen. Diese amnestischen Störungen treten bei der heute
üblichen unilateralen Durchführung der Behandlung deutlich seltener und in
geringerem Umfang auf.
Zu den Kontraindikationen gehören vor allem erhöhter Hirndruck, Aneurysmen
und frischer Herzinfarkt. Hohes Lebensalter, Schwangerschaft sowie Herzschrittmacher-Implantation sind keine Gegenanzeigen.
Transkranielle Magnetstimulation
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
Diese Methode kommt seit einiger Zeit bei
therapieresistenter Depression zum Einsatz.
Als neue Methode kommt seit einiger Zeit die Stimulierung mit Magnetwellen
zur Behandlung so genannter therapieresistenter Depressionen zum Einsatz.
Vor Einführung in den klinischen Behandlungsalltag müssen weitere Ergebnisse
kontrollierter Studien abgewartet werden.
Vagusnervstimulation
Vagusnervstimulation (VNS)
Dieses Verfahren befindet sich noch im
experimentellen Stadium. Erste Studien
lassen einen Nutzen bei ansonsten therapieresistenten Depressionen vermuten.
Im experimentellen Stadium befindet sich die Implantierung eines Schrittmachers, der den N. vagus stimuliert. Dieses Verfahren wird bei Patienten mit
therapieresistenten Epilepsien bereits seit Jahren eingesetzt, erste Studien sprechen dafür, dass diese Methode auch bei therapieresistenten Depressionen von
Nutzen sein kann.
Hauptindikationen:
endogene Depressionen („therapieresistent“, Stupor)
Katatonie
„therapieresistente Schizophrenien“
Bei der sehr seltenen, lebensbedrohlichen
perniziösen Katatonie ist die EKT bislang
die einzige bekannte lebensrettende Maßnahme.
Der genaue Wirkmechanismus ist bislang
unklar.
Bei gegebener Indikation ist dieses Behandlungsverfahren gut wirksam. Die Wirkung ist aber meist nicht von Dauer. Deshalb sind wiederholte Applikationen erforderlich (in der Regel 3-mal pro Woche).
Die Einwilligung des Patienten nach Aufklärung ist erforderlich. Die Behandlung
erfolgt in Kurznarkose. Heute wird meist
die unilaterale Stimulation der nichtdominanten Hemisphäre durchgeführt, da
so deutlich weniger Nebenwirkungen auftreten.
Das Behandlungsrisiko entspricht heute
im Wesentlichen nur noch dem Narkoserisiko.
Typische Nebenwirkungen sind akute,
reversible Verwirrtheitszustände und
Gedächtnisstörungen, die meist innerhalb
von Stunden oder wenigen Tagen
abklingen.
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504
Psychochirurgie
Psychochirurgie
In den 30er Jahren wurden neurochirurgische Verfahren wie die Leukotomie
bzw. Lobotomie (operative Durchtrennung der Bahnen zwischen Thalamus
und Stirnhirn) bei akuten Psychosen eingesetzt. Diese Behandlungsverfahren
spielen heute bei uns keine Rolle mehr. Allerdings könnte aufgrund neuer
Möglichkeiten und Erkenntnisse (mikrochirurgische Laseroperationstechniken,
Gewebetransplantation z. B. bei Parkinsonkranken) die Diskussion um derartige
Interventionen wieder neu belebt werden.
Die Psychochirurgie ist zur Zeit in
Deutschland ohne Bedeutung.
Physiotherapie
Physiotherapie
Physikalische Maßnahmen können im Sinne einer roborierend-adjuvanten Therapie zum Einsatz kommen. Gerade in der Psychiatrie sind Bewegungs- und
Hydrotherapie (Gymnastik, medizinische Bäder, Massagen, Schwimmen) üblicherweise Bestandteil des Gesamtbehandlungskonzepts. Die Interventionen
zielen zum einen auf die Beeinflussung der vorliegenden psychovegetativen
Labilität und der muskulären Verspannung, zum anderen auf „Körpererleben“,
Selbstbestätigung und Aktivierung (Abb. 6.18).
Physikalische Maßnahmen können im
Sinne einer roborierend-adjuvanten Therapie angewendet werden. Sie dienen der
Aktivierung und Stabilisierung psychovegetativer Labilität und sind Bestandteil
des Gesamtbehandlungskonzepts
(Abb. 6.18).
6.18
Physikalische Maßnahmen sind Bestandteil des
Gesamtbehandlungskonzepts
6.18
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6.3 Andere biologische Therapieverfahren