Familiäre Erkrankungen( Grosseltern, Eltern, Geschwister ):
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Hausarztzentrum Friedrichstraße Gemeinschaftspraxis ► Dr. Klaus Reichert Facharzt für Innere Medizin, Chirotherapie, Sportmedizin ► Dr. Wolfgang Rütschlin Facharzt für Allgemeinmedizin ► Dr. Matthias Forstmann Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie Fragenbogen Pneumologie Name:_____________________ Vorname: _____________________ geb.: _____________________ Vorerkrankungen Erkrankung Beruf:________________________ Bei Ihnen selbst Bei Großeltern, Eltern,Geschwistern etc. Krebserkrankungen Bluthochdruck Zuckerkrankheit Herzkranzgefässe/ Herzinfarkt Schlaganfall Heuschnupfen Asthma Chron. Bronchtis Lungenfibrose Blutfetterhöhung Osteoporose Asthma Frühere Operationen und/oder andere Erkrankungen: bisherige Medikamente: Waren Sie schon einmal bei einem Lungenfacharzt? Nein Ja, wann ________ ,bei wem Prof. Klein Dr. Seuthe andere________________ Rückseite bitte auch ausfüllen 1 (Fortsetzung) Haben Sie schon einmal eine Lungenreha gemacht? ja nein Waren Sie schon einmal in einem Krankenhaus stationär? ja Wann ? _________ Rauchen Sie?: nein Wo. nein Kh Rheinfelden KH Lörrach Uni Freiburg St. Blasien Sonstige ja wie viele Zigaretten/Tag_____ Wieviel wiegen Sie: _____ kg − Änderungen des Gewichts in letzten 6 Monaten: über wie viele Jahre____ Abnahme Zunahme − Grösse______cm I bekannte Allergien gegen Medikamente:_______________________________ Andere Allergien: Gräser Bäume Hausstaubmilben Tiere Sonstiges Aktuelle Beschwerden Ja Nein Appetit normal Schluckstörung Nachts Aufstehen zum Wasserlassen Tagesschläfrigkeit Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Schmerzen in der Brust Luftnot in Ruhe/beim Liegen Luftnot bei Belastung Husten ohne Auswurf Husten mit Auswurf Farbe des Auswurfs gelb grün Heiserkeit Geschwollene Beine Gewichtsabnahme Berufliche Risiken (Infektion, Unfall, Umgang mit Giften ) Schmerzen Kommentar Wie oft viel wenig blutig weißlich Wo?: Ausgefüllt am: 2
