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Abstracts Wissenschaftliches DGBS e.V.-Symposium Bipolare Störungen in Wissenschaft und Praxis 1. – 2. September 2005 5. Jahrestagung Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V. Depression und Manie im Spannungsfeld von Familie und Umwelt 2. – 3. September 2005 gemeinsam mit den Rheinischen Kliniken Bonn Tagungsvorsitz Priv.-Doz. Dr. Matthias R. Lemke Prof. Dr. Peter Bräunig Bonn, Pädagogische Fakultät �������������� ������������������������������� �������������������������������� ����������������� ��������� ���������������� ������������� ���������������������� ������������������ ���� ������ ��������� ���������������� ����������������������� ������������ �������� �������������� ������������������������� ������� ���������� ������� ������� ���� ������� ����� ��������� ������������ ��� ��������������������������� ��� ������� ��� ������������������� ���� ��� ����� �������� ������� �������������������������������� ����������������������������� ���������������������������������� ������������������ ��������������������������������������������������� ����������������������������������������������� ��������������������������������������������������� ������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ����������������������������������������������� 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�������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� Inhalt Inhalt (Bei Redaktionsschluss vorliegende Abstracts) Depression und Manie im Spannungsfeld von Familie und Umwelt Bipolare Störungen in Wissenschaft und Praxis 5. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V. gemeinsam mit den Rheinischen Kliniken Bonn 2.-3. September 2005, Bonn Wissenschaftliches DGBS e.V.-Symposium gemeinsam mit den Rheinischen Kliniken Bonn 1.-2. September 2005, Bonn Forum 1 Vorträge Donnerstag, 01.09. Freitag, 02.09. Neue Forschungsergebnisse bei bipolaren Störungen 4 Bipolare Störung – Beruf und Ehrenamt Neuroprotektive Forschungsansätze 4 Vorträge Samstag, 03.09. Vulnerabilitäts- und Schutzmarker bei Lithium-behandelten bipolaren Patienten und deren gesunden Geschwistern – eine PET-Untersuchung mit 15-H20 4 Inositol-Transporter-Effekte von Stimmungsstabilisierern 5 Halluzinationen bei Bipolaren Störungen – eine vergleichende Untersuchung mit Schizophrenie und unipolarer Depression 6 Forum 2 Freitag, 02.09. Genetische Aspekte bipolarer Depressionen 6 Aktuelle psychotherapeutische Interventionen bei bipolarer Depression 6 Forum 3 Freitag, 02.09. Vergleichende Neurohistologie, schizophrene versus affektive Störungen Forum 4 11 Neues zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen 11 Die psychodynamische Dimension der bipolaren Erkrankung 12 Workshops Samstag, 03.09. Workshop 2 Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten – ein breites Spektrum, von der Einzel- über die Gruppen- bis zur Familientherapie 13 Workshop 4 Pharmakotherapie bipolarer Störungen. Akut- und Langzeittherapie: Empirische Evidenz, Leitlinien und Praxis 13 Workshop 5 7 Freitag, 02.09. Symptome manisch-depressiver Mischzustände. Konsequenzen für die Differenzialdiagnostik und Therapie 8 Forum 5 3 Stürmische Entwicklung der genetischen Forschung: Welche Konsequenzen sich für die Beratung bipolar Betroffener und ihrer Familien ergeben. Besonderheiten des Verlaufs der bipolaren Störung und Risiken von Psychopharmaka in der Schwangerschaft und Postpartalzeit 14 Workshop 6 Trialog: Spannungsfelder zwischen Angehörigen, bipolar Erfahrenen und Therapeuten. Was wünschen sich Angehörige, wenn ein Familienmitglied erkrankt? 15 Freitag, 02.09. Familienstudien zum Zusammenhang zwischen bipolaren Störungen und Alkohol- oder Heroinabhängigkeit 8 Bestehen Assoziationen von Manie mit Cannabis und von Depression mit Alkohol? 9 Suchtkomorbidität und komplizierte Krankheitsverläufe: Daten des Stanley Foundation Bipolar Network 9 Workshop 7 „Bittere Pillen“ – Die Rolle der Medikamenteneinnahme aus Sicht des Patienten und des Arztes 15 Workshop 8 Paarbeziehung und bipolare Störungen. Was macht die besonderen Beziehungskomponenten aus? 16 Workshop 9 Wie gründe ich eine Selbsthilfegruppe? Wie kann ihre Auflösung verhindert werden? Workshop 10 Rechtsfragen: Betreuungs-, Sozial-, und Zivilrecht Poster 16 17 Kategorie Selbsthilfe 18 Referenten und Moderatoren 19 © DGBS e.V. und die Autoren. Deutsche Gesellschaft für bipolare Störungen e.V., Postfach 92 02 49, 21132 Hamburg, www.dgbs.de Donnerstag, 1. September 2005 4 Bipolare Störungen in Wissenschaft und Praxis Wissenschaftliches DGBS e.V.-Symposium gemeinsam mit den Rheinischen Kliniken Bonn 1.-2. September 2005, Bonn Forum 1 01.09. 17:30 – 19:30 Neue Forschungsergebnisse bei bipolaren Störungen Vorsitz: M. Bauer Es besteht heute immer noch ein beträchtliches Defizit in der Erforschung und Behandlung bipolarer Störungen. Weltweit werden bipolare Störungen im Vergleich zu anderen häufigen und schweren Krankheitsbildern immer noch relativ wenig beforscht. In der Mehrzahl der Fälle wird die Erkrankung zudem nicht diagnostiziert und dementsprechend nicht adäquat behandelt. Hinzu kommt, dass in Deutschland insgesamt die Förderung der Forschung und Lehre, das Netz der Selbsthilfegruppen sowie die Information der Öffentlichkeit über bipolare Störungen nicht so weit fortgeschritten ist wie z.B. in Nordamerika. Die Forschungsschwerpunkte der Psychiatrie betreffen in Deutschland derzeit hauptsächlich die Krankheitsbilder der unipolaren Depressionen und schizophrenen Psychosen. Weitgehend unklar sind bis heute die Ursachen bipolarer Störungen, wobei eine multifaktorielle Genese mit sowohl biologisch-genetischen als auch psychosozialen Faktoren angenommen wird. Bei der Ursachenforschung konnte in den vergangenen Jahren mit Hilfe der modernen molekularbiologischen und bildgebenden Verfahren (z.B. in Form von Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und funktioneller Kernspintomographie (fMRT) erhebliche Fortschritte erzielt werden. Gegenwärtige Schwerpunktfelder der bipolaren Forschung: Genetik Pharmakogenetik Funktionelle Bildgebung Neue Computer-Technologien zur Verlaufsdokumentaion Neue Therapieoptionen, insbesondere Pharmakotherapie und Psychotherapie In diesem Forum berichten Wissenschaftler über ihre neuesten Forschungsergebnisse. M. Bauer Neuroprotektive Forschungsansätze A. Pfennig, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus CharitéMitte (CCM) Die manisch-depressive Erkrankung ist im Langzeitverlauf häufig mit gravierenden neurokognitiven Beeinträchtigungen assoziiert. Diese tragen in hohem Maße zu der von vielen Patienten empfundenen Einschränkung der psychosozialen Funktionsfähigkeit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei. Das Risiko für demenzielle Entwicklungen scheint gegenüber der gesunden Bevölkerung deutlich erhöht zu sein. In Studien der letzten Jahre konnten neurostrukturelle und -funktionelle Veränderungen spezifischer Hirnregionen bei Patienten mit langjähriger bipolarer Krankheitsgeschichte gezeigt werden. In jüngster Zeit werden nun verstärkt Strategien erforscht, die diesen krankheitsbedingten Veränderungen entgegenwirken oder zumindest deren Ausmaß positiv beeinflussen sollen. Dabei werden sowohl Auswirkungen unterschiedlicher pharmakologischer Langzeitbehandlungen als auch experimentelle Interventionen untersucht. Der Vortrag bietet einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand und einen Einblick in derzeit laufende Studien. Vulnerabilitäts- und Schutzmarker bei mit Lithium behandelten bipolaren Patienten und deren gesunden Geschwistern – eine PET-Untersuchung mit (15O)-H20 S. Krüger, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden Einleitung Wir haben in früheren Studien über spezifische Unterschiede in der Response auf ein Emotions-Induktionsparadigma bei bipolaren und unipolaren Patienten berichtet. In der vorliegenden Studie wurden potentielle Vulnerabilitäts- und Resilienzmarker für bipolare Störungen bei stabilen bipolaren Lithiumrespondern und deren gesunden Gechwistern nach Induktion eines emotionalen Paradigmas mittels Positronen-Emissions-Tomografie (PET) gemessen. Methode Der intracerebrale regionale Blutfluss (rCBF)wurde mittels (15O)H2O und PET bei 12 langzeitstabilen bipolaren Lithium-Respondern und deren gesunden Geschiwstern in Ruhe und nach Induktion einer traurigen Stimmung gemessen. Die Veränderungsmuster beider Gruppen wurden mit denen von Kontrollpersonen und den Befunden aus früheren Studien, insbesondere mit denen instabiler valproatbehandelter Patienten verglichen. Diskussion/Ergebnisse Die Lithiumresponder, ihre Geschwister und die valproattherapierten Patienten wiesen nach emotionaler Provokation rCBF-Erhöhungen im dorsalen/rostralen anterioren Cingulum und rCBF-Verminderungen im orbitofrontalen Cortex auf. Die Patientengruppen wiesen eine rCBF-Verminderung im medifrontalen Cortex auf; bei den Geschwistern zeigte sich hier eine rCBF-Erhöhung. Die Veränderungen in cingulären und orbitofrontalen Regionen fanden sich nicht bei Kontrollpersonen und nicht bei Patienten mit unipolarer Depression. Es handelt sich um Hirnbereiche erhöhter emotionaler Vulnerabilität bei bipolaren Patienten und deren gesunden Geschwistern. Die rCBF-Erhöhung im mediofrontalen Cortex bei Geschwistern und die verminderte Aktivität in diesem Bereich bei den Patientengruppen spricht für eine bessere cortikale Kontrolle der Geschwister nach emotionaler Provokation, während Patienten keine ausreichende Kontrollfunktion aktivieren können. Die kompensatorische Fähigkeit gesunder Geschwister bei gleicher familiärer Vulnerabilität stellt einen Resilienzmarker gegenüber transienten emotionalen Stressoren dar. Veränderungen des regionalen intrazerebralen Blutflusses nach Induktion transienter Traurigkeit bei remittierten bipolaren Patienten gemessen mit PET Vorteile von PET § Die organischen Elemente C, N, O, haben Positronen-emittierende Isotope § Diese Isotope können leicht in biologische Verbindungen eingebaut werden, um Blutfluss, Glukose-, Aminosäurenstoffwechsel, Donnerstag, 1. September 2005 Rezeptoraffinität, etc. zu messen § Kennzeichnung von Medikamenten, Messung von Pharmakokinetik § Funktionelle Untersuchungen v.a. mit (15O)-H2O Die bipolare Störung im Intervall § Klinisch remittierte bipolare Patienten zeigen auch im symptomfreien Intervall - Kognitive Defizite (z.B. Martinez-Aran et al., 2004; Loeber et al., 1999; Videbech, 2000) - Stimmungsinstabilität (Fukuda et al., 1983; Keller et al., 1986; Bowden, 2001) - Stress-/Belastungsintoleranz (Lauer et al., 1998) § Stressinduzierte Remanifestationen bipolarer Episoden häufig § Es gibt bisher keine funktionell-bildgebenden Studien, die die emotionale Vulnerabilität bipolarer Patienten im Intervall untersucht haben Studie – Hintergrund RISK AND RESILIENCE MARKERS IN BIPOLAR DISORDER: BRAIN RESPONSES TO EMOTIONAL CHALLENGE IN BIPOLAR PATIENTS AND THEIR HEALTHY SIBLINGS § Lithium-Response - Remittierender Verlauf der Bipolaren Störung - ‚Klassische‘ Episoden - Wenig Komorbidität - Vor Lithiumbeginn häufig schwere und chronische Episoden - Nach Therapie mit Lithium oftmals jahrelange Stabilität und phänomenologisch nicht von gesunden Familienmitgliedern zu unterscheiden § Genetische Studien legen eine hohe Heritabilität der bipolaren Störung nahe, aber: - Nicht alle genetisch prädisponierten