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BACHELORARBEIT
Pharmakotherapie
bipolarer affektiver
Störungen
Autorin: Ulrike Schönauer
Geb. Dat.: 12041989
Medizinische Universität Graz
Lehrveranstaltung: Pharmakologie
BegutachterIn:
Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ.Ulrike Holzer
Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie
Universitätsplatz 4/ I
8010 Graz
Tel.: 0316/380 – 4510
e-mail: [email protected]
Datum der Einreichung: 10.10.2013
Jahr der Vorlage: 2013
Graz, am 10.10.2013
2
ZUSAMMENFASSUNG
Im einleitenden Teil meiner Arbeit versuche ich das Phänomen Bipolare Erkrankung
zu definieren und gehe in einem kurzen Abschnitt auf die geschichtliche Entwicklung
ein. Danach folgt eine genaue Beschreibung der einzelnen Bausteine der bipolaren
affektiven Störung, wobei ich jeweils Affekt, Antrieb und Denken der einzelnen
affektiven Erscheinungen anführe.
Im Anschluss daran erläutere ich grundlegende Auslöser, welche zur besagten
Erkrankung führen. Des Weiteren nehme ich eine Unterteilung in genetische,
neuroendokrinologische
neuroendokrinologischen
und
Ursachen
psychologische
werden
Ursachen
außerdem
durch
vor.
die
Die
spezielle
Neuroanatomie und die zirkadiane Rhythmik ergänzt. Die psychologischen Ursachen
wiederum beinhalten zwei unterschiedliche Modellvorstellungen, die Beschreibung
der Life Events und der Verhaltenstheorie.
Der abschließende Teil meiner Arbeit umfasst die pharmakologische Behandlung der
affektiven Störung und dessen Ausprägungen. Am Beginn erkläre ich die
Grundprinzipien einer medikamentösen Therapie und definiere die unterschiedlichen
Begrifflichkeiten. Danach beschreibe ich fünf Medikamentengruppen und dazu
ausgewählte Präparate, welche aktuell bei der Behandlung einer bipolaren Störung
angewandt werden. Am Ende erläutere ich Akuttherapie, Erhaltungstherapie und
Rezidivprophylaxe für die unterschiedlichen Ausprägungsformen der Krankheit.
3
ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................................. 3
1. ALLGEMEIN .......................................................................................................... 7
2. BAUSTEINE DER BIPOLAREN AFFEKTIVEN STÖRUNG .................................. 9
2.1 Manie ......................................................................................................................................................... 9
2.1.1 Affektivität ................................................................................................................................................. 9
2.1.2 Antrieb ....................................................................................................................................................... 9
2.1.3 Denken ..................................................................................................................................................... 10
2.1.3.1 Formal .............................................................................................................................................. 10
2.1.3.2 Inhaltlich ........................................................................................................................................... 10
2.1.4 Kognitive Leistungsfähigkeit .................................................................................................................... 10
2.1.5 Vitalsymptome ......................................................................................................................................... 10
2.2 Hypomanie ............................................................................................................................................... 11
2.3 Depression ............................................................................................................................................... 11
2.3.1 Affektivität ............................................................................................................................................... 12
2.3.2 Antrieb ..................................................................................................................................................... 13
2.3.3 Denken ..................................................................................................................................................... 13
2.3.3.1 Formal .............................................................................................................................................. 13
2.3.3.2 Inhaltlich ........................................................................................................................................... 13
2.3.4 Kognitive Leistungsfähigkeit .................................................................................................................... 14
2.3.5 Vitalsymptome ......................................................................................................................................... 14
4. VERLAUFSFORMEN ........................................................................................... 15
4.1 Bipolar I .................................................................................................................................................... 15
4.2 SONDERFORMEN BIPOLARER STÖRUNGEN ............................................... 16
4.2.1 Bipolar II ................................................................................................................................................... 16
4.2.2 Rapid Cycling ............................................................................................................................................ 16
4.3 Anhaltende affektive Störungen ............................................................................................................... 16
4.3.1 Dysthymia ................................................................................................................................................ 16
4.3.2 Zyklothymia ............................................................................................................................................. 17
5. ÄTIOLOGIE .......................................................................................................... 18
5.1 Genetische Faktoren................................................................................................................................. 18
5.2 Neurobiologische Faktoren....................................................................................................................... 19
5.3 Neuroendokrinologische Faktoren ........................................................................................................... 20
5.4 Neuroanatomische Faktoren .................................................................................................................... 20
5.4.1 Zirkadianer Rhythmus .............................................................................................................................. 21
4
5.5 Psychologische Faktoren .......................................................................................................................... 21
5.5.1 Life Events ................................................................................................................................................ 21
5.5.2 Psychodynamische- psychoanalytische Modellvorstellung ..................................................................... 22
5.5.3 Kognitions- und lerntheoretische Modellvorstellung .............................................................................. 22
5.5.4 Verhaltenstheorie .................................................................................................................................... 23
6. THERAPIE ........................................................................................................... 23
6.1 Grundprinzipien ....................................................................................................................................... 23
6.2 Therapieprinzipien ................................................................................................................................... 24
6.2.1 Akuttherapie ............................................................................................................................................ 24
6.2.2 Erhaltungstherapie .................................................................................................................................. 25
6.2.3 Episode .................................................................................................................................................... 25
6.2.4 Partielle Remission .................................................................................................................................. 25
6.2.5 Therapeutisches Ansprechen................................................................................................................... 26
6.2.6 Vollremission ........................................................................................................................................... 26
6.2.7 Genesung ................................................................................................................................................. 26
6.2.8 Rückfall .................................................................................................................................................... 26
6.2.9 Wiedererkrankung ................................................................................................................................... 26
6.2.10 Rezidivprophylaxe .................................................................................................................................. 26
7. PSYCHOPHARMAKA.......................................................................................... 27
7.1 Antidepressiva .......................................................................................................................................... 27
7.2 Klassische Antidepressiva ......................................................................................................................... 28
7.2.1 Trizyklika und Tetrazyklika ....................................................................................................................... 28
7.2.2 Monoaminoxidase- Hemmer ................................................................................................................... 29
7.3 Neuere Antidepressiva ............................................................................................................................. 29
7.3.1 SSRI (Selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer) ............................................................................ 29
7.3.2 SNRI (Selektive Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer) ..................................................................... 30
7.3.3 SNDRI (Duale Noradrenalin- und Dopamin- Wiederaufnahmehemmer) ................................................ 30
7.3.4 SSNRI (Duale Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer) ................................................ 30
7.3.5 α 2- Antagonisten .................................................................................................................................... 30
7.3.6 Dualer Serotonin- α 2- Antagonist und Serotoninwiederaufnahmehemmer .......................................... 31
7.4 Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer, Mood stabilizer) .............................................................. 31
7.4.1 Lithium ..................................................................................................................................................... 31
7.4.2 Carbamazepin .......................................................................................................................................... 32
7.4.3 Valproinsäure ........................................................................................................................................... 32
7.4.4 Lamotrigin ................................................................................................................................................ 33
7.5 Antipsychotika (Neuroleptika) .................................................................................................................. 33
7.6 Anxiolytika ............................................................................................................................................... 34
7.6.1 Benzodiazepine ........................................................................................................................................ 34
8. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE ........................................................................... 35
5
8.1 Akute Therapie ......................................................................................................................................... 35
8.1.1 Manie ....................................................................................................................................................... 35
8.1.1.1 Mischzustände.................................................................................................................................. 36
8.1.1.2 Manie mit psychotischen Symptomen ............................................................................................. 36
8.1.2 Bipolare Depression ................................................................................................................................. 36
8.1.2.1 Depressive Episode ........................................................................................................................... 37
8.1.2.2 Psychotische Depression .................................................................................................................. 37
8.1.3 Rapid Cycling ............................................................................................................................................ 38
8.2 Erhaltungstherapie ................................................................................................................................... 38
8.3 Rezidivprophylaxe .................................................................................................................................... 39
8.3.1 Depression und Manie ............................................................................................................................. 39
8.3.2 Gemischte Episode .................................................................................................................................. 41
8.3.3 Rapid Cycling ............................................................................................................................................ 42
9. RESUMEE ............................................................................................................ 43
10. LITERATURVERZEICHNIS ............................................................................... 44
11. ABBILDUNGSVERZEICHNIS ............................................................................ 46
6
1. ALLGEMEIN
Die Bezeichnung „Affektive Störung“ schließt neben Manie und Depression auch
Formen von Dysthymia und Cyclothymia und manchmal auch Angststörungen mit ein
(Abbildung 1). Unter „Affektive Psychose“ wird lediglich die Erkrankung der
melancholischen Depression und der Manie gezählt. Die bipolare Verlaufsform
hingegen wird als eigenes Krankheitsbild unter dem Begriff „Bipolare Störung“
zusammengefasst.
Unter einer bipolaren Störung, früher als manisch- depressive Krankheit beschrieben,
wird ein Krankheitsbild verstanden, welches zu den psychiatrischen Erkrankungen
zählt und Veränderungen von Antrieb, Stimmung und Gefühl beinhaltet. Diese
Störung äußert sich oftmals in polar entgegengesetzter Form: einerseits als
Depression, welche zum melancholischen Typ zählt und andererseits zur Manie. Die
Verlaufsform erfolgt in episodischen Phasen und remittiert im Regelfall ohne eine
beträchtliche Veränderung der Persönlichkeit zu hinterlassen. Bestehen sowohl
depressive als auch manische Phasen handelt es sich um eine bipolare
Verlaufsform.
Abbildung 1: Einteilung affektiver Störungen nach ICD- 10
7
Die Prävalenz affektiver Psychosen beläuft sich auf ungefähr 0,5- 2%, wobei die
affektiven Störungen 2- 7% ausmachen. Es besteht ein Lebenszeitrisiko von ca. 1%
bei affektiven Psychosen und 7- 18% bei affektiven Störungen. Die Form der
melancholischen Depression wird bei Frauen häufiger diagnostiziert als bei
Männern (vgl. Tölle/ Windgassen 2012, S.237).
Bereits seit dem Altertum existieren Aufzeichnungen über unterschiedliche
Verstimmungszustände, die dem heutigen Verständnis von affektiven Störungen
entsprechen. Schon zu Zeiten der Ägypter gibt es Aufzeichnungen, welche von
melancholischer Depression berichten. Die Worte „Manie“ und „Melancholie“
stammen ebenfalls aus dem Altertum. Hippokrates beschrieb 5 Typen beruhend auf
seinem Konzept der Säftelehre: Manie, Melancholie, Phrenitis, Epilepsie und
Hysterie.
Diese
Begrifflichkeiten
sind
allerdings
nicht
mit
den
heutigen
gleichzusetzen, da die Manie eher als erregte, akute Psychoseform galt und der
Melancholie ruhige und chronische Formen nachgesagt wurden. Im Jahr 1624
erschien das Buch „Anatomy of Melancholy“ von Robert Burton, welches eine
genaue Einteilung der depressiven Verstimmungen aufgelistet hatte. Mitte des 19.
