Das klinische Bild der Vitamin-D-resistenten Rachitis (Typus
Werbung
W.SwobodaundW.Rupp Röfo8l,5 Aus der Uniy.-Kinderklinik IVien (Vorstand: I'ro/. Dr. K. Kundratitz) Das klinische Bild der Vitamin-D-resistenten Rachitis (Typus ,,Phosphatdiabetes") Von W. Swohoda und W. Rupp Mit 9 Abbildungen Die Bezeichnung resistente oder refraktäre Rachitis (r. R.) wird für jene Fälle fonder R. verwendet, die auch nach Verabreichung angemessener Dosen eines wirksamen Vitamin-D-Präparates keine }ieilungstendenz zeigen, d. h. wo auch mehrere sog. Vitamin-D-Stöße (zu 10--15 mg) ohne erkennbare Wirkung bleiben. Voraussetzung dafür, daß diese Formulierung anerkannt werden kann, ist allerdings Einigkeit über die Definition des Begriffes ,,Rachitis". Darunter ist nach der heutigen Auffassung nicht einfach nur die durch Vitamin-D-Mangel verursachte Skelettstörung zu verstehen, sondern cine bioehemisch-anatomisch-röntgenologisch bestimmte Situation, die charakterisiert ist durch: Verminderung des anorganischen Serumphosphors bei normalem oder vermindertem Serumkalzium, Ver- mehrung der alkalischen Serumphosphatase, Störung der präparatorischen Verkalkung an den Knochenenden mit Bildung eines osteoiden Gewebes und entsprechender Röntgenbefund, nämlich Unschärfe der Epiphysenhinie evtl. mit Becherbildung. Als das führende biochemische Symptom bei der floriden R. müssen wir den niedrigen Serum-P ansehen. ist hei einem röntgenologisch unklaren Fall dieser Wert normal oder erhöht, dann handelt es sich nicht um eine R. bzw. nicht um eine reine R. Andererseits kann man sagen: Kommt es nach adäquater Vit.-D-Zufuhr nicht zum Anstieg des Serum-F, dann handelt es sieh nicht um eine gewöhnliche Mamigel-R. Es kann heute als sehr wahrscheinlich gelten, daß eine Hauptursache für die nicht durch Vit.-D-Mangel verursachten Formen der R. in der Niere zu suchen ist. Es handelt sieh also wirklich um eine renale R. Allerdings hat sich hier die Bedeutung der Bezeichnung verändert, bzw. wurde sie genauer und richtig gefaßt: Bei der echten renaleji R. ist der Sitz der Störung im Tubulusapparat der Niere gelegen. Bei der früher vielfach so bezeichneten, heute aber richtig als renale Osteodystrophie genannten Knochenschädigung, die als sekundärer Hyperparathyreoidismus aufzufassen ist, besteht in erster Linie eine Glomerulusschädigung mit Retention, d. h. also Erhöhung des Serum-P. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 582 Das klinische Bild der Vitamin-D-resistenten Rachitis Röfo 81, 5 583 Da es sich bei der echten renalen, gleichzeitig Vitamin-D-resistenten R. in erster Linie oder vielleicht ausschließlich um eine Phosphorstoffwechselstörung handeln dürfte, hat F a n con j (1) hierfür den Ausdruck ,,Phosphatdiabetes" vorgeschlagen. Diese Typenbezeichnung erweist sich deshalb als zweckmäßig, da es Formen gibt, wo außer dem P auch andere Stoffe fehlerhaft verarbeitet bzw. ausgeschieden werden, z. B. Aminosäuren und Glukose (,,Aminoazidurie", Debré-de Toni-Fanconi-Syndrom) oder daneben eine fehlerhafte Regulierung des Säure-Basenhaushaltes besteht (tubuläre renale Azidose, Alb right - Light wood - Syndrom). soll nur auf das klinische Bild und die Röntgenbefunde näher eingegangen werden. tYber die eingehenden Stoffwechseluntersuchungen wurde a. a. O. ausführlich berichtet (6), so daß deren Ergebnis hier nur kurz zusammengefaßt wird. Eine ausführliche Darstellung des ganzen Fragenkomplexes ist später beabsichtigt. Anamnese und Krankheitsverlauf Schon einleitend muß darauf hingewiesen werden, daß die Krankengeschichten aller Fälle, sowohl der eigenen wie der