Familienmitglieder entwickeln die Erkrankung - Klinisch zeigen Familienmitglieder bipolarer Patienten sog. ‚Soft signs‘ der Erkrankung, v.a. eine erhöhte Responsivität auf emotionalen Stress § Deswegen: - rCBF-Messung bei Langzeit-stabilen Lithiumrespondern und ihren gesunden Geschwistern - identisches Stimmungsinduktionsprotokoll wie in Studie 1 - Vergleich mit einer Gruppe von Valproatrespondern, die immer wieder ‚break-through-Episoden‘ aufwiesen Hypothesen § Gesunde Geschwister bipolar erkrankter Lithiumresponder zeigen unter emotionaler Provokation ähnliche Veränderungen im rCBF wie die Patienten è Identifizierung/Demaskierung von Hirnregionen, die Vulnerabilität für eine bipolare Erkrankung bedeuten § Gesunde Geschwister weisen Unterschiede in kortikaler Response auf die emotionale Provokation auf è Identifizierung von Schutz-/Widerstandsregionen. Inositol-Transporter-Effekte von Stimmungsstabilisierern D. van Calker, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg Sowohl in der Pathophysiologie bipolarer Störungen als auch bei den Wirkungsmechanismen der zur Therapie eingesetzten „Stimmungsstabilisierer“ (z.B. Lithiumsalze, Valproinsäure) wird eine Rolle sogenannter „Signaltransduktionsmechanismen“ vermutet, die Weiterleitung, Umcodierung und Verarbeitung hormoneller Signale im Zellinneren vermitteln (1). Dabei kommt dem sogenannten „Phosphatidyl-inositol(PI)/Ca2+-System“ eine besondere Bedeutung 5 zu. Neurotransmitter wie Noradrenalin und Serotonin, die offenbar in der Pathophysiologie bipolarer Störun-gen eine Rolle spielen, stimulieren über spezifische Rezeptoren die Spaltung von speziellen Membranlipiden (Inositolphospholipide) in Diacylglyzerin (DAG) und Inositol-1,4,5-trisphosphat (IP3), zwei „second-messenger“-Moleküle, die über eine intrazelluläre Freisetzung von Ca2+ -Ionen (IP3) und Aktivierung von Proteinkinase C (DAG) viele zelluläre Prozesse regulieren, einschließlich der für eine Anpassung an veränderte funktionelle Anforderungen erforderlichen Veränderungen der Genexpression. IP3 wird über eine Reihe von Dephosphorylierungsschritten letztlich zu Myo-Inositol abgebaut, das wieder zur Resynthese der Inositolphospholipide verwendet wird. Der letzte Schritt im Abbau von IP3, die Hydrolyse von Inositolmonophosphat zu Myo-Inositol wird durch Lithiumionen im therapeutischen Konzentrationsbereich (Ki=0.8 mM) gehemmt. Die „Inositol-Depletion“-Hypothese von Berridge und Mitarbeitern (2) postuliert, daß diese lithium-induzierte Hemmung der Inositolmono-phosphatase zu einer Verarmung der Zellen an Inositol führt. Dies soll eine Vermin-derung der rezeptorstimulierten Freisetzung PI-abhängiger second-messenger zur Folge haben und damit spezifisch nur die Aktivität pathologisch überaktivierter neuronale Systeme dämpfen, ohne eine wesentliche Beeinflussung normal aktiver Systeme. Arbeiten unserer Gruppe haben gezeigt, daß ein alternativer Weg zur Inositolverarmung in der Hemmung des hochaffinen Inositoltransporters („sodium-myoinositol-cotransporter“, SMIT) besteht, der gegen einen steilen Konzentrationsgradienten Inositol in die Zelle hineinpumpt. In vitro-Untersuchungen an neuralen Zellkulturen zeigten, daß alle bisher etablierten Stimmungsstabilisierer (Lithium, Carbamazepin, Valproat) bei chronischer Behandlung eine Herabregulation der Aktivität und Expression des SMIT hervorrufen. Dies könnte also ein gemeinsamer Wirkungsmechanismus von Stimmungsstablisierern sein (3). Eine kürzlich abgeschlossene klinische Studie unserer Gruppe zeigte, daß sich eine geringere Expression von SMIT-mRNA unter Behandlung mit Lithium und Valproat auch bei neutrophilen Granulozyten von bipolaren Patienten in vivo nachweisen läßt. Bei unbehandelten bipolaren (bp1) Patienten zeigte sich dagegen eine deutlich stärkere Expression der SMIT-mRNA (gemessen durch Real-Time PCR) als bei nach Alter und Geschlecht parallelisierten gesunden Kontrollen. Der Inositolgehalt im Gehirn wird im wesentlichen durch die Aktivität des SMIT bestimmt: SMIT-Knock-out-Mäuse zeigen eine über 90% Reduktion des Inositolgehaltes im Gehirn und sterben kurz nach der Geburt (4), eine Überexpression von SMIT führt dagegen zu einem erhöhten Inositolgehalt im Gehirn. Falls eine Überexpression des SMIT bei bipolaren Patienten nicht nur in Granulozyten sondern auch im Gehirn vorhanden wäre, könnte dies vorläufige MR-spektroskopische Befunde eines erhöhten Inositolgehaltes im Gehirn jugendlicher bipolarer Patienten erklären (5). Die mögliche Bedeutung einer erhöhten SMIT-Aktivität in der Pathophysiologie bipolarer Störungen ist ungeklärt. Literatur: 1. Manji HK, Moore GJ, Chen G (2001): Bipolar disorder: leads from the molecular and cellular mechanisms of action of mood stabilizers. Br J Psychiatry Suppl.41:s107-19. 2. Berridge MJ, Downes CP, Hanley MR (1989): Neural and developmental actions of lithium: a unifying hypothesis. Cell 59: 411-419. 3. van Calker D, Belmaker RH (2000): The high affinity inositol transport system-implications for the pathophysiology and treatment of bipolar disorder. Bipolar Disord 2: 102-107 4. Berry GT, Wu S, Buccafusca R, Ren J, Gonzales LW, Ballard PL, Golden JA, Stevens MJ, Greer JJ (2003): Loss of murine Na+/myo-inositol cotransporter leads to brain myo-inositol depletion and central apnea. J Biol Chem 278(20):18297-302. 5. Davanzo P, Yue K, Thomas MA, Belin T, Mintz J, Venkatraman TN, Santoro E, Barnett S, McCracken J (2003):Proton magnetic resonance spectroscopy of bipolar disorder versus intermittent explosive disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 160(8):1442-52 6 Donnerstag, 1. September 2005 Halluzinationen bei Bipolaren Störungen – eine vergleichende Untersuchung mit Schizophrenie und unipolarer Depression C. Baethge, Universität Köln Hintergrund: Obwohl immer wieder Patienten mit Bipolaren Störungen über Halluzinationen berichten, gibt es bisher nur sehr wenig empirische Daten zu Häufigkeit und Charakteristik dieser Sinnestäuschungen bei bipolaren Erkrankungen. Methode: Bei Aufnahme in die Psychiatrische Abteilung der Freien Universität Berlin wurden alle Patienten obligatorisch mit Hilfe des AMDP-Sytems psychopathologisch untersucht. Die AMDP-Daten der Patienten mit Bipolarer Störung haben wir durch bi- und multivariate Statistik mit den entsprechenden Daten von Patienten mit unipolarer Depression und Schizophrenie verglichen. Erhebungszeitraum waren die Jahre 1981-2001. Ergebnisse: Bei Aufnahme ergab sich folgende Reihenfolge für das Auftreten von Halluzinationen: Schizophrenie: 61%; Bipolare Störung, gemischt: 23%; Bipolare Störung, manisch: 11%; Bipolare Störung, depressiv: 11%; unipolare Depression: 6%. In allen Krankheitsgruppen fanden sich am häufigsten akustische Halluzinationen, gefolgt von somatischen und optischen Halluzinationen. Das Risiko, Halluzinationen zu erleben, war nicht wesentlich mit Alter und Geschlecht assoziiert. Verglichen mit Halluzinationen im Rahmen einer Schizophrenie waren die Sinnestäuschungen der Patienten mit Bipolarer Störung weniger schwer, häufiger optisch und weniger häufig akustisch. Es bestanden starke Ähnlichkeiten zwischen den Halluzinationen in Manie, bipolarer und unipolarer Depression. Halluzinierende Patienten mit affektiven Erkrankungen hatten höhere Angst-Werte, weniger Einsicht in die Erkrankung und einen geringfügig niedrigeren formalen Bildungsgrad. Das Auftreten von Halluzinationen war mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verbunden. Alle Halluzinationen, aber ganz besonders olfaktorische, sind mit Wahn assoziiert. Von den verschiedenen Wahnarten waren fast alle auch mit Halluzinationen assoziiert, wobei der Größenwahn eine Ausnahme bildet. Schlussfolgerungen: Die Studie bietet erstmals einen Überblick über Halluzinationen in einer große Gruppe von Patienten, die nach modernen Diagnosekriterien und mit einem operationalisierten psychopathologischen Messinstrument untersucht wurden und zeigt, dass ungefähr jeder Zehnte ins Krankenhaus aufgenommene Patient mit einer Bipolaren Störung auch halluziniert. Der Zusammenhang von Angst und dem Auftreten von Halluzinationen verdient weitere wissenschaftliche Vertiefung. Freitag, 2. September 2005 Forum 2 02.09., 7:30 – 9:15 Wissenschaft und Meinung Bipolare Depression Vorsitz: M. R. Lemke Genetische Aspekte bipolarer Depression W. Maier, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Bonn Seit über 100 Jahren ist bekannt, dass die manisch-depressive Erkrankung familiär gehäuft vorkommt. Schon in den 20er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden die ersten Zwillingsuntersuchungen durchgeführt, die einen genetischen Einfluss auf die Erkrankung nahe legten. Weitere Zwillingsstudien und Adoptionsstudien bestätigten diesen Eindruck. Modellrechnungen auf der Grundlage von Konkordanzziffern von Zwillingsuntersuchungen führen den größten Teil der ätiologischen Varianz auf genetische Faktoren zurück. Andere Risikofaktoren bei bipolaren Störungen sind zahlreich, wobei die einzelnen, spezifischen Umweltfaktoren jeweils nur ein geringes relatives Risiko aufweisen. Die Fortschritte der molekularen Genetik werden seit über 20 Jahren genutzt, um Dispositionsgene für bipolare Störungen zu finden. Die Erfolge waren dabei über lange Zeit sehr unbefriedigend. Der Hauptgrund hierfür liegt in der komplexen Form der Übertragung des genetischen Risikos: Der Erkrankung liegt nämlich kein Mendelscher Erbgang zugrunde, d.h. weder eine dominante noch eine rezessive Vererbung; statt dessen spielen bei der Vermittlung des genetischen Risikos mehrere genetische Anlagefaktoren eine Rolle. Die Identifikation spezifischer Gene, die über Mutationen das Erkrankungsrisiko erhöhen, ist erst in den letzten drei Jahren gelungen. Heute sind drei Dispositionsgene für die bipolare Störung bekannt: das G72-Gen (das auch ein Risikogen für die Schizophrenie darstellt), das BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor)-Gen und das Neuregulin-1-Gen. Auch Varianten des Serotonintransporter-Gens leisten einen kleinen Beitrag zur Entstehung schwerer affektiver Störungen. In all diesen Dispositionsgenen sind allerdings die pathogenen Mutanten, die direkt das Krankheitsrisiko beeinflussen, noch nicht bekannt. Die Aufklärung der Funktion dieser Gene wird derzeit intensiv betrieben. Die für die Krankheitsentstehung relevante Genfunktion ist angesichts der Multifunktionalität der Genprodukte schwierig. Interessanterweise stehen aber alle drei Gene mit Hirnfunktionen in Verbindung, die durch die uns bekannten Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren beeinflusst werden. Seit ca. 3 Jahren sind also eindrucksvolle Erkenntnisfortschritte bei den molekulargenetischen Einflussfaktoren auf die bipolare Erkrankung zu verzeichnen. Hier ist zu erwarten, dass unser diesbezügliches Wissen in den nächsten Jahren noch schneller wachsen wird. Zwar reichen die bisherigen Erkenntnisse nicht hin, um die molekulargenetischen Grundlagen bipolarer Störungen zu verstehen. Es können aber einige Kernbotschaften aus dem heutigen genetischen Wissen um bipolare Störungen abgeleitet werden: (1) DNA-Sequenzvarianten von verschiedenen Genen tragen zur Erkrankung bei; keine einzelne Genvariante ist dabei notwendig. (2) Die Größe des Beitrags jeder einzelnen genetischen Variante ist jeweils gering. (3) Die krankheitsbegünstigenden Geneffekte werden nur unter bestimmten (bisher weithin