Von Fischer angegebene Prüfungsfragen - poekl

1
11. Vorlesung / 22.4.2002 / Fischer
ORGANISCHE PSYCHIATRIE
Anmerkung: Von Fischer angegebene Prüfungsfragen -> Überschriften = rot!
Organische Psychiatrie = geprägt von Bonhöfer. Organische Noxe (z.B.
Gehirntumor, Entzündung, Stoffwechselstörung, Verletzung, usw.) wirkt auf
Gehirn. Wichtig = dabei die Geschwindigkeit, mit der sie sich ausbreitet:
•
langsam:
z.B. Gehirntumor (wächst langsam, durchschnittlich 10cm groß, Hälfte des
Gehirngewichts [d.s. 600-700g] -> dennoch keine Auswirkungen auf Patienten
zwingend; nur Müdigkeit, leichtes Kopfweh, usw.; aber keine psychischen
Ausfälle erkennbar, obwohl weite Teile des Gehirns atroph sind.
•
schnell:
plötzliche Einwirkung auf Gehirn, z.B. durch Stromstoß, Insulinüberdosis, usw.
-> große Auswirkungen
Daher EINTEILUNG:
a) akute organische Psychosen (durch plötzliche Einwirkungen)
heißt nach Bonhöfer akuter exogener Reaktionstyp:
Noxe trifft Gehirn rasch
typisch = Bewusstseinstrübung
b) chronische organische Psychosen (Verhaltensauffälligkeiten,
Erlebensbesonderheiten durch langsame Veränderung)
heißt nach Bonhöfer chronischer exogener Reaktionstyp
Noxe trifft Gehirn langsam
typisch = KEINE Bewusstseinstrübung; Wachheit =
unbeeinträchtigt
2
ad b) CHRONISCHE ORGANISCHE PSYCHOSEN:
alte Bezeichnung = organisches Psychosyndrom; wird seit 1991 auch im
deutschsprachigen Raum Demenz genannt; Bedeutungsveränderung des
Demenzbegriffs -> heute sehr weit definiert
WAS IST DEMENZ?
früher:
schwerste und irreversible Form des organischen Psychosyndroms
(Bleuler 1916)
heute:
jede die Alltagsfertigkeiten des Patienten wesentlich herabsetzende
Störung des Gedächtnisses und des Intellekt (ICD-10, 1992)
DEFINITION DER DEMENZ NACH ICD-10:
1)
2)
3)
4)
Abnahme des Gedächtnisses
Abnahme des Denkvermögens (= des Intellekts)
wesentliche Beeinträchtigung des täglichen Lebens (z.B. Beruf, soziales Leben)
Klarheit des Bewusstseins [Abgrenzung zu akuten organischen Psychosen,
bei denen Bewusstsein IMMER getrübt ist!]
5) Mindestdauer = 6 Monate
am häufigsten = Alzheimer-Demenz und Demenz infolge von Durchblutungsstörungen (ca. 80%); ABER: wenige Patienten sind schwer dement und pflegebedürftig!
SCHWEREGRAD DER DEMENZ (DSM-III-R 1957):
1) leicht:
die Fähigkeit, mit entsprechender körperlicher Hygiene und
erhaltenem Urteilsvermögen unabhängig und allein zu leben, ist
erhalten
2) mittelmäßig:
die selbstständige Lebensführung ist erschwert und ein gewisses
Maß an Pflege ist erforderlich (d.h. hilfebedürftig, aber noch nicht
pflegebedürftig)
3) schwer:
kontinuierliche Pflege ist erforderlich (d.h. Patient kann nicht
mehr allein gelassen werden)
Alzheimer: in Österreich etwa 100.000 Patienten; überwiegender Teil aber NICHT
pflegebedürftig!
