Diagnostik Lunge Dr P. Fleimisch Basisuntersuchung: I. Anamnese Frühere Herzerkrankungen? Allergische Erkrankungen? Tuberkulose? Tumoren (Lungenmetastasen)? Rauchgewohnheiten? Bekannte Lungenerkrankungen in der Familie? Inspektion Thoraxdeformitäten (z.B. Trichterbrust, Skoliose) Seitendifferenzen in der Atembewegung Paradoxe Atmung (betroffene Thoraxhälfte wird beim Einatmen kleiner und beim Ausatmen größer, z.B. Pneumothorax) Perkussion= „Klopfen“ Sonorer Klopfschall bei normalem Luftgehalt der Lunge Hypersonor, also lauter und tiefer bei erhöhtem Luftgehalt der Lunge (z.B. beim Emphysem) Gedämpft, also leiser, bei vermindertem Luftgehalt der Lunge (z.B. bei Pneumonie oder Erguss) Bestimmung der Lungengrenzen und der Atemverschieblichkeit (normal 4 – 6cm) Auskultation= „Hören“ Vesikuläratmen: leises Atem- geräusch beim Gesunden Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch: bei Emphysem oder bei großen Ergüssen Bronchialatmen: fauchendes Atemgeräusch bei Pneumonie, das beim gesunden Erwachsenen nur über Trachea und den Hauptbronchien zu hören ist Neben- und Rasselgeräusche Trockene Rasselgeräusche bei Obstruktion: Pfeifen, Giemen, Brummen Feuchte Rasselgeräusche: z.B. bei Lungenödem Knistern: basal bei Emphysem durch Alpha1Antitrypsin-Mangel oder Fibrose Kavernenjuchzen: flötendes Geräusch über großen Hohlräumen bei Tuberkulose Bildgebende Diagnostik Röntgen CT und MRT(Kernspintomographie) Nuklearmedizinische und Kontrastmitteluntersuchungen Sonographie Konventionelles Röntgen Röntgenaufnahme in 2 Ebenen (häufigste radiologische Untersuchung zur Untersuchung von Lungenerkrankungen) Patient, wenn möglich, stehend Flächige Verschattungen oder im Röntgenbild hell erscheinende Verdichtungen: z.B. Pneumonie oder Atelektase Runde Gebilde: häufig Tumor oder Tuberkulose als Ursache Völlig schwarzer Bezirk ohne feine Zeichnung der gesunden Lunge: Pneumothorax Verbreiterung des Lungenhilus: häufig Folge von Tumoren oder Lymphknotenvergrößerungen Röntgenzeichen bei Lobärpneumonie: segmentale Flächenschatten (pleuraler Begleiterguß) positives Pneumobronchogramm Röntgenzeichen bei Interstitieller (atypischer) Pneumonie Streifenschatten (Lungenkern betont) Röntgenzeichen bei Bronchopneumonie (syn. Herdpneumonie) konfluierende Fleckschatten, Befall herdförmig (Lungenbasis betont) CT und Kernspintomographie Bei Verdacht auf bösartige Tumoren Moderne Verfahren wie HR-CT (high resolution CT) und Spiral-CT mit hohem Stellenwert bei der Diagnostik kleiner Veränderungen in Lunge oder Mediastinum oder bei Lungenembolie Topogramm Tumor linker Oberlappen Tumor links hilär nachgeschaltete Belüftungsstörung linker Oberlappen paraseptale Bullae Nuklearmedizinische und Kontrastmitteluntersuchungen Lungenperfusionsszintigraphie Lungenventilationsszintigraphie Pulmonalis-DSA (Digitale Subtraktionsangiographie) Lungenperfusionsszintigraphie Durch i.v.-Injektion einer radioaktiven Substanz wird Lungendurchblutung sichtbar z.b. bei Verdacht auf Lungenembolie. Normalbefund Lungenembolie Lungenventilationsszintigraphie Die Lungenbelüftung wird durch Einatmen einer radioaktiven Substanz dargestellt. Pulmonalis-DSA (Digitale Subtraktionsangiographie) Katheter wird über eine zentrale Vene bis in Pulmonalarterie vorgeschoben und dann wird Kontrastmittel zur Gefäßdarstellung gespritzt. Sonographie Diagnose und Punktion von Pleuraergüssen Diagnose und Punktion von Tumoren der Thoraxwand und thoraxwandnahen Tumoren Pleuraerguss Lungenfunktionsdiagnostik (Lufu) Messung der mechanischen Leistungsfähigkeit der Lunge Zur Diagnose und Verlaufskontrolle bei Lungenerkrankungen Vor operativen Eingriffen zur Bestimmung der Belastbarkeit Erlaubt die Unterscheidung zwischen restriktiven und obstruktiven Ventilationsstörungen (Störungen der Lungenbelüftung) Obstruktive Ventilationsstörungen Strömungswiderstand in Atemwegen ist erhöht Typisch bei chronisch-obstruktiver Bronchitis (COPD) und bei Asthma bronchiale Restriktive Ventilationsstörungen Dehnbarkeit der Lunge ist krankhaft verändert Zum Beispiel bei Lungenfibrose und bei Pleuraschwarten Auch bei starker Adipositas (theoretisch reversibel) Spirometrie Messung der verschiedenen Lungenvolumina und Ventilationsgrößen mit Ausnahme des Residualvolumens Atemzugvolumen (AZV) Entspricht dem ein- bzw. ausgeatmeten Volumen bei normalem Atemzug (ca. 0,5 Liter Luft) Inspiratorisches Reservevolumen (IRV) Volumen, das nach normaler Einatmung noch zusätzlich eingeatmet werden kann (ca. 3 Liter Luft) Exspiratorisches Reservevolumen (ERV) Volumen, das nach normaler Ausatmung noch zusätzlich ausgeatmet werden kann (ca. 1,7 Liter Luft) Inspiratorische Kapazität (IC) Volumen, das nach normalem Ausatmen maximal eingeatmet werden kann (ca. 3,5 Liter Luft) Vitalkapazität (VZ) Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal ausgeatmet werden kann (3,3 – 4,9 Liter Luft) Einsekundenkapazität (FEV1, Tiffeneau-Test) Volumen, das nach maximaler Einatmung in einer Sekunde maximal ausgeatmet werden kann Relative Sekundenkapazität, Tiffeneau-Wert (FEV1/VC) Forciertes, exspiratorisches Volumen, bezogen auf die Vitalkapazität Beim Gesunden min. 70% Maß für Strömungswiderstand der Atemwege Erniedrigte Werte typisch für obstruktive Ventilationsstörungen (Asthma, COPD) Sind Vitalkapazität und Einsekundenkapazität erniedrigt, werden falsch normale Werte angezeigt: Bei starker Obstruktion und Überblähung ist VC durch erhöhtes Residualvolumen vermindert Bei restriktiven Lungenerkrankungen ist Dehnbarkeit der Lunge vermindert und dadurch VC erniedrigt Bronchospasmolysetest Lufu nach Inhalation eines Beta2Sympathomimetikums (z.B. Salbutamol) -> Ist Verengung der Atemwege (teilweise) reversibel? => wichtig zur Differenzierung von Asthma und COPD Peak-Flow-Meter Handgroßes Gerät zur häuslichen Selbstkontrolle Misst den Höchstwert des Ausatmungsstroms bei forcierter Ausatmung Einfache Therapiekontrolle (z.B. bei Asthma, COPD) Ganzkörperplethysmographie Patient sitzt in geschlossener Kammer und ist durch Mundstück mit Außenwelt verbunden Messung des Atemwegswiderstands (Resistance) in Ruhe und des Residualvolumens Weitgehend von Mitarbeit des Patienten unabhängig Nicht immer für Rollstuhlfahrer geeignet Carbachol- oder Metacholin Provokationstest Unspezifischer Test zum Nachweis von Hyperreaktivität des Bronchialsystems mittels Inhalation einer bronchokonstriktiven Substanz (Carbachol) Erst Bodyplethysmographie unter Ruhebedingungen, dann nach Inhalation von Trägerlösung, dann nach Inhalation von CarbacholLösungen mit ansteigender Dosierung Bei stark hyperreagiblen Patienten teilweise schon durch Trägersubstanz (Kochsalzlösung) starke Bronchokonstriktion Bei starker Bronchokonstriktion sofort Testabbruch, sonst droht Lebensgefahr! Zum Schluss Inhalation von Salbutamol zur Erweiterung der verengten Bronchien Test positiv bei Verringerung der FEV1 um mindestens 20% oder Verdoppelung des Atemwegswiderstandes Blutgasanalyse (BGA) Messung der Partialdrücke im arteriellen oder arterialisierten Blut Zusätzlich meist Bestimmung von pH-Wert, Standardbikarbonat und Basenüberschuss (BE) wegen engem Zusammenhang von Blutgasen und Säure-Basen-Haushalt Altersabhängige Normwerte Normwerte pH art. 7,36 - 7,44 paO2 (art. pO2) ≥ 70 mmHg (9,5 kPa; altersabhängig) paCO2(art pCO2) 32 – 45 mmHg 4,2 – 6,1 kPa Standardbikarbonat (HCO3-) 22 – 26 BE -2 - +2 -5 - +3 Hypoxie Erniedrigung des Sauerstoffpartialdrucks im arteriellen Blut (paO2) auf Werte unter 70mmHg (9,5 kPa, altersabhängig) Erniedrigung des Sauerstoffgehalts im Blut -> Hypoxämie (uneinheitliche Benennung) Zyanose: (die vorhandenen Blutkörperchen sind nicht ausreichend mit Sauerstoff beladen) Hypokapnie Erniedrigung des Kohlendioxidpartialdrucks im arteriellen Blut (paCO2) unter 32 mmHg (4,2 kPa) Bedingt durch Hyperventilation oder metabolische Azidose mit respiratorischer Kompensation Hyperkapnie Erhöhung des Kohlendioxidpartialdrucks im arteriellen Blut (paCO2) auf über 45 mmHg (6,1 kPa) Hervorgerufen durch Hypoventilation oder metabolische Alkalose mit respiratorischer Kompensation Respiratorische Insuffizienz Vorliegen einer schweren Atemstörung Respiratorische Partialinsuffizienz =hypoxämische Insuffizienz paO2 unter 70 mmHg Kohlendioxidgehalt des Bluts normal oder erniedrigt Respiratorische Globalinsuffizienz =hyperkapnische Insuffizienz paO2 im Blut unter 70mmHg Gleichzeitig pCO2 über 45 mmHg Gefahr: Ermüdung der Atempumpe, evtl. Beatmung nötig Endoskopische Untersuchungen Bronchoskopie Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Mediastinoskopie Thorakoskopie Bronchoskopie Betrachten der Luftwege mit Spezialendoskop Flexible oder starre Bronchoskope Flexibel: unter Schleimhautanästhesie und Sedierung Starr: unter Narkose Diagnostisch: z.B. bei Verdacht auf bösartige Tumoren Therapeutisch: Entfernen von Fremdkörpern, Lasertherapie von Tumoren, Absaugen von Schleim Komplikationen bei Bronchoskopie Hypoxie Herzrhythmusstörungen Blutungen Infektionen Asthmaanfälle Perforationen Pneumothorax Ventile Stent Ebus- endobronchialer Ultraschall Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Spülung der Bronchien mit Kochsalzlösung Diagnostisch: Gewinn von Bronchialsekret, um Zellen und Mikroorganismen zu analysieren Therapeutisch: zur Entfernung borkiger Sekrete Mediastinoskopie Untersuchung von Veränderungen am Lungenhilus und bei Krankheiten des Mediastinums Z.B. Untersuchung der Lymphknoten am Lungenhilus zur Diagnostik bei unklaren Lungenkrankheiten (wie etwa Sarkoidose) Kleine Operation unter Intubationsnarkose Thorakoskopie Endoskopische Untersuchung der Pleurahöhle Bei Prozessen des Mediastinums, die durch Mediastinoskopie nicht erreicht werden können Bei generalisierten Lungenerkrankungen nach erfolgloser Bronchoskopie Bei unklaren Befunden im Bereich von Brustwand, Pleura, Lungenoberfläche oder Zwerchfell Blutungen als wichtigste Komplikation In Allgemein- oder Lokalanästhesie Einschnitte zwischen den Rippen und Erzeugen eines künstlichen Pneumothorax Danach Untersuchung der kollabierten Lunge oder anderer Strukturen Pleurapunktion Diagnostisch: bei Pleuraergüssen zur Artdiagnose des Ergusses (maligne?) Therapeutisch: Ablassen des Ergusses, Einbringen (Instillation) von Arzneimitteln wie etwa Zytostatika Punktionsstelle am Rücken zwischen hinterer Axillarlinie und Skapularlinie Komplikationen der Pleurapunktion Pneumothorax Blutungen aus der Punktionsstelle Infektionen Ende