Arbeitsbedingungen sind für die Pflegequalität zentral

Department für Pflegewissenschaft
UNI – WH.DE/
Internationale Perspektive:
Arbeitsbedingungen sind für die Pflegequalität zentral
Zürich
08.05.2017
Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik
Universität Witten/Herdecke
Department für Pflegewissenschaft
Department für Pflegewissenschaft
UNI – WH.DE/
Einführung: DRG Prinzipien
Aus pflegerischer Sicht zwei Grundprobleme:
1. Basis sind „nur“ ärztliche Diagnosen, mit denen ärztliche Behandlung
verbunden wird (Pflege wird natürlich „mitgedacht“).
Patienten kämen aber nicht ins Krankenhaus, wenn sie keine Pflege
bräuchten
Pflegeaufwand variiert nicht immer mit DRG-Versorgungsaufwand
(Baumberger et al. 2014)
2.
DRG sind Setting spezifisch, obwohl sie Fallspezifik vortäuschen
Anreiz zur kürzesten Verweildauer
Patienten im Durchschnitt immer intensiver krank und pflegebedürftig
DRG als Finanzrahmen erhöht die Anforderungen an die
pflegerische Versorgung sowohl quantitativ als auch qualitativ
Bartholomeyczik 8.5.20.17
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DRG Einführung in USA
•
Einführung in USA seit Beginn 1980er Jahre (zunächst nur für Medicare)
•
Ziel: Kostendämpfung, nicht jede erbrachte Leistung abrechenbar:
•
US-Studien zu Folgen für die Pflege (1990er Jahre, 14 Artikel):
– Reduzierung von Pflegestellen (teilweise durch mehr Teilzeitstellen)
– Skill Mix: Senkung (mehr Hilfskräfte), aber auch Steigerung (mehr RNs, besonders
in Magnet Hospitals)
– Steigende Arbeitsanforderungen (intensiver kranke Pat.)
– Entwicklung von Kostenbewusstsein
Quasdorf 2007
Heutige USA-Studien beziehen sich immer auf Krhs mit DRG-Finanzierung
Bartholomeyczik 8.5.20.17
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Arbeitsbedingungen
Schichtarbeit (bei Ökonomisierungsdiskussion schnell vergessen)
•
Lange Tradition von Untersuchungen zur Schichtarbeit
•
Arbeitsfehler bei
– Schichten von > 12 Std tägl., > 40 Std. wöchentlich, Überstunden
– rotierend mit Nachtschicht: Risiko für psychologische und
kardiovaskuläre Symptome bei Pflegenden
– Kurze Abstände zwischen den Schichten erhöhen pathologische
Müdigkeit
(Dall‘Ora et al. 2016, Ferri et al. 2016)
Bartholomeyczik 8.5.20.17
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Rahmenbedingungen: Management
USA: Magnet Hospitals (McClure et al. 1982, Anlass: Pflegepersonalmangel)
Zieht Pflegepersonal an, das auch bleibt
•
Leitung fördert und tritt für Pflege ein
•
Flache Entscheidungsstrukturen
•
Partizipatives Management
•
•
Hohe Motivation der Pflegenden zur Qualität
ihrer Arbeit
Fähigkeit zu autonomer Arbeit
•
Qualitätsmanagement mit Erfolgsmessungen
•
Professionelle Entwicklung und Monitoring für Pflegende und Lernende
•
Wertschätzung interdisziplinärer Zusammenarbeit
Bartholomeyczik 8.5.2017
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UNI – WH.DE/ Magnet vs. Non-Magnet Krankenhäuser
Systematisches Review von 10 Studien
Ergebnis unterschiedlich und uneinheitlich
•
Bei 7: weniger Dekubitus, Stürze, 30-Tage-Mortalität
•
Bei 3: größere Arbeitszufriedenheit bei Pflegenden
seltener Pläne Beruf zu verlassen
Geringere Fluktuation
•
Schlussfolgerung: Ergebnisse nicht eindeutig,
– oft nicht vergleichbar
– Nicht Status als Magnet oder Non-Magnet wichtig,
– Sondern die tatsächlichen messbaren Bedingungen
(Petit et al. 2014)
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Pflege im Krankenhaus: notwendig?
