Fieber 70j. Mann zurück aus Kambodscha

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infektiologie
hansjakob furrer
http://www.infektiologie.insel.ch/de/downloads/
Ambulant erworbene Pneumonie
1. Wo behandeln
1. Ambulant
2. Hospitalisation
3. Hospitalisation dringend
2. Wie behandeln
Wo?
Prim Care Respir J. 2010 Mar;19(1):21
BTS 2015
Was?
IDSA 2007
UK 2010/15
Insel
Ambulant
 Makrolid
 Doxycyclin
 Amoxicillin
 (Clarithro,
Doxycyclin)
 Amoxicillin oder
 Co-Amoxi
 (Clarithro,
Doxycyclin,
Moxifloxacin)
Ambulant +
Komorbidität
 Respirat.
Chinolon
 Beta-Lactam
+ Makrolid
Stationär nicht IB  Respirat.
Chinolon
 Beta-Lactam
+ Makrolid




Amoxicillin oder
Co-Amoxi
+/- Makrolid
(Moxiflocacin)
 Dito
 Co-Amoiy oder
 Amoxi
Ceftriaxon
+Makrolid
+/- Makrolid
 Respirat.
 Moxifloxacin
Chinolon
 Cephalosporin
+ Claritho
Wie lange Antibiotika?
• Ca 7 Tage
• Bei schnellem Ansprechen kürzer
– Afebril
– AZ
• Kompliziert, schwer: 7-14
• Länger bei Abszessen
Erreger (Blum Lancet
2015)
Erreger (Postma NEJM 2015)
sensitive
cell wall: transpeptidase
Tigecycline
Fol.synthesis
Co-trimoxazole
cell wall
Vancomycin
cell membr.
Daptomycin
Ribosome
Linezolid
Nucleic acid
Ribosome
Metronidazole
Doxcyclin
Ribosome
Clarithromycin
Ribosome
Clindamycin
Ribosome
Aminoglycosides
Nucl.acid
DNA
Gyrase
Ciprofloaxcin
Moxifloxacin
Atypical
Ribosome
Difficult
anaerob.
Ertapenem
Easy
anearob.
Imi-,Meropenem
synergism
ESBL
Piperacillin-Tazobac.
P.aerug.
Cefipime
Difficullt
gram-
Ceftazidime
resistant
Easy gram-
Ceftriaxon
H.infuenz.
2nd Gen Ceph
MRSA
1st Gen Ceph
CN Staph
Flucloxacillin
S.aureus
Co-Amoxiclav
Enterococ.
Penicillin
Pneumoc.
per os formulation
available
Streptoc.
Drug
partly, emerging resistance
Postma NEJM 2015
Cluster Randomized Trial
Beta-Lactam
Beta-Lactam
+ Makrolid
Mortalität nach 90 Tagen
Chinolon
Postma: Mortaliät 90 Tage
Postma: Mortaliät 90 Tage
vgl mit Beta-Lactam solo
Ambulant erworbene Pneumonie -> Hospitalisation
Antibiotika + Placebo
393
Antibiotika
+ 50mg Prednison für 7 Tage
392
1. Klinische Stabilität
2. Hospitalisationsdauer
3. …..
Klinische Stabilität
Für mindestens 24 h:
•
•
•
•
•
•
•
Temp < 37.8
Hf < 100
Atemfrequenz < 24
BD systolisch > 90
Mentalstatus normal
Kann essen
PaO2 >60
Infektionen
Exposition
Kolonisation
Infektion
krank
Elimination
Tod
subklinisch
Chronisch Latente Infektion
aktive Infektion
Reaktvierung
2
Infektion
Direkter
zytopathischer
Effekt
Immunreaktion
Entzündung
krank
Immunreaktion
effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion
ineffizient/überschiessend
Tod
Infektion
Direkter
zytopathischer
Effekt
Immunreaktion
Entzündung
krank
Immunreaktion
effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion
ineffizient/überschiessend
Tod
+ Steroid
Infektion
Direkter
zytopathischer
Effekt
Immunreaktion
Entzündung
krank
Immunreaktion
effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion
ineffizient/überschiessend
Tod
?