unbekannten) Umgebungsbedingungen wirksam. Freitag, 2. September 2005 Die genetische Prädisposition führt also niemals unausweichlich zur bipolaren Störung (wie dies bei monogenen Störungen der Fall ist). Die Voraussage des Auftretens der Erkrankung mit genetischen Mitteln im Einzelfall ist stets nur höchst unscharf und mit sehr hoher Unsicherheit möglich; Gentests für bipolare Störungen sind also nicht möglich. Das Wissen um direkte molekulare Ursachenfaktoren ist dagegen vor allem in therapeutischer Sicht vorteilhaft. Dieses Wissen wird zu neuen pathogenetischen Mechanismen führen, die neue Medikamentenentwicklungen ermöglichen werden. Aktuelle psychotherapeutische Interventionen bei bipolarer Depression M. Berger, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg Es gibt zunehmend empirische Nachweise dafür, daß psychotherapeutische Ansätze in Kombination mit pharmakologischer Standardtherapie bei bipolaren Patienten mit zahlreichen Vorteilen verbunden sind. Zum einen gilt es als empirisch gesichert, dass die meist mangelnde Medikamenten-Compliance durch zusätzliche Psychotherapie deutlich verbessert werden kann. Zum anderen lässt sich auch eine Verbesserung der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit sowie eine verringerte Krankheitsleugnung bzw. eine höhere Krankheitsakzeptanz durch psychosoziale Interventionen erreichen. Ein weiterer klinisch bedeutsamer Gewinn besteht in der Verringerung des Risikos für Rückfälle und Klinikaufnahmen (Miklowitz und Frank, 1999; Rothbaum und Astin, 2000; Zaretsky, 2003). Die Vorteile von zusätzlicher Psychotherapie sind besonders ausgeprägt bei Ansätzen, die manualisiert, zeitlich begrenzt, empirisch validiert und reproduzierbar sind und ausserdem kritische Bereiche von bipolaren Patienten thematisieren (Zaretsky 2003). Bei biplarer Depression haben sich psychoedukative Ansätze (Colom 2003), kognitiv-behaviorale Therapie (Lam 2003), Familientherapie (Miklowitz & Goldstein 1997) sowie die interpersonelle und soziale Rhythmustherapie (IPSRT; Frank et al. 1994) bewährt. Das letztgenannte Verfahren überzeugt besonders durch eine Integration störungsspezifisch-krankheitsbewältigender Elemente (z.B. Psychoedukation, Regulierung des sozialen Rhythmus) und einer Berücksichtigung des Lebenskontext des Patienten unter Anwendung interpersoneller Strategien, die auch das Einbeziehen von Bezugspersonen ermöglicht. In dieser Hinsicht bietet die IPSRT mehr Flexibilität als beispielsweise eine Familienintervention, die davon abhängt, daß der Patient eine Bezugsperson hat, die bereit ist, an der Therapie teilzunehmen. Die Begründer der IPSRT gehen davon aus, dass sich Stimmungsstabilität unter anderem aus der Regelmässigkeit sozialer Rhythmen und deren Einfluss auf die Stabilität biologisch basierender zirkadianer Rhythmen ableiten lässt. Die Hauptstrategien der IPSRT beinhalten deswegen eine gezielte Bearbeitung der alltäglichen sozialen Lebensrhythmen des Patienten (z.B. durch Herstellen von Regelmäßigkeit im Tagesablauf und dem Einsatz der sozialen Rhythmusskala-SRM, um Veränderungen zu erfassen) sowie die bekannten Elemente der Interpersonellen Psychotherapie (Zusammenhang zwischen Stimmung und Lebensereignissen herstellen, Fokussieren des interpersonellen Problembereichs, der im Zusammenhang mit der bipolaren Depression steht sowie den Verlust der Gesundheit bzw. Integrität betrauern). Bei der SRM handelt es sich um eine einfache Skala, die 5 Items beinhaltet, nämlich: 1) Aufstehzeit, 2) erster Kontakt mit einer anderen Person, 3) Beginn der Arbeit, Schule, Haushalt, Kinderbetreuung etc., 4) Abendessen, 5) Zubettgehzeit. Es ist nachgewiesen, daß der regelmäßige Einsatz dieses Verfahrens zu einer deutlichen Stabilisierung der sozialen Rhythmen des Patienten beiträgt. In der ersten Phase der IPSRT geht es in erster Linie um eine Aufklärung des Patienten und ggf. der Bezugspersonen über die Störung und 7 Behandlungsmöglichkeiten, die Einführung der sozialen Rhythmusskala sowie um die Identifikation eines interpersonellen Problembereiches. Die zur Frage stehenden Bereiche lehnen sich an dem Originalmanual von Klerman et al. 1984 (dt. Fassung: Schramm 1998) an und beinhalten „Trauer“, „Rollenwechsel“, „Rollenkonflikte“ sowie „interpersonelle Defizite“. Dabei ist bei bipolaren Störungen allerdings zu beachten, daß sich die Foki während der akuten und der Erhaltungsphase verändern können und daß die interpersonellen Fertigkeiten in hohem Maße mit dem jeweiligen Stimmungszustand im Zusammenhang stehen. In dem Beitrag wird das Verfahren dargestellt sowie auf den Umgang mit Komorbidität auf Achse I oder II sowie Komorbidität mit körperlichen Problemen im Rahmen von Psychotherapie Bezug genommen. Darüber hinaus wird auf Psychotherapie-Forschungsergebnisse eingegangen. Literatur Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402-407. Frank E, Kupfer DJ, Ehlers CL, et al. Interpersonal and social rhythm therapy for bipolar disorder: integrating interpersonal and behavioral approaches. Behavior Therapist 1994, 17, 143-149 Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books, 1984 Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. Randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention in bipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 2003, 60:145-152 Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar Disorder: A Family-focused Treatment Approach, Guilford Press: New York, 1997 Rothbaum BO, Astin MC. Integration of pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 2000, 61 Suppl 9: 68-75 Schramm E (ed). Interpersonelle Psychotherapie – bei Depressionen und anderen psychischen Störungen. Stuttgart: Schattauer, 1998 Zaretsky A. Targeted psychosocial interventions for bipolar disorder. Bipolar Disorders 2003, 5, 80-87 (suppl. 2) Forum 3 02.09. 9:15 – 11:00 Wissenschaft und Meinung Psychotische und affektive Störungen – eng verwandt und doch verschieden Vorsitz: P. Bräunig Vergleichende Neurohistologie, Schizophrene versus affektive Störungen B. Bogerts, H. Bielau, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin, Otto-vonGuericke-Universität Magdeburg In der ersten Hälfte des zurückliegenden Jahrhunderts war die psychiatrische Forschung eng mit Neuroanatomie und Neuropathologie verbunden. Kreapelin (1856-1926) war davon überzeugt, dass die von ihm als „Dementia preacox“ bezeichnete Erkrankung ein neuropathologisches Substrat hat. Die erste neurohistologische Studie zur „Dementia praecox“ wurde bereits 1897 von Alzheimer publiziert. Er beschrieb Veränderungen kortikaler Neuronen, welche sich deutlich von denen unterschieden, die er später bei den senilen Demenzen beobachtete. Wichtige Impulse zur neuropathologischen Erforschung psychiatrischer Erkrankungen wurden von den Vogts und Mitarbeitern gegeben (Vogt und Vogt 1948). Es wurden zellu- Freitag, 2. September 2005 8 läre Veränderungen in Kortex, Basalganglien und Thalamus Schizophrener beschrieben. Diese ersten neurohistologischen Befunde zur Schizophrenie, obgleich niemals schlüssig widerlegt, wurden kontrovers diskutiert und letztlich für mehrere Dekaden weitgehend vergessen. Während dieser Zeit gab es zu affektiven Störungen überhaupt keine Untersuchungen. Auf dem ersten internationalen Kongress der Neuropathologie in Rom 1952, stimmten die meisten Neuropathologen darin überein, dass bei der Schizophrenie keine pathomorphologischen Veränderungen vorliegen. Erst mehr als 30 Jahre später fand 1985 ein Symposium „Neuropathology of Schizophrenia“ beim Weltkongress für Biologische Psychiatrie in Philadelphia statt. In den vergangenen 20 Jahren erfolgten zahlreiche neurohistologische und bildgebende Studien bei schizophrenen und affektiven Störungen. Im Symposiumsvortrag werden vorrangig neurohistologische Untersuchungen aus der „Magdeburger Hirnsammlung“ vorgestellt. Bei der Schizophrenie werden strukturelle Defizite vorzugsweise für das limbische System, den Thalamus und Areale des heteromodalen Assoziationskortex berichtet (Bogerts 1999, Danos 2004). Der Befund einer hochgradig verminderten Expression von Neuregulin 1 eröffnet einen Brückenschlag von der Genetik über die Neuropathologie zur Klinik schizophrener Erkrankungen (Bertram et al. 2004). Trotz vorhandener Überlappungen hinsichtlich neurohistologischer Befunde scheinen bei affektiven Störungen insbesondere kleinere Mittellinienstrukturen betroffen zu sein, wie z. B. Hypothalamus, Habenulae und dorsale Raphe (Bielau et al. 2005a, Bernstein et al. 2002, Baumann et al. 2002). Darüber hinaus sind limbische Strukturen der Basalganglien, unabhängig von Polarität, betroffen. Wichtig zu erwähnen ist, dass nosologisch übergreifende Faktoren wie Suizidalität Einfluss nehmen (Bielau et al. 2005b). Replizierte Daten zu richtungsweisenden neurobiologischen Differenzen bipolarer zu unipolar depressiven Störungen stehen bisher aus. Generell ist zu betonen, dass die makroskopischen und histologischen Abnormalitäten bei schizophrenen und affektiven Störungen nicht so ausgeprägt sind, wie bei sogenannten organischen Hirnerkrankungen. Es gibt einen breiten Überschneidungsbereich zwischen psychiatrischen Patienten und gesunden Kontrollgruppen, das heißt die morphologischen Parameter vieler Patienten liegen innerhalb der normalen Spanne. Bislang wurden keine pathognomonischen Abnormalitäten des Hirngewebes gefunden, die für eine reliable Differentialdiagnose schizophrener und affektiver Störungen, entsprechend der gültigen Klassifikationssysteme psychischer Störungen, verwandt werden können (Bogerts 1999). Literatur - Alzheimer A (1897) Beiträge zur Pathologischen Anatomie der Hirnrinde und zur anatomischen Grundlage der Psychosen. Mschr Psychiat Neurol 2: 82-120 - Baumann B, Bielau H, Krell D; Agelink MW, Diekmann S, Wurthmann C, Trübner K, Bernstein HG, Danos P, Bogerts B (2002) Circumscribed numerical deficit of dorsal raphe neurons in mood disorders. Psychol Med 32:93-103 - Bernstein HG, Heinemann A, Krell D, Mawrin C, Bielau H, Danos P, Diekmann S, Keilhoff G, Bogerts B, Baumann B (2002) Further immunohistochemical evidence for impaired NO signaling in the hypothalamus of depressed patients. Ann N Y Acad Sci 973: 91-93. - Bertram I, Bernstein HG, Dobrowolny H, Kanakis D, Krell D, Lendeckel U, Bukowska A, Keilhoff G, Stauch R, Bergmann A, Falkai P, Bogerts B (2004) Neuregulin-1-Immunreaktive (NRG-1-IR) Neurone im Neokortex und im Marklager von Schizophrenen und Kontrollen (2004) Nervenarzt, Supplement (Abstract) - Bielau H, Trübner K, Krell D, Agelink MW, Bernstein HG, Stauch R, Mawrin C, Danos P, Gerhard L, Bogerts B, Baumann B (2005a)Volume deficits of subcortical nuclei in mood disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscie, Aug 17 (online) - Bielau H, Mawrin C, Krell D, Agelink MW, Trubner K, Davis R, Gos T, Bogerts B, Bernstein HG, Baumann B (2005b) Differences in activation of the dorsal raphe nucleus depending on performance of suicide. Brain Res 1039: 43-52. - Bogerts B. The neuropathology of schizophrenic diseases: historical aspects and present knowledge. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1999;249 Suppl 4:2-13 - Danos P (2004) Pathologie des Thalamus und Schizophrenie - Ein Überblick. Fortschr Neurol Psychiatr 72: 621-634 - Vogt C , Vogt O (1948) Über anatomische Substrate. Bemerkungen zu pathoanatomischen Befunden bei Schizophrenie. Ärztl. Forsch. 3: 1-7 Forum 4 02.09. 