3
PRÄVALENZ DER ALTERSDEMENZ:
70 – 79 Jährige:
3 – 4% leicht
2 – 3% mittel
1 Promille schwer
über 80 Jährige:
ca. 15 – 20% leicht
über 5% mittel
1% schwer (ca. 93% davon in internen Abteilungen von
Pflegeheimen)
zwischen 70 – 80 Jahren nimmt die Demenzhäufigkeit stark zu (vor
allem Alzheimer und Durchblutungsstörung im Gehirn)
URSACHEN FÜR DEMENZ:
Angaben = stark abhängig vom Alter der untersuchten Population
ca. 50 – 55 Jahre -> primäre AIDS-Demenz am häufigsten
unter 70 Jahre -> Alkoholdemenz am häufigsten
Fasst man alle Patienten zusammen und untersucht sie unabhängig vom Alter über 2
Jahre (durchschnittliches Sterbealter = 80 Jahre), dann:
am häufigsten:
1) Alzheimer
2) Alzheimer + Lewy (Läsionen wie bei Alzheimer UND
Parkinson; Lewy-Körperchen, die bei Parkinson nur in
motorischen Bereichen des Gehirns sind, sind hier auch in
Hirnrinde; diese Demenz ist eine Variante der AlzheimerDemenz)
3) Alzheimer + vaskuläre Demenz (AlzheimerVeränderungen UND vaskuläre Veränderungen)
4) vaskuläre Demenz (8-10%; Patienten mit LangzeitBluthochdruck und/oder Alterszucker [jeder 3. alte Patient hat
Zucker; jeder 2. hat Bluthochdruck] -> Störung der
Mikrodurchblutung, ähnlich wie Alzheimer
1) und 2) der ca. 80 Jährigen davon betroffen; ABER: 80% der
Patienten haben kleine Schlaganfälle, OHNE dement zu sein!
4
ALZHEIMER:
Inzidenz:
•
Inzidenz = Wahrscheinlichkeit, dass ein Gesunder innerhalb dieses
Jahres an Alzheimer neu erkrankt
•
echte Altersveränderungen = polyätiologisch (d.h. aus verschiedenen
Ursachen zusammengesetzt)
Inzidenz:
mit 65 Jahren = sehr gering
bei 80Jährigen:
1%
bei 85Jährigen:
3%
bei 90Jährigen:
5%
Hauptrisikofaktor = Alter; d.h. Erkrankung ist vom Lebensalter abhängig
(ähnlich wie Osteoporose); Fazit: Je früher man etwas dagegen tut, umso
besser.
Entstehung:
1) asymptomatische Vorzeit (es dauert ca. 15 Jahre, bis erste Veränderungen
sichtbar werden)
2) es ist sehr fraglich, welche Prodrome es gibt
3) Vergesslichkeit: Symptome werden deutlich
4) Erkrankung = manifest -> Demenzkriterien sind erfüllt
verschiedene protektive Faktoren schieben den Beginn der Erkrankung in ein
späteres Alter (über 80 Jahre)
Risikofaktoren lassen Krankheit schon früher beginnen (ab 65 Jahre)
Risikofaktoren:
•
genetische Faktoren: bei Beginn vor dem 65. Lebensjahr wird ca. ½ der
Fälle dadurch erklärt; insgesamt aber nur 2 – 3% der Betroffenen.
gesicherte Risikofaktoren:
•
•
•
Lebensalter (= wichtigster Risikofaktor)
positive Familienanamnese
Trisomie 21
Hier Anfang zwischen 35. – 40. Lebensjahr; das zeigt, dass Alzheimer
irgendetwas mit dem Chromosom 21 zu tun hat; hier = APP [=
Amyloidprecursorpeptid], wird im Körper auf verschiedene Arten abgebaut.
Aβ1.42-Peptid im Gehirn von Trisomie-Patienten in verstärkter Menge
abgelagert.
Alzheimer hat auch etwas mit dem Chromosom 17 zu tun, das ist vor allem
wichtig für die Pharmakologie wegen der Entwicklung möglicher Medikamente.