Jahrhunderts entdeckten die beiden Psychiater Baillager und Falret einen
Zusammenhang zwischen Manie und Depression die sie als „folie à double forme“
bzw. „folie circulaire“ bezeichneten. Ende des 19. Jahrhundert tauchte die
Beschreibung zwei großer Kategorien auf, welche das gegenwärtige Konzept der
affektiven Störung beschreiben und die Idee der „dementia praecox“ und das
„manisch- depressive Irresein“ umfassen. Unter manisch- depressives Irresein fallen
sowohl alle melancholischen und manischen Zustände als Einzelepisode oder
Rezidiv, als auch wiederkehrende und chronische Verstimmungszustände. Später
entwickelten sich die Bezeichnungen „unipolar“ und „bipolar“ durch den deutschen
Psychiater Leonhard und der skandinavischen Psychiatrie. Heute liegt ebenfalls die
Trennung von rezidivierenden bipolaren oder depressiven Störungen vor. Die
Ursache einer affektiven Störung wird im Gegensatz zur reaktiven der endogenen
Verstimmung zugeordnet (vgl. Lenz/ Küfferle 2008, S.249 f).
8
2. BAUSTEINE DER BIPOLAREN AFFEKTIVEN STÖRUNG
2.1 Manie
"Die Manie ist durch gehobene Stimmung, gesteigerten Antrieb und beschleunigtes
Denken (Ideenflucht) gekennzeichnet. Sie ist in mancher Hinsicht das Gegenstück
zur melancholischen Depression, wenn auch nicht ihr Spiegelbild. Sie tritt phasisch
(episodisch) auf, dabei selten unipolar, meist im Wechsel mit melancholischer
Depression (bipolarer Verlauf)" (Tölle/ Windgassen 2012, S.247).
2.1.1 Affektivität
Die Affektlage des Manischen weist eine gehobene Stimmung auf, welche durch eine
Tendenz
zu
andauernder,
grundloser
Fröhlichkeit
und
dazugehöriger
Selbstüberschätzung gekennzeichnet ist. Der Gemütszustand kann sich aber
genauso durch Gereiztheit, Kritiklosigkeit und Distanzlosigkeit äußern, vor allem
anderen Personen gegenüber (vgl. Arolt/ Reimer/ Dilling 2012, S.150).
2.1.2 Antrieb
Die Störung des Antriebs macht sich durch eine anhaltende Betriebsamkeit
bemerkbar, welche mit einem erhöhten Maß an Aktivität und gesteigertem
Bewegungsdrang einhergeht. Der Manische erfährt zunächst eine immense
Leistungssteigerung, welche jedoch durch ein Fehlen von Fokussierung und
Zielsetzung stark nachlässt. Nicht selten tritt dazu eine vermehrte psychomotorische
Erregung auf, wobei schließlich die Enthemmung zu Promiskuität, Aggressivität bzw.
aggressiven Handlungen und das Umsetzung von Größenideen führt (vgl. Tölle/
Windgassen 2012, S.248).
9
2.1.3 Denken
2.1.3.1 Formal
Eine typische Störung des formalen Denkens stellt die Ideenflucht dar, welche
charakterisiert wird durch sprunghaftes Denken oder Sprechen. Dazu gehören auch
ständiges Auftauchen neuer Einfälle und das Vorherrschen leichter Ablenkbarkeit.
Weiters fehlt die Möglichkeit einen begonnenen Gedanken zu beenden und hinzu
kommt gelegentlich der Drang zu schreiben. Dennoch bleibt das Bewusstsein klar,
da Gedächtnis und Denkfähigkeit erhalten bleiben.
2.1.3.2 Inhaltlich
Ausgehend vom gestörten Affekt, welcher sich durch Hochstimmung und
Selbstüberschätzung
äußert,
treten
aufgrund
dieser
Tatsache
synthyme
Wahnformen, gleichfalls parathyme Wahnbildungen auf, welche beispielsweise
einem Verfolgungs- oder Beobachtungswahn entsprechen.
2.1.4 Kognitive Leistungsfähigkeit
Die Leistungsfähigkeit der Kognition wirkt subjektiv gesehen verhältnismäßig
gesteigert, wobei objektiv betrachtet die leichte Ablenkbarkeit und Sprunghaftigkeit
des Manischen einen Mangel an Aufmerksamkeitsleistung und eine verminderte
Konzentrationsfähigkeit bedeuten, welche das Ausmaß der Lernfähigkeit schmälern.
Sogar nach Abklingen einer manischen Episode können die zuvor genannten
Problematiken persistieren.
2.1.5 Vitalsymptome
Nicht selten bestehen Schlafstörungen, eher Schlafdefizite, welche vom Betroffenen
aber
nicht
als
belastend
empfunden
werden.
Des
Weiteren
können
Gewichtsabnahme und gesteigerte Potenz bzw. Libido die Folge sein (vgl. Arolt/
Reimer/ Dilling 2007, S.151).
Die Manie und ihre drei Hauptsymptome sind nicht immer gleich stark ausgeprägt.
Eine grobe Einteilung kann zwischen geordneter, expansiver und verworrener Manie
gemacht werden. Sofern eine große Betriebsamkeit sowie Größenideen überwiegen,
wird von einer expansiven Manie gesprochen, fehlt jedoch die Ideenflucht wird diese
Form als geordnete Manie bezeichnet. Stehen indessen Ideenflucht und andere
10
Störungen des Denkvermögens im Vordergrund spricht man von einer verworrenen
Manie. Beim Höhepunkt einer manischen Episode finden sich katatone, paranoide
als auch halluzinatorische Symptome, welche nur ephemer auftauchen und von einer
Schizophrenie klar abzugrenzen sind (vgl. Tölle/ Windgassen 2012, S.249).
2.2 Hypomanie
Die Hypomanie besitzt eine leichtere Ausprägung als die Manie und wird deshalb als
eine abgeschwächte Form derselben gesehen. Ein eindeutiger Unterschied besteht
durch die Abwesenheit von Halluzination und Wahn. Ebenso wie bei der Manie ist
ein Anhalten leicht gehobener Stimmung, die Steigerung des Antriebs ein merkliches
Gefühl von Fröhlichkeit und psychische sowie physische Leistungsfähigkeit gegeben.
Sehr häufig zeichnet sich eine auffallend zunehmende Geselligkeit ab, welche durch
eine gesteigerte Libido, vermehrte Gesprächigkeit, ein Übermaß an Vertrauen und
ein herabgesetztes Schlafbedürfnis beschreibbar ist.
Dadurch, dass die Symptome, welche in Erscheinung treten, in abgemilderter Form
präsent sind, fallen soziale Ablehnung und berufliche Schwierigkeiten weitgehend
weg. Teilweise entwickeln sich Störungen betreffend der Konzentration und der
Aufmerksamkeit, die aber in keiner Weise das Interesse an neuen Aktivitäten
reduzieren (vgl. Gastpar/ Kasper/ Linden 2003, S. 142).
2.3 Depression
"Die depressive Episode ist eine klinisch relevante Senkung der Stimmungslage mit
oder ohne begleitende Angst in Verbindung mit einer Minderung des allgemeinen
körperlichen und psychischen Aktivitätsniveaus" (Gastpar/ Kasper/ Linden 2003, S.
118).
11
2.3.1 Affektivität
Die
negative
Gestimmtheit bzw.
depressive
Verstimmung
stehen
bei
der
(melancholischen) Depression im Vordergrund (Abbildung 2). "Hervorstechend ist
eine Änderung der Befindlichkeit ins Negative mit gedrückter Stimmung, Freud- und
Interessenlosigkeit,
pessimistischer
Grundhaltung
und
vermindertem
Selbstwertgefühl" (Lenz/ Küfferle 2008, S.252). Verbreitet ist ebenso eine frei
flottierende und diffuse Angst oder das Auftreten von Selbstvorwürfen und
Schuldgefühlen. Sofern sich dieser Gemütszustand vertieft, entstehen in weiterer
Folge Suizidgedanken, welche sich durchaus zu Suizidtendenzen und diversen
Suizidhandlungen ausweiten. Aufgrund der eingeschränkten oder zur Gänze
ausbleibenden Reagibilität wird auf von außen eintreffenden Reizen nicht adäquat
reagiert und es stellt sich eine sogenannte Affektstarre ein (vgl. Lenz/ Küfferle 2008,
S.120). Das Erfahren von Gefühl- und Leblosigkeit sowie die Erstarrung werden von
Depressiven als sehr quälend und leidvoll empfunden, mündet mitunter sogar in
Depersonalisation.
Abbildung 2: Formen der Depression
12
2.3.2 Antrieb
Angesichts des verminderten Antriebs sind Symptome wie Energielosigkeit und damit
verbunden zunehmende Ermüdbarkeit, der Verlust an Initiative, körperliche
Hemmung und Entschlussunfähigkeit obligat. Darüber hinaus entwickeln Betroffene
oftmals ein zögerliches Verhalten und verlangsamte Bewegungsabläufe, was soweit
führen kann, dass ein psychomotorischer Stupor zustande kommt (vgl. Tölle/
Windgassen 2012, S.238). Was die Sprache anbelangt, so ist diese verlangsamt,
monoton und sehr leise, wobei der Antrieb des Sprechens bis zum Mutismus
behindert sein kann. Neben der Gehemmtheit besteht oftmals zur gleichen Zeit eine
Agitiertheit, in der der Betroffene als innerlich und psychomotorisch unruhig erlebt
wird. Zwar scheint der gezielte Antrieb vermindert zu sein, dennoch können
Suizidtendenzen aus einem Impuls heraus entstehen, wodurch Depressive in einem
solchen Zustand stark suizidgefährdet sind (vgl. Lenz/ Küfferle 2008, S.252).
2.3.3 Denken
2.3.3.1 Formal
Eine Verlangsamung des Denkens ist charakteristisch für die depressive
Verstimmung.
Demzufolge
ergeben
sich
Beschwerden
wie
einförmiges
(grüblerisches) Denken welches nur wenige Inhalte umfasst und sich als unproduktiv
erweist.
Hinzu
kommen
ein
Gefühl
der
ausbleibenden
Spontanität,
der
Schwerfälligkeit und ein Mangel an Vigilanz.
2.3.3.2 Inhaltlich
Minderwertigkeitsgefühle und das Empfinden von Unfähigkeit im Allgemeinen lösen
eine Art Wertlosigkeit aus und lassen den Depressiven glauben, dass er ein
Hemmfaktor für andere Personen ist, ein stark ausgeprägtes Unvermögen besitzt
und an einer inkurablen Krankheit leidet. Steigern sich die Symptome und entwickeln
eine schwerwiegende Symptomatik, bildet sich ein Wahn bezogen auf Krankheit,
Armut und Schuld heraus.
Beim Krankheitswahn, auch hypochondrischer Wahn genannt, kommt eine
rückbezügliche Krankheitsvermutung auf oder eine unkorrigierbare Gewissheit an
einer tödlichen Krankheit zu leiden. Hierbei besteht ein fließender Übergang zum
nihilistischen Wahn. Der Verarmungswahn bezeichnet Gedanken, welche sich um
13
den Verlust von Werten mit existentiellen Sorgen beziehen, konkreten oder teilweise
extremen Vorstellungen. Im Schuldwahn wird die Verantwortlichkeit durch Fehler in
der Vergangenheit thematisiert, wodurch es erst zum Ausbruch der Depression kam.