11:30 – 13:15 Wissenschaft und Meinung Instabile Emotionen. Das Kernproblem manischdepressiver Mischzustände Vorsitz: D. van Calker Symptome manisch-depressiver Mischzustände. Konsequenzen für die Differenzialdiagnostik und Therapie S. Krüger, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden Manisch-depressive Mischzustände sind komplizierte Verlaufsformen bipolarer Erkrankungen. Sie sind durch ein sequentielles oder simultanes Auftreten manischer und depressiver Symptomatik gekennzeichnet. Die Diagnostik manisch-depressiver Mischzustände ist aufgrund des komplexen klinischen Bildes schwierig, entsprechend ist das Risiko einer Fehldiagnose hoch. In diesem Beitrag sollen die wesentlichen klinischen Charakteristika manisch-depressiver Mischzustände erläutert werden. Manisch-depressive Mischzustände Symptomatik und Differentialdiagnose Definition der Mischzustände - Kraepelin Kraepelin 1899 § Depressive Manie Störungen der Stimmung, des § Erregte Depression Denkens und der Psychomotorik § Gedankenarme Manie § Manischer Stupor Symptompolymorphismus § Manie mit Ideenflucht § Gehemmte Manie Syndromlabilität Prävalenz manisch-depressive Mischzustände Studie Winokur et al. (1969) Kotin & Goodwin (1972) Himmelhoch et al. (1976) Akiskal & Puzantian (1979) Nunn (1979) Prien et al. (1988) Post et al. (1989) Dell‘Osso et al. (1991) McElroy et al. (1995) Cassidy et al. (1998) Bräunig et al. (1998) Dilsaver et al. (1999) Krüger et al. (2002) Patienten (N) 61 20 84 60 112 103 48 108 71 273 70 105 99 1315 Prozent 16 65 31 25 36 67 46 45 40 14 36 40 40 38.5% Freitag, 2. September 2005 9 DSM-IV Kriterien ‚Specifier‘ der bipolaren Störung § Sowohl die Kriterien einer manischen, als auch die einer depressiven Episode sind erfüllt § Dauer mindestens 1 Woche § Erhebliche Einschränkungen beruflicher und sozialer Leistungsfähigkeit oder § Hospitalisierung notwendig § Ausschluss organische Erkrankung/Substanzabusus è DSM-IV Kriterien sind nicht hinreichend ICD-10 Kriterien ‚Subtyp‘ § Eine affektive Episode, die mindestens 2 Wochen anhält, und die wie folgt charakterisiert ist § gemeinsames Auftreten manischer, hypomaner und depressiver Symptome § schneller Wechsel (innerhalb von Stunden) manischer, hypomaner und depressiver Symptome è ICD 10-Kriterien sind nicht hinreichend Manisch-depressive Mischzustände vs. reine Manien – klinische Bedeutung § Häufiger als zuvor angenommen (40% aller Manien) § häufiger bei Frauen § Schwerer ausgeprägt und klinisch variabler – meist Aufnahme auf die Akutstation wegen Schwere der Symptomatik - richtige Diagnose stellen - rasches Handeln erforderlich § Mehr psychiatr. Komorbidität, vor allem Substanzabusus, Katatonie, Angsterkrankungen, Impulsivität § Höheres Suizidrisiko § Schlechtere Prognose (depr. und ängstl. Restsymptomatik) § Schwerer zu therapieren Forum 5 02.09. 14:00 – 15:45 Wissenschaft und Meinung Manie und komorbide Suchterkrankungen Vorsitz: H. Grunze Familienstudien zum Zusammenhang zwischen bipolaren Störungen und Alkohol- oder Heroinabhängigkeit M. Preisig, J. Besson, Universitätsklinik, Departement für Psychiatrie, Lausanne, Schweiz; F. Ferrero, Universitätsklinik, Departement für Psychiatrie, Genf, Schweiz a) Einleitung: Klinische und epidemiologische Studien haben stets eine erhebliche Komorbidität zwischen Affektstörungen und sowohl Alkohol- wie auch Heroinabhängigkeit gezeigt. Die Ursache dieser Assoziation zwischen diesen beiden Erkrankungen ist hingegen nach wie vor unklar. Der Familienstudienansatz ist eine der Forschungsstrategien, die über die Ursachen einer Komorbidität zwischen zwei Erkrankungen gewisse Aufschlüsse gegen können. Ziel dieses Referates ist es daher, einerseits einen kurzen Ueberblick über bestehende Familienstudien in diesem Gebiet zu vermitteln, andererseits aktuelle Daten der in Lausanne und Genf durchgeführten psychiatrischen Familienstudie über bipolare Störungen und Suchabhängigkeit zu präsentieren. Diese Studie erlaubt es: 1) das Ausmass der Komorbidität zwischen der Bipolar-I Störung und sowohl Heroin- wie auch Alkoholabhängigkeit in nicht-behandelten Individuen (Verwandte ersten Grades) zu ermitteln; 2) die zeitliche Sequenz der Ersterkrankung in Personen mit komorbiden Störungen, sowie 3) das familiäre Aggregationsmuster dieser Erkrankungen zu bestimmen. b) Methodik: Für die in Lausanne und Genf durchgeführte Familienstudie wurden 128 stationäre oder ambulante Patienten (Probanden) mit einer Bipolar-I Störung, 42 mit einer Heroin- und 46 mit einer Alkoholabhängigkeit ohne komorbide Affektstörung rekrutiert. Unter den bipolaren Patienten waren 11 (8.6%) heroin- und 34 (26.6%) alkoholabhängig. Zudem wurden 97 Kontrollprobanden ohne Affekterkrankungen, Heroin- oder Alkoholabhängigkeit in den orthopädischen Abteilungen der Universitätskliniken von Lausanne und Genf rekrutiert. Alle noch lebenden Verwandten ersten Grades, die französisch oder englisch sprachen, nicht weiter als 300 km von Lausanne oder Genf lebten und bereit waren mitzumachen, wurden wie die Probanden einem direkten diagnostischen Interview unterzogen. Von allen übrigen Verwandten wurde Information über Familienanamnesen gesammelt. Die hier vorgestellten Auswertungen basieren auf den 313 Probanden und deren 1265 erwachsenen Verwandten ersten Grades. Die Diagnosen der Probanden wie auch der Verwandten wurden gestellt unter Einbeziehung von multiplen Informationsquellen, die das semi-strukturierte diagnostische DIGSInterview (Diagnostic Interview for Genetic Studies), Krankengeschichten und Information von Familienmitgliedern umfassen. c) Resultate: Die wichtigsten Ergebnisse der Studie waren: 1) unter den Familienmitgliedern der Probanden war die Bipolar-I Störung sowohl mit der Heroin- (OR=3.7) wie auch der Alkoholabhängigkeit (OR=2.4) signifikant assoziiert; 2) unter den Probanden mit komorbiden Störungen begannen die Heroin- und mehr noch die Alkoholabhängigkeit in den meisten Fällen nach dem Beginn der bipolaren Störungen; 3) sowohl die Bipolar-I Störung (OR=5.9), wie auch die Heroin- (OR=2.7) und die Alkoholabhängigkeit (OR=2.5) wiesen eine starke familiäre Häufung auf; zudem zeigten die Daten eine partielle Kreuz-Aggregation zwischen der Bipolar-I Störung und sowohl der Heroin- (Verwandte von reinen Heroinabhängigen hatten eine höheres Risiko an einer Bipolar-I Störung zu erkranken) wie auch der Alkoholabhängigkeit (Verwandte von Bipolaren ohne Alkoholabhängigkeit entwickelten häufiger eine Alkoholabhängigkeit). Diskussion: Die Ergebnisse der Familienstudie in Lausanne und Genf bestätigen die bekannte familiäre Häufung der Bipolar-I Störung, sowie auch der Heroin- und Alkoholabhängigkeit. Die nicht erwartete partielle Kreuz-Aggregation der Bipolar-I Störung und der Heroinabhängigkeit ist entweder auf einen Artefakt (unentdeckte bipolare Störungen in heroinabhängigen Probanden) oder auf teilweise identische pathogenetische Faktoren zwischen der bipolaren Störung und Heroinabhängigkeit zurückzuführen. Auch die partielle Kreuz-Aggregation zwischen der bipolaren Störung und der Alkoholabhängigkeit kann auf einem Artefakt (unentdeckte bipolare Störungen in alkoholabhängigen Verwandten) oder auf teilweise identische pathogenetische Faktoren zwischen diesen beiden Störung beruhen. Die Daten bezüglich des Ersterkrankungsalters zeigen, dass in der Regel die Suchterkrankungen nach dem erstmaligen Auftreten der bipolare Störung beginnen, was eher für einen kausalen Zusammenhang als für gemeinsame pathogenetische Faktoren, die zu diesen Erkrankungen prädisponieren, spricht. Sollten prospektive Studien tatsächlich die in unserer Studie beobachtete Sequenz des Ersterkrankungsalter und weitere Familienstudien die partiellen Kreuz-Aggregationen als Artefakt bestätigen, könnte die Verwendung von Alkohol oder Heroin durch bipolare Patienten im Einklang mit älteren klinischen Studien am ehesten als Selbstheilungsversuch interpretiert werden. 10 Bestehen Assoziationen von Manie mit Cannabis und von Depression mit Alkohol? C. Baethge, Medizinisch-wissenschaftliche Redaktion, Deutsches Ärzteblatt, Köln Hintergrund: In einer vorhergehenden Langzeituntersuchung von 112 Patienten mit Bipolarer Störung hatten wir eine Assoziation von Cannabisabhängigkeit und dem Auftreten von manischer Symptomatik im Krankheitsverlauf sowie eine Assoziation von Alkoholabhängigkeit und dem Auftreten von depressiver Symptomatik beobachtet. Methode: Im Rahmen der gleichen Langzeitstudie, aber mit einer höheren Fallzahl (n=166), haben wir eine Zeitreihenanalyse durchgeführt mit dem Ziel, das zeitliche Muster der Assoziation von Cannabis und Manie sowie von Alkohol und Depression besser zu verstehen. Im Mittelpunkt dieser Untersuchung stand der Konsum von Cannabis und Alkohol, nicht notwendigerweise in abhängiger Form. Ergebnisse: Es bestätigte sich die starke Assoziation von Cannabiskonsum und manischer Symptomatik, wobei die Ergebnisse für ein gleichzeitiges Auftreten sprechen sowie für ein Vorausgehen des Cannabiskonsums, nicht aber für ein Vorausgehen der manischen Symptomatik. Der Befund blieb auch nach Adjustierung um demographische und klinische Faktoren in einer multivariaten Analyse robust. Für den Alkoholkonsum bestätige sich der vorläufige Befund einer Assoziation nicht. Schlussfolgerungen: Unsere Ergebnisse sprechen eher dafür, dass Cannabis eine verursachende Bedeutung für manische Symptomatik haben könnte als dafür, dass Cannabis ein bewusster oder unbewusster Selbsttherapieversuch der Patienten sein könnte. Allerdings sind die methodenbedingt langen Intervalle von drei Monaten in dieser Studie zu berücksichtigen. Suchtkomorbidität und komplizierte Krankheitsverläufe: Daten des Stanley Foundation Bipolar Network H. Grunze, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München Bipolare Störungen sind durch ein hohes Maß an Komorbidität mit Suchterkrankungen gekennzeichnet. Auswertung von Krankheitsverläufen von über 1000 Patienten der Stanley-Foundation Bipolar Network (SFBN), eines multinationalen Netzwerkes Amerikanischer und Europäischer Zentren, ergab, dass etwa 42 % der bipolaren Patienten eine Lebenszeit-Komorbidität mit Suchterkrankungen aufweisen (1). Führend ist dabei in erster Linie der Alkohol. Ebenso zeigten auch Daten der Stanley Zentren München und Freiburg in einer Zwischenauswertung von 2002, dass 26 % der bipolaren Patienten entweder zeitgleich oder anamnestisch ein Alkoholproblem hatten (2). Eine detaillierte Auswertung der Daten des SFBN zeigte, dass das relative Risiko, einr Alkoholabhängigkeit aufzuweisen, bei Männern mit bipolaren Störungen etwa um das 2,7fache, bei Frauen jedoch 7,5fach erhöht ist (3). Damit einher geht insbesondere bei Frauen eine größere Häufigkeit und Schwere von Depressionen sowie vermehrtes Auftreten von rapid-cycling-Verläufe. Aber auch Suchterkrankungen in der Familie spielen eine Rolle: So ist eine Alkoholabhängigkeit bei den Eltern ein Prädiktor für spätere Suizidversuche bei bipolar erkrankten Kindern (4;5). Komorbidität mit Suchterkrankungen erscheint somit generell als ein Prädiktor für einen schlechteren Krankheitsverlauf und ein Freitag, 2. September 2005 weniger gutes Ansprechen auf die Medikation. Dabei spielen auch Compliance-Probleme eine nicht unerhebliche Rolle. Aus diesem Grunde ist es erforderlich, bei Patienten mit komorbiden bipolaren Störungen und Suchterkrankungen gezielt und mit maximaler Effizienz beide Erkrankungen gleichzeitig anzugehen. Reference List (1) McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Frye MA, Denicoff KD et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2001; 158(3):420-426. (2) Dittmann S, Biedermann NC, Grunze H, Hummel B, Schärer L, Kleindienst N et al. The Stanley Foundation Bipolar Network: Results of the naturalistic follow-up study (NFS) after 2 1⁄2 years of follow-up in the German centres. Neuropsychobiology 2002; 46 Suppl 1:2-9. (3) Frye MA, Altshuler LL, McElroy SL, Suppes T, Keck PE, Denicoff K et al. Gender differences in prevalence, risk, and clinical correlates of alcoholism comorbidity in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2003; 160(5):883-889. (4) Leverich GS, McElroy SL, Suppes T, Keck PE, Jr., Denicoff KD, Nolen WA et al. Early physical and sexual abuse associated with an adverse course of bipolar illness. Biol Psychiatry 2002; 51(4): 288-297. (5) Leverich GS, Nolen WA, Rush AJ, McElroy SL, Keck PE, Denicoff KD et al. The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network. I. Longitudinal methodology. J Affect Disord 2001; 67(1-3): 33-44. Freitag, 2. September 2005 Samstag, 3.September, 16.30 Uhr Depression und Manie im Spannungsfeld von Familie und Umwelt Neues zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen 5. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V. gemeinsam mit den Rheinischen Kliniken Bonn 2.-3. September 2005, Bonn Vorträge Bipolare Störung – Beruf und Ehrenamt M. Tillmann, Bipolar Selbsthilfe-Netzwerk, Köln; S. Scharnowski, Bipolar Selbsthilfe-Netzwerk, Berlin Neben der medikamentösen und therapeutischen Behandlung stellt die Selbsthilfe eine wichtige Komponente im Umgang mit der bipolaren Störung dar. Die Selbsthilfe wird inzwischen von professioneller Seite als gleichwertiges therapeutisches Instrument anerkannt. Diesem Sachverhalt tragen auch die Krankenkassen Rechnung, indem sie die Selbsthilfearbeit unterstützen. Anhand meines eigenen Krankheitsverlaufes wird die Rolle der Selbsthilfe für meine gesundheitliche Stabilisierung dargestellt. Nach einer einjährigen Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe übernahm ich die Leitung dieser Gruppe. Zu meinen Aufgaben als Leiter gehören die Moderation der Gruppe, Konfliktmanagement, Beratung und Öffentlichkeitsarbeit. Im Sommer 2004 wurde mit Unterstützung der DGBS e.V. ein nationales Selbsthilfe Netzwerks gegründet. Die Ziele des bundesweiten Netzwerkes sind unter anderem: Erfahrungsaustausch der regionalen Gruppen, Hilfe bei der Gründung von neuen Gruppen, Aufklärung der Öffentlichkeit über die Erkrankung und Informationsaustausch mit Ärzten, Psychologen, Angehörigen und Interessierten. Innerhalb des Selbsthilfe Netzwerkes vertrete ich unsere Gruppe und bin seit Dezember 2004 im Sprecherteam tätig. Die Arbeit im Sprecherteam beinhaltet wöchentliche Telefonkonferenzen zur Koordinierung unserer Arbeit, Erstellung eines monatlich erscheinenden Newsletters, Beantwortung von Anfragen per E-Mail, Vorträge und Veröffentlichungen in Zusammenarbeit mit der DGBS e.V. Alle aufgeführten Tätigkeiten erfolgen auf ehrenamtlicher Basis. Optimismus und Selbstbewusstsein aus dem ehrenamtlichen Engagement waren unverzichtbar für meine Bereitschaft wieder berufliche Verantwortung zu übernehmen. Durch das Ehrenamt erworbene Erfahrungen und Kompetenzen unterstützen und fördern erheblich meine berufliche Perspektive. Zusammenfassend ist festzustellen, dass das Ehrenamt unverzichtbar für die Wiedererlangung meiner Gesundheit und einer ansprechenden Lebensqualität ist. Dieses spiegelt sich sowohl im Beruf als auch im Privaten wieder. 11 H. Grunze, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig-Maximilians-Universität München Die Therapie bipolarer Störungen ist, wie bei dem heterogenen Krankheitsbild zu vermuten, sehr individuell. Akute Manie Zu Beginn steht die diagnostische Einschätzung: Handelt es sich um eine euphorische Manie, eine dysphorische Manie bis hin zum Mischzustand, oder eine psychotische Manie. Für die euphorische Manie kann man unverändert von einer relativ guten Wirksamkeit von Lithium ausgehen. Für all die anderen genannten Formen jedoch gibt es Hinweise, die eine relativ bessere Wirksamkeit von Valproat sowie den verschiedensten atypischen Antipsychotika nahe legen. Prospektiv wurde dies z.B. gezielt in den großen Zulassungsstudien für Olanzapin untersucht, dabei zeigte sich eine gleiche Wirksamkeit für Olanzapin bei allen Manieformen, einschl. Manien im Rahmen eines rapid cyling. Die antimanische Wirksamkeit dieser Alternativen zu Lithium, namentlich Valproat und die verschiedenen atypischen Antipsychotika, ist dabei vergleichbar. Sie alle zeichnen sich durch eine rasche Aufdosierbarkeit mit schnellem Wirkeintritt bei gleichzeitiger relativ hoher Arzneimittelsicherheit und großem therapeutischen Fenster aus. Bipolare Depression Prospektive epidemiologische Untersuchungen der letzten Jahre konnten zeigen, dass bipolare Störungen nicht nur mit einer erheblichen Morbidität belastet sind, sondern vornehmlich sich in depressiven Episoden manifestieren (1-3). Die traditionelle Behandlung bipolarer Depressionen besteht aus einem Antidepressivum in Kombination mit einem Stimmungsstabilisierer wie Lithium, Lamotrigin, Valproat oder Carbamazepin. Bei der Auswahl des geeigneten Antidepressivums erscheinen SSRI´s hinsichtlich der Wirksamkeit, aber auch des relativ geringen Switch-Risikos zunächst als primäre Wahl (4). Mindestens gleich wirksam sind auch andere neue Antidepressiva, wie z.B. Venlafaxin, weisen nach ersten Untersuchungen jedoch ein höheres Switch-Risiko auf (5). In jedem Fall sollte aber bereits von Anfang an das Antidepressivum immer mit einem Stimmungsstabilisierer kombiniert werden. Kürzlich konnten zwei atypische Antipsychotika, nämlich Olanzapin (6) und Quetiapin (7).Wirksamkeit in der Akutbehandlung bipolarer Depressionen zeigen; allerdings fehlen noch Vergleichsdaten zu bisherigen Standardtherapien sowie Untersuchungen zu einem phasenprophylaktischem, depressionsverhütendem Effekt. Bei therapierefraktären Depressionen sollte jedoch unbedingt auch an die Möglichkeit einer Elektrokrampftherapie (EKT) gedacht werden, die auch bei bipolaren Depressionen die wirkungsvollste und schnellste Behandlungsmöglichkeit darstellt (8). Phasenprophylaxe Die erfolgreiche Rückfallverhütung bipolarer Störungen stellt die zentrale Herausforderung einer erfolgreichen Behandlung dar. Die Therapiealternativen bei der Phasenprophylaxe haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Als weitere Substanz neben Lithium mit einem überwiegend Manie-vorbeugenden Profil konnte Olanzapin den Wirknachweis bringen (9;10). Für Patienten, bei denen die depressiven Episoden jedoch den Krankheitsverlauf dominieren, ergibt sich nunmehr mit Lamotrigin eine weitere zugelassene Möglichkeit der Phasenprophylaxe (11). Zusätzlich konnte Lamotrigin phasenprophylaktische Effekte beim rapid cycling zeigen (12), einer schwer zu behandelnden Unterform bipolarer Störungen. Phasenprophylaktische Wirksamkeit von Valproat wurde nochmals in einer Langzeitstudie über 47 Wochen zur Rückfallprophylaxe 12 indirekt bestätigt. Dabei erwies es sich Olanzapin gegenüber als gleichwertig (13). Zentrales Problem einer erfolgreichen Prophylaxe ist oft die eingeschränkte Compliance (14). Zu ihrer Verbesserung können Psychoedukation und Psychotherapie einen wertvollen Beitrag leisten.Sowohl Psychoedukation per se als auch kognitive Psychotherapie konnte mittlerweile in kontrollierten Studien einen rückfallprophylaktischen Effekt nachweisen. Aber auch weitere unterstützende Maßnahmen wie beispielsweise sozialpsychiatrische Unterstützung und Selbsthilfegruppen können in Kombination mit medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung einen Beitrag zu höherer Lebensqualität und weniger Rezidiven leisten. Reference List (1) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(6):530-537. (2) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60(3): 261-269. (3) Kupka R, Leverich G, Nolen W, Altshuler LL, Frye M, Suppes T et al. Similar Depression-to-Mania Ratios in Bipolar I and Bipolar II Disorder. Arch Gen Psychiatry. In press. (4) Grunze H, Möller H-J. The place of antidepressants in the acute treatment of bipolar disorder. Clinical Approaches in Bipolar Disorders 2002; 1(2): 40-46. (5) Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM, Torrent C, Colom F, Benabarre A et al. A randomized trial comparing paroxetine and venlafaxine in the treatment of bipolar depressed patients taking mood stabilizers. J Clin Psychiatry 2002; 63(6):508-512. (6) Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60(11):1079-1088. (7) Calabrese JR, Keck PE, Jr., Macfadden W, Minkwitz M, Ketter TA, Weisler RH et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Quetiapine in the Treatment of Bipolar I or II Depression. Am J Psychiatry 2005; 162(7): 1351-1360. (8) Geddes J. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003; 361(9360): 799-808. (9) Tohen M, Marneros A, Bowden C, Calabrese J, Greil W, Koukopoulos A et al. Olanzapine versus lithium in relapse prevention in bipolar disorder: a randomized double-blind controlled 12-month clinical trial. Bipolar Disord 2002; 4 Suppl 1:135. (10) Tohen M. Olanzapine vs placebo for relapse prevention in bipolar disorder. Data presented at the ACNP 2002. (11) Goodwin GM, Bowden CL, Calabrese JR, Grunze H, Kasper S, White R et al. A meta-analysis of two placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium maintenance in Bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. In press. (12) Calabrese JR, Suppes T, Bowden CL, Sachs GS, Swann AC, McElroy SL et al. A double-blind, placebo-controlled, prophylaxis study of lamotrigine in rapid-cycling bipolar disorder. Lamictal 614 Study Group. J Clin Psychiatry 2000; 61(11):841-850. (13) Tohen M, Ketter TA, Zarate CA, Suppes T, Frye M, Altshuler L et al. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and maintenance of remission: a 47-week study. Am J Psychiatry 2003; 160(7): 1263-1271. (14) Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizers: prevalence and predictors. J Clin Psychiatry 2002; 63(5):384-390. Die psychodynamische Dimension der bipolaren Erkrankung S. Mentzos, Abteilung Psychotherapie und Psychosomatik im Zentrum der Psychiatrie des Klinikums der J.W. Goethe-Universität Frankfurt/M. Die bipolaren Störungen gehören auch nach der verbreiteten Akzeptanz des bio-psycho-sozialen Modells zu denjenigen psychischen Störungen, welche von den meisten Psychiatern als die am stärksten biologisch bedingten betrachtet werden: die genetischen Zusammenhänge, die Ergebnisse der Hirnforschung, die Gesetzmäßigkeiten des Ablaufs und die – angebliche – psychologische Samstag, 3. September 2005 Unableitbarkeit der Umschwünge von Depression zur Manie und umgekehrt lassen oft die psychodynamischen Aspekte den psychiatrischen Beobachter sekundär und nur am Rande interessant erscheinen lassen. Allenfalls – so wird oft behauptet – könnte man eine geringe Bedeutung bestimmter Ereignisse bei der Auslösung einer „Phase“ oder ein Verständnis für die Inhaltsbesetzung, je nachdem ob es sich um eine manische oder depressive Phase handelt, ernsthaft diskutieren. In Wirklichkeit verhält es sich aber ganz anders. Im vorliegenden Beitrag versuche ich zu zeigen, dass im Gegenteil, die hinter den klinischen Phänomenen vorhandenen und oft sich stark widersprechenden Affekte, Motivationen und Impulse einer psychologischen Dynamik entsprechen, die keineswegs nur auf die biologisch bedingten Stimmungs- und Antriebslagen zurückführbar sind. In vielen Fällen, die von mir sowohl psychopharmakologisch, aber parallel dazu auch psychodynamisch-psychotherapeutisch behandelt wurden, zeigten sich gewisse typische Konstellationen und Regelmäßigkeiten, welche auch bestimmte gut begründete Arbeitshypothesen formulieren lassen. Dies bedeutet freilich keineswegs, dass die periodischen und zyklischen Reaktionsweisen des limbischen Systems nicht von großer Bedeutung sind. Was übrigens die erwähnten psychologischen Zusammenhänge zusätzlich dazu zeigen, ist die Tatsache, dass Manie und Depression nicht nur wegen der gemeinsamen, wenn auch entgegengesetzten biologischen Prozesse und dazu gehörigen Stimmungs- und Antriebslagen zusammen gehören. Gleichzeitig stellen sie nämlich diametral entgegensetzte „Antworten“ auf dasselbe „Problem“, auf dieselbe intrapsychischen Gegensätzlichkeiten dar. In ähnlicher Weise nämlich, wie bei den schizophrenen Psychosen ein zentrales Dilemma zwischen Selbstidentität und Autonomie einerseits und Bindungsund Verschmelzungstendenz andererseits von großer Bedeutung sind (die biologische Vulnerabilität kann lediglich die Entstehung dieser dilemmatischen Konstellation fördern), so handelt es sich auch im Fall der Manie und Depression, um diametral entgegengesetzte Antworten auf ein anderes Dilemma: Eine absolut auf sich, also narzisstisch gestützte, versus einer absolut auf das Objekt (die anderen) beruhende Selbstwertgefühlsregulation. Dafür spricht die auch schon seit Kraepelins Zeiten sehr gut bekannte spiegelbildliche Entsprechung der manischen und der depressiven Symptome (expansive Größenideen, künstliche Aufblähung des Selbstwertgefühls, Selbstüberschätzung usw. bei der Manie; Versündigungs- und Kleinheitswahn, Schuldgefühle, katastrophaler Zusammenbruch des Selbstwertgefühls, Selbstvorwürfe bei der Depression). Die früher und auch heute noch anzutreffenden Versuche innerhalb der Psychiatrie, diese psychologischen Besonderheiten als eine den - biologisch bedingt - herrschenden Affekten angemessene Inhaltsbesetzung zu deuten, reicht bei näherer Betrachtung nicht aus. Ich will damit nicht behaupten, dass das Gegenteilige der Fall sei, dass also die Inhalte und die psychologischen Gegensätzlichkeiten, die Grundstimmung und die Schwankungen bestimmen: es gibt keine solche naive Psychogenese der bipolaren Störungen. Es gibt aber offensichtlich ein Zusammentreffen, eine gegenseitige „Passung“ und Verstärkung des Biologischen und des Psychodynamischen, die viele bemerkenswerte Beobachtungen erklären kann, die sonst nicht zu begreifen wären. Solche real vorkommenden Konstellation und dazu passende Arbeitshypothesen werden auch anhand von Beispielen näher dargestellt. Samstag, 3. September 2005 Workshops Workshop 2, 3.9. 8:00-9:30 Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten – ein breites Spektrum, von der Einzel- über die Gruppen- bis zur Familientherapie Moderation: L. Schärer, R. Hagen Was heißt hier Psychotherapie? Erwartungen, Möglichkeiten und Grenzen der Psychotherapie und alternativer Behandlungswege R. Hagen, Diplom-Sozialpädagoge, Sozialpsychiatrischer Dienst Kehl Darstellung aus der Sicht einer geleiteten Selbsthilfegruppe für manisch depressive Menschen in Kehl. Mein Beitrag zu diesem Thema befasst sich mit der gemeinsamen Erarbeitung der Abgrenzung einer geleiteten Selbsthilfegruppe zu einer Psychotherapie. Dabei ist zu diskutieren, inwieweit eine Teilnahme an einer solchen Gruppe die psychotherapeutische Behandlung erweitert oder ersetzt. Einige Anhaltspunkte: Das Setting in den meisten Psychotherapien beinhaltet ein Gefälle von Behandler zu Behandeltem. Während in einer Selbsthilfegruppe eher die Begegnung auf gleicher Augenhöhe geschiet. Auch die Funktion der Professionellen ist nicht die eines Behandlers, sonder eher eines Moderators. Wir verstehen unsere Aufgabe eher als „Ermöglicher“ eines Dialoges. Ein wesentlicher Unterschied besteht in dem Vorteil der Selbsthilfegruppe, dass sich die Betroffenen in unterschiedlichen Phasen ihrer Erkrankung und Gesundheitsphasen erleben. Es kann dann zu einem Austausch unterschiedlichster Befindlichkeiten kommen. Die Erarbeitung der individuellen Frühwarnzeichen und der geeignete Umgang damit, eröffnet die Möglichkeit sich gegenseitig auf seine schwierigen Phasen aufmerksam zu machen und so noch rechtzeitig gegensteuern zu können. Ich denke dieser Aspekt, ist besonders den Professionellen sehr wichtig, da es den Betroffenen untereinander eher gelingt, eine passendere Ansprache zu finden, die den Professionellen nicht möglich ist, da ihnen das persönliche Erleben meist fehlt. In der Gruppe findet auch so eine Wertschätzung des jeweiligen Erlebens als Wissensbereicherung statt. Die bipolare Erkrankung unterbricht die Sinnkontinuität des Lebens und verursacht so soziale Beziehungsprobleme. Die Netzwerkfunktion einer Selbsthilfegruppe ist ein unschätzbarer Gewinn. Wenn ein solches Netzwerk steht, dann ist die Gruppe auch eine entscheidende Hilfe bei der Bewältigung des Alltages. In dem Workshop geht es dann darum, genauer den Beitrag der Selbsthilfearbeit und deren Grenzen herauszuarbeiten. Die Selbsthilfegruppe „Zwischen den Polen“ in Kehl wurde im April 2000 von Frau D. Couralet vom Diakonischen Werk Kehl 13 und Herrn R. Hagen vom Sozialpsychiatrischen Dienst Kehl, des Landratsamt Ortenaukreis gegründet. Es nehmen an den 14 tägigen Treffen zwischen 14 und 8 Personen durchschnittlich teil. Teilweise nehmen die Einzelnen lange Anfahrtswege in Kauf, da es die nächsten Gruppen für manisch-depressive Menschen erst in Karlsruhe oder Freiburg gibt. Die Gruppe trifft sich jeden 2. Dienstag der geraden Kalenderwoche um 16.00 Uhr in der Ehrmannstrasse 16 in Kehl. Anmeldung bei Frau Couralet 07851/ 72244 [email protected] oder Herrn Hagen 07851/899740 [email protected] Workshop 4, 3.9. 8:00-9:30 Pharmakotherapie bipolarer Störungen. Akut- und Langzeittherapie: Empirische Evidenz, Leitlinien und Praxis Moderation: H.-P. Unger, C. Scheffler Die psychopharmakologische Behandlung ist neben der Psychotherapie einer der Hauptbestandteile in der Behandlung bipolarer Störungen. In den letzten fünf Jahren sind eine Reihe neuer Medikamente zur Behandlung zugelassen worden. Aufgrund der für die Zulassung eines Medikaments heute erforderlichen Studien ist die medikamentöse Behandlung bipolarer Störungen deshalb transparenter als vor 10 Jahren. Transparenz ist die Voraussetzung für eine enge Zusammenarbeit zwischen Arzt, Patient und Angehörigen. Nur so können die vorhandenen Behandlungsoptionen, ihre Vor- und Nachteile, Nebenwirkungsspektren und phasenprophylaktische Wirkung so klar wie möglich miteinander besprochen werden. In den letzten Jahren sind eine Reihe von Behandlungsleitlinien entstanden. Neben allen Leitlinien geht es aber immer um eine individuelle Therapieentscheidung. Die Besonderheiten des Erkrankten und seines Lebensumfeldes müssen dabei berücksichtigt werden. Die Langzeitbehandlung zur Phasenprophylaxe stellt eine besondere Herausforderung an Sicherheit und Verträglichkeit des Medikaments sowie an die Compliance des Patienten. Weiter sind die hohe Komorbidität der bipolaren Erkrankung mit anderen psychischen Störungen und körperlichen Erkrankungen sowie die Häufigkeit und Dauer der Phasen zu berücksichtigen. Hauptziel dieses Workshops ist, dazu beizutragen, dass der Patient Experte seiner Erkrankung und der Behandlungsmöglichkeiten wird. Dazu werden von Dr. Unger in fünf Schritten die Behandlungsmöglichkeiten a) der akuten Manie b) der akuten bipolaren Depression c) der Langzeitbehandlung zur Rezidiv- oder Phasenprophylaxe d) des rapid-cycling dargestellt sowie e) die Besonderheiten der Behandlung bipolar erkrankter Frauen erläutert. Frau Scheffler wird zu den jeweiligen Abschnitten über ihre persönlichen Erfahrungen berichten. Literatur: Grunze H., Walden J., Die bipolaren Störungen manisch-depressiver Erkrankungen; Ratgeber für Betroffene und ihre Angehörigen, Thieme Verlag, 3. überarbeitete Auflage, 2005 Ketter et al., Advances in treatment of bipolar disorder disorder; American Psychiatric Publishing, 2005 Weitere Literatur: www.dgbs.de Samstag, 3. September 2005 14 Workshop 5, 3.9. 8:00-9:30 Stürmische Entwicklung der genetischen Forschung: Welche Konsequenzen sich für die Beratung bipolar Betroffener und ihrer Familien ergeben. Besonderheiten des Verlaufs der bipolaren Störung und Risiken von Psychopharmaka in der Schwangerschaft und Postpartalzeit Moderation: W. Maier, S. Krüger, J. Beyer Frauen stellen ungefähr 50% der an einer bipolaren Störung erkrankten Patientengruppe dar. Die Mehrzahl dieser Frauen ist im gebährfähigen Alter, so dass sich früher oder später die Frage nach der adäquaten Versorgung vor, während und nach der Schwangerschaft stellt. Dabei müssen das Risiko, die Erkrankung zu verschlimmern gegen das Risiko, dem Kind zu schaden, gegeneinander abgewogen werden. Dabei gilt es zunächst einmal, verschiedene Mythen zu beseitigen. Dazu gehören die weit verbreitete Meinung, eine Schwangerschaft schütze vor akuten Krankheitsepisoden und man könne deswegen Medikamente ohne großes Risiko absetzen. Dem stehen Erkenntnisse gegenüber, die zeigen, dass gerade depressive Episoden während der Schwangerschaft häufiger sind als bisher angenommen und dass deren Risiko mit Absetzen einer phasenprophylaktischen Medikation steigt. Ähnliche Meinungen gibt es auch in Bezug auf die Probleme im Wochenbett und in der Stillzeit. Hier ist es wichtig zu wissen, wie hoch das Risiko für Frauen mit einer bipolaren Erkrankung ist, eine Wochenbettdepression oder -psychose zu bekommen und welche Medikamente stillverträglich sind. Andererseits gilt es natürlich, das teratogene Risiko von Psychopharmaka richtig einzuschätzen und nicht nur das erste Trimenon als kritische Zeit zu bewerten, sondern darüber hinaus auch zu bedenken, dass manche Psychopharmaka beim Kind zu Nebenwirkungen führen und neuropsychologische Entwicklungsstörungen auslösen können. Dieser Teil des Workshops soll wichtige Fragen rund um die Schwangerschaft, Postpartal- und Stillzeit bei Frauen mit affektiven Störungen beantworten. Sicherheit von Medikamenten und Einfluss der Schwangerschaft auf den Verlauf der Erkrankung können hier ausführlich diskutiert werden. Verlauf und Therapie der bipolaren Störung in der Schwangerschaft Bipolare Erkrankung und Schwangerschaft – was wird den Patientinnen geraten? 42% der Frauen wurde abgeraten, schwanger zu werden Toxizität von Psychopharmaka § Teratogene Toxizität - Häufigkeit von Missbildungen § Perinatale Toxizität - Häufigkeit von substanzspezifischen Nebenwirkungen § Neurobehaviorale Toxizität - Häufigkeit von Entwicklungsstörungen Lithium & Schwangerschaft – Historische Perspektive § Internationales Lithiumregister seit 1970 § Freiwillige Arztangaben § Erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Fehlbildungen, v.a. Ebstein Anomalie § In der Allgemeinbevölkerung: 0.001-0.005, nach Li-Exposition: 0.01-0.05 § Absolutes Risiko ist gering, relatives Risiko ist hoch Valproat § Neuralrohrdefekte 5-9% § 17-30 Tage post conceptionem, Risiko dosisabhängig § Defekt meist lumbosakral, nicht anenzephal § ‚Antikonvulsiva-Gesicht‘: Mittelgesicht-Hypoplasie, kurze Nase mit antevertierten Nasenlöchern, lange Unterlippe § Neonatale und neurobehaviorale Toxizität (Yonkers et al., 2004) Carbamazepin § Neuralrohrdefekte: 0.5-1%, manche Studien bis 3% § Craniofaziale Anomalien: 11% § Fingernagelhypoplasie: 26% § Geringes Geburtsgewicht § Vit.K-Mangel beim Kind (20mg Vit.K im letzten Schwangerschaftsmonat, 1mg Vit.K i.m. postnatal) § Geringe neonatale, keine neurobehaviorale Toxizität § Eventuell hat Oxcarbazepin geringere teratogene Eigenschaften (Yonkers et al., 2004) Lamotrigin § Teratogenes Risiko 2% (N=415) unter Monotherapie, 3.4% unter Kombination (N=278) - Ventrikel-Septumdefekte - Monotherapie-Malformationsrate = Rate in der Allgemeinbevölkerung § Neonatale Toxizität: hepatische Störungen, Hauterscheinungen § Keine Hinweise auf neurobehaviorale Toxizität § Wichtig: Clearance Rate steigt in der Schwangerschaft an, reduziert sich rasch nach der Geburt wieder! (Yonkers et al., 2004) ‚Klassische‘ Antipsychotika und Schwangerschaft § Teratogenes Risiko vorhanden, je nach Substanztyp aber unterschiedlich § Hochpotente AP (z.B. Haloperidol) - Geringes Risiko § Einige niederpotente AP (Prothazin, Melperon) - Fehlbildungen der grossen Organe und Extremitätenfehlbildungen Atypische Antipsychotika - Hersteller-Informationen § Clozapin: Teratogenes Risiko + - 523 Fälle - 22 Malformationen - Extremitätenfehlbildungen - Gestationsdiabetes - Schulterdystokie § Olanzapin: sicher in Bezug auf Fehlbildungen - >200 Fälle - Fehlgeburten, Aborte, Totgeburten, Gestationsdiabetes § Quetiapin - 151 Fälle - 8 Fehlbildungen, allerdings in 7 Fällen Polypharmazie - Im Tierversuch: niedriges Geburtsgewicht, Verzögerung der Verknöcherung Depression in der Schwangerschaft § 20% aller Frauen haben während der Schwangerschaft depressive Symptome § 10% aller Frauen müssen antidepressiv behandelt werden § Risikofaktoren: - Depression in der Anamnese - Geringe soziale Unterstützung Samstag, 3. September 2005 - Kinderzahl + - Alter < 25 - Ambivalenz bzgl. der Schwangerschaft § Bipolare Frauen: 60% Risiko einer Schwangerschaftsdepression, insbesondere, wenn Stimmungsstabilisierer vorher abgesetzt wurde (Kornstein, 2001; Yonkers, 2004) Behandlungsplan - vor der Konzeption § Krankheitsrisiko - Respons auf Medikation - Stabilität unter Therapie - Länge des euthymen Intervalls vor und nach Behandlung - Schwere der akuten Episoden Suizidalität Mischzustände Psychotische Merkmale § Teratogenität der eingesetzten Medikamente - Lithium und Lamotrigin bevorzugen § Einfluss eingesetzter Substanzen (z.B. Haloperidol, Risperidon) auf die Empfängnisfähigkeit (Prolaktin!) § Einfluss von Olanzapin auf die Nidation! S. Krüger Workshop 6, 3.9. 13:30-15.00 Trialog: Spannungsfelder zwischen Angehörigen, bipolar Erfahrenen und Therapeuten. Was wünschen sich Angehörige, wenn ein Familienmitglied erkrankt? Moderation: U. Trenckmann, K.-H. Möhrmann Der einzelne Angehörige steht psychischen Krankheiten und dem psychiatrischen Versorgungssystem verunsichert und hilflos gegenüber. Die erforderliche Information zum Verständnis der Krankheit und der notwendigen Behandlung sowie die Begründung für vielleicht vorübergehend notwendige Einschränkungen wird oft vorenthalten oder in einer Form gegeben, die den Angehörigen nicht weiterhilft und vorhandene Schuldgefühle noch verstärkt. Vor allem der Erstkontakt mit der Psychiatrie ist oft gekennzeichnet durch ein extremes Machtgefälle: hilflose und erschöpfte Angehörige mit ihrem massiv psychotischen Patienten fühlen sich einer weitgehend anonymen, einschränkenden und nicht verstehbaren Psychiatrie machtlos ausgeliefert. Wir Angehörige fordern eine familiengerechte Psychiatrie, die sowohl die Bedürfnisse der Betroffenen als auch die berechtigten Ansprüche der Angehörigen auf eine eigene Lebensplanung berücksichtigt. Psychiatrische, sozialpsychiatrische und psychotherapeutische Maßnahmen sollen sowohl personenorientiert wie familienorientiert ausgerichtet sein. Daher wünschen wir uns Entlastung der Angehörigen sowie Unterstützung der Angehörigen bei ambulanter und stationärer Behandlung und bei der Betreuung unseres psychisch Kranken. Dazu gehört die umfassende Information zum Verständnis der Krankheit, der Behandlungsmöglichkeiten und der Nebenwirkungen der Medikamente, sowie die Begründung für vielleicht vorübergehend notwendige Einschränkungen. Die Angehörigen sind – auf welche Weise auch immer – selbst Betroffene. Die Fachleute sollen daher auch die Begegnung mit den Angehörigen suchen! Sie sollen die Angehörigen nicht als „Ungehörige“ sondern als Co-Therapeuten betrachten, welche die Anamnese mit wertvollen Hinweisen unterstützen können. K.-H. Möhrmann 15 Workshop 7, 3.9. 13:30-15.00 „Bittere Pillen“ – Die Rolle der Medikamenteneinnahme aus Sicht des Patienten und des Arztes Moderation: M. Bauer, M. Adli, S. Scharnowski Bipolare Erkrankungen erfordern im allgemeinen eine dauerhafte medikamentöse Behandlung zur Phasenprophylaxe. Üblicherweise erfolgt die Behandlung mit Lithium, Antikonvulsiva (wie Carbamazepin, Lamotrigin und Valproinsäure) oder mit atypischen Antipsychotika, allein oder in einer Kombinationsbehandlung. In selteneren Fällen ist die Einnahme zusätzlicher Substanzen, wie Schilddrüsenhormone, o.ä. erforderlich, um den gewünschten Behandlungserfolg zu erreichen. Trotz der allgemein als gut beurteilten Verträglichkeit sind vor allem leichte Nebenwirkungen bei Phasenprophylaktika häufig. In der Regel sind diese Nebenwirkungen nicht sehr beeinträchtigend. Einige Patienten reagieren jedoch sehr empfindlich auf die verordnete Phasenprophylaxe. Oftmals verunsichert die Aussicht auf eine jahrelange, häufig lebenslange, Einnahme eines Phasenprophylaktikums. In solchen Fällen ist es besonders wichtig, dass Arzt und Patient auf dem Boden einer Nutzen-Risiko-Analyse ein gemeinsames Vorgehen erarbeiten, um eine rationale und akzeptable Langzeitbehandlung zu etablieren. Häufig sind betroffene Patienten mit folgenden Fragen konfrontiert: 1. Braucht jeder Patient mit manisch-depressiver Erkrankung eine medikamentöse Phasenprophylaxe ? 2. Wie lässt sich feststellen, welches Medikament für mich das richtige ist ? 3. Ist die dauerhafte Einnahme eines Phasenprophylaktikum langfristig schädlich ? Gibt es ein Abhängigkeitsrisiko ? 4. Was ist zu tun, wenn ich grundsätzlich empfindlich auf Medikamente reagiere ? 5. Was sind die Handlungsalternativen, wenn ich von mir erwarte, ohne Medikamente gegen die Krankheit anzugehen ? 6. Wie thematisiere ich Probleme mit der Medikamenteneinnahme mit meinem Arzt und mit meinen Angehörigen ? Häufig sind Angehörige bipolarer Patienten eng mit den Folgen einer Phasenprophylaxe konfrontiert, entweder als Gesprächs- und Beratungspartner, wenn es um die Entscheidung um den Beginn einer entsprechenden Langzeitbehandlung geht oder aber auch, wenn beeinträchtigende Nebenwirkungen auftreten. Die Belastung durch eine nicht gut eingestellte oder nicht wunschgemäß auf die Behandlung ansprechende bipolare Erkrankung, wird von den Angehörigen mitgetragen. Nach dem regen Interesse an dem Workshop in den vergangenen Jahren, möchten wir den Workshop bei der DGBS e.V.-Tagung 2005 in Bonn erneut anbieten. Ziel des Workshops ist die Definition von Gemeinsamkeiten und Unterschieden von ärztlicher und von Patientenkompetenz, aber auch Angehörigenkompetenz in der Behandlung bipolarer Erkrankungen. Wir wollen Strategien erarbeiten, wie beiderseitige Kompetenzen zu einer erfolgreichen Zusammenarbeit verwoben werden können. M. Adli 16 Samstag, 3. September 2005 Workshop 8, 3.9. 13:30-15.00 Workshop 9, 3.9. 13:30-15.00 Paarbeziehung und bipolare Störungen. Was macht die besonderen Beziehungskomponenten aus? Wie gründe ich eine Selbsthilfegruppe? Wie kann ihre Auflösung verhindert werden? Moderation: Th. Bock, R. Freitag Moderation: R. Geislinger, J. Fürhoff Die „Achterbahn der Gefühl“ betrifft nicht nur die Erfahrenen/ Patienten, sondern auch die Angehörigen - oft besonders die PartnerInnen. Die Spannungsfelder mögen verschieden sein: Die einen schwanken zwischen Höhen und Tiefen von Stimmung und Antrieb, die andern müssen zwischen Nähe und Distanz balancieren, um mit den Belastungen zurechtzukommen und die eigene Liebe nicht zu gefährden. Gibt es besondere Muster der Beziehung, gibt es „Teufelskreise“? Welche Hilfen von außen tun gut? Wie sind Psychiater und Psychotherapeuten zu überzeugen, den familiären Beziehungen mehr wahrzunehmen und zu achten? Der WS ist offen für den Trialog, also für den Erfahrungsaustausch von Erfahrenen, Angehörigen und Profis/Therapeuten. Die folgenden Sätze könnten aus der Perspektive des gesunden oder kranken Partners geschrieben sein. Sie stimmen für beide – Anregungen für eine offene Diskussion. Was hilft? Was kann ich tun? • mich nicht an Belastungsgrenzen anderer messen, auch nicht an der des Partners, • eigene Grenzen sachlich rechtzeitig mitteilen, zur Vermeidung von Konflikten. Vermeidung von falscher Rücksichtnahme und Fehleinschätzung eigener Ressourcen. • die Grenzen des Partners anerkennen, • die Krankheit nicht auf dem Rücken des Partners austragen (ich bin die Kranke, du hast Rücksicht zu nehmen) • Einmischung anderer (die alles besser wissen) strikt verbieten außer ich will sie. • Vertrag mit anderen schließen, was im Ernstfall zu tun ist. Kooperation zulassen. • den Partner einbinden z.B. durch Kennenlernen von SHG-Mitgliedern, Ärzten • rechtzeitig meine Stimmungslage einschätzen, ggf. Rückzug antreten. • Nicht aus Angst, den anderen zu verlieren etwas tun, das man innerlich ablehnt. • Sich nicht durch Wünsche und Forderungen des anderen unter Druck setzen lassen. (Wenn man sich nicht traut, NEIN zu sagen, überschreitet man die eigenen Grenzen und vermittelt zweideutige Botschaften.) • nicht jedes (Fehl)Verhalten mit der Krankheit begründen und sich damit aus der Verantwortung für Konflikte und Spannungen stehlen. • Beziehungskonflikte nicht über die Krankheit lösen wollen, z.B. indem man Mitleid oder unangemessenes Verständnis fordert. Wenn Sie eine Selbsthilfegruppe gründen, Ihre bestehende Gruppe besser gestalten oder erhalten wollen, können Sie gemeinsam einem aktiven Mitglied einer Selbsthilfegruppe und einer Psychologin, die in einer psychiatrischen Klinik arbeitet und vorher zehn Jahre in der Selbsthilfeunterstützung tätig war, in diesem Workshop diese oder ähnliche Fragestellungen bearbeiten: • Soll meine Selbsthilfegruppe „nur“ für Menschen mit bipolaren Störungen sein oder für Psychiatrie-Erfahrene allgemein? Sind Angehörige zugelassen? Immer oder nur an bestimmten Terminen? • Wie groß soll meine Gruppe sein? Wie komme ich an die richtigen Mitglieder? • In welchen ambulanten und stationären Einrichtungen gibt es Betroffene? • Gibt es eine Kontaktstelle für Selbsthilfe im Ort bzw. Landkreis? • Wie komme ich an Informationen über Selbsthilfe (DGBS, NAKOS, DAG SHG)? Wo finden geeignete Schulungen statt? • Brauchen wir einen Flyer? Wie soll dieser aussehen? • Brauchen wir Multiplikatoren? Wo finden wir diese? • Wo soll sich die Gruppe treffen? Wo und wie soll die Gruppe bekannt gemacht werden? Welche Zeitungen sind z.B. für Informationen geeignet? • Wie oft soll sie sich treffen? Wie lange sollen die Sitzungen dauern? • Wie sollen sich die Mitglieder ansprechen, per Du oder per Sie? • Gibt es eine Rauchpause? Wie mit Getränken und Essen umgehen? • Soll