5
wahrscheinliche Risikofaktoren:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Morbus Parkinson (jeder 2. Patient)
Schädel-Hirn-Traumata (je mehr, desto höher ist das Risiko für Alzheimer: z.B.
bei Schädelverletzung im Krieg; jede Bewusstlosigkeit länger als 5 Minuten ist
ein Risiko; erhöhtes Risiko für Boxer, Fußballer; Fazit: ALLE Läsionen machen
Alzheimer wahrscheinlicher!
Depressionen
Hypothyreose (= Schilddrüsenunterfunktion)
körperliche Inaktivität
niedriger IQ
niedrige Bildung (20-30faches Risiko für Analphabeten)
Trisomie 21 familiär
keine Antirheumatika (d.h. wer Antirheumatika [z.B. Voltaren, Bruphen,
aspirinhältige Medikamente] nimmt, wie z.B. Leute mit Polyathritis, hat ein
geringeres Alzheimer-Risiko, aber nur, wenn diese Medikamente schon in
jungen Jahren und für sehr lange eingenommen werden)
vaskuläre Enzephalopathie (= Durchblutungsstörung)
Senkung des Risikos für Alzheimer möglich durch:
•
•
•
Medikamente, die Cholesterin senken (die aber eventuell auch noch, wenn
NACH dem 70. Lebensjahr eingenommen)
niedrigen Alkoholkonsum (d.h. 1-2 Achtel Wein pro Tag)
Nikotinabusus
Wie werden leichte Demenzen nicht übersehen?
wenn Gedächtnistests vorgegeben werden
DENN:
Jede Alzheimer-Demenz beginnt mit Gedächtnisstörungen; ABER nicht
jede Gedächtnisstörung alter Menschen ist eine beginnende AlzheimerDemenz! (auch durch z.B. zu starke Zucker-Einstellung kann Gedächtnis
beeinträchtigt sein!)
Alzheimer beginnt im Hirnstamm in der Nähe der Amygdala (für Gefühle
zuständig), dann Übergreifen auf Bereich des Hippocampus und später Übergreifen
auf gesamten Cortex. Region in der Nähe des Hippocampus, in der Alzheimer
beginnt, ist sehr wichtig, da alles, was in Großhirn passiert, hier durchgeht (hier:
Umschaltung von transrinalen auf entorinalen Cortex)
2/3 bis ¾ der Alzheimerfälle können leicht diagnostiziert werden, denn wenn
Ammonshorn lädiert ist, verliert man Einbettung in Raum-Zeit-Gefüge -> Folge =
Orientierungsstörung. [Dinge, die man immer schon gewusst hat, können im
Raum-Zeit-Gefüge erinnert werden -> das können Alzheimer-Patienten nicht mehr]
Orientierungsstörung ist IMMER zuerst zeitlich, dann räumlich!
6
Welche Arten der Orientierung gibt es?
1) zeitliche (Fragen nach Wochentag, Monat, Jahr stellen!)
2) räumliche (Fragen nach Ort, Stockwerk, z.B. In welchem Stock sind wir
jetzt?)
3) situative (Fragen wie „wer bin ich?“, „was mache ich hier?“)
4) persönliche (Fragen zu eigenen Person, z.B. „welche Augenfarbe haben
Sie?“) [persönliche Orientierung ist gestört, wenn Patient z.B. seine eigenen
Kinder für seine Geschwister hält]
Merke:
Schwere Demenzen werden nicht übersehen, wenn man Orientierungsfragen stellt
Leichte Demenzen werden nicht übersehen, wenn man Gedächtnistests
vorlegt
Psychologen-Gedächtnistests sind für alte Menschen zu schwer, Patient hat daher
Angst vor solchen Tests; Patient sagt: „Das kann ich nicht“ = typisch für
Depressionen
Gedächtnistests:
IDSR (= Intracategorial Decayed Selective Reminding):