Hierdurch wurde angeblich auch das Leid anderer heraufbeschwört oder es
geschieht ein Unglück, welches die gesamte Menschheit betrifft und in weiterer Folge
den Weltuntergang bedeutet. Die besprochenen Wahnformen existieren entweder
als synthymer Wahn, begründet durch die depressive Gestimmtheit oder als
dysthymer Wahn, als Höhepunkt einer depressiven Episode, aber nur kurzzeitig
auftretend (vgl. Gastpar/ Kasper/ Linden 2003, S. 120).
2.3.4 Kognitive Leistungsfähigkeit
Ein
existentes
und
subjektiv
empfundenes
Unvermögen
sich
ausreichend
konzentrieren zu können, welches die Auffassung und das Lernen schwierig
machen, ist das Hauptmerkmal der eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit.
Alltägliche Tätigkeiten, wie etwa lesen, werden unmöglich, durch die depressive
Verstimmung noch vervielfacht und Pseudodemenz benannt. Objektiv bestehen
tatsächlich gewisse Defizite in Teilleistungsbereichen, die unter anderem in
symptomfreien Intervallen auftreten können (vgl. Arolt/ Reimer/ Dilling 2007, S.144).
2.3.5 Vitalsymptome
Im
Verlauf
einer
Depression
äußern
sich
sowohl
psycho-
als
auch
physiopathologische Symptome. "Es handelt sich um Störungen im Bereich der sog.
Leibgefühle: allgemeines Abgeschlagensein, ständige Müdigkeit, keine Erholung
durch Schlaf, Schlaflosigkeit und insbesondere mangelnder Tiefschlaf, Inappetenz
und Obstipation, Druckgefühl (wie ein zentnerschwerer Stein) auf der Brust oder im
Bauchraum, ein Kopf wie Blei, zugeschnürter Hals, Druck um den Körper wie von
einem Reifen oder Unruhegefühl in Brust, Bauch oder seltener im Kopf" (Tölle/
Windgassen 2012, S.242). Die Libido ist entweder vermindert oder fehlt völlig, bei
Frauen bleibt die Periode aus. Objektiv kann festgehalten werden, dass Symptome
einer Tachykardie, Dysorthostase und geschwächte Glukosetoleranz erscheinen.
Außerdem ist die Kontraktionswilligkeit der Muskulatur herabgesetzt. Wenn die
genannten Symptome Überhand nehmen, spricht man von einer vegetativen
Depression, ohne damit einen neuen Subtyp zu meinen (vgl. Tölle/ Windgassen
2012, S.242).
14
4. VERLAUFSFORMEN
Abbildung 3: Bipolar I und Bipolar II
4.1 Bipolar I
Die Bipolar I Störung ist gekennzeichnet durch gemischte oder manische Perioden,
die sich phasenweise mit einer depressiven Verstimmungen abwechseln. Die
Depression ist allerdings keine Bedingung dafür, dass eine Bipolar I Störung
diagnostiziert wird, da auch rezidivierende manische Zustände als Bipolar I gesehen
werden können (vgl. Wittchen/ Hoyer 2011, S.860).
15
4.2 Sonderformen bipolarer Störungen
4.2.1 Bipolar II
Die Bipolar II Störung stellt sich als Subtyp einer bipolaren Erkrankung heraus und
setzt sich aus einer größtenteils depressiven Trübung der Stimmung zusammen,
welche durch kurze Episoden einer leichten Hypomanie durchbrochen wird. Den
Unterschied zwischen einer Bipolar I und einer Bipolar II Störung zu erkennen ist
wichtig, da Therapie und Prognose gänzlich voneinander differieren. Bei einer
Bipolar II Störung häufen sich die Episoden der Depression und der Verlauf erfolgt
oftmals chronisch.
4.2.2 Rapid Cycling
Sobald über das Jahr hinweg 4 oder mehr Phasen auftreten, welche zwischen
manischen und depressiven Episoden wechseln, wird diese Erkrankung als Rapid
Cycling bezeichnet. Wenn die Dauer des Rapid Cycling schon über einen längeren
Zeitraum anhält können diese Phasenwechsel auch häufiger erscheinen oder aber
durchaus zur Gänze verschwinden.
4.3 Anhaltende affektive Störungen
4.3.1 Dysthymia
Die Dysthymia trug früher die Bezeichnung neurotische Depression und betrifft ein
Depressionsbild welches schon über einen längeren Zeitraum besteht, in seiner
Ausprägung eher mäßig ausfällt und psychosomatische Beeinträchtigungen nach
sich zieht, welche Störungen des Schlafbedürfnisses, gehäuftes Auftreten von
Müdigkeit und den Verlust Genuss und Freude zu erleben betreffen. Sofern noch
weitere Phasen depressiver Verstimmungen im Begriff sind sich zu entwickeln wird
von einer „double depression“ gesprochen. Diverse Anforderungen im Alltag können
normalerweise dennoch ohne gröbere Einschränkungen bewältigt werden (vgl.
Fleischhacker/ Hinterhuber 2012, S. 171 ff).
16
4.3.2 Zyklothymia
Unter Zyklothymia wird ebenso eine beständige affektive Störung verstanden, welche
als zykloide, zyklothyme oder affektive Persönlichkeitsstörung beschrieben wird (vgl.
Möller/ Laux/ Deister 2009, S.93). Das Krankheitsbild wird definiert als eine über 2
Jahre anhaltende und wechselnde Phase von subsyndromaler bzw. leichter
Depression und Hypomanie. In dieser 2 jährigen Phase dürfen die Kriterien für eine
manische, mittelgradige oder schwere Depression nicht erfüllt sein. Während der
depressiven Periode tauchen zumindest 3 der folgenden Symptome auf: Schlaf- und/
oder Konzentrationsstörungen, ein verminderter Antrieb, geringes Selbstwertgefühl,
Gefühl der Unzulänglichkeit, reduzierte Gesprächigkeit, sozialer Rückzug, negative
Perspektiven für die Zukunft oder Interessensverlust auf. In der Phase leicht
gehobener Stimmung tauchen mindestens 3 der genannten Symptome auf:
vermehrtes Interesse an Sex oder andere derartige Aktivitäten, gesteigerte Geselligund/ oder Gesprächigkeit, merkliche Antriebssteigerung, geringes Schlafbedürfnis,
überzogener Optimismus, überhöhtes Selbstwertgefühl oder geschärftes bzw.
kreatives Denken (vgl. Schneider 2012, S.303). Die Erkrankung bricht im frühen
Erwachsenenalter aus und bleibt als dauerhafte Instabilität des Gemütszustandes
bestehen. Dabei treten abwechselnd Phasen schwacher Depressivität und leicht
gehobener Stimmung auf. Die Stimmungsschwankungen werden vom Betroffenen
nicht im Zusammenhang mit bestimmten Lebensereignissen gesehen und als sehr
milde erlebt. Nachdem in den Phasen der leicht gehobenen Stimmung keine
Negativerlebnisse auftreten und der Grad der Depression ebenfalls eher gering
ausfällt, wird in den meisten Fällen keine ärztliche Behandlung in Betracht gezogen
(vgl. Möller/ Laux/ Deister 2009, S.93).
17
5. ÄTIOLOGIE
Das Entstehen einer bipolaren affektiven Störung wird durch multifaktorielle Einflüsse
erklärt. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass psychosoziale, biologische als
auch umweltbedingte Faktoren zusammenspielen, um die Entwicklung der Krankheit
auszulösen (vgl. Lenz/ Küfferle 2008, S. 260f). "Die relativ uniforme Prävalenzrate in
unterschiedlichen Kulturkreisen, das familiär gehäufte Auftreten und das relativ
niedrige Erstmanifestationsalter im Vergleich zur unipolaren Depression weisen auf
eine starke genetische Disposition und relativ geringere Modulierbarkeit durch
äußere Stressoren hin" (Bach 2008, S.4). Inwiefern sich die Krankheit entwickelt und
daraufhin manifestiert ist nur geringfügig bedingt durch Lebensumstände oder
Charaktereigenschaften beschreibbar, welche dem Vulnerabilitäts- Stress- Modell
zugrunde
liegen.
Obwohl
zwar
zahlreiche
Befunde
zum
Verständnis
der
Mechanismen affektiver Störungen bestehen, existiert bis dato kein allgemein
gültiges Modell zur Ätiopathogenese dieser Krankheit.
5.1 Genetische Faktoren
Anhand von Adoptionsstudien, Forschung mit Familien und Zwillingen wurde
bestätigt,
dass
eine
genetische
Disposition
eindeutig
vorherrscht.
Die
Wahrscheinlichkeit an einer bipolaren Störung zu erkranken ist für Verwandte 1.
Grades um das 10 fach erhöht, im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung. Im
Vergleich mit anderen psychiatrischen Erkrankungen weist die bipolare affektive
Störung eine Heritabilität von über 80% auf und hat damit gleichzeitig eine der
höchsten Raten. Die bipolare Störung zeigt eine Beteiligung vieler betroffener Gene
und stellt sich als ziemlich komplex heraus. Speziell die Gene 4, 6, 8, 18, 21 und 22
scheinen in Bezug auf die bipolare Störung eine gewisse Signifikanz aufzuweisen,
wobei jedes Gen für sich nur einen kleinen Teil der Ausprägung ausmacht.
18
5.2 Neurobiologische Faktoren
Schon in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde eine Hypothese aufgestellt
welche besagt, dass bestimmte Neurotransmitter dafür verantwortlich sind ob eine
Depression (verminderte Ausschüttung von Serotonin und Noradrenalin) oder eine
Manie (erhöhte Aktivität von biogenen Aminen) entsteht. Gerade die Wirksamkeit von
Antidepressiva auf serotonerge und noradrenerge Rezeptoren und die Möglichkeit
einer Umkehr dieses Effekts (Switch Risiko) zeigen, inwieweit die Aminhypothese
stimmig ist. Sowohl unipolar als auch bipolar Depressive zeigen eine Verminderung
der Serotoninmetabolite. Neben Serotonin und Noradrenalin spielen auch die
Neurotransmitter
des
Dopamin-
und
GABA
Systems
und
die
cholinerge
Neurotransmission eine entscheidende Rolle. Post mortem konnten verminderte
Dopaminumsätze genauso wie eine gesteigerte noradrenerge und gesenkte
serotonerge Neurotransmission nachgewiesen werden. Außerdem finden sich
abgewandelte Bindungsaffinitäten zum Serotoninrezeptor und eine erhöhte Dichte
beim GABA A- Rezeptor, welcher im Hippocampus lokalisiert ist.
Im Nervensystem besteht eine gewisse Balance bei der Informationsverarbeitung
durch komplexe intrazelluläre Signalnetzwerke, welche bei bipolaren Störungen
verändert ist. "Insbesondere konnten Auffälligkeiten des Adenylatcyclase-Systems,
der G-Proteine, der intrazellulären Kalziumregulation, des Phosphatidylinostiol (PI)Systems und von Proteinkinase C (PKC) mehrfach repliziert werden" (Haack/
Pfennig/ Bauer 2010, S. 528). Indem die Glykogensynthetasekinase, kurz GSK- 3β,
abgestimmt wurde, konnten eindeutig positive Effekte auf depressive und manische
Verstimmung nachgewiesen werden. Auch die Reduktion vom brain- derived
neurotrophic factor (BDNF) zeigt sich bei depressiver Erkrankung. Unter Umständen
kann demzufolge der Mangel an Neurotrophinen zu einer geringeren Plastizität des
Gehirns und somit zu inadäquatem Anpassungsvermögen bei Stress führen.
19
5.3 Neuroendokrinologische Faktoren
Von Bedeutung bei der Erkrankung einer bipolaren Störung ist die Einwirkung der
Hypothalamus-
Hypophysen-
Nebennierenrinde
Achse
(HPA)
und
des
Hypothalamus- Hypophysen- Schilddrüsen- Systems (HPT). Auffällig ist die
Hyperaktivität der HPA bei bipolarer Depression, welche die Funktion der Regulation
zentralnervöser Effekte, Stoffwechselvorgänge und Stressreaktionen übernimmt.
"Dies stützt sich auf Befunde einer erhöhten basalen Sekretion von Kortisol und des
adrenokortikotropen Hormons, einer verminderten Suppression des HPA-Systems im
Dexamethason
(DEX)-Suppressionstest
sowie
einer
Down-Regulation
der
Rezeptoren für das Corticotropin-releasing-Hormon (CRH)" (Haack/ Pfennig/ Bauer
2010, S. 528). Bei der Kombination beider Tests hat sich allerdings herausgestellt,
dass ein hohe Konzentration von Kortisol vorzufinden ist und dies bei der bipolaren
Depression stärker ausgeprägt ist als bei einer unipolaren Depression. Auch die HPT
Achse verhält sich auffällig und stellt möglicherweise einen krankheitsunterhaltenden
Faktor für die Erkrankung dar, obwohl in Laboruntersuchungen euthyreote
Ergebnisse vorliegen. Eine Vermutung legt nahe, dass das Zentralnervensystem
(ZNS) und die Schilddrüsenhormone miteinander gekoppelt sind und eine
gesteigerte serotonerge Transmission bewirken. Dieses Vorkommnis erklärt eine
Depression ausgelöst durch Hypothyreose trotz peripheren euthyreotem Status.
5.4 Neuroanatomische Faktoren
Gerade bei bipolar Erkrankten zeigen sich Änderung betreffend der Gehirnfunktion
und deren Struktur. Degenerative Prozesse finden vor allem im anterioren zingulären
Kortex statt. Noch dazu bestehen subkortikale Hyperintensitäten und eine Extension
der dritten und seitlichen Ventrikel. Außerdem kommen eine Überfunktion der
Amygdala und eine dorsolaterale sowie präfrontale Unterfunktion hinzu.
20
5.4.1 Zirkadianer Rhythmus
Eine Veränderung der zirkadianen Rhythmik ist keine Seltenheit bei bipolaren
affektiven Erkrankungen. Nicht allein der Schlafrhythmus ist gestört, sondern auch
zirkadiane
Vorgänge
wie
Herzfrequenz
und
Körpertemperatur
oder
neuroendokrinologische Sekretionsprofile. In bipolaren depressiven Phasen herrscht
im Gegensatz zur unipolaren Depression vorzugsweise Hypersomnie, welche durch
die erhöhte REM Dichte und die verkürzte REM Latenz verständlich wird. Der Nucl.
suprachiasmaticus (SCN) dient neben externen Schlüsselreizen der Regulierung des
Biorhythmus. Serotonerge Kerne wie die der Raphekerne steuern die Aktivität des
SCN,
sind
bei
einer
bipolaren
Erkrankung
allerdings
herabgesetzt.
Die
Transkriptionsfaktoren CLOCK und BMAL1 modulieren wiederum die oszillatorische
Funktion des SCN, welcher über eine zirkadiane Periodik von 24h verfügt. Gewisse
CLOCK Gene werden erneut als Verbindung zu einer bipolaren Störung erachtet
(vgl. Haack/ Pfennig/ Bauer 2010, S.525 ff).
5.5 Psychologische Faktoren
5.5.1 Life Events
Häufig kann als Auslöser für eine Depression ein kritisches Lebensereignis, welches
vermehrt Stress produziert, als Ursache für dessen Entwicklung genannt werden.
Auffallend häufig treten bei Depressiven im Vorfeld belastende Ereignisse auf wie
etwa Traumata, Scheidung, Verlust einer Bezugsperson oder andere negative
Umstände. Vor allem Traumata, welche beispielsweise durch sexuellen Missbrauch
ausgelöst werden, stehen für eine signifikante Steigerung des Risikos an einer
Depression zu erkranken, da diese unspezifische Stressreaktionen hervorruft. Weil
die Prävalenz der affektiven Störungen in auftretenden Not- oder Krisenzeiten nicht
bedeutend ansteigt, liegt der Verdacht der Wirkung hauptsächlich biologischer
Faktoren auf der Hand. Nennenswert sind auch die Konsequenzen, welche durch
eine konfliktreiche Paarbeziehung auftauchen können, sofern eine negative
Interaktionsspirale entsteht, welche sich zur Depression ausweitet.
21
5.5.2 Psychodynamische- psychoanalytische Modellvorstellung
Der Vorstellung dieses Modells liegt die Annahme zugrunde, dass in der
Vergangenheit der Verlust eines geliebten Objektes stattgefunden hat. Auf dieses
Erlebnis folgt eine Introjektion, welche zu einer Abwehrreaktion führt, die sich auf das
eigene Ich richtet und eine erfolgreiche Bewältigung des Verlustes unmöglich macht.
Vor allem Störungen, die die Mutter- Kind Beziehung betreffen und in der oralen
Phase auftreten, können ausschlaggebend für eine Fehlentwicklung sein. Auch
Erfahrungen der Hilflosigkeit können als Ursache für die Entstehung einer
Depression genannt werden. Modernere Konzepte sehen die Problematik in der
ausbleibenden Loslösung von der Mutter und der damit verbundenen gestörten
Entwicklung des Selbstwertes und einer Schwäche des Ich Gefühls. Gerade ein
Erziehungsmuster, das versagt oder zu verwöhnend ist, beeinträchtigt den
Loslösungsprozess. Als Erwachsener kommt eine Dekompensation durch das Gefühl
der Überforderung zustande, besonders durch Schwellensituationen. Infolge dessen
taucht eine Regression auf, die das Empfinden von Überforderung, Mattigkeit,
Müdigkeit, Antriebslosigkeit und Lustlosigkeit zutage treten lässt. Des Weiteren
kommen negative Verhaltensweisen wie Selbstbeschuldigungen und Schuldgefühle
hinzu oder Suizidgedanken und -versuche, welche durch die Aggression gegen das
verloren gegangene Objekt verständlich werden. Darüber hinaus kann ein zu
strenges Über- Ich diese Entwicklungen in beträchtlichem Maße fördern.
5.5.3 Kognitions- und lerntheoretische Modellvorstellung
Die kognitive Theorie von Beck sieht die kognitive Triade, welche die negative
Wahrnehmung der Person, der Umwelt und der Zukunft umfasst, als bedeutenden
Faktor, durch den sich das Problem der Depression erklären lässt. Ausgelöst durch
Stress treten entweder selektive Abstraktionen oder Übergeneralisierungen auf, die
als depressionstypische Kognitionen gesehen werden. Die Theorie zur erlernten
Hilflosigkeit wiederum geht von ebendieser mit begleitenden Rückzugstendenzen
aus, welche durch einen negativen und unveränderbaren Reiz ausgelöst wurden.
Jene Reize bewirken psychosomatische Folgeerscheinungen, eine Verschlechterung
der
Befindlichkeit
und
eine
herabgesetzte
oder
teilweise
eingeschränkte
Lernfähigkeit.
22
5.5.4 Verhaltenstheorie
Im Rahmen der Verhaltenstheorie wird davon ausgegangen, dass die eigene
Wahrnehmung, Bewertung und Selbstverstärkung in einer unvorteilhaften Weise
ausgeprägt sind. Überhöhte Anforderung, Selbstbestrafung und das Übersehen von
durchaus vorhandenen positiven Verstärkern sind dabei typisch (vgl. Möller/ Laux/
Deister 2009, S.84 f).
6. THERAPIE
6.1 Grundprinzipien
Die Akutbehandlung einer bipolaren affektiven Störung muss insofern gestaltet
werden, als dass an die Möglichkeit einer Phasenprophylaxe gedacht wird. Nicht nur
die akute Symptomatik, sondern auch der Verlauf der Erkrankung, spezifische
Risikofaktoren und prädiktive Faktoren, die sich auf den bestehenden Verlauf
beziehen. Neben einer Pharmakotherapie (Abbildung 4) sind Psychotherapie,
nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden und andere Strategien, welche für eine
Verbesserung der Beschwerden dienlich sind, indiziert. Um die depressive Episode
einer bipolaren Störung zu therapieren, werden jene Antidepressiva verwendet, die
auch in der Pharmakotherapie der unipolaren Depression ihre Anwendung finden.
Eigene
Medikamente
für
die
bipolare
Depression
existieren
nicht.
Stimmungsstabilisierer wie Lithium oder Antikonvulsiva werden in der Therapie
eingesetzt um die Schwere manischer und depressiver Episoden zu mindern. Dabei
wird gleichsam die Provokation eines Umschlags in die jeweils andere Polarität oder
eine Akzeleration vermieden. Eine manische Phase wird durch die Gabe von
atypischen Antipsychotika (ehemals Neuroleptika genannt) abgefangen (vgl. Pfennig
A. et al 2012, 575 ff). Außerdem empfiehlt es sich, nachdem die akute Symptomatik
abgeklungen ist, eine Erhaltungstherapie im Zeitraum von 6 Monaten anzusetzen,
23
um ein Rezidiv zu unterbinden. Nachdem bei bipolaren affektiven Störungen generell
ein hohes Rückfallrisiko besteht, ist ebenso an eine Langzeittherapie in Form einer
Rezidivprophylaxe zu denken (vgl. Berger 2012, 463 f).
Abbildung 4: Medikamentöse Empfehlungen
6.2 Therapieprinzipien
Die Therapie von bipolaren affektiven Störungen wird seit jeher eingeteilt in eine
Behandlung der akuten Symptomatik und darauf folgender Erhaltungstherapie und
Rezidivprophylaxe. Inwieweit diese drei Phasen jedoch voneinander unterschieden
werden ist artifiziell und geht im klinischen Alltag fließend ineinander über. Um
unnötige Medikamentenwechsel im Vornherein zu vermeiden ist für den Beginn einer
Therapie eine ausreichende Planung der Behandlungsstrategie von Nöten.
6.2.1 Akuttherapie
Grundsätzlich wird bei der Akuttherapie im Auge behalten, dass die bipolare affektive
Störung im Gesamtverlauf erfolgreich behandelt wird und nicht lediglich eine
24
Linderung
der
akuten
Symptomatik
erfolgt.