bisher beschriebenen, eine derartige tYbereinstimmung zeigen, daß man nicht nur von typisch, sondern geradezu von einer Monotonie sprechen kann. Familiäres Auftreten ist überaus häufig, wobei offenbar dominanter Erbgang besteht, manchmal mit starker Penetranz. Von den fünf Familien unserer Beobachtungsreihe war dreimal auch die Mutter der erkrankten Kinder von der gleichen Störung betroffen. Zwei dieser Frauen hatten je ein Kind mit r. R., die dritte sogar zwei. In letzterem Fall scheint der Erbmechanismus besonders durchschlagskräftig zu sein, weil wahrscheinlich noch eine ganze Reihe von Blutsverwandten betroffen sind. Leider konnte dies aus äußeren Schwierigkeiten nicht absolut sichergestellt werden. (Vgl. Abb. 1.) Eine besondere Geschlechtsbevorzugung scheint nicht zu bestehen. E ige nanamne se: Auftreten der erkennbaren R.Zeichen meist merklich nach dem üblichen R.-Alter (3.-6. Monat), nämlich im 2. Halbjahr oder erst im 2. Lebensjahr, und trotz ordnungsmäßiger R.-Prophylaxe. Die Kinder bieten auch nicht das Allgemeinbild der schweren Mangel-R. Sie sind im Allgemeinzustand viel weniger beeinträchtigt. Im Vorder- grund steht die zunehmende Verkrümmung der unteren Extremitäten und das verlangsamte Längenwachstum (Abb. 2). aussepehe/ich 0 3 2' 4 3' 5 08 0 ¡(E Pachitis Z vermutlich Vit.1?-resist Rachilis ? anamnestische Daten unbekannt Abb. 1 Abb. 2 Abb. 1. Erbgang der resistenten Rachitis bei den Fällen 3 und 4. - Abb. 2. Fall 2 im Alter von 9 /2 Jahren. Typische Varuskrümmung besonders der Femora. 39 Röntgenfortschritte 81, 5 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Die Form der Vitamin-D-resistenten renalen R. mit offenbar isolierter Phosphatstoffwechselstörung (Phosphatdiabetes) dürfte die häufigste sein, so daß sie berechtigterweise die Bezeichnung resistente R. schlechthin führt. Derartige Fälle wurden bisher in der deutschsprachigen Literatur noch relativ selten publiziert (1---5,10). Dies liegt aber sicher zum Teil daran, daß sie früher oft nicht richtig gedeutet wurden. Es erscheint daher berechtigt, über 6 eigene Fälle, die innerhalb von 11/2 Jahren an der hiesigen Klinik zur Beobachtung kamen, zu berichten. An dieser Stelle W. Swoboda und W. Rupp Röfo 81, 5 Die Varusverbiegungen an den Knochen der unteren Extremitäten unterscheiden sich nach unseren Erfahrungen meistens von jenen bei der schweren, perennierenden oder rezidivierenden Mangel-R., die man heutzutage nur noch selten zu sehen bekommt. Bei der letzteren entstehen hauptsächlich die 0-Beine infolge Verkrümmung in der distalen Tibiahälfte. Bei der r. R. steht im Vordergrund die Verbiegung des Femursehaftes und -halses im Varussinn. Die Oberschenkelknochen sind durch die Streckmuskulatur hindurch gut in ihrer nach ventrolateral gerichteten Krümmung zu tasten. Die Coxa vara gibt Anlaß zur statischen Korrektur durch eine Hyperlordose an der unteren Lendenwirbelsäule. Sonstige Verkrümmungen sind viel seltener. Wir sahen noch Humerus varus, aber Brustkorb-Wirbelsäulen-Deformitäten scheinen trotz der Schwere und Dauer der R. selten zu sein, ebenso solche des Beckens. (Alle Kinder der drei betroffenen Mütter kamen durch normale Entbindung zur Welt.) Auch im weiteren Ablauf gleichen die nicht richtig erkannten Fälle einander völlig. Die Störung wird klinisch und röntgenologisch als rachitisch erkannt und entsprechend behandelt. Dennoch kommt es zu keiner Heilung. Die Verbiegungen werden stärker, die Kinder wachsen schlecht. Nach dem Versagen aller bekannten antirachitischenTherapiemöglichkeiten versucht der Orthopäde sein Glück auf operativem Weg: Osteoklase am distalen Femurende oder an der Tibia zur Korrektur der hochgradigen 0-Beine. Dic Operation hat aber nur vorübergehenden Erfolg, es kommt zur neuerlichen Verkrümmung. Seltener ist das Ergebnis sofort ungünstig in Form von Pseudarthrosen bildung. In der weiteren Folge reihen sich meistens noch mehrere ebensowenig erfolgreiche operative Eingriffe an, bis mit dem Abschluß des Längenwachstums der fioride Charakter der Störung verlorengeht und sie mit mehr oder minder schwerer Verkrüppelung und Kleinwuchs ,,ausheilt". Die Fehidiagnosen, die bis zur Klarstellung vieler Fälle nach Jahren gemacht werden, beruhen auf folgenden Umständen: Auf Grund des Versagens der unter der Annahme einer Mangel-R. ja richtig dosierten antirachitischen Therapie wird dic prinzipiell ebenfalls richtige Anfangsdiagnose ,,floride Rachitis" zuerst vom Orthopäden bzw. Kinderarzt und schließlich vom Röntgemiologen ftmllen gelassen und irgendeine andere Systemerkrankung des Skelettes angenommen. Tabelle 1: Serumchemismus vor der Behandlung Tall 1 2 3 4 5 6 T' Ca mg o mgo/, 2,8 2,4 2,7 2,8 10,5 10,0 10,4 11,0 10,0 12,4 2,1 2,7 alk. Phosphatase King-Armstrong E. 45 63 63 108 108 71 Alkalireserve vol o 28 52 49 54,6 49 44 Rest-N ingo/ 27 31 30 23 19 32 Die Diagnose ist aber a s gesichert zu betrachten, sofern die eingangs erwähnten typischen biochemischen und röntgenologischen Zeichen der fioriden Rachitis vorliegen. Eine tThersicht der Werte unserer eigenen Fälle (Tab. 1) zeigt deutlich das serumchemische Hauptsymptom, den regelmäßig stark verminderten Serum-P. Die alkalische Phosphatase wechselt je nach der Schwere des Falles, ist aber immer deutlich erhöht. Röntgenbefunde: Diese entsprechen ganz jenen, die man bei der floriden R. zu finden gewohnt ist. Da es sich meist um Kinder jenseits des Säuglingsalters handelt, weichen die Bilder freilich im Gesamteindruck etwas von jenen ab, wie sie bei der hochgradigen Mangel.R. des Säuglings gefunden werden, und sind mehr jenen bei der sog. R. tarda ähnlich. Je älter die Kinder und je geringer somit die Längenwachstumstendenz, um so weniger schwer pflegen die Veränderungen an den Diaphysenendzonen zu sein. Meistens fehlt aber doch eine scharfe Grenzlinie, und die Tjnschärfe Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 584 Röfo 81, 5 Das klinische Bild der Vitamin-D-resistenten Rachitis 585 an der Metaphysen ist deutlich (Abb. 3). U. U. ist nur die Struktur der Endzonen etwas verwaschen, die Grenzlinie aber einigermaßen scharf (Abb. 4 a). Die Epiphysenkerne zeigen in schweren Fällen die sog. ,Honigscheiben '- Struktur. Je nach Alter des Kindes und Schwere des Falles findet man auch im übrigen Knochenbereich röntgenologische Osteoporose mit der für die R. charakteristischen groben, bei Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. älteren Kindern oft eigenartig verwaschen-schummerigen Spongiosazeichung. Selten sind auch die Schädelknochen sichtbar verändert (eigener Fall 4). Bei älteren Patienten ist die Struktur besonders im Bereich der Kniegelenke auffallend grob, was offenbar die Folge veränderter Belastungsmomente ist. Umbauzonen findet man eher bei jüngeren Fällen bzw. an solchen mit besonders ungünstiger mechaAbb. 3 4 Fall 3. Verwaschene Metaphysenabschlußzone mit leichter Becherbildung am Fibulaende, gröbere Spongiosastruktur: Das Bild einer floriden ,,Spätrachitis". Abb. 4 Fall 2. a) Vor Behandlung: Scharfe Abschlußlinie, aber ver- waschene Spongiosastruktur unmittelbar benachbart. b) Nach 50mal 15mg Vit. D2 per os: Die Spongiosa regelrecht bis zur Abschlußlinie durchgebaut, Kalkgehalt gebessert. Abb. 4a 39* Abb. 4h 86 W. Swoboda und W. Rupp Röfo 81, 5 Fall 4. Leichte Zeichen fonder Rachitis (Zu- spitzung des medialen Schenkelhalssporns!) mit Epiphysenlösung und verstärkter Coxavara-Bildung links. nischer Beanspruchung. Auch Epiphysenlösungen können, insbesondere an der Hüfte, vorkommen und die Coxa-vara-Bildung verstärken (Abb. )5). Die groben Schaftverkrümmungen kommen auch röntgenologisch gut zur Darstellung, und das bevorzugte Befallensein der Femora scheint uns als sehr charakteristischer Befund für die r. R. zu gelten (Abb. 6). Die Differentialdiagnose der r. R. kann gegenüber äußerlich ähnlich erscheinenden Skelettstörungen in der Regel röntgenologisch erfolgen. In Zweifelsfällen steht die biochemische Untersuchung zur Verfügung. Der (auch im Laufe der Therapie!) stets verminderte Serum-P-Spiegel ist entscheidend. Die Gruppe der konstitutionellen Osteochondrodysplasien kann habitusmäßig wie auch im Röntgenbild der r. B. ähneln, weniger die klassische Chondrodystrophie als gewisse Abarten, z.B. die Chondro-osteodystrophie (Morquio-Brailsford-Typ), auch Dysostosis enchondralis meta-epiphysaria genannt. Hier sind aber die Diaphysenenden nur unregelmäßig, nicht unscharf begrenzt. Vor allem bestehen aber keine Veränderungen im Seruinchemismus. - Die Osteopsathyrose zeigt vor Epiphysenschluß vollkommen scharfe Abschlußplatten. Die Osteodystrophia fibrosa cvstica (Recklinghausen) ist bei Kindern sehr selten. Meist finden sich zystoide Aufhellungen. Serum-P zwar vermindert, aber gleichzeitig hohes Serum-Ca und reichliche Kalkausseheidung un Urin. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus (durch chronische glomeruläre Nierenschäden) ist bei Kindern häufiger. Röntgenologiseh besteht nicht selten dabei eine Raehitis. Dabei ist aber der Serum-P trotzdem wegen einer Ausscheidungsschwäche der Niere - erhöht. - Die Unterscheidung von den erweiterten tubulären Störungen (z. B. Aminoazidurie, tubuläre renale Azidose) ist nur dureh genaue Stoffwechseluntersuchung zu sichern.Die Abtrennung der r. R. von einer protrahierten Mangel-R. ergibt sieh aus dem 1iíßerfo1g der üblichen Vit.-DBehandlung, evtl. aus dem familiären Auftreten. Pathogenese und Ätiologie: Ätiologisch handelt es sich bei der r. R. dieser Art um eine erbmäßig verankerte, also ,,konstitutionelle" Mineralstoffwechselstörung mit besonderer Beteiligung des Phosphorhaushaltes. Die Pathogenese des Leidens ist noch keineswegs klargestellt. Sicher ist nur, daß der Wert des anorganischen Phosphats im Serum zu niedrig liegt. Gesichert ist auch die erhöhte PhosphatClearance in der Niere, aus der die verminderte Rückresorption dieses Stoffes in den Tubuli hervorgeht. Ob die primäre Noxe der Gesamtstörung in den Nieren zu suchen ist, bleibt aber noch immer fraglich. Obgleich (lie absolute PO4-Menge im Unu nicht erhöht ist, liegt sie aber doch, verglichen mit dem stets abnorm niedrigemi Serum-P. relativ zu hoch. Unter diesem Gesichtspunkt betrachtet kann man die Erkrankung als ,,Phosphatdiabetes" bezeichnen. - Überraschend wenig wurden bisher allerdings die Verhältnisse der Phosphorsäure-Ester im Serum dabei berücksichtigt. Eigene Untersuchungen in dieser Richtung sind im Gange. Unklar ist ferner die Rolle, die die Nebenschilddrüsen evtl. in dem ganzen Krankheitsgeschehen spielen. Keinesfalls kann es sich um eine einfache Überfunktion handeln, da bei der klassischen Form dieser Ant die Ca-Aus- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 5 Das klinische Bild der Vitamin-D-resistenteri Rachitis Röfo 81, 5 587 scheidung im Urin stets unge- mein hoch, bei der r. R. aber regelmäßig stark vermindert ist. Es könnte sich also höchstens um eine isolierte Wirkung auf den P-Stoffwechsel handeln. Auf unsere diesbezüglichen eingehenden Untersuchungen kann hier nicht näher eingegangen werden (6, 7). Es soll hier lediglich werden, wie sich die Verhältnisse beider r. R., einem Fall von Mangel-R. und einem Normalfall darbieten, wenn man der Niere in bezug auf den Phosphatstoffwechsel eine Aufgabe stellt, indem man durch eine Dauertropfinfusion zuführt Phosphatlösung und damit den Serum-PSpiegel wesentlich erhöht. Die Abb. zeigt auch die Situation bei gleichzeitiger i. y. Gabe eines Vitamin-D- Stoßes und den Zustand eine Woche danach. Ohne Abb. 6 Fall 1. Typische Varusdefor- mierung am Femurhals und -schaft. IJnschärfe der Endzone entsprechend einer floriden ,,Spätrachitis". Abb. 6 po B/tu,,g po.. B.laso.9 PO Abb. 7 Verhalten des Serum P und der tubulären P-Rückresorption bei exogener PO4-Belastung bei je einem Fall von r. R. ( Mangel=R. (---) und Normalkind Iff/*k'T ',áLm4 ¡! (----) vor, während und eine Woche nach i. y. Gabe von 20mg Vit. D2 (schematisiert). Bei der Mangel-R. Normalisierung des Serum-P-Wertes und anhaltende verbesserte P-Rückresorption; bei der r. R. auf Vit. D gleicher Effekt, der nach einer Woche wieder verlorengegangen ist; beim Normalfall keine nennenswerte Wirkung des Vit. D auf Serum-P und P-Rückresorption. - ____I 2 ad,)r, 9 36 5 - Vf Odfl9efrahth 9 ¿.ô ---6QSo,des Kd 9 Va Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. in einem Übersichtsdiagramm (Abb. 7) dargelegt W. Swoboda und W. Rupp 588 Röfo 81,5 näher auf die Ergebnisse dieser Untersuchungen hier einzugehen, sei auf die Tatsache verwiesen, daß im Gegensatz zur Mangel-R. bei der r. R. die Besserung der tubulären PO4-Rückresorption nur von geringer Dauer und nach einer Woche fast keine Wirkung mehr nachweisbar ist. Therapie: werden (Abb. 4). An den biochemischen Befunden ändert sich allerdings meistens nur der Phosphatasewert, der sich dem Norinalbereich nähert. Fast nie kommt es zu einer entscheidenden Besserung des Serum-P. Es ergibt sich also die merkwürdige Tatsache, daß die Vit.-D-,,resistente" R. durch andauernd gegebene Höchstdosen von Vit. D scheinbar geheilt werden karin. Unsere eigenen Resultate sind der Tabelle 2 zu entnehmen. Daß os sich bei diesem Behandlungsergebnis nicht um eine einfache , ,Vitamin" -Wirkung handeln kann, geht nicht nur aus der enormen Höhe der benötigten Mengen der ansonsten in Spuren wirksamen Substanz hervor, sondern auch aus dem Umstand, daß der chemisch dem Vit. D (Calciferol) nahe verwandte, aber ansonsten nicht. antirachitisch wirksame Stoff Dihydro-tachysterin (AT 10, Calcamin) bei der r. R. zu gleich guten Resnitaten führt wie die hohen Vit.-D-Dosen. Beiden Substanzen gemeinsam ist ja die Fähigkeit, einen abnorm niedrigen Serum-Ca-Spiegel zu steigern (Kalzinosefaktor) (9). Bei der r. R. dürfte es sich aber noch um einen weiteren Effekt handeln, da es trotz solcher Behandlung über Monate und Jahre in der Regel nicht zu einem nennenswei-ten Anstieg des Blutkalkes kommt. Die Behandlung muß fortgesetzt werden, solange die P-Stoffwechselstörung sich auf das Knochenwachstum merklich auswirkt, d. h. also etwa bis zum Abschluß des Längenwachstums. Nach Einleitung der Behandlung müssen also Erhaltungsdosen weitergegeben werden. Sie liegen im allgemeinen etwas unter den Anfangsdosen. Wieso die Verträglichkeit für solche riesige Vitamin- D-Dosen bei Fällen von r. R. auch auf die Dauer so überraschend gut ist, bleibt vorläufig ungeklärt. Tabelle 2: Veränderu igen im Serumehemismus während Behandlung Fall Nr. alk. Phosphatase P Ca mg% mg% King-Armstrong-E. Zeitraum Art der Behandlung vor Behandlung 1 Jahr 2 Jahre vor Behandlung nach einem Jahr nach Osteotomie nach 1 /2 Jahren 15 Mon. tgl. 15-20 gtt Calcamin, 2,8 2,6 2,5 10,5 11,0 9,5 45 25,4 2,4 2,6 4,4 2,5 10,0 63 12,8 11,5 33 3 2,7 2,2 10,4 10,8 63 50 4 2,8 11,8 10,0 108 59 vor Behandlung Seit 9 Mon. D2 oral, Gesamtdosis nach einem halben Jahre 225 mg 10,0 11,6 108 55 12,4 11,6 71 Seit 7 Mon. tgl. 20 Tr. Calcamin, vor Behandlung nach einem halben Jahre Ossopan Seit 6 Mon. D2 i. m. (ohne Erfolg auf vor Behandlung nach einem halben Jahre das Knochenröntgenbild!) Gesamtmenge 300 ing 1 2 3,1 5 2,1 3,0 6 2,7 2,3 42,4 46 danach 345 mg Vit. D2 i. y. 17 Monate lang D2 oral, insgesamt 900 mg Seit 9 Mon. D2 i. y., unregelmäßig, vor Behandlung nach einem halben Jahre Gesamtdosis etwa 300 mg Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Wir kennen bis heute wohl bei keiner sog. konstitutionellen Stoffwechselstörung eine wirklich kausale Behandlungsmöglichkeit. Dies liegt zwar in der Natur des Problems, enthebt uns aber freilich nicht der Verpflichtung zum Versuch einer symptomatischen Therapie. Die Behandlung der r. R. mit sehr hohen und zahlreichen Vitamin-D- Gaben, d. h. Dosen von mehreren (5 bis 10) Milligramm, evtl. jeden oder jeden 2. Tag durch Monate und Jahre hindurch, geht schon auf den ersten genau beobachteten Fall dieser Art zurück (8). Es kann dadurch tatsächlich eine Besserung des Längenwachstums und der Knochenveränderungen im Sinne einer Abheilung der R. erzielt Das klinische Bild der Vitamin-D-resistenten Rachitis 89 Abb. 8 Fall 1. Heilungsablauf bei lJmbauzonen nach (der dritten!) Osteotomie des linken Unterschenkels unter Calcaminbehandlung. Die Pfeile zeigen auf die spontan bzw. durch Einschneiden der Drahtschlíngen entstandenen Umbauzonen vor und nach Behandlung. Deutliche Besserung des Längen- und Dickenwachstums sowie des Kalkgehaltes. Das Schicksal des verabreichten Vit. D im Organismus dieser Patienten ist noch nicht bekannt. - Das Verhalten des Serum-Ca kann indirekt durch die einfache Sulkowitch-Probe im Ham abgeschätzt werden, doch ist zu berücksichtigen, daß gerade bei solchen Nierenstörungen der Ausfall nicht ganz verläßlich sein muß, so daß von Zeit zu Zeit doch Bestimmungen im Serum notwendig sein werden. Gefährlich kann die Ansammlung von Vitamin D im Körper allerdings dann werden, wenn eine Ruhigstellung des Skelettes erfolgt (11), was im Zuge von korrigierenden Operationen in jedem Fall irgendwann notwendig zu werden pflegt. Es kann dann zu gefährlichen Nephrokalzinosen kommen, weshalb die Vitamintherapie einige Wochen vor der Operation ausgesetzt werden muß. Solange die Kinder im Gips liegen, darf sie auch nur mit sorgfältiger Überwachung fortgesetzt werden (vgl. unseren Fall 2 in Tab. 2). tïber die Wirkungsweise der internen Therapie bei der r. R. liegen verschiedene Untersuchungen vor (12, 13, 14), und auch wir selbst beschäftigten uns eingehend mit dieser Frage (6, 7). Hier ist noch ein Großteil der Probleme ungelöst, und es wird zahlreicher Untersuchungen und Versuchsanordnungen bedürfen, um die bei den Abheilungsvorgängen maßgebenden Regulationsmechanismen zu erfassen. Die orthopädische Behandlung soll nicht zu früh einsetzen, da sie ohne entsprechende medikamentöse Maßnahmen keine Erfolge zu erbringen vermag. Es ergibt sich daraus die Forderung, daß jede R., die trotz adäquater Vitaminbehandlung keine entsprechende Abheilungstendenz zeigt, in Spezialbehandlung gehört. Danach können mit den entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen Osteoklasierungen vorgenommen werden. Bei der Anlegung von Drahtnähten ist zu berücksichtigen, daß durch die interne Therapie die Knochen nicht nur in der Länge, sondern auch in der Dicke wachsen, so daß die Drähte u. U. durch starkes Einschneiden Anlaß zur Bildung von neuen [Jmbauzonen geben können (Abb. 8). Zusammenfassung An Hand von sechs eigenen Beobachtungen wird über das Bild der sog. resistenten Rachitis" berichtet. Das Leiden beeinträchtigt in erster Linie den Phosphorstoffwechsel, wobei die Phosphatrückresorption in den Nierentubuli mangelhaft ist (,,Phosphatdiabetes"). Die oft familiär auftretende Störung verläuft unter dem Bild einer protrahierten Rachitis mit allen klassischen Kennzeichen. Neben der Röntgensymptomatik wird kurz auf Fragen der Pathogenese eingegangen und die Therapie (Höchstdosen von Vit. D oder Dihydrotachysterin) skizziert. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Röfo 81, 5 590 L. Drexler Röfo 81, 5 Summary By means of six personal observations the author reports on the picture of so-called resistent rickets. The disease especially disturbs phosphorus metabolism. In these cases the re-resorption of phosphates in the renal tubules is defective. The often familiar disturbance continues as a protracted rickets with all the clinical signs. In addition to radiological signs the pathogenesis is briefly described and the therapy is mentioned. (ô'. L.) Résumé 6 observations personnelles illustrent l'image du « rachitisme résistant». Cette maladie frappe on premier lieu le métabolisme du phosphore, la résorption des phosphates dans les tubes des reins étant insuffisante (diabète phosphaté). Cette maladie souvent familiale présente l'image et tous les symptômes d'un rachitisme R e sum en A base de 6 observaciones propias se comenta el cuadro del llamado "raquitismo resistente". Esta afección compromete en pruner término el metabolismo del fósforo, circunstancia en la cual la reabsorción del fosfato a nivel de los túbulos renales es deficiente ("diabetes fosfática"). Esta perturbación, que aparece frecuentemente en forma familiar, evoluciona bajo el cuadro de un raquitismo tardío eon todos sus características clásicas. Fuera de la sintomatología radiológica se entra a considerar brevemente problemas de su patogenia y de su tratamiento (dosis máximas de vitamina D o dihidrotaquisterina). (L. M.) Schrifttum (I) Fanoni, G. mid Girardet, P.: Helvet. paediatr. 7 [1952]: 14. (2) Bessau, G. und Löhr, H.: Mschr. Kinderhk. 90 [19421:1. - (3) Lüssy, M.: Ann. paediatr. 166 [1946]: 11. - (4) Camerer, W.: Mschr. Kinderhk. 96 [19481:68. (5) Waligren, A.: Arch. Kinderhk. 141 [1951]:179. (6) Rupp, W. und Swoboda, W.: Msehr. Kinderhk. 102 [1954]:173. - (7) Dieselben: Helvet. paediatr. acta 9 [1934]:249. - (8) Albright, F., Butler, A. M. und Bloomberg, E.: Amer. J. Dis. Child. 54 [19371:529. - (9) Jesserer, H.: Wien. kim. Wschr. 62 [1930]: 129. (10) Liebe, S.: Msehr. Kinderhk. 78 [1939] :221. - (11) Kaj di, L.: Airier. J. Dis. Child. 68 [1944]:352. - (l2)Albright, F. und Reifenstein , E. C.: Parathyreoid Gland andMetabolie BonoDisease,Baltimore 1948.(13) Robertson,B. R.,Harris,R. C., MeCune, D. J.:Amer. J.Dis. Child.64 [1942]:948. ---- (14) Freeman, S. und Dunskv, J.: Amer. J. Dis. Child. 79 [1950]:409. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. à évolution laute. Courte esquisse des symptômes radiologiques, des problèmes pathogénétirjues el thérapeutiques (Dose maximale de vitamine D ou de dihydrotachysterine). (rl .-i%1. Ill.)