•
Dem Patienten werden z.B. Früchte vorgesprochen -> Patient muss sie
nachsprechen, ein paar Mal dann ablenken durch rückwärts zählen, dann
wieder Früchte aufsagen -> 5 Durchgänge mit jeweils 5 Items -> bei mehr als
2 Fehlern ist eine Gedächtnisstörung möglich.
•
Semantische Kategorie = egal, am häufigsten verwendet = Tiere, Früchte,
Bäume; ABER: möglichst allgemein bekannte Exemplare der einzelnen
Kategorien [also nicht z.B. rotgrün gestreifter sibirischer Ochsenfrosch oder so
☺]
•
wenn Patient rät, so ist das eine Intrusion (d.h. Patient nennt in einer Reihe
von Tieren plötzlich eine Frucht) = Anzeichen für Alzheimer!
dazu MMS (Mini-Mental-State) [kann auch im Stadium, wenn Patient bereits
ständig Hilfe braucht, noch verwendet werden] -> immer 2 Tests vorlegen!
MMS (= Mini Mental State) [ist eigentlich KEIN Test]
29 sprachliche + 1 räumliche Aufgaben; viele Orientierungsitems
(Orientierungsfragen = am besten in diesem Test)
7
Geprüft wird:
1) Orientierung (10 Fragen)
2) Kurzzeitgedächtnis (Nachsprechen von Wörtern)
3) Aufmerksamkeit und Rechnen (von 100 immer 7 abziehen; ältere Patienten
können meist sehr gut kopfrechnen; wenn Patient nicht rechnen will, darf er
Wörter rückwärts buchstabieren stattdessen)
4) Gedächtnis (Frage nach vorher vorgesprochenen Items)
5) Sprache (Uhr und Bleistift erkennen; längeren Satz nachsprechen; dreistufigen
Auftrag ausführen; gelesenen Befehl befolgen [z.B. Augen schließen])
6) Kopieren (Figur nachzeichnen)
Ergebnis:
maximal = 30 Punkte
unter 24 -> Demenz
unter 20 -> mittelgradige Demenz
unter 10 -> schwere Demenz
Cholinesterasehemmer werden von Krankenkasse nur bezahlt, wenn Patient 24 – 10
Punkte hat.
Subjektive Vergesslichkeit spielt für Demenzdiagnose wenig Rolle; ca. 10%
der alten Menschen klagen über Vergesslichkeit; ABER: viele klagen darüber, ohne es
wirklich zu sein; Leute, die über Vergesslichkeit klagen, haben meist sehr gute
Leistungen in Gedächtnistests.
Alzheimer-Patienten klagen meist NICHT über Vergesslichkeit (wohl aber
ihre Angehörigen!)
WERDEN DEMENZEN FÄLSCHLICH DIAGNOSTIZIERT?
1) Depression: alte Patienten = oft schwer depressiv und dadurch in
Lebensführung beeinträchtigt. = depressive Pseudodemenz (viel besser
behandelbar als echte Demenz!)
2) Durchblutungsstörung / Schlaganfall -> Patient redet verwirrt (das sind
aber neurophysiologische Symptome -> Aphasie und Amnesie); sehr oft ist
auch ein übersehener Schlaganfall die Ursache dafür
3) akuter Verwirrtheitszustand (= Delir)
das alles kann fälschlicherweise als Demenz diagnostiziert werden,
ohne eine solche zu sein!
8
ANDERE (SELTENE) DEMENZEN:
= „behandelbar“, d.h. heilbar! -> Blutabnahme bzw. bildgebende Verfahren
anwenden, um sie zu finden!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vaskuläre Demenz
depressive Pseudodemenz
toxische Demenz (z.B. nach Überdosis von alten Antidepressiva wie
Anaphranil, Truxal)
Schilddrüsenerkrankungen (Schilddrüsenunterfunktion =
Alterserscheinung; Hirnanhangdrüse produziert vermehrt Schilddrüsenhormon
-> Gedächtnisstörungen!