Nicht
ausschließlich
eine
Symptomunterdrückung, sondern vollständige Heilung zusammen mit sozialer
Reintegration ist Ziel einer vielversprechenden Therapie. Aufgrund der oft
mangelnden Einsicht zur Therapie und der langwierigen Behandlungsdauer besteht
eine geringere Compliance. Über Patientenaufklärung und einer Auswahl an
Medikamenten mit günstigen Nebenwirkungs- oder Wirkungsprofilen kann dem
entgegengewirkt werden. Ebenso das Einbinden von Angehörigen in die Therapie,
um das Verständnis gegenüber dem Patienten zu erhöhen, kann eine größere
Compliance bedeuten. Ein weiterer wichtiger Punkt einer erfolgversprechenden
Behandlung ist die Abklärung mit dem Betroffenen inwieweit bestimmte Maßnahmen
eine Stabilisierung begünstigen und wie viel an Information bezüglich der
angesetzten Behandlung mitgeteilt wird (vgl. Grunze et al. 2002, S.6).
6.2.2 Erhaltungstherapie
Unter Erhaltungstherapie, oder auch continuation therapy, wird die Phase
verstanden, in welcher die akute Symptomatik abgenommen hat, aber von keinem
Abschluss der Krankheitsepisode per se gesprochen werden kann. Sofern ein
Rückfall, auch als relapse bezeichnet, im Zeitraum der Erhaltungstherapie geschieht,
ist dieser zur noch nicht abgeschlossenen Phase zuzurechnen. Die ungefähre Länge
dieses Zeitraumes beläuft sich auf sechs Monate. Um Interpretation und Vergleich
von Ätiologie, Behandlungsergebnissen und Pathogenese zu erleichtern, wurden
nachfolgende Definitionen eingeführt.
6.2.3 Episode
Eine Zeitspanne gewissen Ausmaßes in der ein Betroffener die Kriterien nach ICD10 oder DSM- IV bezogen auf ein spezielles psychiatrisches Krankheitsbild erfüllt.
6.2.4 Partielle Remission
Von einer partiellen Remission (engl.: partial remission) wird dann gesprochen, wenn
ein Patient, unabhängig von einer Therapie, eine derartige Besserung aufzeigt,
sodass die Kriterien eines Syndroms unerfüllt bleiben, im Sinne einer tatsächlichen
Erkrankung, aber eine noch geringfügige Symptomatik besteht welche noch keine
vollständige Genesung zulässt.
25
6.2.5 Therapeutisches Ansprechen
Therapeutisches Ansprechen (engl.: response) bezeichnet einen bestimmten
Zeitpunkt, an dem eine partielle Remission beginnt, unter der Voraussetzung einer
bestehenden oder vorangegangenen Therapie.
6.2.6 Vollremission
Wenn ein hohes Maß an Rückfallstendenz innerhalb eines Zeitraumes von 16- 20
Wochen vorliegt, obwohl eine Nichterfüllung der Kriterien der Erkrankung und eine
nicht vorhandene bis minimal ausgeprägte Symptomatik vorherrscht, wird von einer
Vollremission (engl.: full remission) gesprochen.
6.2.7 Genesung
Eine Remission über eine Zeitspanne von mehr als 16- 20 Wochen in
Unabhängigkeit
einer
vorausgegangenen
Therapie
mit
Verbesserung
der
Symptomatik wird als Genesung bezeichnet (engl.: recovery).
6.2.8 Rückfall
Von einem Rückfall (engl: relapse) wird als solchen gesprochen, wenn während der
partiellen oder vollen Remission, noch vor Beginn der Rekonvaleszenz, Symptome
eintreten, welche die Kriterien der Störungen erfüllen.
6.2.9 Wiedererkrankung
Sofern nach einer vorangegangenen Genesung einer erneute Erkrankung auftritt, ist
von einer Wiedererkrankung (engl.: recurrence) die Rede.
6.2.10 Rezidivprophylaxe
Für die Indikation einer phasenprophylaktischen Therapie gibt es drei grundlegende
Fragestellungen.
1. Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass weitere Episoden der Erkrankung
auftreten werden.
2. Wie sehen die zukünftige Schwere der Symptomatik und die damit in Verbindung
stehende Beeinträchtigung für Patient, Angehörige und andere Personen aus.
26
3. In welchem Ausmaß können folgenschwere Nebenwirkungen auftreten.
Um eine Beurteilung der Schwere nachfolgender Krankheitsepisoden richtig
einzuschätzen, bedarf es einer Bewertung von Anzahl und Schwere schon
dagewesener
Episoden.
Ein
besonderes
Augenmerk
liegt
dabei
auf
die
Einschränkungen normaler Lebensführung, katatone oder psychotische Symptomatik
und
Suizidversuche.
entgegenzuwirken,
Um
wird
ein
der
Problematik
Episodenkalender
einer
ungenauen
geführt.
Aus
Prognose
umfangreichen
Verlaufsuntersuchungen konnte herausgelesen werden, dass das Kriterium 2
Episoden in 4 Jahren inklusive Indexphase für bipolare Erkrankungen gültig ist. Da
besonders während einer manischen Episode von einem massiven Potential sozialer
Gefährdung ausgegangen werden kann, und ein hohes Maß eines Rezidivrisikos
gegeben
ist,
erscheint
bereits
bei
der
ersten
manischen
Phase
eine
rezidivprophylaktische Therapie als sinnvoll (vgl. Berger 2012, S.494 f).
7. PSYCHOPHARMAKA
7.1 Antidepressiva
Antidepressiva
(Abbildung
5)
sind
Psychopharmaka,
welche
eine
Stimmungsaufhellung bewirken und je nach Medikament auch eine psychomotorisch
dämpfende oder eine antriebssteigernde Wirkung verzeichnen.
27
Abbildung 5: Klassen von Antidepressiva
7.2 Klassische Antidepressiva
7.2.1 Trizyklika und Tetrazyklika
Die trizyklischen und tetrazyklischen Antidepressiva zählen zu den klassischen
Antidepressiva. In der Regel hemmen diese Substanzen die Wiederaufnahme von
Serotonin oder Noradrenalin. Die Wirkstoffe Amitriptylin (Saroten), Doxepin (Aponal)
und Nortriptylin (Nortrilen) gehören den trizyklischen Antidepressiva an [Aponal und
Nortrilen sind in Deutschland, nicht aber in Österreich erhältlich; Anm. d. Verf.]. Die
Substanzen
Maprotilin
(Ludiomil)
und
Mianserin
(Tolvon)
zählen
zu
den
tetrazyklischen Antidepressiva. Nachdem beide Wirkstoffklassen an eine Vielzahl von
Rezeptoren binden, kommt es zu diversen unerwünschten aber durchaus auch
erwünschten Nebenwirkungen. Solche Nebenwirkungen können anticholinerg (z.B.
Mundtrockenheit), antiadrenerg (z.B. Hypotonie), antihistaminerg (z.B. Müdigkeit)
oder anderwärtige Störungen sein (z.B allergisches Exanthem). Eher seltene aber
28
durchaus
ernstzunehmende
Nebenwirkungen
können
Krampfanfälle,
SIADH
(Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion), anticholinerge Delirien, Leukopenie mit
cholestatischer Hepatose, paralytischer Ileus oder Kardiomyopathien sein.
7.2.2 Monoaminoxidase- Hemmer
Die sogenannten MAO- Hemmer werden ebenso als klassische Antidepressiva
angesehen und bewirken eine Hemmung der oxidativen Desaminierung von
Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Auf dem Markt gibt es den reversiblen MAOHemmer Moclobemid (Aurorix) und den irreversiblen MAO- Hemmer Tranylcypromid
(Jatrosom) [Jatrosom ist in Österreich nicht zugelassen; Anm. d. Verf.]. Beide haben
eine ausgeprägte antriebssteigernde Wirkung und werden daher bei der Behandlung
von antriebsarmen Depressionen, atypischer Symptomatik und/ oder Angststörungen
verwendet. Vor allem bei den irreversiblen Monoamidoxidase- Hemmern treten
häufig Kopfschmerzen, orthostatische Regulationsstörungen und Schwindel auf.
Während der Therapie mit Tranylcypromid wird eine tyraminfreie Diät angestrebt, da
es sonst zur Verschlimmerung der genannten Nebenwirkungen kommen kann.
7.3 Neuere Antidepressiva
7.3.1 SSRI (Selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer)
Folgende Wirkstoffe haben eine selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmung des
präsynaptischen Neurons: Citalopram (Seropram), Escitalopram (Cipralex), Fluoxetin
(Floccin), Fluvoxamin (Floxyfral), Paroxetin (Seroxat) und Sertralin (Tresleen). Diese
Medikamente werden zwar besser vertragen als Trizyklika, dennoch treten häufig
Nebenwirkung wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Unruhezustände und sexuelle
Funktionsstörungen bei längerer Einnahme auf, welche einen Abbruch der Therapie
begünstigen. Aus diesem Grund werden oftmals als sedierende Antidepressiva,
niederpotente Antipsychotika oder Benzodiazepine in Kombination eingesetzt, um
Unruhe und Ruhelosigkeit entgegenzuwirken.
29
7.3.2 SNRI (Selektive Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer)
Der Selektive Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Reboxetin (Edronax) bewirkt
eine selektive Wiederaufnahmehemmung des Noradrenalins beim präsynaptischen
Neuron.
7.3.3 SNDRI (Duale Noradrenalin- und Dopamin- Wiederaufnahmehemmer)
Der Wirkstoff Bupropion (Wellbutrin) ist ein antriebssteigerndes und gleichzeitig nicht
sedierendes Medikament, welches oft als Ersatz oder in Kombination mit einem SSRI
angewandt wird, da die Nebenwirkungen der sexuellen Funktionsstörung und der
Gewichtszunahme wegfallen. Dafür bestehen typische Nebenwirkungen wie Übelkeit,
Erbrechen, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und Schlaflosigkeit und in hohen
Dosen auch Krampfanfälle. Auf gar keinen Fall dürfen hierbei MAO- Hemmer als
Kombinationspräparat gewählt werden.
7.3.4 SSNRI (Duale Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer)
Die Substanz Venlafaxin (Efectin) hemmt selektiv die Wiederaufnahme sowohl von
Serotonin als auch von Noradrenalin im präsynaptischen Neuron. Auch Duloxetin
(Cymbalta) entfaltet denselben Wirkmechanismus. Bei diesen Arzneimitteln wird die
Wirkung
von
SSRI
und
SNRI
miteinander
verbunden,
obwohl
eine
Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin in Wirklichkeit erst bei höheren Dosen
eintritt. Die bedeutendste Nebenwirkung beim dualen Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahmehemmer ist der Bluthochdruck, welcher vor allem bei höheren
Dosen erreicht wird.
7.3.5 α 2- Antagonisten
Der α 2- Antagonist Mianserin (Mianeurin) und dessen Weiterentwicklung Mirtazapin
(Remergil) blockieren die Hemmung der Neurotransmitterfreisetzung und erhöhen
somit die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin an der Synapse. Eine
wichtige Nebenwirkung dieser Wirkstoffe ist die sedierende Komponente, welche das
Präparat zum geeigneten Mittel gegen Agitiertheit mit Schlafmangel macht. Darüber
hinaus können die Nebenwirkungen von einem SSRI wie etwa Übelkeit, Unruhe und
sexuelle Disfunktion dämpfen.
