Symptomatologie und Diagnostik des peripheren

Sdilungbaum: Symptomatologie und Diagnostik des peripheren Lungenkarzinoms
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Aus dem Strahieninstitut der Freien Universität Berlin am Städtischen Krankenhaus Westend (Direktor: Prof. Dr. H. Oeser)
Symptomatologie und Diagnostik des peripheren Lungenkarzinoms
Von W. Schlungbaum
Etwa 800/o der Bronchuskarzinorne entstehen zentral, d. h.
in den Haupt- bzw. Lappenbronchien oder in den Anfangsteilen der segmentären Verzweigungen. Sie liegen damit
röntgenologisch im Bereich oder in unmittelbarer Nachbarschaft des Hilusschattens. Die klinische Symptomatologie ist
gekennzeichnet durch Hustenreiz, sanguinolenten Auswurf
und pulmonale Komplikationen: Durchlüftungsstörungen,
sekundäre Pneumonien u. a. Die bronchologïschen Methoden
(Bronchoskopie, Bronchographie) sind für die Diagnostik des
zentralen Bronchuskarzinoms entscheidend.
1m Gegensatz zu den zentralen Formen verläuft das periphere Bronchuskarzinom längere Zeit symptomlos. Husten
und Durchlüftungsstörungen fehlen. Eine Blutung tritt nur in
Ausnahmefällen auf, wenn der peripher gelegene Tumor ein
Gefäß arrodiert und Anschluß an einen Bronchus gewonnen
hat. Bronchoskopie und Bronchographie müssen als diagnostische Methode versagen, weil der Prozeß außerhalb der
größeren Bronthien lokalisiert ist.
Wachstunisformen
Das periphere Bronchuskarzinom imponiert im Röntgenbild oft als gut abgegrenzter Rundherd mit glatten und regelmäßigen Konturen. Das Wachstum erscheint hier mehr expansiv als infiltrativ. Daneben gibt es infiltrativ wachsende
Formen, die dementsprechend im Röntgenbild eine unscharf
begrenzte, unregelmäßig gestaltete und peripher gelegene
Verschattung zeigen.
Atiologie
Rössle und Friedrich haben zuerst (1939, 1943) auf den sogenannten Narbenkrebs in der Lungenperipherie hingewie-
sen. Nach neueren Zusammenstellungen (Lüders, Themel,
Bürgel) entsteht die Mehrzahl der peripheren Bronchuskarzinome auf dem Boden tuberkulöser Narben. Gestörte
Regenerationsvorgänge in dem Narbengewebe dürften als
auslösende Ursache der Krebsbildung anzusehen sein. Die
tuberkulöse Infektion ist sicher für die Karzinogenese nicht
entscheidend. Auch in anderen Narben, z. B. Infarktnarben,
kann es zu maligner Entartung kommen Erwähnt sei in
diesem Zusammenhang auch die Krebsentwicklung in traumatisch entstandenen Narben (Schütz und Stein), der vor
allem auch gutachtliche Bedeutung zukommt.
Eine Unterscheidung zwischen tuberkulöser Narbe und
beginnendem peripherem Lungenkarzinom ist im Röntgenbild gelegentlich unmöglich (Abb. la*). Diese Röntgenauf-
nahme aus dem Jahre 1956 führte berechtigterweise zur
Diagnose eines spezifisch-narbigen Herdes. Zwei Jahre spä-
ter war an gleicher Stelle ein gut begrenzter rundlicher
Tumor" nachweisbar (Abb. lb), der unverzüglich Anlaß zu
chirurgischer Behandlung gab. Histologisch fand sich ein
Plattenepithelkarzinom mit teilweise alveolären Strukturen,
das relativ gut von der umgebenden Lunge abgegrenzt war.
* Abbildungen 1 und 3-9 siehe Tafel Seite 799-800.
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Nr. 16, 17. April 1959
Sthlungbaum: Symptomatologie und Diagnostik des peripheren Lungenkarzinoms
Lokalisation und Histologie
Die meisten peripheren Bronchus:karzinome liegen im
Lungenmantel der Ober- und Spitzenfelder, d. h. also in den
Oberlappen. Eine Erklärung hierfür gibt die ätiologische Bedeutung tuberkulöser Narben (s. o.). Histologisch handelt es
sich meist um Plattenepithelkarzinome. Daneben gibt es auch
Adenokarzinome, sowie die Sonderform der Alveolarzellkarzinome (s. u.).
Ausbreitung und Metastasierung
der Ausbreitung und der lymphogenen Metastasierung lassen sich drei Formen
unterscheiden (Abb. 2):
der Tumorbleibt isoliert. Eine
lymphogene Metastasierung fehlt.
Der Tumor metastasiert zum
Abb. 2. Ausbreitungs- und
Metastasierungsformen des
peripheren Bronchuskarzinoms (s. Text)
Hilus hin, d.h. also zentripetal.
Der Tumor wächst in Richtung auf die Peripherie, d. h. also
zentrifugal. In Sonderfällen wird
die Lungen- oder sogar die Thoraxgrenze überschritten.
In allen Fällen kann es schon
bei kleinen Primärtumoren zur
Entstehung hämatogener Fernmetastasen kommen
Zu 1: Klinisch bleiben derartige Tumoren bis zu einer ge-
wissen Größe völlig symptomlos. Die Diagnose kann nur
durch die Röntgenuntersuchung gestellt werden: Durchleuchtung, Aufnahme in sagittalem und seitlichem Strahlengang.
Jeder Rundherd muß, besonders wenn Wachstumstendenz
nachweisbar ist, als karzinomverdächtig angesehen werden.
Nach größeren Sammelstatistiken sind die Mehrzahl der
Rundherde, besonders bei Kranken in höherem Alter, periphere Bronchuskarzinome! Folgendes Beispiel erläutert die
frühe Fernmetastasierung eines noch kleinen Tumors:
E. K.,
geb. 1881. Herbst 1956 unbestimmte abdominelle Be-
schwerden und Rückenschmerzen. Die Röntgenuntersuchung im No-
vember 1956 ergab, eine hochgradige Spondylosis deformans der
Lendenwirbelsäule, aber keine Destruktion. Bei der orientierenden Thoraxuntersuchung wurde dann ein etwa fünfmarkstückgroßer, gut abgesetzter Rundherd im rechten Mittelfeld entdeckt
und die Verdachtsdiagnose peripheres Bronchuskarzinom gestellt
(Abb. 3). Pulmonale Symptome fehlten vollkommen. 1m Hinblick
auf Alter und Allgemeinzustand war ein operativer Eingriff kontraindiziert. Bei zunehmenden Rückensthmerzen verstarb der
Kranke am 5. 4. 1957 an den Folgen eines Herzinfarkts. Bis zum
Tode waren keine Lungensymptome aufgetreten. Die Autopsie
zeigte ein peripheres, subpleural gelegenes, teilweise tubulär
strukturiertes, mittelzelliges, narbig eingezogenes, anthrakotisch
durchsetztes Bronchuskarzinom im basalen Anteil des rechten Lungenoberlappens. Als Ursache der Rückenschmerzen wurden osteo-
klastische Metastasen im zweiten und dritten Lendenwirbel gefunden. Sie waren die einzigen Metastasen (Sektionsbericht des
Pathol. Instituts der Freien Universität Berlin, Direktor: Prof.
Altmann).
Stärkeres Wachstum der Rundherde führt häufig zu folgender Komplikation: Die gestörte Blutversorgung verursacht eine Nekrotisierung und zentrale Einschmelzung des
Geschwulstgewebes. Es entsteht das klinische und röntgenologische Bild der Tumorkaverne.
Zur Erläuterung sei folgendes Beispiel angeführt:
P. D., geb. 1897. 1952 wurde bei einer Routineuntersuchung im
Krankenhaus (stationär wegen Ulcus ventriculi) ein abszedierender
Dtsch. med. Wschr., 84. Jg.
Prozeß im rechten Oberlappen festgestellt. Sputumuntersuchungen
auf Tuberkelbakterien waren stets negativ. Anamnestisch waren
keinerlei akute fieberhafte Erkrankungen vorausgegangen. Untersuchungen mit Echinokokkusantigen waren negativ. September
1952 Einweisung zur Operation (s. Abb. 4). 7. 11. 1952 Lobektomie,
rechter Oberlappen: pflaumengroße Kaverne mit teilweise verhornendem Plattenepithelkarzinom, anscheinend mit Ursprung im
Bereich eines Bronchus dritter bis vierter Ordnung. Am 20. 11. 1952
Exitus letalis infolge einer akuten Magenblutung. Autopsie: keine
Metastasen (Befunde des Patholog. Instituts der Freien Universität
Berlin, Direktor: Prof. Altmann).
Die zentripetale Metastasierung mit dem zum Hilus
verlaufenden Lymphstrom ist am häufigsten. Wenn die
Lymphknotenmetastasen klein bleiben, kann auch hier jede
pulmonale Symptomatik fehlen. Nicht selten geben in diesen
Fällen erst Fernmetastase'n Veranlassung zu einer Lungenuntersuchung. Sie ist unbedingt durchzuführen, wenn bei
einem klinisch nachweisbaren neoplastischen Prozeß, z. B.
Hirntumor, nicht eindeutig geklärt werden kann, ob es sich
um einen Primärtumor oder aber eine Metastase handelt. Bei
der Suche nach einem Primärtumor ist in vielen Fällen zuerst
an ein Bronchuskarziriom zu denken, wie auch folgendes
Beispiel zeigt:
A. P., geb. 1914. März 1951 zentrale Symptome, die zur Verdachtsdiagnose Hirntumor führten. Bei Operation am 4. 5. ergab
sich dann ein Plattenepithelkarzinom im Kleinhirn. Die Thoraxuntersuchung (Abb. 5) zeigte einen kleinen subpleural in der Peripherie des linken Mittelfeldes gelegenen Rundherd sowie eine
leichte Verbreiterung des linken Hilusschattens. 7. 5. Exitus letalis.
Autopsie: kleines Plattenepithelkarzinom im linken Oberlappen
mit bronchopulmonalen und hilären Lymphknoten sowie multiplen
Hirnmetastasen.
Die Ursache der weniger häufigen zentrifugalen Ausbreitung dürfte in einer Verlegung der zentripetalen Lymphwege zu suchen sein. Da hierfür ursächlich in erster Linie
spezifische Prozesse und Residuen in Betracht kommen, ist
es verständlich, daß nicht selten auch pleurale Verkiebungen
vorhanden sind. Sie stellen die Voraussetzung oder zumindest einen begünstigenden Faktor für das Uberschreiten der
Lungengrenzen in die Peripherie dar. So kommt es zu den
sogenannten Ausbrecherformen, die bei einer besonderen
Lokalisation im Lungenspitzengebiet das Pancoast-Syndrom
verursachen. Sicher handelt es sich hierbei nicht um eine
besondere Tumorform, also nicht um einen ,,Pancoast'Tumor, sondern nur um ein durch eine besondere Lokalisation verursachtes Syndrom. Die relative Häufigkeit des Pan-
coast-Syndroms unter den Ausbrecherformen erklärt sich
einfach dadurch, daß das periphere Bronchuskarzinom beson-
ders oft in den im Spitzengebiet gelegenen tuberkulösen
Narben entsteht (s. o.). Daß u. U. auch andere Tumoren das
Syndrom verursachen können, ist selbstverständlich. Abzu-
lehnen ist andererseits die früher oft gestellte Diagnose
branchiogenes Karzinom". Die Ausbreitung und Infiltration
im Lungenspitzengebiet verursachen den typischen Symptomkomplex: Lungenspitzenverschattung, Knochendestruktion
(Rippen oder laterale Wirbelanteile), Brachialisneuralgie
durch Infiltration oder Umwachsen des Plexus und HomerSyndrom durch Affektion des Grenzstranges.
Ein typisches Beispiel sei beschrieben:
H. P., geb. 1906. 1950 Infiltrat im linken Oberfeld. Spezifische
Therapie: Pneumothorax, Kaustik. Dezember 1954 Schmerzen in
der linken Schulter. Januar 1955 Röntgenuntersuchung: Spitzenverschattung. Eine bei der nachträglichen Betrachtung deutlich
nachweisbare Rippendestruktion wurde übersehen. April 1954 zunehmende Schmerzen, derbes Infiltrat im Supraklavikulargebiet.
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Schlungbaum: Symptomatologie und Diagnostik des peripheren Lungenkarzinoms
Erneute Röntgenuntersuchung (Abb. 6): ausgedehnte Destruktion
der ersten Rippe. Durch strahientherapeutisdie Behandlung konnte
der Zustand vorübergehend gebessert werden, 10. 4. 1957 Exitus
letalis mit den Symptomen von Hirnmetastasen.
Eine Sonderform des peripheren Lungenkarzinoms stellen
die sogenannten Alveolarzellkarzinome dar, die mit hochgradiger Wahrscheinlichkeit aus den Alveolarepithelien entstehen. Teilweise werden allerdings auch die terminalen
Bronchien (Bronchioli terminales) als Ursprungsort angenommen (y. Albertini u. a.). Die vielfältigen und z. T. noch nicht
endgültig gelösten Probleme des Alveolarzellkarzinoms sind
in letzter Zeit mehrfach diskutiert worden (Eck, Kahlau,
Sthlungbaum und Stein u. a.).
Das Alveolarzellkarzinom kann primär solitär auftreten.
Es unterscheidet sich dann im Röntgenbild nicht von anderen
peripheren Bronchuskarzinomen. Ein typisches Beispiel, bei
dem die zytologische Untersuchung des Sputums in vivo die
richtige Diagnose stellen ließ, sei hier angeführt:
F. R., geb. 1903. 1952 Husten. Röntgenaufnahme (Abb. 7): Rundherd in der Peripherie des subapikalen Unterlappensegments rechts.
Zytologische Untersuchung des Sputums (Dr. Grunze): Verdacht auf
Alveolarzellkarzinom. Da der Kranke jeden operativen Eingriff
ablehnte, Strahlentherapie. Nach längerem Wohlbefinden im
November 1956 Einflußstauung, röntgenologisch mediastinale
Lymphknotenmetastasen. Hochgradige Dyspnoe. 7. 12. 1956 Exitus
letalis. Autopsie: Alveolarzellkarzinom mit ausgedehnter lymphogener (zentripetaler) Metastasierung.
Häufiger sind die generalisierten Formen des Alveolarzellkarzinoms, die - besonders im angelsächsischen Schrifttum - auch als Lungenadenomatose bezeichnet werden. Eine
primär multiple Geschwulstbildung im Sinne der Holoblastose Schminckes ist durchaus wahrscheinlich oder zumindest
möglich.
Einen charakteristischen klinischen Verlauf und ein typisches Röntgenbild zeigt unser folgendes Beispiel:
M. E., geb. 1898. 1957 fieberhafte Erkältung". März 1958 Husten,
etwas Auswurf, intermittierende Fieberschübe. Klinische Diagnose
Bronchiolitis, dann auf Grund eines Röntgeribildes: Morbus Boeck.
Mai 1958 bei sonst relativ gutem Ailgemeinbefinden zunehmende
Dyspnoe. Die Röntgenuntersuchung (Abb. 8) zeigt am 28. 5. 1958
eine diffuse kleinfieckige Verschattung beider Lungen. Die röntgenologische Verdachtsdiagnose ,,generalisiertes Alveolarzellkarzinom" wurde durch die zytologische Untersuchung (Dr. Grunze),
die Tumorzellen vom Alveolarzelltyp erkennen ließ, bestätigt.
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Schwierig ist in manchen Fällen die Abgrenzung eines
primären peripheren Bronchuskarzinoms von einer solitären
Metastase. Klinische, durch den Primärtumor verursachte
Symptome, z. B. eine Hämaturie beim Hypernephrom, oder
entsprechende anamnestische Angaben - Zustand nach Ope-
ration eines malignen Tumors - können einen Hinweis
geben. Da Lungenmetastasen meist multipel auftreten, ist
eine sorgfältige Analyse des gesamten Lungenbildes, u. U.
ein genauer Vergleich mehrerer Thoraxaufnahmen, unbedingt erforderlich. Wenn sich auch Metastasen meist durch
eine besonders regelmäßige runde Form auszeichnen, so
können doch hieraus keine zuverlässigen Schlüsse gezogen
werden.
Eindeutig zu differenzieren sind dagegen als Rundschatten
imponierende abgekapselte Pleuraprozesse (Abb. 9) . Typisch
sind hier sich in den Pleuraspalt fortsetzende Ausziehungen,
sowie die Auflösung der im sagittalen Strahlengang glatt
erscheinenden Konturen bei Drehung und bei Aufnahmen
im seitlichen Strahlengang. Ein Stützung findet die Diagnose
in der Anamnese: klinische Symptome einer Pleuritis.
niiche Schwierigkeiten bei den Rundherden ergeben
sich bei der Differentialdiagnose der Tumorkaverne. Neben
einer spezifischen Kaverne sind hier der postpneumonische
Abszeß und Lungenzysten, besonders die Echinokokkuszyste, auszuschließen. Zweifellos spricht die Unregelmäßigkeit der inneren und äußeren Konturen bei relativ dickw-andigen Kavernen eher für ein Neoplasma, ohne daß derartige
Befunde aber als pathognomonisch angesehen werden könnten. Die Diagnose kann an Sicherheit gewinnen durch den
Ausschluß der anderen pathogenetischen Möglichkeiten: bei
einer tuberkulösen Kaverne ist im allgemeinen ein positiver
Sputumbefund zu erwarten; negativer Untersuchungsbefund
spricht also eher für ein Neoplasma. Gegen einen unspezifisch-entzündlichen Prozeß spricht die Symptomlosigkeit, die
bei der Tumorkaverne oft beobachtet werden kann. Fieber
und andere akute Symptome einer pneumonischen Erkran-
kung können fehlen, doch können auch Symptome einer
sekundären Pneumonie das Bild der Tumorkaverne ver-
Differentialdiagnose
schleiern und die Fehldiägnose ,,postpneumonisther Abszeß"
verständlich erscheinen lassen. Eine gewisse Sicherung der
Diagnose: Abszeß ist ex juvantibus durch den Erfolg einer
gezielten antibiotischen Therapie möglich, wie andererseits
abgesehen von den relativ
Bei den Rundherden ist
seltenen gutartigen Tumoren -- vor allem der tuberkulöse
Rundherd, das Tuberkulom, differentialdiagnostisch abzu-
davor, bei nur unvollkommenen Rückbildungen ohne weitere
grenzen. Große Schwierigkeiten ergeben sich hierbei dadurch,
daß die Mehrzahl der peripheren Bronchuskarzinome in
tuberkulösen Narben entsteht (s. o.). Residuen einer spezifischen Erkrankung neben dem Rundherd dürfen folglich keinesfalls zum Ausschluß eines Karzinoms verwertet werden.
Auch die Form der Rundherde ist nicht pathognomonisch,
so daß daraus keine zwingenden differentialdiagnostischen
Schlüsse gezogen werden können. Karzinome können völlig
glatt begrenzt und rund sein, andererseits gibt es auch tuberkulöse Rundherde mit mehr oder weniger unregelmäßigen
und ausgefransten Konturen. Die Schichtuntersudiung, die
genauere Auskunft über Form und Konturierung der Rund-
schatten gibt, kann diesbezüglich also allenfalls den Karzinoinverdadit bestärken, niemals aber eine bösartige Geschwulst ausschließen.
Erfolglosigkeit einer antiinfektiösen Behandlung die Verdachtsdiagnose Tumorkaverne sichert, Man hüte sich aber
diagnostische Maßnahmen den Tumorverdacht fallen zu
lassen! Die Diagnose Echinokokkuszyste läßt sich u. U. durch
den positiven Ausfall spezifischer Antigenreaktionen bestätigen.
Bei jedem Verdacht auf ein peripheres Bronchuskarzinom
sollten zytologische Untersuchungen durchgeführt werden.
Wenn einfache Sputumuntersuchungen nicht ausreichen, ist
abgesaugtes Bronthialsekret auf Tumorzellen zu untersuchen.
Nicht selten - besonders aber bei geschlossenen Rundherden - wird auch diese Methode versagen. Als ultima
ratio bleibt dann nur die Probethorakotomie. Im Hinblick
auf die primär, d. h. also bei möglichst frühzeitig gestellter
Diagnose, hohe Operabilität und die relativ gute Prognose
des peripheren Bronchuskarzinoms (Brunner) ist jedenfalls
die Klärung der Diagnose mit allen Mitteln herbeizuführen.
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Nr. 16, 17. April 1959
Mehnert, Mehnert, Pfeffer: Zur bakteriologischen Diagnostik von Harnwegsinfektionen
Längeres Abwarten erhöht die Gefahr der Metastasierung
und verschlechtert damit die Prognose wesentlich.
Geringer sind die differentialdiagnostischen Schwierigkei-
ten bei den Aiisbrecherformen, zumindest bei voller Ausprägung der klinischen Symptomatologie, wie beim Pancoast-
Syndrom, und beim Nachweis einer Destruktion benachbarter Knochen. Hier ergibt sich manchmal das Problem des
Ausschlusses eines metastatischen Prozesses: Rippenmetastasen, z. B. eines Hypernephroms, können sich in den Thorax-
raum vorwölben und einen primären Lungenprozeß vortäuschen. Meist werden derartige Metastasen nicht solitär
bleiben. Bei multipler Metastasierung, sei es nun eines pulmonalen oder aber eines extrapulmonalen Tumors, ist allerdings eine Operation ausgeschlossen, damit entfällt die vitale
Bedeutung einer exakten Diagnose des Primärtumors.
Bei der Differentialdiagnose der Alveolarzellkarzinome
ist, wie auch unsere Beispiele zeigen, zu beachten, daß sie
im Gegensatz zu den meisten peripheren Bronchuskarzinomen pulmonale Symptome aufweisen (Husten, Auswurf),
Dtsch. med. Wschr., 84. Jg.
wenn auch die vielfach als pathognomonisch bezeichneten
großen Auswurfmengen wäßrig-schleimiger Konsistenz nach
unseren Erfahrungen nur relativ selten beobachtet werden
können. Gegen die bei generalisierten Formen häufigste
Fehldiagnose eines Morbus Boeck sprechen die Form der
Herde, Fehlen einer Hilus- bzw. Lymphknotenbeteiligung
und der klinische Verlauf.
Schriltlum
y. Albertini, A.: Histologische Geschwulstdiagnostik. (Stuttgart
1955.) - Bürgel, E., K. G. Themel: Oncologia Il (1958), 254.
Eck, F.: Das sogenannte Alveolarzellkarzinom. (Leipzig 1957.)
Kahlau, G.: Ergebn. allg. Path. 37 (1954), 297. - Lüders, C-J.,
K. G. Themel: Virchows Arch. path. Anat. 325 (1954), 499.
Schlungbaum, W., F. Stein: Arztl. Wschr. 13 (1958), 565. - Schütz,
W.: Langenbecks Arch, kim. Chir. 284 (1956), 197. - Schütz, W.,
F. Stein: Thoraxchirurgie 3 (1956), 429.
(Anschr.: Dr. W. Schlungbaum, Struhleninstitut im Städt.
Krankenhaus Westend, Freie Universität, Berlin-Charlottenburg, Spandauer Damm 130)
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Zur Arbeit W. Schlungbaum (Seite 781-784):
Symptomatologie und Diagnostik
des peripheren Lungenkarzinoms
Abb. 1. a. Als spezifischer Indurationsherd im
rechten Oberfeld gedeutet (22. 11. 1956); b. Auf-
nahme vom 29.
7.
1958: eindeutig peripheres
Bronchuskarzinom
Abb. 3. Rundherd im rechten Mittelfeld: peripheres Bronchuskarzinom im basalen Anteil
des rechten Oberlappens
Abb. 4. Tumorkaverne im rechten Oberlappen
Abb. 5. Rundherd im linken
Mittelfeld und leichte Hilusverbreiterung peripheres Bronchuskarzinom mit hilären Lymphknotenmetastasen
800
Zur Arbeit W. Schlungbaum (Seite 781-784):
Symptomatologie und Diagnostik des peripheren Lungenkarzinoms
a
b
Abb. 7. Rundherd im rechten Unterlappen; Alveolarzellkarzinom,
a. im sagittalen, b. im seitlichen Strahlengang
Abb. 8. Kleinfieckige Verschattung beider Lungen: generalisierte
Form des Alveolarzellkarzinoms
Abb. 9. Rundherd im rechten Mittelfeld: abgekapselter Pleuraprozeß (Zustand nach Pleuritis)
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Abb. 6. Peripheres Bronchuskarzinom mit Spitzenverschattung links
und Destruktion der ersten Rippe