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Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der
Die
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Klinik für Psychosomatik
und Psychotherapie
Direktor: Prof. Dr. Hohagen
Dr. med. Kirstin Bernhardt
Diagnostische Kriterien der
BPS nach DSM-IV
1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder
imaginäres Alleinsein zu verhindern
2. Muster an instabilen und intensiven
zwischenmenschlichen Beziehungen
(Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung)
3. Identitätsstörung (ausgeprägte und
andauende Instabilität des Selbstbildes)
4. Impulsivität in mindestens zwei
potentiell selbstschädigenden
Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sex,
Substanzmissbrauch, rücksichtsloses
Fahren, Freßanfälle)
5. wiederkehrende Suiziddrohungen, andeutungen oder -versuche oder
selbstverletzendes Verhalten
6. affektive Instabilität (ausgeprägte
Orientierung an der aktuellen Stimmung)
7. chronisches Gefühl der Leere
8. unangemessene, starke Wut oder
Schwierigkeiten, Wut oder Ärger
zu kontrollieren (z.B. häufige
Wutausbrüche, andauernder Ärger,
wiederkehrende Prügeleien)
9. vorübergehende, stressabhängige
paranoide Vorstellungen oder
schwere dissoziative Symptome
Leitsymptom
 Emotionale
 Subjektiv
Dysregulation
wahrgenommene,
nicht zuzuordnende Anspannung oder aversive
Erregung
Spannungskurve
Anspannung
BorderlinePat.
Gesunde
Auslöser
Auslöser
Zeit
DBT-relevante Verhaltensmuster
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



Emotionale Vulnerabilität
Selbst-Invalidierung, Missachtung der eigenen Wahrnehmung
Aktive Passivität
Pseudo-Kompetenz
Blockierte Trauer



Prävalenz: ca. 4%
ca. 80% der Betroffenen suchen
therapeutische Unterstützung
(Torgersen, 1998) auf
Ca. 19% der psychiatrischen
Patienten werden als BPS
diagnostiziert
Neurobehaviorales
Entstehungsmodell
(nach Bohus & Haaf 2001)
Frühe Traumata
Neurobiologische
Prädisposition
Störung der Affektregulation
hohe Dissoziationsneigung
Dysfunktionale Grundannahmen
mangelhafte psychosoziale
Realtitätsorientierung
dysfunktionale Bewältigungsstrategien
Akzeptanz ↔ Veränderung
Patient
Therapeut
Dialektik



Prinzip der wechselseitigen
Beziehungen und der Ganzheit
Prinzip der Polarität
Prinzip des kontinuierlichen
Wandels:
These, Antithese und Synthese
Dialektische Spannungsbögen
Akzeptanz vs. Veränderung
 Vertrauen vs. Misstrauen
 Offenheit vs. Verschlossenheit
 Nähe vs. Distanz
 Autonomie vs. Abhängigkeit

Dialektische
Behandlungsstrategien
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
paradoxes Vorgehen
Einsatz von Metaphern
Advokatus-Diaboli-Technik
Ausdehnen („Extending“)
Aktivierung des „Wissenden
Zustandes“
6.) aus Zitronen Limonade machen
7.) natürliche Veränderungen
zulassen
Dialektische Grundannahmen I
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

Die Patientinnen geben sich Mühe
Die Patientinnen wollen sich ändern
Die Patientinnen müssen noch mehr
Anstrengung und Motivation an den
Tag legen, um sich zu ändern
Die Patientinnen haben zwar nicht
alle ihre Schwierigkeiten selbst
herbeigeführt, aber sie müssen sie
trotzdem selbst lösen
Dialektische Grundannahmen II




Das Leben einer suizidalen BPS-Patientin
ist in dieser Form unerträglich
Die Patientinnen müssen in allen relevanten Lebensbereichen neue
Verhaltensweisen erlernen
Die Patientinnen können in der Therapie
nicht versagen
Therapeuten von BPS-Patientinnen
brauchen Unterstützung
DBT ist ein integrativer
Therapiensatz!
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


Anwendung kognitiver und verhaltenstherapeutischer Techniken (z.B. Problemlösen, Exposition, kognitive Umstrukturierung, Verhaltensanalysen, Kontingenzmangement)
Elemente aus humanistischen Therapieverfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-,
Hypnotherapie)
Integration zen-buddhistischer
Meditationstechniken
Betonung der Dialektik, der Validierung
und der therapeutischen Beziehung
Strukturelle Merkmale der
ambulanten DBT
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
Dauer mindestens 2 Jahre
Bestandteile: Einzeltherapie, Fertigkeitentraining, Telefonberatung,
Supervision
mind. 150 h Einzel- und 100 h
Gruppentherapie
Einzel- und Gruppentherapie durch
verschiedene Therapeuten
wissenschaftlich evaluiert
Phasen der ambulanten DBT
1. Erlernen grundlegender
Fertigkeiten „zum Überleben“
2. Reduktion posttraumatischer
Belastungsreaktionen
3. Stärkung des Selbstvertrauens
und Arbeit an individuellen
Zielen
Therapieziele der stationären DBT
1.
2.
3.
4.
Reduktion von Suizidalität und
Selbstverletzung
Reduktion therapiegefährdenden
Verhaltens
Reduktion hospitalisierungsfördernder Verhaltensmuster
Generierung der erlernten
Fertigkeiten
Voraussetzungen:





Eignung/Motivation im Vorgespräch
Suizidalität und Selbstverletzung im
Vordergrund
keine direkte Übernahme aus dem
stationären Setting
keine Suchterkrankung im Vordergrund
kognitive Fähigkeit
Phasen der stationären DBT

Vorbereitungsphase (2 Wochen)


Hauptbehandlungsphase
(6 Wochen)
Abschiedsphase (4 Wochen)
Vorbereitungsphase








Diagnostik (SKID II)
Aufklärung über Diagnose/ Behandlungskonzept
Motivationsaufbau und -klärung
Aufbau der therapeutischen Beziehung
Integration in den Stationsalltag
Einzeltherapie, Basis-, 5-Sinne-, Achtsamkeits- und Bezugsgruppe
Arbeit an Therapiezielen, Vorstellung im
Team
Behandlungs- und Non-Suizidvertrag
Hauptbehandlungsphase





Identifikation der wesentlichen
Problemverhaltensmuster
Verhaltensanalyse der letzten
Suizidversuche
Anleitung zu Selbstbeobachtung und
zu Verhaltensprotokollen
Erkennen wiederkehrender Verhaltensmuster
zusätzliche Teilnahme an Körpertherapie und Fertigkeitentraining
Abschiedsphase




Integration in das gewohnte soziale
Umfeld
Anwendung und Generierung der
erlernten Fertigkeiten im Alltag
Kontaktaufnahme zum ambulanten
Behandlungsteam
Motivation für einen bewußten
Umgang mit dem Thema „Abschied“
Behandlungsmodule der stationären DBT
Diagnostik
Bezugspflege
Einzeltherapie
Basisgruppe
Achtsamkeitsgruppe
5-Sinne-Gruppe
Fertigkeitentraining
Bezugsgruppe
Körpertherapie
Sozialer Dienst
Vorbereitungsphase
2
Phase 1
Phase 2
8
Woc
12
Pharmakotherapie
bei
Persönlichkeitsstörungen
 hoher Anteil an klinischer Population
 hohe Achse-I-Komorbidität
 Pharmakotherapie erfolgt ohne klare
empirische Grundlage
 off-label-use!!
 erhebl. Störungen auf interakt. Ebene:
versch. Therapeuten, Probleme der
Compliance und Behandlungskontinuität
 Festmedikation vs. Bedarfsmedikation vs.
Medikation bei Krise
 Psychopharmaka können die Ausprägung
von Persönlichkeitsdimensionen modifizieren (Temperamentsvariablen)
 Behandlung ist symptomorientiert, nicht
störungsspezifisch
 nur einzelne Merkmale und nicht die Gesamtpersönlichkeit beeinflußt


Psychotherapie ist Grundlage der Behandlung von PS, Pharmakotherapie
sollte aber nicht erst bei Mißerfolg der
PT bedacht werden
Langzeitbehandlung v.a. wenn langandauernde und schwere affektive
Symptome das klinische Bild prägen
Behandlungsalgorhythmen nach
Wedekind
1. Dopaminerges System
Kognitiv-perzeptionelle Symptome
(z.B. Mißtrauen, paranoide Ideen, Dissoziationen,
seltsames, exzentrisches Denken)
2. Serotonerges System
affektive Symptome
(z.B. Stimmungslabilität, Angst vor Zurückweisung, übermäßiger Ärger, chronische Leere)
impulsive Symptome (zus. mit dopam.
System)
(z.B. Suizidandrohungen, impulsive Aggressivität
Suchtverhalten, geringe Frustrationstoleranz)
Erste Wahl:
Depressive Zustände: SSRI
Krisen-/Anspannungszustände: Atypische
Neuroleptika
massive Stimmungsschwankungen: moodstabilizer
Notfallkoffer




wirksamste Fertigkeiten zur
Streßtoleranz, hierarchisch geordnet
Ziel: Zeit überbrücken
überall anwendbar, immer
anwendbar, allein anwendbar
am Anfang häufig geübt, später
„Schatz“ für die Krise
Steßtoleranzfertigkeiten:




sich ablenken (Aktivitäten,
Unterstützen, Gedanken, Gefühle
beiseite schieben)
sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne
den Augenblick verändern
(Phantasie, Sinngebung, Gebet,
Meditation)
an das Pro & Contra denken
Beispiel:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Igelball kneten (3 min)
Mandala ausmalen (10 min)
Gedanken-flic-flac (3 min)
Photos ansehen (4 min)
Hometrainer (10 min)
Lieblingstee zubereiten, achtsam trinken
(10 min)
7. Karte einer wichtigen Person schreiben (5 min)
8. Putzen (8 min)
9. Musik hören (12 min)
10. Duschen (12 min)