30
7.3.6 Dualer Serotonin- α 2- Antagonist und Serotoninwiederaufnahmehemmer
Tradozon, welches beispielsweise im Arzneimittel Thombran vorkommt, blockiert
Serotonin- 5HT2- Rezeptoren und wirkt somit als SSRI. Da es die Nebenwirkungen
eines SSRI antagonisiert und sediert findet dessen Anwendung häufig als
Schlafmittel oder in Kombination mit einem SSRI vor.
7.4 Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer, Mood stabilizer)
Ein Phasenprophylaktikum wird auch als Stimmungsstabilisierer bezeichnet und dient
dazu depressive oder manische Phasen abzumildern, die bei affektiven oder
shizoaffektiven Störungen auftreten können. Lithium, Valproinsäure, Carbamazepin
und
Lamotrigin
sind
derzeit
gängige
Substanzen,
welche
eine
stimmungsstabilisierende Wirkung erzielen.
7.4.1 Lithium
Diese Substanz fand im Jahre 1949 zum ersten Mal ihre Anwendung gegen die
manische Störung. Seine Hauptindikation ist aktuell zur Prophylaxe bei bipolarer und
unipolarer Depression und zur Behandlung bei behandlungsresistenter Depression
oder schizoaffektiver Psychose.
Oral verabreicht erreicht Lithium nach 1-3h seinen maximalen Serumspiegel, wird
aus dem Magen- Darm- Trakt vollständig resorbiert und über die Nieren unverändert
ausgeschieden. Da die Lithiumclearance starken Schwankungen unterliegt, muss
eine individuell angepasste Dosierung erfolgen. Für ältere Leute ergibt sich hierbei
durch die geringere glomeruläre Filtrationsrate eine niedrigere Dosis als für jüngere
Menschen. Aufgrund der 5-6 tägigen Zeitspanne bis zum Erreichen eines konstanten
Plasmaspiegels, ist eine Überprüfung desselben erst nach genanntem Zeitraum
sinnvoll, sofern keine Intoxikationserscheinungen auftreten. Außerdem besitzt
Lithium eine nur geringe therapeutische Breite und sollte daher in regelmäßigen
Abständen durch eine Begutachtung des Serumspiegels kontrolliert werden.
Kombinationen mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva erweisen sich als
unproblematisch, wohingegen von einer Kombination mit SSRI, NSRI und serotonerg
31
wirkenden trizyklischen Antidepressiva abzuraten ist, da die Entwicklung eines
serotonergen Syndroms begünstigt wird.
7.4.2 Carbamazepin
Neben der Behandlung von bipolaren und schizoaffektiven Störungen wird dieser
Wirkstoff auch als Mittel bei zerebralen Anfallsleiden, Anfallschutz bei Alkohol- und
Benzodiazepinentzug, Schmerzsyndromen und Neuropathien eingesetzt. Sobald
Kontraindikationen gegenüber Lithium bestehen oder die gewünschte Wirkung nicht
einsetzt, wird Carbamazepin als Alternative verwendet.
Nach 2- 8h wird Carbamazepin resorbiert und weist eine Bioverfügbarkeit von 80%
auf und ist dabei an Serum- Albumine gebunden. Es fördert seinen eigenen sowie
den Metabolismus von anderen Medikamenten wodurch es zu einer herabgesetzten
Wirkung bei Antidepressiva oder Antipsychotika kommen kann. Hinzu kommt eine
verminderte Wirkung bei oralen Kontrazeptiva. Zudem erfolgt durch einige
Medikamente eine Hemmung des Carbamazepin- Metabolismus, welcher den
Carbamazepin Spiegel erhöht.
7.4.3 Valproinsäure
Valproinsäure dient zur Prophylaxe bipolarer Störungen, der Akutbehandlung von
Manien und der Therapie bei unterschiedlichen Formen der Epilepsie.
Die sich unterscheidende Pharmakokinetik der Valproinsäure indiziert eine
individuelle Dosisanpassung. Die Resorption erfolgt beinahe vollständig und besitzt
eine Bioverfügbarkeit von 100%. Valproinsäure ist an Plasmaproteine gebunden und
metabolisiert durch Glukuronidierung. Die Gabe von Valproinsäure kann das
Herabsetzen des freien Carnitin- Plasmaspiegels initiieren, wodurch entweder eine
Encephalopathie oder eine Hyperammonämie als Folgeerscheinung auftreten.
Kombinationen mit Antikoagulanzien oder Antiaggreganzien bewirken unter anderem
eine
erhöhte
Blutungsneigung.
In
Verbindung
mit
Lamotrigin
kann
eine
Verminderung dieses Wirkstoffes auftreten. Bei Komedikation mit Carbamazepin
allerdings wird die Wirkung des Valproinsäure selbst herabgesetzt.
32
7.4.4 Lamotrigin
Lamotrigin wird zur Rezidivprophylaxe von Depressionen bei bipolaren Störungen
und überwiegend depressiven Episoden verwendet. Zusätzlich findet es Verwendung
in der Akuttherapie von schweren bipolaren Depressionen und gemischten Episoden
der bipolaren affektiven Störung. Da gefährliche Haut- und Schleimhautreaktionen
bei einer unangepassten Dosis zu erwarten sind, wird Lamotrigin nur vorsichtig auf
dosiert. In den ersten 2 Wochen werden 25mg, in den zwei darauffolgenden Wochen
50mg und anschließend eine Dosis zwischen 50- 100mg alle 1- 2 Wochen erhöht.
Die Erhaltungsdosis entspricht 100- 200mg, wobei die maximale Dosis 400mg
betragen darf.
7.5 Antipsychotika (Neuroleptika)
In den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts wurden erstmals die beiden Arzneimittel
Chlorpromazin und Haloperidol als Antipsychotika beschrieben. "Der klinischtherapeutische Effekt der Antipsychotika beruht in ihrer dämpfenden Wirkung auf
psychomotorische
Erregtheit,
aggressives
Verhalten
sowie
psychotische
Sinnestäuschungen, Wahndenken, katatone Symptome und Ich- Störungen" (Lieb/
Frauenknecht/
Brunnhuber
2012,
S.62).
Unabhängig
von
extrapyramidal-
motorischer Wirksamkeit wird ein Medikament mit genannter Wirkungsweise als
Antipsychotikum bezeichnet. Der ebenso gebräuchliche aber veraltete Ausdruck
"Neuroleptikum" impliziert hingegen die Korrelation einer definierten neuroleptischen
Schwelle und einer extrapyramidal- motorischen Wirkung und gilt ausschließlich für
die Antipsychotika der 1. Generation.
Antipsychotika werden in eine 1. Generation (klassische Neuroleptika) und in eine 2.
Generation (atypische Neuroleptika) unterteilt. Klassische Neuroleptika induzieren
extrapyramidal- motorische Nebenwirkungen durch die Blockade von Dopamin- D2Rezeptoren. Dieses Arzneimittel lässt sich anhand seiner chemischen Struktur und
neuroleptischen Potenz in 4 Gruppen einteilen: schwach, mittelschwach, stark und
sehr stark. Der Orientierungswert wird von der Wirkungsweise des Chlorpromazins
abgeleitet und besitzt die neuroleptische Potenz 1. Durch die Einteilung der
33
Wirkprofile
in
nieder-
und
hochpotente
Antipsychotika,
ergibt
sich
deren
Einsatzbereich. Die Antipsychotika der 2. Generation besitzen einen anderen
Wirkmechanismus
und
zeigen,
bezogen
auf
extrapyramidal-
motorische
Nebenwirkungen, nur schwache Effekte. Bei atypischen Neuroleptika handelt es sich
um eine heterogene Gruppe von Substanzen, welche Unterschiede sowohl in deren
Wirkstärke als auch deren Nebenwirkungsprofil aufweisen. Im Gegensatz zu den
klassischen Neuroleptika findet eine stärkere Blockierung der Serotonin- 5HT2Rezeptoren, eine mesolimbische Dopamin- D2- Blockierung und eine verstärkte
Blockade von Dopamin D1- und D4- Rezeptoren statt.
7.6 Anxiolytika
Die Anxiolytika bezeichnen angst- sowie spannungslösende Substanzen, wozu vor
allem die Gruppe der Benzodiazepine zählen. Aufgrund ihrer angstlösenden und
gleichzeitig sedierenden Wirkung wird diese Substanzgruppe auch Tranquilizer
genannt (vgl. Schneider 2012, S. 137).
7.6.1 Benzodiazepine
Benzodiazepine
sedierende
und
Indikationsgebiet
verzeichnen eine amnestische, antikonvulsive, anxiolytische,
zentral
von
muskelrelaxierende
Benzodiazepinen
reicht
Wirkung.
von
der
"Das
psychiatrische
Behandlung
akuter
Angstzustände über die kurz- und mittelfristige Therapie von Angststörungen bis zum
Einsatz als Hypnotika" (Kasper/ Volz 2008, S.351). Wirkprofil, pharmakodynamischesowie pharmakokinetische Charakteristika werden bei einem differenziellen Einsatz
berücksichtigt. Die Wirkungsweise der Benzodiazepine erfolgt über die Steigerung
des Bindungsvermögens der Gamma- Aminobuttersäure (kurz: GABA) an GABA- ARezeptoren. Über eine Hyperpolarisation durch Chloridioneneinstrom findet eine
Mindererregbarkeit der Nervenzelle statt. Benzodiazepine wirken daher auch in
geringen Dosen als Agonist am GABA- Rezeptor (vgl. Lieb K. et al 2012, S. 43- 76).
Im Rahmen einer Akuttherapie kann ein Benzodiazepin zusammen mit einem Mood
stabilizer verabreicht werden, wenn psychomotorische Erregung eintritt. Im Falle
34
einer
Suchtanamnese
jedoch
wird
dem
Benzodiazepin
ein
sedierendes
Antipsychotikum vorgezogen (vgl. Bach 2008, S.6).
8. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
8.1 Akute Therapie
8.1.1 Manie
Die Basis einer Akuttherapie der manischen Phase stellt die Medikation mit einem
Stimmungsstabilisierer dar. Bei schwach ausgeprägter Manie kann die Behandlung
mit einem Mood stabilizer in Form einer Monotherapie ausreichend sein. Wenn eine
schnelle Sedierung der psychomotorischen Erregung erwünscht ist, kann ein
Benzodiazepin gegeben werden. Im Falle einer vorangegangenen Suchterkrankung
ist allerdings ein schwach wirksames Antipsychotikum vorzuziehen. Welcher
Stimmungsstabilisierer eingesetzt wird ist abhängig von der Vorbehandlung. Sofern
ein schon als erfolgreich erprobtes Mittel gefunden wurde, empfiehlt sich dessen
Beibehaltung mit Anhebung der Tagesdosis. Andernfalls sollte Lithium die erste Wahl
darstellen. Wenn Lithium nicht den erwarteten Erfolg bringt, kann alternativ auf
Carbamazepin oder Valproat zurückgegriffen werden. Bei nur unzureichender
Therapiewirkung
besteht
außerdem
die
Möglichkeit
einen
zweiten
Stimmungsstabilisierer einzusetzen. Eine effektive sowie sichere Kombination bilden
hierbei Lithium und Valproat. Schwere Fälle von euphorischer Manie erzwingen eine
weitere Medikation mit klassischen Antipsychotika wie Chlorpromazin oder
Haloperidol. Auch Atypika wie Risperidon oder Olanzapin besitzen ein antimanisches
Potenzial.
Aufgrund
der
möglichen
Entwicklung
einer
Agranulozytose
als
Nebenwirkung von Olanzapin wird dessen Verwendung nur bei Versagen anderer
atypischer Antipsychotika und Fehlen einer gleichzeitigen Carbamazepin oder
Lorazepam Gabe angestrebt. Die letzte Option eine zufriedenstellende Therapie bei
35
Versagen der üblichen Medikation zu erreichen, ist der Einsatz einer ElektrokrampfTherapie (EKT), welche sowohl bei schweren Formen von Depression als auch
Manie hilft.
8.1.1.1 Mischzustände
Angesichts der Tatsache, dass hauptsächlich Mischzustände statt rein euphorischer
Manien vorkommen, sollte analog nach den Kriterien für euphorische Manie
therapiert werden. Vor allem der Gebrauch von klassischen Antipsychotika sollte auf
ein Mindestmaß reduziert werden, um einen Umschwung in eine depressive Episode
oder die Entwicklung einer dysphorischen Symptomatik zu unterbinden. Anstelle von
Lithium wird bei einem Mischzustand der Manie eher Valproat für Therapiezwecke
herangezogen. Genauso kann die Einnahme von Schilddrüsenhormonen, vor allem
T4, einen positiven Effekt erzielen, da bei Patienten mit Mischzuständen oftmals eine
latente oder manifeste Hypothyreose auftritt.
8.1.1.2 Manie mit psychotischen Symptomen
Lithium erweist sich als Therapeutikum bei Manie mit psychotischen Symptomen als
ungeeignet, im Gegensatz zu Valproat. Valproat zeigt seine Wirksamkeit nicht nur bei
affektiven Symptomen sondern auch bei psychotischen Erscheinungen. Ausgeprägte
psychotische Formen induzieren die zusätzliche Gabe von Antipsychotika. In der
Regel besitzen Benzodiazepine zwar eine weitaus sedierendere Wirkung, werden
aber aufgrund ihres ungünstigen Wirkprofils eher als Mittel zweiter Wahl gesehen.
Clozapin oder auch Risperidon zeigen hier eine hervorragende Wirkung in der
Monotherapie.
8.1.2 Bipolare Depression
Die Basistherapie setzt sich aus einem Stimmungsstabilisierer und einem
Antidepressivum,
welches
als
Prophylaxe
gegen
einen
Umschwung
dient,
zusammen. Einen Switch oder Rapid cycling vermögen sowohl tri- als auch
tetrazyklische Antidepressiva auszulösen, weshalb sie nur bei schweren Formen
einer Depression angebracht sind. Sowohl SSRI's als auch NDRI's scheinen
geeignetere Mittel für die Behandlung einer bipolaren Depression zu sein. In
Anbetracht einer erfolglosen Therapie wird ein Mood stabilizer als Zusatz
36
herangezogen.
Bei
weiterer
Erfolglosigkeit
hilft
alleinig
ein
Wechsel
des
Antidepressivums. Die Wachtherapie als adjuvante Maßnahme sollte spätestens zu
diesem
Zeitpunkt
eingesetzt
werden,
aber
auch
eine
Augmentation
mit
Schilddrüsenhormonen macht Sinn. Als letztes Mittel der Wahl kann eine
Elektrokrampf- Therapie durchgeführt werden, um eine signifikante Besserung zu
initiieren.
8.1.2.1 Depressive Episode
Die Behandlung einer bipolaren Depression erfordert unbedingt ein Antidepressivum,
vor allem um das Suizidrisiko zu senken. Die Medikation durch Antidepressiva ist
ähnlich wie die der unipolaren Depression. Es kann zwar von einer geringen
Wahrscheinlichkeit ausgegangen werden, dass sogenannte Switches (Umschwung
in die Manie) entstehen, dafür ist davon auszugehen dass durch trizyklische
Antidepressiva
eventuell
Überlegungen
reichen
höhere
Zyklusfrequenzen
dahingehend,
dass
Mood
zu
erwarten
stabilizer
sind.
mit
Die
intrinsisch
antidepressiver Aktivität ein effektives Mittel wären, welches insbesondere bei
Lithium vorzufinden ist. Ebenso das Antikonvulsivum Lamotrigin schafft eine
antidepressive Wirkung.
8.1.2.2 Psychotische Depression
Schwere Formen der Depression in Zusammenhang mit psychotischer Problematik
erfordern
eine
Kombination
aus
Antidepressivum,
Antipsychotikum
und
Stimmungsstabilisierer. Auch ein Antiepileptikum wie Carbamazepin dient als
erfolgreiche
Therapiemaßnahme
und
zeigt
sich
gegenüber
Lithium
als
wirkungsvoller. Allerdings ist beim Einsatz eines Antiepileptikums Vorsicht geboten,
da einige den Serumspiegel von Antidepressiva und Antipsychotika durch
Enzyminduktion mindern können. Die Selektion eines Antipsychotikums erfolgt je
nach Symptomlage. Bei Auftreten von Antriebsarmut sind Amisulpirid oder
Risperidon erfolgversprechend, zumal sie nur eine gering sedierende Wirkung
aufweisen. Im Falle von Agitiertheit sind atypische oder klassische Neuroleptika als
zusätzliche Medikation hilfreich. Sofern ein starker Wahn zusammen mit erhöhter
Dynamik einhergeht, kann auf die Einnahme von klassischen Antipsychotika nicht
verzichtet werden. Ansonsten wird aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils
ein
atypisches
Antipsychotikum
empfohlen.
Bei
Versagen
der
genannten
37
Behandlungsweise wird auf das Therapieschema der bipolaren Depression
ausgewichen.
8.1.3 Rapid Cycling
Ein Anteil von 13- 20% der bipolaren Patienten leidet unter der Verlaufsform des
Rapid Cycling. "Durch die häufige Phasenzahl bei Rapid-Cycling-Patienten gehen
Akut-, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe fließend ineinander über bzw. sind
häufig
nicht
voneinander
zu
trennen"
(Grunze
2002,
S.13).
Jener
Stimmungsstabilisierer, welcher erfolgreich zur Akutbehandlung eingesetzt wurde,
sollte deswegen auch beibehalten werden. Klassische Antipsychotika, trizyklische
Antidepressiva sowie Stimulanzien sollten jedoch nicht längerfristig eingenommen
werden, da diese Arzneimittel eine rasch wechselnde Zyklusfrequenz begünstigen.
Auch als weniger sinnvoll gilt der Einsatz von Lithium bei Rapid Cycling.
Dagegen beeinflussen neuere Antidepressiva der SSRI Klasse oder Bupropion die
Zyklusfrequenz nicht merklich. Carbamazepin kann als alternatives Mittel gesehen
werden und scheint vor allem bei jüngeren Patienten seine positive Wirkung zu
entfalten. Auch der Gebrauch von Valproat zeigt einen günstigen Einfluss auf das
Erkrankungsbild. Außerdem kann Lamotrigin prophylaktisch gegen das Auftreten
eines Rückfalls bei Patienten einer Bipolar- II- Erkrankung angewandt werden. Nach
unzureichendem Therapieeffekt mit Mood stabilizern erscheint der Kalziumantagonist
Nimodipin eine entsprechende Behandlungsmöglichkeit zu sein. Ebenso kann eine
positive Wirkung durch eine Dreierkombination von Stimmungsstabilisierern erreicht
werden. Letztlich kann auch eine additive Gabe von Schilddrüsenhormonen in
Erwägung gezogen werden.
8.2 Erhaltungstherapie
Nach der Akutphase einer bipolaren affektiven Störung kann eine Erhaltungstherapie
noch vor der Rezidivprophylaxe abgegrenzt werden. Außerdem zeigt sich unmittelbar
nach dem Absetzen der Pharmakotherapie, nachdem die akute Symptomatik
abgeklungen ist, ein erhöhtes Rezidivrisiko (vgl. Benkert 2013, S. 161). "Weiterhin ist
38
bekannt, dass eine Erholung von der akuten Krankheitsepisode -d. h. eine
mindestens 8-wochige Beschwerdefreiheit- nach einem manischen Syndrom im
Mittel nach 20 Wochen, nach einer depressiven Episode nach 40 Wochen und nach
einer gemischten Episode sogar erst nach 50 Wochen eintritt" (Benkert 2013, S.
161). Damit eine Akuttherapie ihre Wirkung beibehalten kann, sollte diese in einem
Zeitraum von sechs Monaten bis zu einem Jahr weitergeführt werden, damit die
Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls möglichst gering gehalten werden kann. Gerade
bei einer Mischform oder einer bipolaren Depression besteht die Gefahr, dass
lediglich eine Symptomunterdrückung erfolgt und in Wirklichkeit das Krankheitsbild
aufrechterhalten bleibt. Nachdem die Therapie der akuten Symptomatik beendet ist,
sollten Antidepressiva sowie Neuroleptika langsam ausgeschlichen werden. Sobald
eine Phasenprophylaxe nicht im Bereich der Notwendigkeit liegt und das Absetzen
der Co- Medikation keine Probleme bereitet, kann nach einem Zeitraum von einem
Jahr auch der Stimmungsstabilisierer schlussendlich ausgeschlichen werden. Der
Serumspiegel des Stimmungsstabilisierers in der Erhaltungsphase sollte dieselben
Werte vorweisen wie in der Akuttherapie. "Dies bedeutet für Lithium einen Spiegel
zwischen 0,6 und 1,0 mmol/l, für Valproat zwischen 50 und 120 μg/ml und für
Carbamazepin zwischen 6 und 12 μg/ml" (Grunze 2002, S.14). Ein vorzeitiges
Ausschleichen der Begleitmedikation von Antidepressiva und typischer
Neuroleptika macht allerdings nur im Falle von Rapid Cycling Sinn, um die
Entwicklung tardiver Dyskinesien zu vermeiden (vgl. Grunze 2002, S. 6- 14).
8.3 Rezidivprophylaxe
8.3.1 Depression und Manie
Bereits nach dem Auftreten einer ersten manischen Episode muss an eine länger
andauernde Rezidivprophylaxe gedacht werden, da in weiterer Folge ein
Rückfallrisiko von bis zu 95% besteht. Je häufiger eine Krankheitsepisode
unbehandelt auftritt, desto geringer wirken die Phasenprophylaktika. Den höchsten
Wirkungsgrad zeigt Lithium, welches schon jahrzehntelang als klinisch bewährt gilt.
Die gewünschte Wirkung allerdings kann je nach Präparat oft Monate auf sich warten
39
lassen. Generell kann jedoch gesagt werden, dass bei weniger als drei
Krankheitsepisoden eine große Chance besteht, dass die erhoffte Wirkung eintritt.
Der abrupten Absetzung eines Lithium Präparates ist ein langsames Ausschleichen
über Monate hinweg vorzuziehen, um einem erneuten Rückfall vorzubeugen.
