Gynäkologenkollegium

Beilage 4 zum Protokoll o. MV BBV+ vom 3.12.2014: Vereinbarung mit VVG-Patienten
Gynäkologenkollegium
Bern
Bern, .................................................................
Aufklärungsprotokoll und Behandlungsauftrag
Grund zur Operation:
Geplante Operation:
(evtl. Skizze umseitig)
Allfällig nötige Erweiterungen:
Geplante Anästhesie:
Geplante Medikation:
Operationsrisiken/Komplikationen: Infektion, Nachblutung, Verletzung von Nachbarorganen,
Thrombose, Embolie, Verwachsungen.
Normale Folgen:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Besonderes: (vorbestehende Krankheiten, Medikamente, Allergien, besondere Wünsche)
Behandlungsauftrag und Honorarvereinbarung
Ich wurde in einem ausführlichen Gespräch über die Operation und allfällige Folgen und Risiken informiert. Ich habe
die Erläuterungen verstanden und konnte alle mich interessierenden Fragen stellen.
Ich beauftrage den Arzt mit der Durchführung der vorstehend beschriebenen Behandlung und verpflichte mich, die
dadurch entstehenden Kosten zu bezahlen.*
Unterschrift des beauftragten Arztes
Unterschrift des Auftraggebers
Ort:
Ort:
Datum:
Datum:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kosten für die geplante Behandlung (notwendige Erweiterungen werden zusätzlich in Rechnung gestellt). Die
Abklärung einer allfälligen Versicherungsdeckung (Zusatzversicherung VVG) ist Angelegenheit der Patientin.
Operateur:
Assistenz:
Anästhesist: Nach separater Vereinbarung
Visiten/ übrige Leistungen nach Aufwand
* zur Information: der Behandlungskostenanteil in der obligatorischen Grundversicherung (OKP) wird direkt der
Krankenkasse in Rechnung gestellt