Indikationen
Antibiotika + Steroide
• Bakterielle Meningitis ± - ++
• Pneumocystis Pneumonie aA Gradient
> 35, oder pO2 < 70 +++
• Tuberkulose
– Meningitis ++
– Pericarditis +
– Pleuritis +
• Schwere Sepsis +
Mann aus Polen 33j
• Seit 3 Wochen Husten, Dypnoe
• Seit 3 Tagen Fieber bis 39°
• Soor, OLP
•
•
•
•
HIV Suchtest und Bestätigungstest positiv,
total Lymphozyten <300
CD4 58 Zellen/µL (5%)
HIV RNA 320’000 Kopien/ML
CD4 Wert bei HIV Diagnose
50
200 350 500 650 800 950
Diagnose nach 2008 (N= 1367)
Swiss HIV Cohort Study
50% „Late Presenters“
25%
CT Thorax
Mann aus Polen 33j
•
•
•
•
Seit 3 Wochen Husten, Dypnoe
Seit 3 Tagen Fieber bis 39
Soor, OLP, Polylymphadenopathie
HIV Test positiv,
Notfallbeurteilung:
• Fortgeschrittene HIV Infektion
• Lunge:
– Ausgeperägte Partialinsuffizienz mit wochenlanger Anamnese
– Wenig spezifisches Parenchymmuster
– Hiläre Lympadenopathie
• Verdachtsdiagnose Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PcP)
– Therapiebeginn mit Cotrimoxazol und Corticosteroiden
– Weitere Diagnostik
Verlauf der HIV-Infektion
Plasma HIV RNA (Kopien/ml)
CD4 -Lymphozyten (/µl)
Anti-HIV Antikörper
Immunaktivierung
Serokonversion
Primäre HIV Infektion
asymptomatisch
Opportunist.
Krankheiten
600
106
Organdysfunktion
Chronische Krankheiten
200
104
2-12 Wochen
Infektion
2-14 Jahre
1-6 Jahre
BAL
• Pneumocystis jirovecii IF nicht
nachgewiesen
• ??
30
BAL
31
Blut
32
Liquor
• komplikationslos
• Druck 23mmHg
• Unauffällig : Flüssigkeit klar, farblos,
Zellzahl 1, Erythro 10, Protein 0.25,
Albumin 108, Glukose 3.7, Lactat 3.3
• Cryptokokken Antigen pos
• And now:
Mann aus Polen 33j
• Diagnose
– AIDS (CDC Stadium C3)
• Disseminierte Kryptokokkose mit Pneumonitis
• Soorstomatitis
• Orale Haarleukoplakie
34
+ Steroid
+ Erreger resistent
Infektion
Direkter
zytopathischer
Effekt
Immunreaktion
Entzündung
krank
Immunreaktion
effizient
Elimination ± Narbe
Immunreaktion
ineffizient/überschiessend
Tod
Indikationen
Steroide -> Antimikrobielle Substanzen
• PcP Prophylaxe
– > 20mg PDN über > 4 Wochen
• Behandlung der latenten Tuberkulose?
• Hepatitis B
• Strongyloidose
Blum et al
Klinische Stabilisierung
NW
Klinische Stabilität
Für mindestens 24 h:
•
•
•
•
•
•
•
Temp < 37.8
Hf < 100
Atemfrequenz < 24
BD systolisch > 90
Mentalstatus normal
Kann essen
PaO2 >60
PDN
Externe Validität
Hospitalisationsdauer
Sterblichkeit
Fieber
70j. Mann zurück aus Kambodscha
• Dyslipidämie, arterielle Hypertonie
• Bis vor zwei Wochen 1 Monat Reise durch
Kambodscha
• Seit 2 Tagen Fieber bis 40°
• Status keine klarer Infektfocus
• Lc 9.0, Neutro 7.5, 11% stab, Eos 0%, Tc 128, CRP
131, Kreatinin 94, ASAT 86 (-50)
Fieber bei Tropenrückkehrern (N=587)
McLean TravMedAdv 1994; 5(27):1-14
35
Malaria
Hepatitis
30
Atemwegsinfektionen
Harnwegsinfektionen
25
Dysenterie
Prozent
Dengue
20
Typhus abdominalis
Tuberkulose
Rickettsiose
15
Akute HIV-Infektion
Amoebiasis (Leber)
10
andere Infektionen
Nicht infektiös
Keine Diagnose
5
0
46
Febriler Tropenrückkehrer
• Behandelbare Krankheiten
– MalariaMalariaMalaria
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
• Weitere wichtige Diagnosen
–
–
–
–
bakterielle Meningitis
Typhus abdominalis
bakterielle Sepsis
extraintestinale Amoebiasis
invasive Diarrhoen
Influenza
akute Bilharziose
Rickettsiose
Tuberkulose
Trypanosomiasis
.....
Dengue
Chikungunya
akute Hepatitis
akute HIV-Infektion
– Nicht infektiöse Krankheiten
47
Fieber beim Tropenrückkehrer
1. Lebensgefährlich krank?
-> Hospitalisation
- evtl. empirische Therapie
2. Malaria ausschliessen
Anamnese,
Klinik
Lokale
Epidemiologie
Inkubationszeit
DD-Labor
Differentialdiagnose
Vortest-Wahrscheinlichkeit
Diagnostisches Labor
Diagnose
48
48
Inkubationszeiten
Krankheit
Reise / Exposition
Minimale
…
Maximale Inkubationszeit
Inkubationszeiten
Kurz (i. allg. weniger als 10 Tage)
Influenza
Denguefieber, Gelbfieber (+ and. Arbovirosen)
Campylobacter/Shigellose/Salmonellose
Enterotoxische Coli-Infektionen
Rickettsiose
Leptospirose
Ebola
Mittel (10-21 Tage)
Malaria
Hepatitis A
Masern
Rickettsiosen
Typhus/Paratyphus
Zytomegalie
Leptospirose
Toxoplasmose
Ebola
(Akute HIV-Infektion)
Lang (> 21 Tage)
Akute HIV-Infektion
Hepatitis
Brucellose
Akute Bilharziose
P.f. Malaria (Chemoproph.)