Nachdem das Therapeutikum abgesetzt wurde leidet schließlich dessen Effektivität
bei dem Versuch eine erneut aufkommende bipolare Episode zu behandeln (vgl.
Benkert 2013, S.161 f). Um die Nebenwirkungen eines Hypothyreoidismus oder einer
renalen Dysfunktion bei Lithiumgabe zu vermeiden, ist im Vorfeld eine Untersuchung
der Schilddrüsenwerte und der Kreatinin- Clearance anzusetzen. Im ersten halben
Jahr der Behandlung sollte alle zwei bis drei Monate eine Kontrolle durchgeführt
werden, im Anschluss daran einmal jährlich die Überprüfung des basalen TSHWertes (vgl. Bach 2008, S.12).
Das Antikonvulsivum Valproat, in retardierter Form, ist ebenso wie Lithium als
Phasenprophylaktikum zugelassen, unterliegt diesem aber in dessen Wirksamkeit.
Lamotrigin ist indiziert bei depressiven Episoden der bipolaren affektiven Störung
und wird besonders als Monotherapie bei hauptsächlich depressiven Phasen
eingesetzt. Außerdem kann dieses Therapeutikum als zusätzliche Medikation bei
bestehender Lithiumapplikation verwendet werden. Inwieweit dieses Präparat auch
für die Behandlung einer manischen Symptomatik eingesetzt werden kann ist jedoch
fraglich. Aus diesem Grund empfiehlt sich für die Behandlung einer mit eindeutig
manischer Ausprägung bestehenden Krankheit eine Auswahl von Medikamenten mit
ausreichend antimanischer Wirkung.
Carbamazepin findet seine Anwendung in der Rezidivprophylaxe nur dann, wenn
eine Lithium Therapie nicht den erwünschten Erfolg bringt oder Kontraindikationen
vorhanden sind. Der Wirkstoff ist nur in diesen beiden Fällen indiziert, da seine
Wirksamkeit nicht ausreichend untersucht bzw. belegt ist. Sofern Lithium alleine
keinen ausreichend positiven Effekt erzielt, können Carbamazepin, Lamotrigin oder
Valproat als Kombinationspräparat benutzt werden. Wenn auch diese Kombination
nichts bewirkt, kann auf das jeweils andere Antikonvulsivum umgestiegen oder eine
Dreifachkombination probiert werden. Nachdem solche Mehrfachkombinationen auch
diverse Komplikationen nach sich ziehen und unzureichend evaluiert sind, ist auf
jeden Fall eine alternative Medikation vorzuziehen.
40
Herrschen beim Betroffenen ein Übermaß an manischen Episoden, zeigt sich
Olanzapin als geeigneteres Mittel gegenüber Lithium. "Aripiprazol, Olanzapin und
Quetiapin sind für die Prävention von überwiegend manischen Episoden zugelassen,
wenn deren manische Episoden auf die Behandlung mit dem Präparat ansprachen"
(Benkert 2013, S. 163). Aripiprazol wurde nach zweijähriger Untersuchung eine
bessere Rezidivprophylaxe im Gegensatz zum Placebo attestiert. Im Falle einer
erfolgreichen Quetiapin- Behandlung, im Rahmen einer Therapie depressiver
Verlaufsformen, wird diese als eine Möglichkeit der Prävention zugelassen. Dennoch
ist diese Option mangels ausreichender Forschung nicht als Monotherapie in der
Phasenprophylaxe zugelassen. Hinzu kommt, dass Nebenwirkungen wie EPS und
Akathisien mit erhöhter Wahrscheinlichkeit bei der Gabe von Antipsychotika auftreten
können.
Da durch die Verabreichung von Trizyklika die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung
eines Rapid Cycling besteht, sollte als Mittel zur Rezidivprophylaxe darauf verzichtet
werden. Das Arzneimittel Venlafaxin verzeichnet die höchste Switchrate zu
manischen Symptomen und ist daher bei bipolaren Depressionen kontraindiziert. Aus
diesem Grund sind SSRI oder Bupropion das alternative Mittel der Wahl.
Die Kombination von Phasenprophylaktika und Atypischen Antipsychotika wird in der
Regel gerne genutzt, wobei keine ausreichende Evidenz vorliegt. Neuere Studien
belegen, dass eine Kombination von Quetiapin zusammen mit einer Basistherapie
mit Lithium oder Valproat gegenüber einer Monotherapie mit Lithium oder Valproat
präferiert werden sollte, da diese eine bedeutend höhere Wirkung erreicht.
Gemeinsam mit einem Mood stabilizer wird durch Quetiapin über einen längeren
Zeitraum ein symptomfreies Intervall geschaffen. Aripiprazol in Kombination mit
einem Phasenprophylaktikum erzeugt einen additiven Effekt und verringert das
Risiko eines Rezidivs um 65% (vgl. Benkert 2013, S. 163 f).
8.3.2 Gemischte Episode
Trotz fehlender Studien kann davon ausgegangen werden, dass eine Monotherapie
bei der Behandlung von gemischten Phasen einer bipolaren Erkrankung nicht
ausreicht. Gleich wie bei einer manischen Episode wird eine Kombination aus einem
Mood stabilizer und einem atypischen Antipsychotikum gewählt. Alternativ dazu kann
41
aus den genannten Substanzgruppen ebenso eine Kombination erwogen werden.
Aufgrund der Gefahr eines Phasenumschwungs oder einer Verschlechterung des
Stimmungsbildes sollten Antidepressiva nur bei Therapieversagen der zuvor
genannten Mittel in Betracht gezogen werden. "BZD [Benzodiazepine; Anm. d.
Verfassers] können vorübergehend gegen Unruhe, Ängstlichkeit und Impulsivität
verordnet werden" (Benkert 2013, S. 165).
8.3.3 Rapid Cycling
Bei der Diagnose Rapid Cycling ist kein Unterschied zwischen Akutbehandlung und
Rezidivprophylaxe vorzunehmen. Lithium lässt bei der Therapie langsam nach, vor
allem bei der Prophylaxe von depressiven Phasen. Die drei Arzneimittel Lamotrigin,
Quetiapin und Valproat werden als wirksames Mittel beschrieben, wobei letzteres
gerade bei der Behandlung von manischen Phasen effektiv ist. Da sich
Antidepressiva als Trigger für Rapid Cycling herausgestellt haben, ist dessen Einsatz
auf jeden Fall zu vermeiden. Sofern die Einnahme eines Antidepressivums
unumgänglich ist, so empfiehlt sich langsames Ausschleichen des jeweiligen
Präparates. Um generell die Wirksamkeit eines der genannten Präparate
einschätzen zu können ist die Einnahme von mindestens zwei Monaten erforderlich.
Falls eine Monotherapie keine Besserung des Krankheitsbildes bewirkt, ist eine
Kombination zweier Stimmungsstabilisierer ins Auge zu fassen, wobei einer davon
gegen manische und der andere gegen depressive Episoden wirksam ist (vgl.
Benkert 2013, S.165 f).
42
9. RESUMEE
Die bipolare affektive Störung zählt zu den schwerwiegendsten psychiatrischen
Erkrankungen. Nicht nur die Polarität der gestörten Affektlage welche das
Hauptmerkmal der Krankheit darstellt, sondern auch dessen Variabilität in Bezug auf
die unterschiedlichen Ausprägungsformen macht die Herausforderung bei der
Behandlung aus. Durch Forschung wurden zwar scheinbar verantwortlichen Gene
ermittelt, diverse Veränderungen spezieller Gehirnareale untersucht und Hypothesen
in Zusammenhang mit den Neurotransmittern aufgestellt, dennoch gibt es keine
definitive Ätiopathogenese als Erklärungsmodell. Im Bezug auf die medikamentöse
Behandlung besteht kein einheitliches Therapieschema, da die Krankheit viele
Gesichter annehmen kann und deswegen auch unterschiedliche Therapieformen
benötigt. Eine große Bedeutung hat hierbei die Abgrenzung zu anderen
psychiatrischen
Ausprägung,
Erkrankungen
um
eine
und
die
Identifizierung
erfolgversprechende
Therapie
der
entsprechenden
einzuleiten.
Je
nach
Schweregrad der Erkrankung, dessen Verlauf, der Wirkungsstärke der gewählten
Präparate und der Compliance des Betroffenen erfolgt auch die Genesung. Eine
Therapie gliedert sich hierbei immer in drei Abschnitte, die aufeinander aufbauen und
in denen eine jeweils angepasste Medikation angestrebt wird. Eine genaue
Einschätzung und Beobachtung der Krankheit, die Anwendung geeigneter
Medikation und die Mitarbeit des Patienten ermöglichen ein nahezu normales Leben
trotz dieser schweren psychischen Erkrankung.
43
10. LITERATURVERZEICHNIS
Arolt V., Reimer C., Dilling H. (2007) Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie.
6. Auflage. Heidelberg: Springer Verlag.
Bach M. et. al. (2008) Bipolare Störungen. Medikamentöse Therapie. Clinicum
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Benkert O. (2013) Pocket Guide. Psychopharmaka von A bis Z. 2. Auflage. Berlin:
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München: Urban & Fischer Verlag.
Fleischhacker W. W., Hinterhuber H. (2012) Lehrbuch Psychiatrie. Wien: Springer
Verlag.
Gastpar M. T., Kasper S., Linden M. (2003) Psychiatrie und Psychotherapie. 2.
Auflage. Wien: Springer Verlag.
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Ätiopathogenese und Verlauf. Nervenarzt, 525- 530.
http://link.springer.com/article/10.1007/s00115-009-2849-3, (31.8.2013).
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Facharztwissen. 2. Auflage. Suttgart: Thieme Verlag.
Lenz G., Küfferle B. (2008) Klinische Psychiatrie. 3. Auflage. Wien: Facultas.wuv
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Lieb K., Frauenknecht S., Brunhhuber S. (2012) Intensivkurs Psychiatrie und
Psychotherapie. 7.Auflage. München: Urban & Fischer Verlag.
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Möller, H. J., Laux G., Deister A. (2009) Psychiatrie und Psychotherapie. 4.
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Tölle Rainer; Windgassen Klaus (2012) Psychiatrie. 16. Auflage. Heidelberg:
Springer Medizin Verlag.
Wittchen H.- U., Hoyer Jürgen (2011) Klinische Psychologie & Psychotherapie.
2.Auflage. Wien: Springer Verlag.
45
11. ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Einteilung affektiver Störungen nach ICD- 10 ................................. 7
http://quizlet.com/14100847/new/alphabetical
Abbildung 2: Formen der Depression................................................................... 12
http://www.deutsche-depressionshilfe.de/stiftung/depression-erkennen.php?r=p
Abbildung 3: Bipolar I und Bipolar II..................................................................... 15
http://www.uspharmacist.com/content/d/feature/c/31084/
Abbildung 4: Medikamentöse Empfehlungen ...................................................... 24
http://doktormohr.at/down/Bipolare_Stoerungen.pdf
Abbildung 5: Klassen von Antidepressiva ........................................................... 28
http://www.medfuehrer.de/Antidepressiva-Hintergrund
46