Nebenschilddrüsenerkrankungen
Vitamin B12 – Mangel (Blutuntersuchung!)
Progressive Paralyse (= Lues)
AIDS-Demenz
Hydrozephalus aresopticus (nur mit bildgebenden Verfahren zu
identifizieren ; nach kleiner Hirnblutung oder Hirnhautentzündung ->
Hirnflüssigkeit wird nicht resorbiert -> Hirnventrikel = vergrößert)
Hirntumor (in den weichen Hirnhäuten; typischer Alterstumor; wächst sehr
langsam; oft keine Beschwerden; sehr leicht operativ zu entfernen)
Subduralhämatom (Blutung vor allem bei Einnahme von
Blutgerinnungshemmern)
Alkoholische Demenz
ROUTINEBEFUNDE IN DEMENZDIAGNOSE:
•
•
•
•
•
•
•
•
EEG
CT (MRT)
komplettes Blutbild
Routine Blutchemie (Leber, Nieren, Elektrolyte, Fette)
Serum, Vitamin B-12
Schilddrüse T3, T4, TSH
Serologie VDRL, HTLV-III
RR (eventuell Augenhintergrund -> wegen langjährigen Bluthochdrucks)
9
THERAPIE BEI ALZHEIMER:
1) Pharmakologische Alzheimer-Therapie:
•
symptomatologisch:
Antidepressiva (gegen Depressionen)
Neuroleptika (bei Halluzinationen, Wahn)
Tranquilizer (bei Angst)
andere
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cholesterinesterasehemmer
klassische Nootropika
Wachstumsfaktor
Entzündungshemmer
Immunophilinliganden
Östrogene
Gamma-Sekretasehemmer
Beta-Sekretasehemmer
A-Beta- Immunisation
andere
} bei mittel
} und schwer
@ Cholesterinesterasehemmer:
= derzeit die gängige Therapie; Acetylcholin [aus Basalkern nach Meinert, von hier in
ganzes Gehirn] wird vermehrt durch Verhinderung seines Abbaus. AlzheimerPatienten haben eklatanten Mangel an Acetylcholin. Bei Überdosis bzw. am
Beginn der Therapie Übelkeit, Durchfall. Medikamente = Aricept, Exelon, Revenyl;
regelmäßige Einnahme über viele Jahre kann eventuell Verzögerung um ein Jahr
bedeuten. D.h. möglichst früh beginnen und als Langzeittherapie; ca. 12-14 Monate
Urteilsfähigkeit und guter Zustand können dem Patienten damit geschenkt werden.
@ A-Beta-Immunisation:
gegen Beta-Amyloiddepots [vgl. Plaques!]; Impfungen bei Mäusen waren
erfolgreich; dann Warnung, da es dabei zu MS [= Multiple Sklerose] kommen
könnte; derzeit noch unklar, was herauskommt; da Patienten starben, Forschungen
eingestellt. Eventuell Impfung gemeinsam mit Cortison möglich...
2) Psychosoziale Therapie bei Alzheimer:
Für die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehöriger wichtig ist ein
Hilfsangebot für Angehörige, um Patienten möglichst lange Zeit gute Pflege in
gewohnter Umgebung angedeihen lassen zu können.
a) Institutionelle Hilfe:
Tagesstätten, „Greisengärten“, Urlaubsbetten, besondere Dienste,
Fahrtendienste, Mobile Schwestern, usw.
b) Angehörigenhilfe (-> siehe Prüfungsfrage in Rot!)
10
wesentliche Inhalte der Angehörigenberatung:
* die Krankheit verstehen:
WISSEN vermitteln
(z.B. Info-Material, Broschüren, Videos)
* den Kranken verstehen:
EMPATHIE vermitteln lernen (z.B. dem, was der
Patient sagt, einen Sinn geben); = Validation
(Einstellung auf den Patienten, mit dem Patienten
sprechen, usw.)
* die Angehörigen verstehen: PSYCHOTHERAPIE (meist sind es die Töchter,
die die Eltern pflegen; meist sind gerade das aber
nicht die „Lieblingstöchter“ gewesen..., daher:
Hilfe für die Angehörigen, sich selber in dieser
Situation besser verstehen zu lernen)
DEMENZ VOM LEWY-KÖRPERCHEN-TYP:
A) fluktuierende kognitive Defizite (Gedächtnis und Denken)
B) mindestens 1 von den folgenden:
•
•
•
visuelle oder akustische Halluzinationen
leichte spontane Parkinsonsymptome
wiederholte merkliche Stürze und transiente Verwirrtheitszustände
ohne Bewusstseinsverluste
Diese Patienten verlieren durch Cholinesterasehemmer ihre
Halluzinationen
normalerweise schnellerer Verlauf als bei Alzheimer
11
ad a) AKUTE VERWIRRTHEITSZUSTÄNDE:
alte Unterteilung in:
1) triviale Verwirrtheit
2) Delir (komplexer mit Halluzinationen und motorischer Unruhe)
heute: ALLES = Delir!
SYMPTOME EINES DELIRS:
A) Bewusstseinsstörung mit
•
•
•
•
verminderter Aufmerksamkeit
Bewusstseinstrübung
Wahrnehmungsstörung
Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, zu halten...
B) Globale Störung der Kognition mit
•
•
•
•
Fehlwahrnehmungen wie Illusionen und Halluzinationen
Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Einsicht mit oder ohne
Wahn und inkohärenter Sprache
Merkfähigkeitsstörung bei erheblichem Altgedächtnis
Desorientiertheit zur Zeit, eventuell auch Ort und Situation
[2/3 der alten Menschen, die im Spital verwirrt werden, haben keine Demenz! Sie
werden durch eine akute Noxe, z.B. postoperativ, verwirrt, d.h. sie haben ein
Delir!]
C) psychomotorische Störungen:
•
•
•
•
abrupter Wechsel zwischen erhöhter und verminderter psychomotorischer
Aktivität
verlängerte Reaktionszeit
vermehrter oder verminderter Redefluss
verstärkte Schreckreaktion
D) Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus:
•
•
•
Schlafstörung, in schweren Fällen Schlaflosigkeit und Umkehr des SchlafWach-Rhythmus
nächtliches Verschwinden der Symptome
Albträume, die nach dem Erwachen als Illusionen oder Halluzinationen
fortbestehen können
E) Verlauf:
•
•
•
alle Symptome können im Verlauf eines Delirs stark wechseln oder
verschwinden
plötzlicher Beginn mit Tagesschwankungen
Dauer unter 6 Monaten; typisch einige Tage bis zu 4 Wochen
12
URSACHEN DES AKUTEN VERWIRRTHEITSZUSTANDES (DELIR):
1) primär – zerebal (d.h. Hirnerkrankung):
•
•
•
•
•
•
•
Schädel-Hirn-Trauma
primäre degenerative Erkrankung
entzündlicher Prozess
raumfordernder Prozess (Tumor)
Vergiftung
Durchblutungsstörung
Sauerstoffmangel
2) sekundär – zerebral (d.h. Körperkrankheit mit Hirnbeteiligung):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vergiftung
Medikamentennebenwirkung
kardio-vaskuläre Störung
metabolisch-toxische Störung (Leber, Niere)
Elektrolytentgleisung, gestörter Wasserhaushalt (z.B. wenn alte Menschen
zuwenig trinken)
endokrine Störung (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere)
Infektion (z.B. Lungenentzündung, Harnwegsinfektion)
Thermoregulationsstörung
Vitaminmangel
Störung der Sinnesorgane
Stress