2001 Bericht von us-amerikanischer Querschnittstudie zu Personalausstattung
und patientenseitigen Ergebnissen:
Administrative Entlassungsdaten von > 1 mio Pat. aus 799 Krankenhäusern in 11
US-Staaten
Pflegepersonalausstattung und patientenseitige Ergebnisse hängen zusammen:
•
•
•
•
•
Krankenhausverweildauer
Harnwegsinfekte
Lungenentzündung
Herzstillstand
Erfolglose Wiederbelebung
Bartholomeyczik 8.5.20.17
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DRG vorher/nachher in D
1998/99 mit 2600 Pflegenden (IHOS) und 2009/10 mit 1500 Pflegenden (RN4CAST),
2004 Einführung DRG in D
• Arbeitsbedingungen in allen Dimensionen verschlechtert
– Ausnahme Partizipation in Krankenhausangelegenheiten
•
Verschlechtert wahrgenommene Pflegequalität
– Ausnahme Patientensicherheit
•
Zunahme von Unzufriedenheit und emotionaler Erschöpfung
•
Stärkere Verschlechterung auf internistischen Stationen: Versorgung folgt DRGSystematik schwerer
•
Zusammenarbeit Pflegende/ Ärzte: großer Einfluss auf wahrg. Versorg.qualität
•
Unterstützendes Management: großer Einfluss auf Zufriedenheit Pflegender
(Zander et al. 2013)
Problem: Zwei Querschnittstudien mit unterschiedlichen Stichproben
Bartholomeyczik 8.5..20.17
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Arbeitsumgebung erfassen
Vielfach eingesetztes Instrument zur Befragung Pflegender:
Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES-NWI), 5 Subskalen
• managerial support for nursing
•
nurse participation in hospital affairs
•
collegial nurse–physician relations
•
promotion of care quality (Nursing care is based on a nursing, rather than a medical, model)
•
staffing and resource adequacy (aus Sicht der Befragten)
(Lake 2002, 2007)
Bartholomeyczik 8.5.2017
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RN4CAST (EU Projekt)
Studie 2009/ 2010 in 9 europäischen Ländern:
Zusammenhang von Personalausstattung und Pflegebildung mit
(Aiken et al. 2014)
Krankenhausmortalität
• Krankenhausentlassdaten zu Patienten
• Personalausstattung: Angaben Pflegender zur letzten Schicht
• Kontrollvariable PES-NWI
• Outcome: Mortalität innerhalb von 30 Tagen im Krankenhaus nach „normaler“ Op
• > 400 ts Pat., > 50 Jahre, Risikoadjustierung
Ergebnisse
• Quantität: Je mehr Patienten pro Pflegeperson, desto größer Mortalitätsrisiko
innerhalb von 30 Tagen im Krankenhaus
• Qualifikation: Je weniger Pflegende mit Bachelorabschluss, desto größer
Mortalitätsrisiko
Europäische Bestätigung nordamerikanischer Studien
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Drehtüreffekt?
Pflege-Personalausstattung und ungeplante Wiedereinweisug innerhalb von 30
oder 10 Tagen nach Entlassung bei Knie oder Hüftop (USA)
•
Hälfte der Pat. mit kurzfristiger Wiedereinweisung bereits nach 10 Tagen
•
Meistens postoperative Infektion
Ergebnisse:
•
Größere Wahrscheinlichkeit der Wiedereinweisung (nach Risikoadjustierung sowohl
für Patienten als auch Arbeitsumgebung):
•
Schlechtere Pflege-Personalausstattung
•
Je früher die Wiedereinweisung, desto deutlicher der Zusammenhang zur
Personalausstattung
Diskussion zu Aufgaben Pflegender bei Infektionsverhütung: (z.B. Wundversorgung,
Händehygiene, Früherkennung von Infektionsanzeichen, Patientenedukation)
(Lasater et al. 2016)
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Unterlassene Pflegeaufgaben
Angaben Pflegender, 488 Krankenhäusern in 12
Europäischen Ländern
Unterlassene Pflegeaufgaben (implizite Rationierung)
Häufigste unterlassene
Aufgaben
% Pflegender
Gesamt
D
England
CH
Zuwendung,
Patientengespräche
52,6
81
65
51,8
Patienten-,
Angehörigenedukation
44
51,3
52,1
30,9
Erstellen von Pflege-,
Versorgungsplänen
43,4
55,2
46,5
38,3
(Ausserhofer et al. 2013)
Wichtige vorausschauende Aufgaben werden weggelassen = Patienten werden
mit Bewältigung von Krankheit alleine gelassen
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Unterlassene Pflegeaufgaben
Weniger Pflegeaufgaben werden weggelassen bei:
•
Besserer Arbeitsumgebung
•
Besserer Pflegepersonalausstattung
•
Weniger Anforderungen an Erledigung nicht-pflegerischer Aufgaben
•
Geringerem Burn-Out
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Organisation
• Zeit (Schicht)
• Personalschlüssel
• Management:
Struktur
Zusammenfassung
Management
• Inhaltliche Förderung
pflegerischer Arbeit
• Kooperation der
Gesundheitsberufe
Pflegende
• Qualifikation
• Erfahrung
• Motivation
• Fachverständnis
Burn Out
Pflege- und Versorgungsqualität
Gesundheitliche Chancen der Patienten
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Forschung: was jetzt?
Offensichtlich: Personalbesetzung quantitativ und qualitativ ist Voraussetzung
•
Querschnittstudien, die nur Hypothesen über Kausalität zu lassen!
•
Große Heterogenität von Rahmenbedingungen bei länderübergreifenden
Studien: was ist wirklich vergleichbar?
•
Klare Schlüsse zur Umsetzung sind ansatzweise zu ziehen.
Dringende Notwendigkeiten:
•
Langzeitstudien mit Evaluation pflegerischer Maßnahmen und
patientenseitigen Outcomes
•
Studien über die Qualität bei multiprofessioneller Aufteilung der
Gesamtversorgung
Bartholomeyczik 8.5.2017
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit