Von 309 Wilms-Tumoren im ersten Lebensjahr

Bachmann, Kröll: Der Wilms-Tumor im ersten Lebensjahr
Deutsche Medizinische Wochenschrifl
Der Wilms-Tumor im ersten Lebensjahr
K. D. Bachmann und W. Kröll
insbesondere über 62 Nephroblastome des Neugeborenen*
Universitäts-Kinderklinik Köln
(Direktor: Prof. Dr. C. Beunholdt-Thomsen)
Von 309 Wilms-Tumoren im ersten Lebensjahr wurden 62 bei Feten, Frühgeborenen und reifen
Neugeborenen bis zur zweiten Lebenswoche diagnostiziert. Von diesen 62 »sicher« pränatal
manifest gewordenen Nephroblastomen konnten 33 behandelt und 27 dieser Patienten »klinisch
geheilt« werden. Kein überlebender und kein verstorbener Patient hatte in dieser Altersgruppe
Metastasen, während die 199 Säuglinge im Alter von drei bis zwölf Monaten eine statistisch
signifikante Zunahme der Tumorabsiedlungen und eine Abnahme der Cberlebensrate nach Behandlung auf 48°/o erkennen ließen. Die Ursache für die Steigerung der Malignität im Laufe des ersten
Lebensjahres ist unbekannt. Die Radikaloperation ohne Vor- und Nachbestrahlung ist für die
Therapie des Wilms-Tumors in den beiden ersten Lebenswochen offenbar bei Fehlen von
Metastasen ausreichend.
400/o der intraabdominellen Tumoren sind im
Kindesalter Nephroblastome. Innerhalb aller bösartigen
Ungefähr
Geschwülste dieser Altersstufe kommt den Wilms-Tumoren ein Anteil von etwa 10°/o zu. Bei diesen Nephroblastomen geht eine ungewöhnliche Mannigfaltigkeit des histologischen Bildes parallel mit einer großen Varianz des
klinischen Verlaufes. Da sich alle Wilms-Tumoren von
embryonalen (metanephrogenen) Zellverbänden ableiten
(21, 33), ist damit bereits vor der Geburt die spätere Ent-
»Wahrscheinlich« pränatal manifest gewesen sind diejenigen Wilms-Tumoren, die zwischen der dritten und
zwölften Lebenswoche festgestellt werden konnten.
Eine »mögliche« pränatale Manifestation kommt für
Wilms-Tumoren bei Säuglingen zwischen dem vierten
und zwölften Lebensmonat in Betracht.
1. bis 14. Lebenstag
62 = 20,4°/o
stehung der Blastome festgelegt (42). Bei diesem Sachver-
halt müssen die einzelnen Nephroblastome bis zu ihrer
3.
bis 12. Lebenswoche
48
15,2°/o
klinischen Manifestation sehr erhebliche Differenzen in ihrer Wachstumsgeschwindigkeit aufweisen, denn das Häufigkeitsmaximum liegt im zweiten bis vierten Lebensjahr,
4. bis 12. Lebensmonat
199
64,4°/o
während als Extreme beim Neugeborenen etwa 70 und
beim jugendlichen Erwachsenen ungefähr 120 Beobach-
309=100°/s
tungen dieses Tumors mitgeteilt worden sind.
Ob und in welcher Weise mit dem unterschiedlichen
Manifestationsalter der Wilms-Tumoren auch eine Änderung der Malignität verbunden ist, soll durch die nachfolgende Untersuchung anhand der Kasuistik von 309
Säuglingen der Literatur einschließlich drei eigener Patienten geprüft werden.
Die Auswahl der Patienten wurde bewußt auf das erste
Lebensjahr beschränkt, weil dieser Altersstufe eine besonders günstige Prognose nachgesagt wird (4, 26, 53).
Die Einteilung wurde in folgende drei Gruppen (Abbildung 1) vorgenommen:
1. »Sichere« pränatale Manifestation wird für WilmsTumoren angenommen, die klinisch und/oder (nur)
histologisch bei Feten, Frühgeborenen und reifen Neugeborenen bis zum 14. Lebenstag diagnostiziert werden konnten.
* Professor Dr. H. Hamper! zum 12. 9. 1969.
0 10 20 30 40 50
100
150
200
Abb. 1. Altersverteilung von 309 Wilms-Tumoren im ersten Lebensjahr.
Geschlecht und Lokalisation
Von 190 Säuglingen, bei denen sich eine Geschlechtsangabe fand, waren 99 Knaben und 91 Mädchen. Bei 177
Patienten mit genauen Angaben zur Seitenlokalisation betrafen 74 Neoplasmen die rechte Niere, 67 waren linksseitig, und 36 Nephroblastome destruierten beide Nieren.
Für die doppelseitigen Wilms-Tumoren konnte aber nicht
in jedem Fall eindeutig geklärt werden, ob es sich um
zwei Primärtumoren oder um ein lokales Übergreifen auf
die zunächst noch unversehrte zweite Niere gehandelt hat.
Die gleichzeitige Entdeckung von zwei etwa gleichgroßen
Tumoren spricht für zwei Primärtumoren. Zeitliche Interferenz bei der Diagnose von zwei auch deutlich verschieden großen Nephroblastomen weist eher auf die metastatische Entstehung (des meist kleineren Tumors) hin.
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2598
Z599
Bachmann, Kröll: Der Wilms-Tumor im ersten Lebensjahr
Nr. SO, 12. Dezember 1969,94. Jg.
Berichte über Spontanheilungen, wie wir sie von Neuroblastomen kennen (2, 3, 28 b), sind uns für den WilmsTumor im ersten Lebensjahr nicht bekanntgeworden.
brechen, Obstipation, Anämie) häufiger und lokale Sym-
ptome seltener, so daß keine kennzeichnenden Unterschiede mehr gegenüber der Symptomatik jenseits des
Säuglingsalters besteht.
Von den 62 »sicher« pränatal manifest gewordenen
Symptomatik
Die klinische Symptomatik war beim Neugeborenen fast
ausnahmslos durch einen »großen Bauch« und eine tastbare Resisteñz, vereinzelt auch durch Hämaturie, gekennzeichnet. Im Laufe des ersten Lebensjahres werden allgemeine Krankheitserscheinungen (Inappetenz, Fieber, Er-
Nephroblastomen sind 33 in Tabelle 1 zusammengestellt,
bei denen eine Behandlung durchgeführt werden konnte.
Unter den 29 vor Behandlungsbeginn verstorbenen Neugeborenen sind 10 Feten mit Wilms-Tumoren (5, 18, 28,
35, 39, 45, 47, 50, 54, 60), darunter zwei Feten mit bilate-
ralen Blastomen (45, 47). Unter den 19 weiteren kurz
Tab. 1. Behandlung und Oberlebenszeiten von 33 '»sicher« pränatal manifesteñ Wilms-Tumoren
1
Annamunthodo
etal.
(1)
Baert et al.
Bernheim et al.
(4)
(8)
6
Bolande et al.
Bolande et al.
Bolande et al.
7
8
2
3
4
S
9
10
11
12
13
14
15
16
Geschlecht
m
w
Lage
+
links
Operation
rechts
Operation
Operation
+
+
(6)
+
rechts
links
(8)
+
+
Bolande et al.
(8)
+
rechts
Bolande et al.
Bolande et al.
Bolande et al.
Brogan
De Bruijne
Delon
Delon
Deming
DeNicola et al.
(8)
+
links
rechts
links
(8)
(8)
+
+
(8)
(10)
rechts
(14)
+
+
(15)
(15)
(16)
+
(17)
Griscom
Griscom
Griscom
Gross et al.
Lattimer et al.
(19)
Longino et al.
Malaspina
Mogg
(31)
rechts
(32)
rechts
Pollock et al.
Pollock et al.
(40)
(40)
28
Pollock et al.
Rubin et al.
29
Schultze-Jena
(49)
30
Silver
(52)
31
Sober etal.
32
Stefan
(56)
33
Vaeth et al.
(57)
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
(19)
(19)
(20)
+
(29)
+
(34)
(40)
(44)
Resultat
.
Therapie
Operation und Bestrahlung
Operation
Operation, Bestrahlung,
Actinomycin D
Operation und
Actinomycin D
Operation
Operation
Operation und Bestrahlung
Operation
Operation und Bestrahlung
Operation
Operation
Operation
Operation im Alter von
8 Stunden
Operation
Operation und Bestrahlung
Operation und Bestrahlung
Bestrahlung
Operation und Bestrahlung
3 Tage post partum
Operation
Operation
Operation
Operation mit 12 Stunden
Operation
Operation
Operation und Bestrahlung
Operation
tot
lebt
15 Wochen
3 Jahre
S Monate
post partum
6 Jahre
1 Jahr
6 Jahre
+
S Jahre
3 Jahre
15 Jahre
15 Wochen
21 Monate
10 Monate
2 Jahre
23 Jahre
3 Jahre
+
55/ia Jahre
55/
Jahre
6,5 Monate
1 Jahr
4 Jahre
28/iz Jahre
6 Jahre
8 Jahre
S Jahre
S Jahre
5 Jahre
S Tage
post
+
+
(53 a)
+
+
links
rechts
Vorbestrahlung, Operation
und Nachbestrahlung
Operation
Operation und Bestrahlung
Operation und Bestrahlung
1)a1m
4,5 Jahre
2,6 Jahre
3,6 Jahre
16 Jahre
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Autor
Nr.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Sachmann, Kröll: Der Wilms-Tumor im ersten Lebensjahr
nach der Geburt verstorbenen Kindern (7, 8, 11, 13, 19,
23, 24, 25, 27, 30, 36, 41, 42, 46, 48, 58) sind zwei Frühgeborene mit doppelseitigen Nephroblastomen (7, 24).