mit einem Blitzlicht begonnen werden? Gibt es ein Schlussblitzlicht, eine Schlussrunde? • Wie umgehen mit Mitgliedern, die immer zu spät kommen? • Gibt es eine Moderation? Soll diese wechseln? • Gibt es eine Gruppenleitung? Wer vertritt die Gruppe nach außen? • Wer gibt seinen Namen/seine Adresse als Ansprechpartner her? • Gehen Kontakte über das eigene Telefon oder sucht man eine andere Lösung (z.B. einen Anrufbeantworter)? • Trifft man sich auch außerhalb der Sitzungen? • Gibt sich die Gruppe Regeln und wenn ja, welche? Wie soll mit der Einhaltung/Nichteinhaltung der Schweigepflicht umgegangen werden? • Dürfen Journalisten oder Profis in die Gruppe; wenn ja unter welchen Bedingungen? • Wie umgehen mit Mitgliedern, die die Regeln nicht einhalten oder die Gruppe „spalten“? • Wie umgehen mit Mitgliedern, die sich in Behandlung begeben sollten, aber nicht wollen? Wer besucht wen in der Klinik? • Wie straff oder offen soll die Struktur der Gruppe sein? • Sollen Referent/innen eingeladen werden? • Wie umgehen mit hoher Fluktuation in der Gruppe? Woher kommen evtl. neue Mitglieder? • Geht die Gruppe aktiv an die Öffentlichkeit? Wer soll das machen? Wie soll das aussehen? • Soll mit dem professionellen System kooperiert werden? • Engagiert sich die Gruppe in der örtlichen Sozial- und Gesundheitspolitik? • Braucht die Gruppe Geld? Wofür? Woher könnte das kommen, wie beantragt man das? Welche Auflagen muss die Gruppe dafür Samstag, 3, September 2005 einhalten? • Wer rechnet das Geld anschließend ab, macht den Verwendungsnachweis? • Soll die Gruppe unabhängig bleiben oder sich einem Dachverband oder Netzwerk anschließen? • Wie kann ein „Ausbrennen“ der Gruppenleitung verhindert werden? • Wer hilft, wenn es schwierig wird (z.B. bei einem Suizidversuch oder Suizid eines Gruppenmitgliedes)? • Unter welchen Umständen darf oder soll sich eine Gruppe wieder auflösen bzw. teilen? • Haben Professionelle Vorbehalte gegenüber Selbsthilfegruppen? Wie kann man sie überwinden? • Wie kann man die Selbsthilfe (vorausgesetzt, die Gruppe wünscht dies) in die psychiatrische und ärztliche Versorgung (besser) integrieren? Workshop 10, 3.9. 13:30-15.00 Rechtsfragen: Betreuungs-, Sozial-, und Zivilrecht Moderation: S. M. Meier, D. Hirsch, U. Bröter I. Betreuungsrecht 1. Betreuerbestellung durch Vormundschaftsgericht, § 1896 BGB § 1896 BGB: (1) Kann ein Volljähriger auf Grund einer psychischen Krankheit oder eine körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen, so bestellt das Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag oder von Amts wegen für ihn einen Betreuer. (2) Ein Betreuer darf nur für Aufgabenkreise bestellt werden, in denen die Betreuung erforderlich ist. Objektive und subjektive Voraussetzungen: • Volljähriger • Psychische Krankheit oder körperliche, geistige oder seelische Behinderung • Unvermögen, seine Angelegenheiten ganz oder teilweise zu besorgen • Kausalität zwischen Krankheit und Unvermögen • Erforderlichkeit • Unfähigkeit zur freien Willensbestimmung Verfahrensgang: Betreuungsanregung, Sozialbericht, Sachverständigengutachten, Anhörung, Beschluss 2. Einwilligungsvorbehalt, § 1903 BGB: § 1903 BGB: (1) Soweit dies zur Abwendung einer erheblichen Gefahr für die Person oder das Vermögen des Betreuten erforderlich ist, ordnet das Vormundschaftsgericht an, dass der Betreute zu einer Willenserklärung, die den Aufgabenkreis des Betreuers betrifft, dessen Einwilligung bedarf (Einwilligungsvorbehalt). Die §§ 108 bis 113, 131 Abs. 2 und § 210 gelten entsprechend. (3) Ist ein Einwilligungsvorbehalt angeordnet, so bedarf der Betreute dennoch nicht der Einwilligung seines Betreuers, wenn die Willenserklärung dem Betreuten lediglich einen rechtlichen Vorteil bringt. Soweit das Gericht nichts anderes anordnet, gilt dies auch, wenn die Willenserklärung eine geringfügige Angelegenheit des täglichen Lebens betrifft. 17 Voraussetzungen : • Erhebliche Gefahr • für Person oder Vermögen des Betreuten • Erforderlichkeit Rechtsfolgen • Willenserklärungen des Betreuten sind vom Betreuer zu genehmigen und bis dahin schwebend unwirksam • Einseitige Willenserklärungen, wie z. B. Kündigung, ist ohne eine vorherige Einwilligung des Betreuers nicht möglich • Regelungen über beschränkte Geschäftsfähigkeit, §§ 108 ff. BGB weitgehend anwendbar • Zustellungen nur an Betreuer, § 131 BGB • Fristenhemmung bei Verjährung, § 210 BGB Verfügungsbefugnisse des Betreuten trotz Einwilligungsvorbehalt für • Geschäfte des täglichen Lebens, § 105 a BGB • Zur Verfügung gestellte Mittel, analog § 110 BGB • Rechtlicher Vorteil, analog § 108 BGB II. Sozialrecht Anerkennung als Schwerbehinderter (u.a. Kündigungsschutz für Arbeitsverhältnis) Außergerichtliches und gerichtliches Verfahren • Antrag • Bescheid • Widerspruchsbescheid • Klage vor dem Sozialgericht III. Zivilrecht Geschäftsfähigkeit § 104 BGB Geschäftsunfähigkeit Geschäftsunfähig ist: 1. wer nicht das siebente Lebensjahr vollendet hat, 2. wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender ist. § 105 BGB Nichtigkeit der Willenserklärung (1) Die Willenserklärung eines Geschäftsunfähigen ist nichtig. (2) Nichtig ist auch eine Willenserklärung, die im Zustand der Bewusstlosigkeit oder vorübergehender Störung der Geistestätigkeit abgegeben wird. § 105 a BGB Geschäfte des täglichen Lebens Tätigt ein volljähriger Geschäftsunfähiger ein Geschäft des täglichen Lebens, das mit geringwertigen Mittel bewirkt werden kann, so gilt der von ihm geschlossene Vertrag in Ansehung von Leistung und, soweit vereinbart, Gegenleistung als wirksam, sobald Leistung und Gegenleistung bewirkt sind. Satz 1 gilt nicht bei einer erheblichen Gefahr für die Person oder das Vermögen des Geschäftsunfähigen. § 131 BGB Wirksamwerden gegenüber nicht voll Geschäftsfähigen (1) Wird die Willenserklärung einem Geschäftsunfähigen gegenüber abgegeben, so wird sie nicht wirksam, bevor sie dem gesetzlichen Vertreter zugeht. (2) Das Gleiche gilt, wenn die Willenserklärung einer in der Geschäftsfähigkeit beschränkten Person gegenüber abgegeben wird. Bringt die Erklärung jedoch der in der Geschäftsfähigkeit beschränkten Person lediglich einen rechtlichen Vorteil oder hat der gesetzliche Vertreter seine Einwilligung erteilt, so wird die Erklärung in dem Zeitpunkt wirksam, in welchem sie ihr zugeht. Poster 18 Poster Kategorie Selbsthilfe Literatur-Recherche mit Bewertung Dipl.-Ing. R. Gielen, Jahnstr. 73 D-22869 Schenefeld [email protected] T. 040 / 83019497 Hintergrund Das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien wird gemeinsam von der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften getragen. Die Beteiligung von Patienten gehört zu international anerkannten Qualitätskriterien bei der Erstellung von Leitlinien. Welche Komponenten stehen zur Verfügung, um Betroffene an ihrem eigenen Selbstmanagement qualifiziert zu beteiligen. Fragestellung und Methodik Wie kann aus Sicht von bipolar Erfahrenen ein individuell gestaltetes, optimales Selbststeuerungskonzept gefunden werden? Was kann beim Selbstmanagement von bipolar Erfahrenen helfen? Literatur-Recherche und Bewertung zum Thema. Kurzbeschreibung der gefundenen Methoden und Ansätze. • Teilnahme an Selbsthilfegruppen • Teilnahme an chats oder Foren in Internet • Persönliches gewähltes Netzwerk • Freunde/ PartnerInnen/ Familienmitglieder/ BetreuerInnen • InterPersonelle und SozialeRythmusTherapie • Selbst-Steuerung-TrainingsProgramm nach Scheidhauer • Gruppentherapeuthisches Konzept nach Bock/Koesler • Palm-Life-Chart Methode www.lifechart.de • Medizinische Versorgung, Medikation • Sport • Psychologische Psychotherapie • Psychoedukation • …. Ergebnis Das Ergebnis wird in einer Zusammenschau einer Literaturrecherche dargestellt. Ziel: Verbesserte Selbstbeobachtung, Selbstmanagement, Compliance Schlussfolgerung Individuell sind diverse Ansätze denkbar. Jede/r kann seine Komponenten frei nach Effizienz wählen. Eine Bündelung ist nur individuell bewertbar. Diskussion Wie können die schon gefundenen/erprobten Komponenten systemisch/systematisch und effizient kombiniert werden? Ausblick – Was kommt an Möglichkeiten noch in Frage? Zielsetzung: Selbstmanagement bei bipolaren Störungen unter Nutzung systemischer Methoden Prof. Dr.-Ing. Wolfgang Günther, Hochschule Anhalt (FH) Materialien Am Beispiel der eigenen Erfahrungen und anderer Betroffener (Quelle Bipolar-Forum) wird das Potenzial des Selbstmanagements kritisch hinterfragt. Zusammenfassung In diesem Posterbeitrag erläutert der Autoren aus Sicht eines Betroffenen unter Anwendung systemischer Methoden die Chancen und Risiken des Selbstmanagements. Dabei wird herausgearbeitet, dass Selbstmanagement nur dann erfolgreich sein kann, wenn eine intensive Zusammenarbeit mit dem Psychiater, dem Therapeuten und anderen Personen des sozialen Umfeldes erfolgt. Voraussetzungen für ein Selbstmanagement sind Kenntnisse über die bipolare Störung (Psychoedukation) und eine systematisch durchgeführte Selbstbeobachtung. Wichtig dabei ist, dass ein ständiger Abgleich der eigenen Beobachtungen mit den Beobachtungen des Therapeuten bzw. auch des Lebenspartners oder anderer nahestehenden Personen erfolgt. Selbstmanagement ersetzt nicht die medikamentelle Therapie, sondern verbessert diese. Es hat sich bewährt, detaillierte Aufzeichnungen über Stimmungslage, Schlafverhalten, aktuelle Medikation und signifikante Stressbelastung durchzuführen. Dies kann z.B. so erfolgen, wie dies unter www.lifechart.de vorgeschlagen wird. Aber auch die Anfertigung handschriftlicher Aufzeichnungen kann schon eine große Hilfe sein. Das Selbstmanagement in den hypomanischen und in den depressiven Phasen unterscheidet sich erheblich. Gerade in der hypomanen Phase fällt die Selbstbeobachtung oftmals besonders schwer. Man fühlt sich leistungsstark und übersieht gern die sich möglicherweise schon anbahnenden Probleme. Außerdem ist zu beachten, dass ein nicht zu unterschätzendes Risiko besteht, sich selbst zu belügen. Wenn man unter dem Deckmantel des Selbstmanagements die Ratschläge des Psychiaters und der anderen Personen des sozialen Umfeldes ignoriert, dann ist das kontraproduktiv. In einer manischen Phase ist ein Selbstmanagement nur sehr eingeschränkt möglich. Durch das Selbstmanagement muss der Betroffene erreichen, dass er sich schon bei den ersten Anzeichen einer hypomaischen Phase stabilisiert (z.B. durch Aufdosierung von Akutmedikamenten) und schrittweise wieder den Normalzustand erreicht. Aus Sicht der systemischen Forschung ist die eingeschränkte Beziehungsfähigkeit der Betroffenen ein wichtiger Ansatzpunkt. Es wäre sehr wünschenswert, wenn mit wissenschaftlichen Methoden untersucht werden würde, ob und wie Patienten mit einer bipolaren Störung ihre Fähigkeit zum Eingehen einer stabilen Partnerschaft durch Selbstmanagement verbessern können. Moderatoren 19 Moderatoren und Referenten Adli, M. 15 Baethge, C. 6, 10 Bauer, M. 4, 15 Beyer, J. 14 Berger, M. 7 Besson, J. 8 Bielau, H. 7 Bock, Th. 16 Bogerts, B. 7 Bräunig, P. 7 Bröter, U. 17 Calker, D. v. 5, 8 Ferrero, F. 8 Freitag, R. 16 Fürhoff, J. 16 Geislinger, R. 16 Gielen, R. 18 Günther, W. 18 Grunze, H. 9, 10, 11 Hagen, R. 13 Hirsch, D. 17 Krüger, S. 4, 8, 14 Lemke, M. R. 6 Maier, W. 6, 14 Mentzos, S. 12 Meier, S. M. 17 Möhrmann, K.-H. 15 Pfennig, A. 4 Preisig, M. 9 Schärer, L. 13 Scharnowski, S. 11,15 Scheffler, C. 13 Tillmann, M. 11 Trenckmann, U. 15 Unger, H.-P. 13 Notizen