Amöbenleberabszess
P. vivax/ovale/malariae
2° Syphilis
Filariose
Visz. Leishmaniose
Schlafkrankheit
51
Fieber/Tropen: Malaria
Chikungunya ?
Letzte 52 Wochen
April 15
April 14
April 13
Dengue
136
176
117
Chikungunya
106
5
3
Chikungunya
Aedes aegypti
Aedes albopticus
Weaver SC, Lecuit M. N Engl J Med 2015;372:1231-1239.
Fieber
70j. Mann zurück aus Kambodscha
• Dyslipidämie, arterielle Hypertonie
• Bis vor zwei Wochen 1 Monat Reise durch
Kambodscha
• Seit 2 Tagen Fieber bis 40°
• Status kein klarer Infektfokus
• Lc 9.0, Neutro 7.5, 11% stab, Eos 0%, Tc 128, CRP
131, Kreatinin 94, ASAT 86 (-50)
• Malaria Schnelltest (Paramax®): P.falciparum HRP2
neg, p-LDH pos
• Abnahme von Blutkulturen
Fieber
70j. Mann zurück aus Kambodscha
• Beginn mit Malarone®
• Blut ins ifik
– Malarialschnelltest Binax now: HRPII
negativ, panmalaria Aldolase negativ
– Dicker Tropfen negativ
93/100
91/100
45/100
10/85
Fieber
70j. Mann zurück aus Kambodscha
• Beginn mit Cetriaxon 2g/d
• Blutkulturen pos 3/3 Entnahmen
– Gram pos Kokken in Haufen
– S. aureus
• Nochmalige Untersuchung
– Diastolikum über Aorta
• Echo
– Keine Vegetationen
– Aorteninsuffizienz
>
Major criteria
1.
2.
>
Duke criteria
IE
Positive blood culture with typical IE microorganism
or microorganisms consistent with IE from
persistently positive blood or Coxiella burnetii
detected by at least one positive blood culture or
IgG antibody titer for Q fever phase 1 antigen
>1:800. b
Evidence of endocardial involvement with positive
echocardiogram or new valvular regurgitation
Minor criteria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Predisposing factor: known cardiac lesion,
recreational drug injection
Fever >38°C
Embolism evidence: arterial emboli, pulmonary
infarcts, Janeway lesions, conjunctival hemorrhage
Immunological problems: glomerulonephritis,
Osler's nodes, Roth's spots, Rheumatoid factor
Microbiologic evidence: Positive blood culture (that
doesn't meet a major criterion) or serologic
evidence of infection with organism consistent with
IE but not satisfying major criterion
Echocardiographic finding but not major
60
Auslandschweizerin 74j.
• Lebt in Chile
• Seit Dezember 2014 produktiver Husten
• Seit März 2015 zunehmend Asthenie,
Gewichtsverlust, linksthorakale Schmerzen
• Im Thorax Ende März Infiltrat und kavitäre Läsion
• Behandlung mit Amoxicillin ohne Besserung
• Medikamente: Atorvastatin
Auslandschweizerin 74j.
•
•
•
•
Sputum: ++ Säurefeste Stäbchen
PCR Mycobacterium tuberculosis negativ
PCR M. intracellulare
Kultur M. intracelluare
Lady Windermere
Lady Windermere's fan
Lady Windermere’s syndome
Oscar Wilde 1892
• Ältere weisse Frauen
• Chronischer Husten –
unterdrückter Husten
• Chronische M.
intracellulare Infektion
• Bronchiektasen,
Vernarbungen v.a. in
Lingula oder Mittellappen
• Kavitäten eher selten
M. avium intracellulare
Kavitäre
Läsion des
Oberlappens
• V.a. Männer
• V.a. bei
COPD,
Rauchen,
Alkohol
Lady
Windermere’s
syndome
Diffus
Hypersensitivätähnlich
• Nach Exposition in
kontaminiertem
Whirlpool
• Infektion +
Hypersensitivät
M. intracellulare der Lungen
Therapie
• Clarithromycin
• Ethambutol
• Rifampicin
• Therapie 12 Monate über Sputumkonversion
hinaus
Interaktionen/NW
• Rifampicin
– Cyp 450, PGP Induktor
• Clarithromycin
– Starker Inhibitor von CYP 450 3A4
• Ersatz von Atorvastatin mit Rosuvastatin
merci
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