Familiäre Erkrankungen( Grosseltern, Eltern, Geschwister ):

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Hausarztzentrum Friedrichstraße
Gemeinschaftspraxis
► Dr. Klaus Reichert
Facharzt für Innere Medizin, Chirotherapie,
Sportmedizin
► Dr. Wolfgang Rütschlin
Facharzt für Allgemeinmedizin
► Dr. Matthias Forstmann
Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie
Fragenbogen Pneumologie
Name:_____________________ Vorname: _____________________
geb.: _____________________
Vorerkrankungen
Erkrankung
Beruf:________________________
Bei Ihnen selbst
Bei Großeltern,
Eltern,Geschwistern etc.
Krebserkrankungen
Bluthochdruck
Zuckerkrankheit
Herzkranzgefässe/
Herzinfarkt
Schlaganfall
Heuschnupfen
Asthma
Chron. Bronchtis
Lungenfibrose
Blutfetterhöhung
Osteoporose
Asthma
Frühere Operationen und/oder andere Erkrankungen:
bisherige Medikamente:
Waren Sie schon einmal bei einem Lungenfacharzt?
 Nein  Ja, wann ________ ,bei wem  Prof. Klein  Dr. Seuthe
 andere________________
Rückseite bitte auch ausfüllen
1
(Fortsetzung)
Haben Sie schon einmal eine Lungenreha gemacht?
 ja
 nein
Waren Sie schon einmal in einem Krankenhaus stationär?  ja
Wann ? _________
Rauchen Sie?:
nein
Wo.
 nein
 Kh Rheinfelden  KH Lörrach  Uni Freiburg
 St. Blasien
 Sonstige
ja wie viele Zigaretten/Tag_____
Wieviel wiegen Sie: _____ kg
− Änderungen des Gewichts in letzten 6 Monaten:
über wie viele Jahre____
Abnahme
Zunahme
−
Grösse______cm
I
bekannte Allergien gegen Medikamente:_______________________________
Andere Allergien: Gräser Bäume  Hausstaubmilben Tiere Sonstiges
Aktuelle Beschwerden
Ja Nein
Appetit normal
Schluckstörung
Nachts Aufstehen zum
Wasserlassen
Tagesschläfrigkeit
Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Schmerzen in der Brust
Luftnot in Ruhe/beim Liegen
Luftnot bei Belastung
Husten ohne Auswurf
Husten mit Auswurf
Farbe des Auswurfs
gelb grün
Heiserkeit
Geschwollene Beine
Gewichtsabnahme
Berufliche Risiken (Infektion, Unfall,
Umgang mit Giften )


Schmerzen
Kommentar
Wie oft
viel wenig
blutig weißlich
Wo?:
Ausgefüllt am:
2
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