Klinisch bemerkenswert sind vier Kinder, bei denen der große intraabdominelle Tumor ein Geburtshindernis bildete, so daß bei zwei
Patienten eine Embryotomie vorgenommen werden mußte (25, 41).
Bei den beiden anderen Kindern kam die Geburt trotz des behindernden Tumors spontan zu Ende. Das eine dieser Neugeborenen
(27) starb eine Stunde post partum nach einer Blutung.aus der Harn-
röhre. Das andere Neugeborene (52) erhielt unmittelbar nach der
Geburt eine probatorische Strahlenbehandlung, die zu einer so starken Verkleinerung des Tumors führte, daß er operativ entfernt werden konnte. Das Kind lebt »klinisch geheilt« und war bei der Publikation 41/2 Jahre alt.
Tab. 2. Die verschiedenen Behandlungsarten für den »sicher« pränatal
manifesten Wilms-Tumor
'>klinisch
geheilt«
Risikoperiode
verstorben
Wilms-Tumor-Patienten empfohlene Strahlendosis liegt
zwischen 3000 und 4000 R/rad (43), wobei als Spätschäden Skoliose (44, 57), Strahlennephritis (61) und Muskelatrophie mit Kyphoskoliose (9) beschrieben worden sind
Da für den Wilms-Tumor des Neugeborenen die Radikaloperation (ohne Vor- und/oder Nachbestrahlung) offenbar eine absolut ausreichende Behandlung darstellt,
sollte die Strahlentherapie wegen des besonderen Risikos
der Spätschäden auf wenige Patienten (zum Beispiel ohne
wirklich radikale Tumorexstirpation) beschränkt werden.
Es ist in diesem Zusammenhang weiterhin bedeutungsvoll, daß weder bei den verstorbenen noch bei den überlebenden Kindern mit sicher pränatal manifest gewesenen
Wilms-Tumoren Metastasen nachgewiesen werden konnten.
Bei den 48 Säuglingen mit »wahrscheinlich« pränatal
manifesten Wilms-Tumoren konnte in 35 Fällen eine The-
rapie durchgeführt und bei 20 Kindern eine »klinische
nur Operation
15
2
2'>
nur Bestrahlung
-
Operation und
Nachbestrahlung
9
-
-
Vorbestrahlung
Operation
Nachbestrahlung
2
-
-
Vorbestrahiung
Operation
Actinomycin D
1
-
-
Operation und
Actinomycin D
-
-
1'«
1
Heilung« erreicht werden. Bei fünf Kindern dieser Gruppe
zeigten sich Metastasen: ausschließlich in der Lunge (5 a),
in der Lunge und subkutan (4 a), in der Lunge und linken
Niere (46 a), nur in der rechten Niere (18 a) und Metastasen ohne nähere Angaben (40). Ein »klinisch geheilter«
Patient starb im Alter von zehn Jahren an einer Pneumo-
nie; bei der Sektion waren keine Zeichen der Tumor-
Beide nach wenigen Tagen durch postoperative Komplikationen,
aber nicht durch die Tumorkrankheit verstorben.
** Tod durch Pseudomonas-Sepsis bei Leukopenie nach Actinomycin D
am 12. Tag post operationem, keine Tumorzeichen bei Obduktion.
Therapie
Eine Therapie konnte bei 33 Neugeborenen vorgenommen werden (Tabelle 2) und führte bei 27 Kindern zur
»klinischen Heilung« entsprechend der Regel von Collins
(12) (Oberlebenszeiten s. Tabelle 1), zwei Kinder waren
zur Zeit der Publikation erscheinungsfrei innerhalb der
Risikoperiode und vier Kinder verstarben. Von den verschiedenen Arten der Behandlung führt bei Neugeborenen
schon die radikale Operation allein mit großer Regelmäßigkeit zur »klinischen Heilung«. Die vier verstorbenen
Neugeborenen erlagen postoperativen Komplikationen
wenige Tage nach dem Eingriff und nicht der (etwa unzulänglich behandelten) Tumorkrankheit.
Das Risiko einer Strahlenbehandlung für das besonders
schnell wachsende Skelet des jungen Säuglings geht aus
der Tatsache hervor, daß vier von neun Neugeborenen
mit einer (für ältere Kinder unerläßlichen) operativ-radiologischen Kombinationstherapie mehr oder weniger deutliche Skoliosen der Wirbelsäule davontrugen. Diese Spätschäden der radiologischen Behandlung traten schon bei
Dosen von 1000 bis 2500 R auf. Die im allgemeinen für
krankheit mehr nachweisbar (29).
