1202204 Jan11 Te_1202202 Mai09 Ha
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Zahnärztlicher Befundbericht für die Vollversicherung zur Prüfung einer Antragsentscheidung zum Antrag vom ______________ Name, Vorname des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Versicherungsnummer (falls bekannt) Name, Vorname der betroffenen Person (Patient) Geburtsdatum Bitte tragen Sie - falls zutreffend - die folgenden Symbole in das Zahnschema ein und beantworten Sie die Fragen vollständig: 1 Zahnschema f )( e w z c 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 = = = = = = fehlender Zahn Lückenschluss bereits ersetzter Zahn erkrankter, aber erhaltungswürdiger Zahn erkrankter, nicht erhaltungswürdiger Zahn kariesbefallener Zahn k F t b i y = = = = = = vorhandene Krone vorhandene Füllung vorhandene Teleskop-/Konuskrone vorhandenes Brückenglied Implantat Inlay 2 Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontose, Parodontitis)? ❑ ja ❑ nein 3 Besteht eine Zahn- und/oder Kieferfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung bzw. Kontrolle/ Wiedervorstellung angeraten/vorgesehen oder wird sie bereits durchgeführt? ❑ ja ❑ nein 4 Werden aktuell Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen durchgeführt oder sind diese angeraten (z.B. Inlays, Kronen, Brücken, Prothesen, Implantate)? ❑ ja ❑ nein Wenn ja, an welchen Zähnen? __________________________________________ 5 Herausnehmbarer Vollersatz Oberkiefer Unterkiefer 6 Wie viele Zähne fehlen und sind nicht ersetzt (außer Lückenschluss/Weisheitszähne/Milchzähne)? ❑ ja ❑ ja ❑ nein ❑ nein ________ Anzahl 7 Wie viele Zähne sind versorgt bzw. ersetzt? (Krone, Brücke, herausnehmbare Teilprothese, Implantat) ________ Anzahl 8 Zustand des vorhandenen Zahnersatzes 9 Wenn Zahnersatz nicht erneuerungsbedürftig: Alter des Zahnersatzes ❑ nicht erneuerungsbedürftig ❑ (z. T.) erneuerungsbedürftig _________ Anzahl ❑ 0 - 5 Jahre ❑ > 5 - 10 Jahre ❑ > 10 Jahre _________ Anzahl _________ Anzahl _________ Anzahl 10 Anmerkungen des Zahnarztes Attestkosten gehen zu Lasten des Antragstellers (Versicherungsnehmers). Ort, Datum 1282801 Aug16 Seite 1 von 1 Stempel/Unterschrift des Zahnarztes