Eine »mögliche« pränatale Manifestation des WilmsTumors kommt bei 199 Säuglingen einschließlich drei eigener Patienten in Betracht. Die bei 129 Säuglingen durchgeführte und ausreichend dokumentierte Therapie brachte für 62 Kinder (48%) eine »klinische Heilung«. Schon
bei Stellung der Diagnose wiesen zehn Kinder Metastasen
auf, nach Durchführung der Therapie entwickelten sich
bei weiteren 25 Kindern Tumorabsiedlungen, die allerdings in einzelnen Fällen (28 a, 59) erfolgreich behandelt
werden konnten. Der Zusammenhang zwischen dem klinischen Manifestationsalter und der Metastasenhäifigkeit ist für die »sicher« und »möglich« pränatal manifesten Wilms-Tumoren mit einem x2 von 23, 26 (relevantes
X2o,oi = 9,21) statistisch gesichert'.
Die 36 Säuglinge mit doppelseitigem Wilms-Tumor
sind wegen der besonders schwierigen therapeutischen Si-
tuation nicht in die obigen Feststellungen zur Prognose
einbezogen worden. Mindestens für sechs dieser Kinder
muß eine metastatische Entstehung der doppelseitigen Tumormanifestation angenommen werden. Bei 16 Säuglingen dieser Gruppe (einschließlich eines eigenen Patienten)
ist ein Behandlungsversuch unternommen worden, dabei
erreichten immerhin zwei dieser schwerkranken Kinder
(22a, 43a) die Risikoperiode von Collins (12) ohne Anzeichen für eine lokile Ausbreitung oder ein Rezidiv, während die Therapie bei 14 Kindern erfolglos blieb. Bei Pa-
tienten jenseits des ersten Lebensjahres gibt es mehrere
Berichte über klinische Heilungen bei bilateralen WilmsTumoren (43 b, 53, 56).
Für die statistische Bearbeitung danken wir Dr. V. Weidtmann,
Universitäts-Kinderklinik Köln.
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z600
Bachmann, Kröll: Der Wilms-Tumor im ersten Lebensjahr
Prognose
Wenn »das Lebensschicksal des Kranken als Maßstab«
für die Gut- oder Bösartigkeit (21, 22) an di Nephroblastome des ersten Lebensjahres angelegt wird, so zeigt sich
als Ergebnis unserer An,alyse, daß die bereits in der Neugeborenenperiode, also bis einschließlich der zweiten Lebenswoche manifesten Wilms-Tumoren eine signifikant
bessere Prognose haben als diejenigen Nephroblastome,
die zwischen dem sechsten und zwölften Lebensmonat klinisch diagnostiziert werden können. Eine statistisch gesicherte Korrelation von klinischem Manif estationsalter und
Prognose ergibt sich für die drei Gruppen mit einem x2
von 6,77 (relevantes X2o,os = 5,99). Diese deutliche Steigerung der Malignität des Wilms-Tumors im Laufe des ersten Lebensjahres kommt auch durch die statistisch signifikante Zunahme der Metastasierung zum Ausdruck. Die
Ursache für diesen Tatbestand ist bisher unbekannt.
Die Möglichkeit einer tumorhemmenden oder auf
manche Gewebsanteile selektionierenden Wirkung der
Schwangerschaft kann vorläufig nur als Spekulation angesehen werden. Immerhin zeigen auch die sicher pränatalen
Neuroblastome, wenn Absiedlungen auftreten, ein deutlich anderes Metastasierungsmuster (Typ Pepper) als die
Neuroblastome jenseits des ersten Lebensjahres (Typ Hutchinson) (2, 3, 28 b). Beim Wilms-Tumor ist vor einiger
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DeNicola, A. L., R. J. Armstrong:
Neonatal tumors of the kidney. Amer.
schen Abweichungen vom »klassischen« Wilms-Tumor
und wegen des günstigen klinischen Verlaufes haben die
Autoren diese Tumorart als »kongenitale mesoblastische
Nephrome« klassifiziert. Es wird dabei eingeräumt, daß
ähnliche Beobachtungen von anderen Autoren als angeborene Wilms-Tumoren publiziert worden sind, so daß
die Kasuistik auch in unserem Kollektiv mit dem erwähnten Vorbehalt aufgenommen wurde.
Als bedeutungsvolle therapeutische Konsequenz ergibt
45.
sich nach diesen Feststellungen die Möglichkeit, den
Wilms-Tumor in den beiden ersten Lebenswochen bei
Fehlen von Metastasen ausschließlich durch Radikaloperation zu behandeln. Das eindeutige Fehlen einer Tendenz
zur Metastasierung läßt das Risiko einer Strahlennachbehandlung größer erscheinen als den zu erwartenden Nutzen.
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